1.Definisi dan KlasifikasiNyeri pinggang atau dalam bahasa latin adalah low back pain (LBP) adalahsuatu gejala berupa nyeri dibagian pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain).Berdasarkan patofisiologinya: Nyeri pinggang spesifik (Specific low back pain): gejala yang disebabkan oleh mekanisme patofisiologi yang spesifik, sepertihernia nuclei pulposi(HNP), infeksi, osteoporosis, rheumatoidarthritis, fraktur,atautumor. Dalam praktek klinis, adanya bendera merah (red flag) merupakan indikasi adanya proses patologi yang mendasari, termasuk masalah akar saraf. Nyeri pinggang non spesifik (Non-specific low back pain):gejala tanpa penyebab spesifik yang jelas. Sekitar 90% nyeri pinggang masuk dalam kategori ini. Diagnosisnya berdasarkan eklusi dari patologis pesifik.BerdasarkanDurasi (Waktu): Nyeri Pinggang Akut yaitu bila gejala menetap kurang dari 6 minggu. Nyeri Pinggang Sub-akut jika gejala menetap antara 6 minggu sampai 3 bulan. Nyeri Pinggang Kronis bila gejala yang dirasakan lebih dari 3 bulan.2.Etiologi dan Faktor ResikoAdapun penyebab dari nyeri pinggang dapat berupa:a. Kongenital, kelainan vertebra misalnya sakralisasi, lumbalisasi, dan skoliosis yang menyempitkan ruang untuk jalannya nervus spinalis hingga dapat menyebabkan LBP.b. Radang (Inflamasi), misalnyaArtritis Rematoid dan Spondilitis ankilopoetika (penyakitMarie-Strumpell).c. Trauma dan gangguan mekanik:Trauma dan gangguan mekanik merupakan penyebab utama LBP. Orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukannya dapat menderita LBP akut, atau melakukan pekerjaan dengan sikap yang salah dalam waktu lama akan menyebabkan LBP kronik. Hal yang sama juga bisa didapatkan pada wanita hamil, orang gemuk, memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi. Trauma dapat berbentuklumbal strain(akut atau kronik), fraktur (korpus vertebra, prosesus tranversus), subluksasi sendi faset (sindroma faset), atau spondilolisis dan spondilolistesis.d. Tumor (Neoplasma):Tumor menyebabkan LBP yang lebih dirasakan pada waktu berbaring atau pada waktu malam. Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor ganas, baik primer (mieloma multipel) maupun sekunder: (metastasis karsinoma payudara, prostat, dll. Metastasis tumor ganas sangat sering ke korpus vertebra karena banyak mengandung pembuluh darah vena. Tumor-tumor ini merangsang ujung-ujung saraf sensibel dalam tulang dan menimbulkan rasa nyeri lokal atau menjalar ke sekitarnya, dan dapat terjadi fraktur patologik.e. Gangguan metabolik: Osteoporosis dapat disebabkan oleh kurangnya aktivitas/imobilisasi lama, pasca menopouse, malabsorbsi/intake rendah kalsium yang lama, hipopituitarisme, hipertiroidisme/tirotoksikosis, gangguan nutrisi misalnya kekurangan protein, defisiensi asam askorbat, idiopatik, dan lain-lain. Gangguan metabolik dapat menimbulkan fraktur kompresi atau kolaps korpus vertebra hanya karena trauma ringan. Penderita menjadi bongkok dan pendek dengan nyeri difus di daerah pinggang.f. Degenerasi, misalnya pada penyakit Spondylosis (spondyloarthrosis deforman), Osteoartritis, Hernia nukleus pulposus (HNP), dan Stenosis Spinal.g. Kelainan pada alat-alat visera dan retroperitoneum,pada umumnya penyakit dalam ruang panggul dirasakan di daerah sakrum, penyakit di abdomen bagian bawah dirasakan didaerah lumbal.h. Infeksi : Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. LBP yang disebabkan infeksi akut misalnya : disebabkan oleh kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus, salmonella). LBP yang disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB (penyakitPott), jamur, osteomielitis kronik.Adapun faktor resiko untuk LBP antara lain adalah: Usia Keluhan pertama biasa dirasakan pada usia 35 th dan terus meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Karena pada umur setengah baya, kekuatan dan ketahanan otot mulai menurun. Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-otonya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot.

Jenis kelamin Secara fisiologis kemampuan otot wanita lebih rendah dibandingkan dengan pria. Merokok Merokok dapat menyebabkan gangguan pada peredaran darahnya termasuk ke tulang belakang. Obesitas Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk, dan berjalan dalam waktu yang lama dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung. Pekerjaan Pekerja yang memiliki masa kerja cukup lama memiliki tingkat risiko lebih besar menderita nyeri punggung dibanding dengan yang memiliki masa kerja lebih singkat.3.PatofisiologiStruktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari system ini dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan intensitas yang dirasakan berbeda diantara tiap individu. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, ataupun termal. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan.Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan.Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervinevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.

4.Gambaran KlinisGambaran klinisLBP adalah nyeri yang dirasakan didaerah punggung bawah,dapat merupakan nyeri local maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat menuju ke daerah lain atau sebaliknya ,nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain/nyeri yang menjalar).Tanda dan gejala yang timbul antara lain:a. Cara berjalan pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis).b. Perilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik).c. Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal (pinggang) sehingga penderita berjalan sangat hati-hati (kemungkinan infeksi, peradangan, tumor atau patah tulang ).

5.Pemeriksaan DiagnostikDiagnosis klinis LBP meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang. Dalam anamnesis perlu diketahui:a. Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.b. Lama dan frekuensi serangan, LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.c. Lokasi dan penyebaran, kebanyakan LBP akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.d. Faktor yang memperberat/memperingan. Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.e. Kualitas/intensitas. Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.f. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.g. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.Pada pemeriksaan fisik umum, gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:a. Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.b. Ekstensi ke belakang(back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.c. Fleksi ke depan(forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).d. Lokasi dari HNPbiasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.e. Nyeri LBP pada ekstensi ke belakangpada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis.Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya. Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguanupper motor neuron(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.Pada pemeriksaan motorisharus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.Pada pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.Tanda-tanda perangsangan meningeal: Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900lalu dengan perlahan-lahan dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (