Lupus y RiñónLo conocido y lo reciente en el

manejo de la Nefropatía Lúpica

Dr. Carlos H. Diaz

10/05/13

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Riñón Sano• Depuración

• Urea, Ac. Úrico.• Ácidos

• Excreción de Agua/Sal

• Funciones Hormonales• Glóbulos Rojos• Formación de hueso• Presión Arterial

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Glomérulo Normal

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Riñón Sano

Orina Normal

Ausencia de anomalías urinarias

Glob rojos: 0 a 3/cpo

Glob Blancos: < 5/cpo

Función Renal Normal

Creatinina: hasta 1,2 mg/dl

Urea: hasta 50 mg/dl

Presión Arterial Normal

130/80 mmHg

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Manifestaciones en NL

Anomalías urinarias50% al debut. 75% posteriormente.Proteinuria > 80%.Hematuria/Leucocituria 40%.

Insuficiencia renal30% al debut con Creatpl elevada.10 al 30% evoluciona a IRC estadio V

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IntroducciónManifestaciones de Daño Renal

• Nefritis Lúpica• 2/3 de los ptes con LES tendrían daño renal.• 40% se manifiestan 6 a 36 meses del diagnóstico de LES.

• Cómo diagnosticar Nefritis Lúpica• Exámenes de función renal en sangre (Creatinina/Urea)• Detrminación de titulos de Ac (FAN) y Complemento (C3-C4)• Determinación de la tasa de Proteinas en orina.

• Biopsia Renal

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Nefritis Lúpica

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Clínica de la NL

NL Tipo II III IV V VI

Frecuencia 10 a 20% 10 a 20% 40 a 60% 10 a 20% 10 a 20%

HTA Raro + Frecuente + Frecuente

Anomalías urinarias + +++ +++ ++ ++

Insuf Renal No + Frecuente Raro Evolutiva

Sínd nefrótico No + Frecuente Siempre Posible

Pronóstico Muy Bueno Variable > riesgo Bueno Malo

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Factores Pronósticos en NL

Predictores de duplicación de la Creatpl

• Insuficiencia Renal (Creatpl inicial elevada).

• Anemia (Hgb o Hto bajos).

• Raza

• Condición Socio-económica.

• En la biopsia

• Signos de severa actividad y cronicidad

• Fibrosis intersticial

• Semilunas (“Crescents”) Austin et al. K. int 45:544, 1994

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Impacto Socioeconómico

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Qué Tratamiento?

Inmunosupresor• Inducción• Mantenimiento

No Inmunosupresor• Presión Arterial• Antiagregantes• Nefroprotección

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Una Terapia Eficaz pero…Ciclofosfamida

End Point Cyt Cyt + MP Pcreat 8 1

Pcreat x 2 5 0

ESRD 2 0

Terapia Remisión

Ciclofosfamida 62%

Esteroides 29%

Combinada 85%

Gourly MF et al. Ann Int Med. 125:549,1996

Comparación de Metilprednisolona vs.

Ciclofosfamida vs. Ambas(Control. Rand. en 85 ptes)

Ann Int Med 135:248-257,2001

Terapia combinada y pronóstico en el largo plazo

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Una Terapia Eficaz pero…Ciclofosfamida

• Hipertensión

• Dislipemia

• Enfermedad Valvular Cardíaca

• Necrosis Ósea Avascular

• Amenorrea.

• Infecciones• Severas.• Herpes Zoster

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Menos es igual de EficazEuro-Lupus Nephritis Trial

Mayor número de Efectos Adversos en el grupo de

Altas Dosis

Altas vs. Bajas (iv) dosis de Ciclofosfamida.

Mantenimiento con Azatioprina.

No hubo Diferencias en :

• Falla de Tratamiento

• Tasa de Remisión

• Función Renal

• Actividad Renal (Flares)

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Alternativas a la Ciclofosfamidaen Inducción

Estudio de eficacia y seguridad en NL Proliferativa Difusa. Controlado y randomizado.

Pred + MMF x 12 meses (21 ptes) vs.

Pred + Cyt vo x 6 meses luego Aza x 6 meses (21 ptes)

Dr. Carlos H. Diaz

Chan et al. NEJM 343:1156, 200010/05/13

Igual Eficacia – Menos EA

Alternativas a la Ciclofosfamidaen Inducción

Efectos Adversos CyA• Más infecciones• Amenorrea

Efectos Adversos MMF• Diarrea

Chan et al. NEJM 343:1156, 2000

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Alternativas a la Ciclofosfamidaen InducciónEstudio de eficacia y seguridad en NL Proliferativa

Difusa. Controlado y randomizado.

