anticoagulaciÓn & antiagregaciÓn perioperatorio

Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado.Dr.David Velasco Villanueva. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.

ndice1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bibliografa bsica consultada. A modo de introduccin.. Manejo perioperatorio del enfermo tratado con AVKs. A quin suspendemos los AVKs y a quin no. Tromboprofilaxis..cundo y a quin. Intervalos de seguridad de los distintos frmacos anticoagulantes. Frmacos antiagregantes plaquetarios: ltimas recomendaciones de la SEDAR.

Bibliografa bsica consultada: ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY 8TH ED: ACCP GUIDELINES. CHEST 2008. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html) NICE clinical guideline 92. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Breivik H et al. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 16 41 Llau JV, Ferrandis R. New anticoagulants and regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Oct;22(5):661-6. N. Rosencher N, Bonnet M-P, Sessler D. I. Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies Anaesthesia, 2007, 62, pages 1154 1160 SEDAR, (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413- 420) ARTCULO ESPECIAL. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Pritchard N. General anesthesia for ophtalmic surgery. Anaesthesia and intensive care medicine 8:9. 2007. Elsevier. Mather S, Kong KL, Vohra SB. Loco-regional anaesthesia for ocular surgery: Anticoagulant and antiplatelet drugs. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 158e 163 http://www.sgar-ssar.ch/ Gua de prctica clnica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciruga no cardiaca (Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin) (versin corta) P. Sierra, A. Gmez-Luque, J. Castillo, J. V. Llau. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:243-250

A modo de introduccin..

Mtodos mecnicos de tromboprofilaxis: Se recomienda que estos mtodos se usen principalmente en enfermos con alto riesgo de sangrado (1A) o tal vez como coadyuvantes de tromboprofilaxis farmacolgica. (2A). En los pacientes que reciban estos mtodos se recomienda especial precaucin para realizar un uso y adherencias ptimos de los mismos (1A).

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A modo de introduccin..

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Anticoagulantes, anestesia neuroaxial y bloqueos perifricos. Se recomienda una especial seleccin de los pacientes para tcnicas neuroaxiales cuando se usen tcnicas neuroaxiales (1A). Se recomiendan las mismas medidas de precaucin que para tcnicas neuroaxiales en el caso de bloqueos regionales perifricos cuando se emplee tromboprofilaxis farmacologica (1C).

A modo de introduccin..Recomendacin sobre posologa de los frmacos: - se recomienda seguir las dosis indicadas por los fabricantes para cada frmaco antitrombtico (1C).

Manejo perioperatorio del enfermo tratado con AVKs AVKs. Enfermo en tratamiento con AVKs (Acenocumarol, Warfarina): 1. Indicacin del tratamiento tratamiento: Portador de prtesis valvular cardiaca. Paciente en fibrilacin auricular. Paciente con antecedentes de TEV. Otras indicaciones: enfermedad coronaria, miocardiopata dilatada, HTPu primaria...) 2. es precisa la suspensin temporal del tratamiento tratamiento? 3. es necesaria terapia puente con otros frmacos durante la es suspensin? En funcin del riesgo perioperatorio de tromboembolismo arterial o venoso (TE) (ALTO, MEDIO, BAJO)

RIESGO TE ALTO ALTO:

Predomina necesidad de prevenir evento TE / ictus emblico trombosis intra-stent independientemente del riesgo hemorrgico. Valoracin mas individual. No debe prevalecer por sistema la estrategia antitrombtica, pudiendo ser menos agresivos que en los enfermos de alto riesgo. Menor importancia de la estrategia antitrombtica, pudindose incluso evitar la terapia puente antitrombtica.

RIESGO TE MODERADO MODERADO:

RIESGO TE BAJO BAJO:

..y el riesgo de sangrado?

Procedimientos asociados a mayor riesgo de sangrado en los que debe aplicarse con mayor cautela la tromboprofilaxis:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ciruga de revascularizacin miocrdica o de sustitucin valvular. Ciruga intracraneal de raquis. Reparacin de aneurisma artico, revascularizacin de extremidades, otra ciruga vascular mayor. Recambio de cadera rodilla. Ciruga plstica reconstructora. Ciruga oncolgica mayor. Ciruga de prstata y vejiga. Otros procedimientos invasivos: Reseccin de plipos de colon: puede sangrar el pedculo. Biopsia renal de prstata:tejidos muy vascularizados con mucha Urokinasa endgena. Implantes DAI / marcapasos: posibilidad de hematoma en la bolsa.

PACIENTE PORTADOR DE PRTESIS VALVULAR MECNICA: MECNICARIESGO TE ALTO: ALTO: Cualquier prtesis mitral, Prtesis articas antiguas (Starr Edwards, Monodisco Bjrk - Shiley), cualquier prtesis mecnica ms ictus < 6 meses) TERAPIA PUENTE RECOMENDADA CON HNF IV HBPM A DOSIS ANTICOAGULANTES MIENTRAS EST SUSPENDIDO EL AVK (1C).

Portador de prtesis artica bidisco (St. Jude) ms la presencia de uno de los siguientes: fibrilacin auricular - ACV previo HTA DM ICC - > 75 aos.

RIESGO TE MEDIO: MEDIO:

TERAPIA PUENTE SUGERIDA PREFERENTEMENTE CON HBPM A DOSIS ANTICOAGULANTES DURANTE LA SUSPENSIN DEL AVK FRENTE A HBPM A BAJAS DOSIS HNF IV (2C).

Portador de prtesis bidisco artica ms ausencia de FA y de los otros factores de riesgo.

RIESGO TE BAJO: BAJO:

TERAPIA PUENTE SUGERIDA CON BAJAS DOSIS DE HBPM SC NO REALIZAR TERAPIA PUENTE (2C).

PACIENTE CON FIBRILACIN AURICULAR CRNICA:

RIESGO TE ALTO: ALTO: CHADS2 = 5 6 ACV de menos de 3 meses valvulopata reumtica. valvulopat reum

TERAPIA PUENTE RECOMENDADA CON HNF IV HBPM A DOSIS ANTICOAGULANTES MIENTRAS EST SUSPENDIDO EST EL AVK (1C). TERAPIA PUENTE SUGERIDA PREFERENTEMENTE CON HBPM A DOSIS ANTICOAGULANTES DURANTE LA SUSPENSIN SUSPENSI DEL AVK FRENTE A HBPM A BAJAS DOSIS HNF IV (2C). Terapia PUENTE SUGERIDA CON BAJAS DOSIS DE HBPM SC NO REALIZAR TERAPIA PUENTE (2C).

RIESGO TE MEDIO: MEDIO: CHADS2 = 3 4.

RIESGO TE BAJO: BAJO: CHADS2 = 0 2 en ausencia de ictus previo.

PACIENTE CON ANTECEDENTES DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO PREVIO:

RIESGO TE ALTO: ALTO:Episodio de TEV < 3 meses Estado tromboflico severo: trombof prote protenas C, S, AT-III; SAF; ATcoexistencia de varias patologas. patolog

TERAPIA PUENTE RECOMENDADA CON HNF IV HBPM A DOSIS ANTICOAGULANTES MIENTRAS EST SUSPENDIDO EST EL AVK (1C). TERAPIA PUENTE SUGERIDA PREFERENTEMENTE CON HBPM A DOSIS ANTICOAGULANTES DURANTE LA SUSPENSIN SUSPENSI DEL AVK FRENTE A HBPM A BAJAS DOSIS HNF IV (2C). Terapia PUENTE SUGERIDA CON BAJAS DOSIS DE HBPM SC NO REALIZAR TERAPIA PUENTE (2C).

RIESGO TE MEDIO: MEDIO:Episodio TEV 3 12 meses. Trombofilia no severa: mutacin mutaci heterocigota del FV Leyden del FII.. TEV recurrentes Neoplasia activa: < 6 meses de evolucin en tratamiento evoluci paliativo.

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RIESGO TE BAJO: BAJO: - Episodio aislado de TEV > 12 mesesen ausencia de otros factores de riesgo.

MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS AVKs (Acenocumarol - Sintrom, Warfarina - Aldocumar) Suspender Warfarina 4 5 das previamente; Acenocumarol, 2 3 das. Si se ha realizado tcnica con catter, los AVKs se pueden reintroducir tras haberle retirado. Este periodo ventana se puede cubrir con HBPM.

A QU ENFERMOS SUSPENDEMOS AVKs Y A CULES NO?

1. Ciruga dental menor:

Extracciones simples mltiples de piezas y procedimientos endodncicos (del canal dental). Se recomienda:

2. Ciruga dermatolgica menor:

continuar el tratamiento con AVK (INR hasta 4) y AAS efectuar enjuagues tragando el liquido despus con cido tranexmico Si se est tomando clopidogrel, seguir recomendaciones de manejo de stent coronario.

