Manejoperioperatoriodeladolescenteconescoliosisidiopática

Dra.OlgaGarcíaOropezaTerapiaIntensivaPediátrica

DefiniciónDeformidadlateralyrotacional

ÁngulodeCobb>10°

Edad10-16años7:1

1-3%

Complicaciones

5.7% Infeccionesdelaherida

Complicacionespulmonares

Embolismopulmonar

Dañoneurológico

Otras

MultidisciplinarioSeguridaddel

paciente

preoperatorio

intraoperatoriopostoperatorio

Objetivosdeloscuidadosperioperatorios

Reducircomplicacionespostoperatorias

Reducirelsangrado

perioperatorio

Prevenirdañoneurológico

Disminuirriesgodeinfección

Disminuirriesgodeinfección

6.7%

Costo300%

Trabajomultidisciplinario

<50%

Bañoconclorhexidina

OptimizacióndelanutriciónpreoperatoriaAlbúmina>3.5gr/dlLinfocitos>1500Obesidad

EstafilococoaureusPseudomonasaeruginosa

Cefalotina:30mgkgdo,30minutosantesdelaincisión

PREOP

INTRAOP

TránsitoIntraoperatorio

Irrigacióndelaherida2lts

Preadmisión Intraoperatorio

1.  Educacióndelpaciente2.  Bañoconclorhexidina3.  Estadonutricional

1.  Limitareltránsitotranquirúrgico

2.  Irrigacióndelaheridacon2ltssoluciónsalina

3.  Reducireltiempoquirúrgico4.  Disminuirtransfusiones5.  Parcheimpermeable

Preoperatorio

1.  Cefalotina30mg/kg/dodar30minutosantesdelaincisión2.  Vancomicina10-15mg/kg/do150minutosantesdelaincisión3.  Serestrictosenelhorariodeadministración4.  Rasurar

Ceguera

Factorderiesgoindependiente

Prevencióndedañoneurológico

0.03%• Ulnar(28%)

• CutaneoFemoralLateral(24%)• Braquial(20)• Mediano(4%)• Radial(3%)

Sensibilidad98.6%/especificidad100%

Potencialesevocados

somatosensoriales

Potencialesevocadosmotorestranscraniales

Prevenirdañoneurológico

1.  Apropiadaposicióndelosbrazos(<90°abduccióny90°flexión)

2.  Cubriryprotegerlosojos,cabeza,puntosdepresiónenprono

3.  Neuromonitoreosensitivoymotor4.  Tenerunplanpreoperatoriodequeseharáencasodeque

existancambiosneuromonitoreodurantelacirugía5.  Electromiografíadurantelainsercióndelostornillos6.  MAP>65mmHgdurantelacirugía7.  MAP>76mmHGdurantelasmaniobrasdecorrección

Reducirlapérdidasanguíneaperioperatoria

1. Diseccióndeltejidoblando2. Decorticacióndelhueso3. Osteotomías4. Instrumentación

FijaciónPosterior275-907ml

FijaciónAnterior323+/-171ml

Total1277+/-821ml.

Factoresindependientesdesangrado

Tiempoqx Masculino Cifosisimportante

Riesgosdelapérdidamasivadesangre

Infección

Inestabilidadhemodinámica

DisfuncióncardiopulmonarFallarenal

Muerte

EstrategiasHipotensióncontrolada• DurantelaincisiónMAP<65mmHg(disminuye33%sangrado,sinoincrementael29%elsangradoy29minutosmásdetiempoqx)

• DurantelainstrumentaciónMAP>70mHg• AlteracióndelneuromonitoreoMAP>80mmHghastaquelaalteracióndesaparezca

Antifibrinolíticos• Ácidotranexámico:Dosisdecarga10-30mg/kg/dosis(máximo1gr)en1minutos,seguidadeunainfusióncontinuade1-10mg/kg/horapara8omás

• Ácidoaminocaproico

Recuperadorcelular• Cirugíasqueduranmásde6hrs• Sangradoplaneadomayordel30%VC

Reducirelsangradoperioperatorio

1.  HipotensiónMAP<65mmHgdurantelaincisión2.  Administracióndeantifibrinolíticos(ácidotranexámico:

dosisdecargade10mg/kg/dopreviaalaincisiónycontinuarlainfusióna1mg/kg/hrhastaelcierredelamisma)

