LOW BACK PAIN(NYERI PINGGANG)

Nyeri merupakan suatu informasi yang menyatakan adanya suatu proses patologis dalam badan yang menimbulkan perangsangan ujung saraf atau serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri. Nyeri karena perangsangan ujung saraf (reseptor) disebut nyeri protopatik yang bersifat nyeri setempat, nyeri karena perangsangan serabut saraf disebut nyeri neuropatik yang sifatnya menjalar sesuai perjalanan sarafnya.

Low back pain (nyeri pinggang) adalah nyeri di daerah lumbal dan sakral serta sekitarnya.

Jaringan peka nyeri di daerah vertebra dan sekitarnya adalah periostium, kapsula sendi, jaringan otot, jaringan ikat tendo, ligamentum, annulus fibrosus, meningen, radiks saraf, pleksus saraf, dan saraf tepi. Jika terjadi kerusakan oleh karena peradangan, trauma, iskemik, penekanan ataupun peregangan pada jaringan peka nyeri tersebut maka akan timbul nyeri. Tetapi proses di dalam abdomen dan pelvis juga dapat dirasakan di daerah pinggang yang disebut “referred pain”.

KLASIFIKASI.

Nyeri pinggang dapat dibagi dalam :1. Nyeri setempat2. Nyeri radikuler3. “Referred pain”4. Nyeri karena spasme otot sekunder

Nyeri setempat adalah nyeri yang timbul karena proses patologis yang merangsang ujung-ujung saraf sensorik penghantar nyeri pada periostium, kapsula sendi, jaringan otot, jaringan ikat tendo, ligamentum, annulus firosus, meningen. Dalam hal ini termasuk dalam nyeri protopatik. Nyeri ini biasanya dikurangi dengan fiksasi oleh spasme otot paravertebral, dengan posisi tertentu.

Nyeri radikuler adalah nyeri yang timbul karena proses patologis pada radiks, pleksus dan saraf tepi. Dalam hal ini nyeri di sini termasuk nyeri neuropatik. Nyeri bersifat tajam yang dapat bercampur dengan nyeri tumpul dari “referred pain”. Batuk, bersin, mengedan dapat memperberat nyeri yang menjalar ini. Mekanismenya berupa peregangan, iritasi, atau penekanan.

Nyeri radikuler di daerah pinggang yang mengenai N.iskhiadikus atau pleksusnya atau radiksnya disebut iskhialgia. Dalam hal ini myelotom dan radiks yang terkena adalah L4, L5, S1. dan penjalaran nyeri mulai di bokong, menjalar ke paha lateral atau belakang, betis belakang atau lateral atau medial, dan pedis lateral, anterior atau medial.

- At L4: Pain along the front of the leg; weak extension of the leg at the knee; sensory loss about the knee; loss of knee-jerk reflex

- At L5: Pain along the side of the leg; weak dorsiflexion of the foot; sensory loss in the web of the big toe; no reflexes lost

- At S1: Pain along the back of the leg; weak plantar flexion of the foot; sensory loss along the back of the calf and the lateral aspect of the foot; loss of ankle jerk

Nyeri radikuler di pinggang dapat juga mengenai radiks L1, L2, L3. Pada nyeri radikuler L3 penjalaran nyeri dari pinggang sampai paha depan. Radiks lainnya menimbulkan nyeri radikuler sesuai perjalanan dari radiks tersebut ke distal ke tempat-tempat yang dipersarafi oleh serabut nyerinya.

Referred pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah pinggang karena lesi patologis di tempat lain, dalam hal ini nyeri dari dalam abdomen dan pelvis dirasakan di daerah pinggang disamping adanya nyeri di dalam rongga abdomen dan pelvis tersebut. Lesi di viscera biasanya dirasakan di daerah lumbal, atau disamping lumbal dibawah kosta, nyeri ini terpengaruh oleh gerakan punggung. Sebaliknya kelainan patologis di lumbal atas bisa dirasakan di punggung di bawah kosta, inguinal, samping pinggul, atau paha depan, dan kelainan patologis di lumbal bawah biasanya dirasakan di gluteus, dan paha belakang.Nyeri ini bersifat tumpul dan agak sulit dilokalisasi.

KAUSA

Penyebab nyeri setempat :1. Cedera karena tarikan pada otot, ligamen, sendi vertebra, sendi

sakroiliaka, atau kerja berlebihan pada punggung.2. Fraktur vertebra.3. Fibrositis4. Osteoporosis5. Spondilitis Ankilopoetika (Ankylosing spondylitis)6. Nyeri otot

Penyebab nyeri radikuler :1. HNP2. Spondilitis TBC3. Tumor metastase4. Tumor dalam kanalis vertebralis5. Osteoartritis (pengrusakan tulang rawan sendi, spondilolysis)6. Stenosis spinal7. Deformitas vertebra seperti skoliosis, kyphosis8. Spondylolisthesis9. Spondiloartrosis deformans10.Fraktur vertebra lumbal, sakral

11.Fraktur pelvis, radang dalam rongga panggul, tumor rongga panggul12.Radikulitis TBC, luetika13.Arakhnoiditis (perdarahan subarahnoid, obat-obatan intratekal)14.Herpes Zoster15.Neuropati N.Iskhiadikus (rematik, diabetik dll)16.Artritis sakroiliaka17.Kelainan kongenital

Nyeri pinggang karena masalah dalam abdomen / pelvis1. Penyakit peradangan pelvis2. Aneurisma aorta3. Ulkus peptikum4. Penyakit kandung empedu

Jika kita menghadapi penderita dengan keluhan nyeri yang menjalar maka kita harus menganggap itu sebagai nyeri radikuler, dan evaluasi pemeriksaan harus dilakukan untuk menelusuri kemungkinan kelainan pada radiks, pleksus lumbosakralis, saraf iskhiadikus. Jika terbukti bahwa tidak terdapat kelainan yang dapat mengganggu jaringan saraf tersebut di atas maka barulah kita menganggap sebagai “referred pain”.

Ankylosing Spondylitis

Suatu jenis artritis yang paling sering mengenai vertebra yang mengakibatkan nyeri dan kekakuan pada punggung bawah. Dengan perjalanan waktu nyeri bergeser ke punggung bagian atas. Pada kasus berat sendi vertebra yang meradang akan menyatu (fused) mengakibatkan kekakuan yang sangat pada punggung. Sendi lain (seperti iga, TMJ, glenoidales=bahu dan coxae=pinggul) juga bisa ikut meradang. Peradangan juga dapat mengenai katub jantung. Ankylosing Spondylitis biasany pada laki di bawah 30 tahun, familier. Tiga kali lebih sering pada laki dari pada perempuan. Penyebab tidak diketahui.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Diskus intervertebralis terdiri atas nukleus pulposus yang berupa jaringan ikat halus longgar seperti jelly yang semakin usia bertambah, komponen airnya semakin berkurang dan komponen jaringan ikatnya semakin bertambah sehingga menjadi lebih keras. Nukleus pulposus ini dibungkus jaringan ikat kuat annulus fibrosus. Annulus fibrosus ini dapat menjadi lemah karena degenerasi atau trauma berulang, atau trauma berat sekaligus sehingga nukleus pulposus dapat menonjol disebut protrusi. Jika annulus fibrosus sobek sehingga nukleus pulposus keluar, maka disebut hernia nukleus pulposus.

HNP ini dapat terjadi ke depan, ke samping belakang ke foramen intervertebralis, atau kebelakang ke dalam kanalis vertebralis. HNP ke depan sangat jarang terjadi. Yang lebih sering adalah ke dalam foramen intervertebralis, dan paling sering ke dalam kanalis vertebralis. HNP ke dalam kanalis vertebralis sangat jarang di tengah karena adanya ligamentum longitudinalis yang kuat, tetapi hampir selalu ke sisi kiri atau kanan. Jika terjadinya di tengah disebut HNP sentral.

HNP yang ke belakang ini paling sering di L4-5 dan L5-S1, walaupun dapat terjadi di L1-2, L2-3, L3-4. Lebih sering pada satu diskus intervertebralis tetapi dapat mengenai beberapa diskus intervertebralis. Radiks L5 dan S1 tertekan karena HNP pada sekitar 95% dari semua HNP.

Keluhan yang timbul pada HNP karena nyeri setempat (low back pain) oleh proses degenerasi atau sobeknya annulus fibrosus, atau peregangan jaringan ikat di sekitar sendi karena perubahan posisi yang mendadak, ataupun karena spasme otot oleh nyeri setempat. Yang paling mengganggu adalah nyeri yang timbul karena penekanan atau pendorongan radiks yang menimbulkan rasa sakit yang menjalar sepanjang perjalanan radiks tersebut.HNP yang menekan radiks yang membentuk N iskhiadikus dalam hal ini terutama radiks L4, L5, S1, maka keluhan nyeri yang timbul di sebut iskhialgia.Perlu diingat bahwa iskhialgia ini dapat timbul oleh proses apa saja yang menimbulkan gangguan pada radiks seperti spondilolistesis, fraktur, tumor yang menekan radiks, ataupun peradangan pada radiks sendiri. Juga gangguan pleksus lumbosakral dan N. iskhiadikus sendiri menimbulkan keluhan yang serupa.

SIMTOMATOLOGI

1. Nyeri pinggang2. Terjadi spasme otot sedemikian rupa sehingga badan seperti kaku

karena gerakan sedikit saja timbul rasa nyeri.3. lordosis lumbal berkurang4. miring ke sisi nyeri bertambah sakit, sehingga penderita berusaha miring

ke sisi sehat untuk mengurangi nyeri5. Tanda Spurling +6. Nyeri radikuler. HNP L3-4 (radiks L4), menimbulkan penjalaran nyeri dari

bokong, paha samping, depan tungkai bawah, medial kaki. HNP L4-5

(radiks L5) dengan penjalaran nyeri dari bokong, samping lateral paha, lateral tungkai bawah, dorsal kaki. HNP L5-S1 (radiks S1) dengan nyeri bokong, belakang paha, belakang betis, lateral kaki.

7. Tanda Naffziger +, tanda Dejerine +. 8. Lasegue +, kadang-kadang Lasegue silang (reverse lasegue) +9. Gangguan sensibilitas. Radiks L4 di medial pedis, radiks L5 dorsum pedis,

S1 di lateral pedis.

10.Gangguan motorik. Kalau ada biassanya ringan. Radiks L4, KPR mungkin menurun, Radiks L5 dorsofleksi menurun, Radiks S1 plantarfleksi menurun atau APR menurun.

PEMERIKSAAN

1. Foto lumbosakral : lordosis lumbal berkurang, skoliosis, penyempitan diskus intervertebralis

2. Mielografi : untuk melihat identasi3. EMG untuk melihat iritasi/kompresi radiks yang terkena, atau ada tidaknya

gangguan saraf tepi.4. CTscan lumbosakral5. MRI lumbosakral

TERAPI

1. Konservatif : istirahat baring selama 3-4 minggu, analgetik, antiepilepsi, diatermiPosisi-posisi yang mengurangi rasa nyeri : prinsipnya posisi lordosis dikurangi.Tidur di atas kasur yang keras. Tidur miring dengan tungkai dibengkokkan. Duduk di atas kursi yang keras dengan sandaran yang lurus. Posisi duduk dengan lutut yang lebih tinggi.

2. Operasi

SPONDILITIS TBC

Sebenarnya spondilitis TBC lebih sering pada vertebra thorakal. Spondilitis TBC yang mengenai vertebra lumbal, selain nyeri setempat juga timbul nyeri radikuler. Penjalaran nyeri tergantung pada radiks yang terganggu.Biasanya kerusakan dimulai pada korpus vertebra yang pada perjalanan penyakitnya akan timbul abses paravertebra.Perlu dilakukan evaluasi sumber infeksi, terutama di paru-paru.

PEMERIKSAAN1. Foto vertebra lumbal : destruksi korpus vertebra, abses paravertebra2. Foto thoraks : untuk evaluasi sumber infeksi TBC3. Pemeriksaan laboratorium untuk penegakan diagnosis TBC : sputum

BTA, test Mantoux, PCR TBC, LED dst.4. EMG untuk evaluasi radiks yang terganggu.

TERAPI

1. Istirahat2. Analgetik

3. Obat anti tuberkulosis4. Operasi

TUMOR METASTASE

Biasanya tumor primer di mamma, prostat, paru, tiroid, atau ginjal. Selain itu juga dari traktus digestivus, melanoma.Nyeri berupa nyeri setempat dapat ringan atau berat. Nyeri berlangsung terus-menerus, juga sewaktu tidur di malam hari.Penekanan atau infiltrasi ke radiks menimbulkan nyeri radikuler.Bila pasien menderita suatu tumor ganas, atau pasca operasi suatu tumor ganas, kemudian timbul paraparesis, maka yang paling pertama dipikirkan adalah tumor metastase ke tulang belakang.

PEMERIKSAAN :1. Foto polos vertebra2. Pemeriksaan marker tumor3. CTScan vertebra 4. MRI vertebra5. Pemeriksaan lain untuk mencari tumor primer

TERAPI1. Analgetik2. Radioterapi : bersifat palliatif3. Operasi : palliatif4. Sitostatika

TRAUMA VERTEBRA LUMBAL

Pada trauma tulang belakang, yang dapat terjadi :1. Fraktur tulang belakang tanpa perubahan posisi: dalam hal ini yang terjadi

hanya nyeri setempat tanpa nyeri radikuler, mungkin terjadi nyeri radikuler karena edema jaringan lunak yang menekan radiks atau pleksus lumbosakralis.

2. Fraktur impresi pada korpus vertebra3. Fraktur dengan fragmen tulang menekan ke dalam kanalis vertebralis atau

foramen intervertebralis, sehingga timbul penekanan radiks, kerusakan radiks atau terputusnya radiks. Keluhan berupa nyeri setempat dan nyeri radikuler

4. Spondilolistesis yang bila cukup jauh dapat menekan radiks5. Perdarahan epidural spinal6. Cedera jaringan lunak berupa memar otot, sobek atau kerusakan insersio

otot erektor trunsi, putus atau kerusakan ligamentum interspinosus, dengan keluhan nyeri setempat.

PEMERIKSAAN1. Foto polos vertebra2. CTScan / MRI vertebra3. EMG bila ada nyeri radikuler

TERAPIPrinsipnya reposisi dengan operasi terutama bila ada tanda penekanan jaringan saraf berupa defisit neurologis dalam hal ini nyeri radikuler. Tanpa tanda-tanda penekanan jaringan saraf, terapi konservatif berupa istirahat baring sampai terjadi penyembuhan

TUMOR DALAM KANALIS VERTEBRALIS

Tumor yang banyak ditemukan dalam kanalis vertebralis daerah lumbasakral adalah ependimoma, neurinoma, dan meningioma. Pada penekanan radiks akan menimbulkan nyeri radikuler. Penekanan pada jaringan bukan saraf, yang peka nyeri menimbulkan nyeri setempat berupa nyeri pinggang. Selain nyeri radikuler, tentu gangguan sensorik, motorik dan otonom sesuai radiks yang tertekan. Diagnosis ditegakkan dari klinis yang dicurigai dengan pemeriksaan foto Ro, mielografi, CTScan, MRI daerah lumbosakral.Terapi dengan operasi.

SPONDILOARTROSIS DEFORMANS(Spondilosis)

Penyakit degenerasi pada umur di atas 50 tahun. Timbul karena faktor degenerasi atau ketuaan. Kelainan yang tampak pada foto Ro adalah osteofit-osteofit, penyempitan diskus, penyempitan sela sendi, rarefikasi korteks tulang, osteolisis, osteosklerosis.Penderita mengeluh sakit pinggang, kaku, pegal, ngilu, terutama setelah duduk lama kemudian berdiri, atau waktu bangun pagi.Nyeri radikuler timbul bila radiks terjepit atau tertekan oleh penyempitan sela antar vertebra dan osteofit.Terapi dengan analgetik, diatermi, latihan otot-otot punggung.

KELAINAN KONGENITAL

SPONDILOLISIS & SPONDILOLISTESIS

Spondilolisis terjadi di mana arkus vertebra tidak bertemu dengan korpus vertebra saat di dalam kandungan.Pada spondilolistesis korpus vertebra tergeser kedepan, biasanya L5.

Keluhan timbul sesudah usia 35 tahun, bila mulai timbul proses degenerasi. Keluhan ini berkurang atau hilang bila duduk, bertambah bila berdiri atau berjalan. Bila spondilolistesis agak hebat dapt menekan radiks L5, sehingga timbul nyeri radikuler.

SPINA BIFIDA

Merupakan celah pada arkus vertebra di bagian dorsal, yang nampak pada foto Ro, sehingga tidak terbentuk ligamentum interspinosum. Pada permukaan kulit di atasnya biasanya ada benjolan yang ditumbuhi bulu.

STENOSIS KANALIS VERTEBRALIS

Gejala dan keluhan biasanya beru timbul setelah berumur 35 tahun. Kelainan yang tampak pada mielografi adalah kanalis vertebralis yang sempit.Keluhan timbul saat berjalan berupa nyeri radikuler yang hilang atau berkurang bila penderita istirahat atau duduk