Escisin de carcinomas baso y espinocelulares, queratosis actnica, nevus malignos o premalignos. Mismas recomendaciones que para la ciruga dental salvo los enjuagues.


3. Procedimientos oftalmolgicos: Pacientes seleccionados para ciruga de cataratas:

Se recomienda mantener durante el perioperatorio los AVKs y el AAS. Si se est tomando clopidogrel, seguir recomendaciones de manejo de stent coronario. Segn la British Ophtalmic Anaesthesia Society, se recomienda no suspender. Ciruga de prpados / oculoplstica : suspender AAS (10 das)? VALORACIN INDIVIDUAL. Ciruga de glaucoma / vtreo / retina: No hay consenso. Valoracin individual.

Pacientes seleccionados para otros procedimientos:


Procedimientos oftalmolgicos: bibliografa adicional.

TROMBOPROFILAXIS...A QU ENFERMOS S Y A QU ENFERMOS NO?

Pacientes seleccionados para UROLOGA: RTU / otras cirugas no abiertas : slo deambulacin frecuente. Ciruga urolgica mayor y/o abierta: tromboprofilaxis de rutina, variable: ej. Medidas mecnicas todo el perioperatorio hasta deambulacin asociadas o no a HBPM/Fondaparinux, o slo medidas farmacolgicas.... Si se prev alto riesgo de sangrado: medidas mecnicas optimizadas hasta que el riesgo de sangrado disminuya. Pacientes seleccionados para ciruga torcica: Tromboprofilaxis de rutina con HBPM Fondaprinux. Medidas mecnicas si hay alto riesgo de sangrado. Pacientes seleccionados para artroscopia de rodilla: Slo tromboprofilaxis si el paciente presenta FFR. Si no, deambulacin precoz.


Pacientes seleccionados para Ciruga Vascular:1.

2.

En ausencia de otros factores de riesgo adicionales, se sugiere que no se emplee rutinariamente tromboprofilaxis especfica ms que la deambulacin precoz (2B). Para enfermos con factores de riesgo tromboemblico adicionales s se recomienda realizar tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) o fondaparinux (1C).

Pacientes seleccionados para ATR / ATC / Fractura cadera:

Tromboprofilaxis farmacolgica de rutina


Pacientes de neurociruga incluyendo columna:1. Ciruga de raquis en ausencia de FFR:

NO tromboprofilaxis de rutina salvo deambulacin precoz. FFR: edad avanzada, neoplasia, dficit neurolgico previo, ETV previa, acceso quirrgico anterior, procedimientos prolongados, movilidad reducida perioperatoria: tromboprofilaxis farmacolgica mecnica optimizada. Tromboprofilaxis farmacolgica ms medidas mecnicas optimizadas.

2. Ciruga de raquis con FFR.TE:

3. Cirugia de raquis con mltiples FFR.TE:


Pacientes de neurociruga incluyendo columna (II):4. Lesin medular espinal aguda:

Se recomienda tromboprofilaxis de rutina (1A), con HBPM (1B) una vez asegurada la hemostasia. Si hay probabilidad de sangrado, medidas mecnicas (1A) pasando a o asociando HBPM cuando este riesgo de sangrado disminuya (1C). Si se evidencia lesin medular asociada a hematoma espinal evidenciado por prueba de neuroimagen, se recomiendan medidas mecnicas los primeros das en vez de farmacolgicas (1C).


Pacientes de neurociruga incluyendo columna (III):

5. Neurociruga:

Son enfermos de alto riesgo trombtico postoperatorio. FFR especficos: ciruga intracraneal vs. Raquis, paresia EEII, edad avanzada, tumores malignos (especialmente este grupo) Recomendada tromboprofilaxis de rutina con medidas mecnicas optimizadas (1A); alternativa, frmacos (2A para HBPM; 2B para HNF a bajas dosis sc). Los frmacos se inician en el postoperatorio inmediato, no se especifica cundo pero la mayor tasa de hemorragia se da en las primeras 48h. En pacientes con alto riesgo TE: asociar frmacos con medidas mecnicas.


Pacientes de neurociruga incluyendo columna (III): 6. Politraumas:

Recomendada de rutina a todos los politraumatizados. Emplear HBPM tan pronto est asegurada la hemostasia (1A) En presencia de sangrado activo alto riesgo de sangrado, medidas mecnicas (1B) pasando a HBPM (solas o asociadas a medidas mecnicas) en cuanto sea factible (1C).

Intervalos de seguridad de los distintos frmacos anticoagulantes

Anticoagulantes inhibidores de los factores II.a y Xa: Heparina sdica y heparinas de bajo peso molecular.HEPARINA SDICA (NO FRACCIONADA, HNF). Acta (-) F.IIa y F.Xa por igual. T- mx inmediato tras administracin iv. T1/2 en funcin de la dosis. Efecto monitorizado por el TTPa y la RATIO TTPa. ltima dosis/ fin de perfusin HNF 4 horas solicitar pruebas de hemostasia y recuento plaquetario: se puede realizar anestesia regional o retirar un catter si ratio.TTPa < = 1,5 y no hay trombopenia. . Tras la tcnica anestsica regional,administrar la siguiente dosis de HNF 1 hora tras la puncin. No hay datos que avalen la suspensin de la intervencin 24 horas si se ha producido una puncin hemtica, aunque s se deben esperar 6 horas en vez de 1 hasta la siguiente administracin. 4 HORAS ANESTESIA LOCORREGIONAL 1 HORA HNF

HNF

Anticoagulantes inhibidores de los factores II.a y Xa: Heparina sdica y heparinas de bajo peso molecular..

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM).

Anticoagulantes inhibidores de los factores II.a y Xa: Heparina sdica y heparinas de bajo peso molecular.Los intervalos de seguridad recomendados son los siguientes: 1. HBPM a dosis profilcticas 12 horas puncin neuroaxial / manipulacin catter 6 horas siguiente dosis HBPM 2. HBPM a dosis teraputicas 24 horas puncin neuroaxial / manipulacin catter 6 horas siguiente dosis HBPM.Antes de puncin / retirada catter HBPM PROFILAXIS HBPM TRATAMIENTO Despus de puncin / retirada catter

12 horas 24 horas

6 horas 6 horas

Anticoagulantes inhibidores de la trombina (F.IIa): Dabigatran, Argatroban, Hirudinas.


1.

Dabigatran Etexilato (PRADAXA).

Est indicado en prevencin primaria de ETV en adultos sometidos a artroplastia programada de cadera o rodilla y de ictus y embolismos sistmicos en pacientes con fibrilacin auricular de origen no valvular. Oral, prolonga el TTPa de forma no dosis dependiente; no modifica el INR,s prolonga el Tiempo de ecarina y el Tiempo de Trombina de forma dosis dependiente. Frmaco no comercializado en Espaa indicado para la prevencin de trombosis en

2. 3.

pacientes con HIT.

Argatroban:

Hirudinas: derivados de origen recombinante de la hirudina, el anticoagulante producido por las sanguijuelas. Se puede monitorizar su efecto mediante el TTPa y el tiempo de ecarina. Hay 3:

en Espaa para anticoagulacin parenteral por enfermedad tromboemblica en adultos con trombopenia inmunoalrgica confirmada inducida por HNF. Desirudina (Revasc ): Aprobada en Espaa para prevencin de TVP en pacientes sometidos a artroplastia electiva de cadera y rodilla. Bivalirudina (Angiox): Frmaco indicado en SCASEST que deban someterse a una intervencin y en ICP incluidos los pacientes con SCACEST

Lepirudina (Refludin ) : aprobada


DABIGATRAN: MANEJO PERIOPERATORIO: PERIOPERATORIO:

No se recomienda tratamiento con Dabigatran a los pacientes a los que se coloque catter epidural permanente, aunque se ha sugerido un esquema posible de actuacin: dabigatran 36 horas retirada catter 12 horas dabigatran (El fabricante recomienda la administracin de la primera dosis de Dabigatran a las dos horas de haber retirado el catter). Tras puncin nica / bloqueo perifrico no hemticos, puede iniciarse el tratamiento entre la 1 y la 4 hora del postoperatorio, a mitad de dosis que el tratamiento de mantenimiento. Retrasar 24h. el inicio del tratamiento si se ha producido puncin hemorrgica o traumtica.

Anticoagulantes inhibidores de la trombina (F.IIa): Dabigatran, Argatroban, Hirudinas. DABIGATRAN: MANEJO PERIOPERATORIO: PERIOPERATORIO:

Tras puncin nica / bloqueo perifrico no hemticos, puede iniciarse el tratamiento entre la 1 y la 4 hora del postoperatorio, a mitad de dosis que el tratamiento de mantenimiento. Retrasar 24h. el inicio del tratamiento si se ha producido puncin hemorrgica o traumtica.1 4 horas 24 horas

Anticoagulantes inhibidores de la trombina (F.IIa): Dabigatran, Argatroban, Hirudinas. DABIGATRAN: MANEJO PERIOPERATORIO: PERIOPERATORIO:

Cambio de dabigatran a un anticoagulante parenteral: esperar 24h. antes de cambiar dabigatran a un anticoagulante parenteral. Cambio de anticoagulante parenteral a dabigatran: no se dispone de datos (evitar). Con respecto a su supensin previamente a una intervencin, segn los autores del RELY, sta se har en base a la funcin renal y al riesgo de sangrado asociado a la intervencin; a modo de resumen:

Ciruga electiva + aclaramiento de creatinina > 50 ml/min: suspender 24h. antes. (48h. si procedimiento de alto riesgo hemorrgico). Ciruga electiva + aclaramiento de creatinina 30 - 49 ml/min: suspender 48h. antes (4 das si alto riesgo hemorrgico). Ciruga electiva + aclaramiento de creatinina < 30 ml/min: suspender 2 -5 das. (ms de 5 das si alto riesgo hemorrgico).


HIRUDINAS: MANEJO PERIOPERATORIO PERIOPERATORIO: Hay datos insuficientes para establecer intervalos de seguridad relacionados con el uso de tcnicas locorregionales; en funcin de las propiedades farmacocinticas, se podra sugerir el siguiente esquema de actuacin: HIRUDINAS 8 CATTER 2 10 h. PUNCIN/RETIRADA 4 h. HIRUDINAS

Debe excluirse efecto anticoagulante remanente mediante el TTPa el tiempo de ecarina.

Anticoagulantes inhibidores del Factor Xa: Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixaban. Fondaparinux (ARIXTRA)

Administracin sc, absorcin del 100%, T1/2 de 17 - 21 horas (36 42 h. en fallo renal), no recomendndose su uso cuando Cl creat < 30 ml/min. Posologa: como tromboprofilctico, 2,5 mgr/24h. Como tratamiento,7,5 mgr/24h.

Anticoagulantes inhibidores del Factor Xa: Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixaban. Fondaparinux (ARIXTRA)Manejo perioperatorio:

Tras Anestesia General: Ciruga 6 horas fondaparinux 24 horas fondaparinux Tras puncin nica: anestesia neuroaxial 6 horas fondaparinux 24 horas fondaparinux Tras tcnica con catter: Fondaparinux 36 horas anestesia neuroaxial con catter 6 horas Fondaparinux 36 horas retirada catter 12 horas fondaparinux

Anticoagulantes inhibidores del Factor Xa: Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixaban. Rivaroxaban (Xarelto )

Indicado para profilaxis de enfermedad tromboemblica en ciruga programada de recambio de cadera rodilla. Oral, a dosis fija de 10 mgr/24h. Tx: 2 4 horas. T1/2: 5 9 horas. Prolonga TP y TTPa. No se recomienda su administracin en fallo renal con Cl.Creat < 15ml/min , aunque con aclaramientos entre 15 80 ml/min no se recomienda ajuste de dosis.

Anticoagulantes inhibidores del Factor Xa: Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixaban. Rivaroxaban (Xarelto )

http://www.sgar-ssar.ch http://www.sgar-

Con respecto a su dosificacin en el contexto de tcnicas regionales: No se dispone de datos sobre cunto tiempo antes de una intervencin programada hay que retirarlo. Tras tcnica de puncin nica atraumtica: se puede administrar a las 6 8 horas del cierrre de la herida. Retrasar 24 horas si se ha producido puncin traumtica hemorrgica. Tcnica con catter: en funcin del perfil farmacocintico, podramos establecer el siguiente esquema:10 h. Rivaroxaban 18 22 h. retirada catter 6 h. Rivaroxaban

Catter 6

FRMACO HEPARINA SDICA

ADMINISTRACIN ANTES DE PUNCN / RETIRADA DE CATTER 4 horas + Ratio TTPa igual o inferior a 1,5. Recuento de plaquetas si > 5 das de tratamiento 12 HORAS 24 HORAS

ADMINISTRACIN DESPUS DE PUNCIN / RETIRADA CATTER. 60 minutos.

HBPM HBPM

DOSIS PROFILCTICAS DOSIS TERAPUTICAS

6 HORAS 6 HORAS

ANTIVITAMINAS K (ACENOCUMAROL, WARFARINA) FONDAPARINUX

3 das Acenocumarol, 5 das Warfarina + INR < 1,5. 36 horas.

Menos de 24 horas.

Tras puncin nica: 6 horas. Tras retirada catter: 12 horas. 2 4 horas.

HIRUDINAS DABIGATRAN

8

10 horas. + TTPA Tiempo de ecarina en rango Antes de retirar catter: 36 h.

Tcnica sin catter: 1- 4 h. a mitad de dosis Tras retirar catter: 12 horas. A mitad de dosis Tcnica sin catter: 6 - 8 h. tras intervencin (24h.si puncin hemorrgica) Tras retirar catter: 6 horas.

RIVAROXABAN

Antes de tcnica con catter: 18 h.

FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:ltimas recomendaciones de la SEDAR.

1. Inhibidores de la produccin de tromboxanoA2: cido acetilsaliclico (ASS), Triflusal, AINEs 2. Bloqueante del receptor plaquetario P2Y12: Clopidogrel, Prasugrel (Efient),Elinogrel, Ticlopidina, Cangrelor (iv, rpidos comienzo y fin de accin, posible uso como terapia puente?) Ticagrelor (Brilique, Possia ). 3. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Dipiridamol, Cilostazol (Ekistol, Pletal). 4. Antagonistas del receptor plaquetario GP IIb/IIIa: Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban.

Clasificacion segn su mecanismo de accin:

FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: ltimas recomendaciones de la SEDAR.

Evaluacin individual cuidadosa: qu frmaco toma, para qu intervencin, riesgo hemorrgico, si se prev tcnicas locorregionales.. Mantener el antiagregante plaquetario (AAP) siempre que el riesgo hemorrgico lo permita:


Tiempo de interrupcin del AAP, que sea el mnimo posible para garantizar una hemostasia adecuada:

Margen corto AAS / Triflusal Clopidogrel

Margen intermedio

Margen Largo

2-3 3

3-4 5

5 7


Importancia de la historia clnica. No estn indicados de rutina los test preoperatorios de monitorizacin del efecto de los AAP. De tener que usar IBPs, no usar Omeprazol ni Esomeprazol. Realizar la tromboprofilaxis indicada en funcin del tipo de paciente / intervencin quirrgica independientemente del manejo de los AAP.


Precauciones con respecto a las tcnicas locorregionales:


Precaucin especial cuando exista riesgo trombtico: estratificacin del mismo


primaria)1.

Pacientes con bajo riesgo trombtico: (Prevencin BAJA PROBABILIDAD HEMORRGICA: Mantener AAS/Triflusal. Suspender Clopidogrel 7 das. ALTA PROBABILIDAD HEMORRGICA: Suspender AAS/Triflusal 5 das; Clopidogrel 7 das. Cuando se asocian ms de tres FFR: actuar como en riesgo trombtico moderado .

2.

3.


Paciente con moderado riesgo trombtico:

Riesgo hemorrgico bajo moderado: moderado: 1. Mantener AAS/Triflusal a dosis mnima eficaz. 2. Clopidogrel: suspender 5 das. Si es factible, sustituir por AAS. Riesgo hemorrgico alto: 1. Suspender AAS (3- 4 das). 2. Suspender Clopidogrel 5 das.


Paciente con elevado riesgo trombtico: Valorar ciruga!!!!

Si posible, suspender hasta riesgo moderado. Si no diferible, decisin multidisciplinaria: BAJO RIESGO HEMORRGICO HEMORRGICO:

AAS/Triflusal a dosis mnima eficaz. Mantener

Clopidogrel.


MODERADO RIESGO HEMORRGICO:< 6 semanas desde IAM ACV BPAoC ICP < 6 s. De STENT Convencional (SC) < 6 MESES desde STENT Frmaco activo (SFA) >= 6 semanas desde IAM ACV BPAoC ICP >= 6 MESES desde STENT frmaco - activo

AAS 100 mgr/d. Continuar Clopidogrel

AAS 100 mgr./d. SUSPENDER Clopidogrel 3 das.

5


ALTO RIESGO HEMORRGICO

Dosis mnima eficaz de AAS / Triflusal Suspender Clopidogrel (3 5) das. Valorar terapia puente?

anticoagulaciÓn & antiagregaciÓn perioperatorio

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