Pred + MMF x 12 meses (21 ptes) vs.

Pred + Cyt vo x 6 meses luego Aza x 6 meses (21 ptes)

Dr. Carlos H. Diaz Chan et al. NEJM 343:1156, 200010/05/13

Alternativas a la Ciclofosfamidaen Inducción

• Estudio ALMS• Multicéntrico Internacional. 370 ptes.• 6 meses de inducción con: CyA iv vs. MMF

• Eficacia idéntica para ambos grupos• Creatinina, Tasa de Proteinuria y Hematuria

• Perfiles de EA diferentes

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Terapias de Mantenimiento

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Aza vs. MMF

MMF Menos recaídas Menos progresión ERC

Efectos independientes de: La inducción La raza

Y si tengo Membranosa?

No hay diferencias entre usar CyA o MMF.

Más EA en los tratados con CyA.

Mycophenolate mofetil and intravenous cyclophosphamide are similar as induction therapy for class V lupus nephritis

MMF vs IVC for class V lupus nephritis

Jai Radhakrishnan, Dimitrios-Anestis Moutzouris, Ellen M Ginzler, Neil Solomons, Ilias I Siempos and Gerald B Appel

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Kidney International 77, 152-160 (January (2) 2010)

Nuevos Tratamientos

• Rituximab

• Belimumab

• Laquinimod

• Abatacept

Dr. Carlos H. Diaz

Rituximab. Estudio LUNAR

• MMF/Ritux vs. MMF/placebo (ambos con esteroides).

• No hubo diferencias significativas en términos de remisión.

• AA respondían mejor con Rituximab.

• Buena tolerancia

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Multi – target • Principio

• Uso de diversos mecanismos de acción.• Menores dosis individuales.• Menos efectos adversos

• Adecuado a:• Raza• Status Socioeconómico• Tolerancia

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Cual es el rol del Nefrólogo?

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Graphs show the relationship between GFR, which serves as the measure of renal function, and SCr level.

Katzberg R W , and Newhouse J H Radiology 2010;256:21-28

©2010 by Radiological Society of North America10/05/13

ERC

No Modificables• Edad• Diabetes• Raza

Modificables• HTA• Tabaco• Sobrepeso• Proteinuria

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Retardo de la Progresión en ERC• Control estricto de la Presión Arterial

• < a 130/85 mmHg o 125/75 si hay Proteinuria• Uso de IEC o ARA

• Para el manejo de Presión Arterial y de la Proteinuria.

• Control de Glucemia en pacientes con Diabetes.

• Control de Peso y de las Dislipemias.

• Dieta restringida en Proteínas.

• Evitar Tabaco

• Manejo de drogas potencialmente nefrotóxicas.

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Objetivos Retrasar elIngreso adiálisis

los eventos cardivasculares

Preparación para tratamiento sustitutivo

renal:

HD/DP y Tx renal

Evitar problemas clínicos

Prevenir desnutriciónCorregir anemia

Tratar alteraciones del FósforoManejo de la Enf Óseo-Mineral

Controlar HTAPrevenir complicaciones CV

MANEJO DE LA IRC

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No a la asistencia tardía !!

• Desarrollo más rápido de insuf. renal.

• Mayor deterioro clínico, físico y psíquico.• hospitalización

• Falta de información• Elección de modo de tratamiento

• Peor acceso para diálisis.

• Rehabilitación dificultosa

• Mayor costo.

• Más riesgo.

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LES y Diálisis

• Sobrevida semejante entre HD y DP

• Mayor riesgo de mortalidad en los primeros 3 meses• Sepsis• Complicaciones relacionadas a IS (Esteroides)

• Disminución de la actividad del LES• Los que sí

• Actividad clínica < 10% a 5 años y casi < 1% a 10 años.• Actividad serológica del 22% a 5 años.

• Los que no

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LES y Trasplante Renal

• Indicación y Timing

• Sobrevida • Semejante a otras

causas de IRC

• Recurrencia• 2% al 9%• Como causa de fallo del

implante < 2%

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• El compromiso renal es frecuente

• Rol de la biopsia en su diagnóstico y seguimiento.

• Mejores opciones de tratamiento• Ciclofosfamida a bajas dosis/MMF/Rituximab• Micofenolato/Azatioprina• Nuevas combinaciones/Nuevos agentes

• Cuidado de la función Renal y del riesgo Cardiovascular.

• Trasplante renal para aquellos con IRC

Remarcas Finales

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Muchas GraciasDr. Carlos H. Diaz

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