3.  Recuperadorcelular4.  Dejarladecorticaciónóseahastaelfinal

Reducircomplicacionespostoperatorias

>13nivelesdeinstrumentación

>365minutosdetiempoquirúrgico

Egresoacelerado5-7días

Protocolopostquirúrgico

Espirómetrodeincentivo

Elevarlacabeceradelacama

Aspiracióntempranadehematomas

Diagnósticoytratamientotempranodecomplicacionesde

laherida

Retirarsondaurinaria

Manejode

analgesia

Complicacionespulmonares

Pre-existentes

Dolorpostoperatorio

Pulmónpatrón

restrictivo

Inmobilización

Fallarespiratoria

Atelectasia

Broncoespasmo

Neumonía

EspirómetrodeIncentivo

Evaluaciónpulmonarpreoperatoria

Pobretoleranciaalejercicio

Curvatura>80°

Historiadereactividadbronquial

1.  Volumenespiratorioforzadoal1segundo<40%

2.  Capacidadvital<60%3.  Capacidadinspiratoria<30ml/

kg4.  Capacidadtotalpulmonar

<60%

VigilanciadeInfeccióndelaherida

•  El72%delospacientespresentanfiebre>38´

•  El9%presentafiebre>39•  Fiebredespuésdeldía3-4abordarparaunaposibleinfección

Íleo

•  Gástrico– Serecuperaalas24hrs

•  Lacolónica– Serecuperaalos3-5días

Optimizacióndelcuidadopostoperatorio

Movilizacióntemprana-Reducelafatiga-Mejoracalidaddevida

Día1

Día2

Día3

Semana10

Semana24

Iniciodelavíaoral

Día0Dietalíquida

Día1Dietasólida

Manejodelaanalgesia

Día0nocheAnalgesiacontroladaporelpacienteBenzodiazepinasIV(Diazepam)Opcional:Gabapentinayketorolaco

Día1ToleranciaVOSuspenderanalgesiacontroladaporpacienteNarcóticosIVParacetamol+oxicodonaParacetamol+hidrocodona

Manejoyretirodedrenajes

Día1RetirarsondaFoley

Día2Retirodedrenajes48-57hrs

Vigilanciadelopositodelaherida

4hrs12hrs24hrs48hrs

Protocolopostoperatorio

Díadelacirugía1.  Admitirapisodeortopedia,dondelasenfermeras,terapistasyfamiliaresllevaránacaboelprotocolopostoperatorio2.  Vigilanciacada2hrsdecambiosneurovaculares3.  Vigilanciacada2hrsdeelgastodelosdrenajes4.  OximetríadepulsocontinuayoxígenosuplementarioparamantenerlaSatO2>93%5.  Espirómetrodeincentivocada2hrscomomínimocuandoelpacienteestedespierto6.  Mantenerlíquidosintravenososdemantenimientolaprimernoche7.  Cefalotinacada8hrspordosdosisadicionalesparasercompletadasenlasprimeras24hrs8.  Analgesiacontroladaporelpacienteydosisenbolos9.  Diazepamintravenoso0.1mg/kg/dosiscada4hrsparaelespasmomuscular10.  Gabapentina5mg/kg/cada8hrs11.  Opcional:Ketorolaco0.5mg/kg/cada6hrs,coaministrarranitidina2-4mg/kg/d12.  SondaFoleypermeable13.  Cambiosdeposicióndelpacientecada2hrshastaelpacientepuedarealizarlosolo14.  Iniciarlamovilizacióndelpaciente,siesposiblequesesiente15.  Daralosfamiliareselentrenamientoconsiderado

Día1postquirúrgico1.  Alas5amtomarhemoglobinayhematocrito2.  Retirarlíquidosdemantenimientocuandoelpacientetolerelaviaoralsinnauseasovómitos,avanzaradietaconsolidossiel

pacientelatolera3.  Iniciarpolietilenglicola0.5mg/kg/día4.  Retirarlaanalgesiacontroladaporelpaciente,iniciarparacetamol-hidrocodonaoparacetamol-oxicodona,continuarconmorfina

intravenosacontinua.5.  RetirarlasondaFoley6.  Retirardrenajes7.  Continuarlamovilizacióndelpaciente,siesposiblequeelpacientesalgadelacamaysesienteenunasilla3vecespodía(ponerle

horarioaesto)8.  Tomarunaradiografíatoracolumbar

Día2postquirúrgico1.  Retirarlosmedicamentosopioidesycambiareldiazepamavíaoral2.  Iniciarlaterapiaocupacionalparamejorarlasactividadesdelavidadiaria3.  Continuardeambulación4.  Egresaralpacientecuandocontroleeldolorconmedicamentosvíaoral.

Preadmisión

1.  Consultaexternadarinformacióncompletaalpaciente2.  Bañoconclorhexidina3.  Estadonutricional(MNA,albumina>3.5gr/dl,linfocitos>1500)

Intraoperatorio

1.  Limitareltránsitotranquirúrgico2.  Irrigacióndelaheridacon2ltssoluciónsalina3.  Reducireltiempoquirúrgico4.  Disminuirtransfusiones5.  Parcheimpermeablesobrelaherida

Preoperatorio

1.  Cefalotina30mg/kg/dodar30minutosantesdelaincisión2.  Vancomicina10-15mg/kg/do150minutosantesdelaincisión3.  Serestrictosenelhorariodeadministración4.  Rasurar

Prevenirdañoneurológico

1.  Apropiadaposicióndelosbrazos(<90°abduccióny90°flexión)2.  Cubriryprotegerlosojos,cabeza,puntosdepresiónenprono3.  Neuromonitoreosensitivoymotor4.  Tenerunplanpreoperatoriodequeseharáencasodequeexistancambiosneuromonitoreodurantelacirugía5.  Electromiografíadurantelainsercióndelostornillos6.  MAP>65mmHgdurantelacirugía7.  MAP>76mmHGdurantelasmaniobrasdecorrección8.  MAP>80mmHgencasodealteracionesenelneuromonitoreohastaquedesaparezcaesta

Reducirelsangradoperioperatorio

1.  HipotensiónMAP<65mmHgdurantelaincisión2.  Administracióndeantifibrinolíticos(ácidotranexámico:dosisdecargade10mg/kg/dopreviaalaincisióny

continuarlainfusióna1mg/kg/hrhastaelcierredelamisma)3.  Recuperadorcelular4.  Dejarladecorticaciónóseahastaelfinal

PREOPERATORIO

t

PROTOCOLODECUIDADOPOSTOPERATORIODELADOLESCENTECONESCOLIOSISIDIOPÁTICA

TRANSQUIRÚRGICO

PROTOCOLODECUIDADOPOSTOPERATORIODELADOLESCENTECONESCOLIOSISIDIOPÁTICA

1.  Admitirapisodeortopedia,dondelasenfermeras,terapistasyfamiliaresllevaránacaboelprotocolopostoperatorio

2.  Vigilanciacada2hrsdecambiosneurovaculares3.  Vigilanciacada2hrsdeelgastodelosdrenajes4.  OximetríadepulsocontinuayoxígenosuplementarioparamantenerlaSatO2>93%5.  Espirómetrodeincentivocada2hrscomomínimocuandoelpacienteestedespierto6.  Mantenerlíquidosintravenososdemantenimientolaprimernoche7.  Cefalotinacada8hrspordosdosisadicionalesparasercompletadasenlasprimeras24hrs8.  Analgesiacontroladaporelpacienteydosisenbolos9.  Diazepamintravenoso0.1mg/kg/dosiscada4hrsparaelespasmomuscular10.  Gabapentina5mg/kg/cada8hrs11.  Opcional:Ketorolaco0.5mg/kg/cada6hrs,coaministrarranitidina2-4mg/kg/d12.  SondaFoleypermeable13.  Cambiosdeposicióndelpacientecada2hrshastaelpacientepuedarealizarlosolo14.  Iniciarlamovilizacióndelpaciente,siesposiblequesesiente15.  Daralosfamiliareselentrenamientoconsiderado

1.  Alas5amtomarhemoglobinayhematocrito2.  Retirarlíquidosdemantenimientocuandoelpacientetolerelaviaoralsinnauseasovómitos,avanzara

dietaconsolidossielpacientelatolera3.  Iniciarpolietilenglicola0.5mg/kg/día4.  Retirarlaanalgesiacontroladaporelpaciente,iniciarparacetamol-hidrocodonaoparacetamol-oxicodona,

continuarconmorfinaintravenosacontinua.5.  RetirarlasondaFoley6.  Retirardrenajes7.  Continuarlamovilizacióndelpaciente,siesposiblequeelpacientesalgadelacamaysesienteenunasilla

3vecespodía(ponerlehorarioaesto)8.  Tomarunaradiografíatoracolumbar

1.  Retirarlosmedicamentosopioidesycambiareldiazepamavíaoral2.  Iniciarlaterapiaocupacionalparamejorarlasactividadesdelavidadiaria3.  Continuardeambulación4.  Egresaralpacientecuandocontroleeldolorconmedicamentosvíaoral.