nyeri pinggang bawah
TRANSCRIPT
NYERI PINGGANG BAWAH(LOW BACK PAIN)
Regina, S. KedFAB 116 015
Pembimbing :dr. Bambang S, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGIRSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR
SEPTEMBER 2016
2
Anatomi
4
Anterior
Korpus vertebralis dam diskus intervertebralis
Posterior
Pedikel, lamina, kanalis vertebralis serta prosesus spinosus dan transversus
Kanalis vertebralis, terdapat medula spinalis yg membujur ke bawah sampai L2. Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan
radiks dorsalis dan ventralis ke perifer. Di tingkat servical dan thorakal, berkas serabut tepi itu menuju ke foramen
secara horisontal, namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu seblm tiba di tingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan.
Otot2 yg terdapat di sekeliling vertebra mempunyai origo dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus.
5
Vertebral body
Spinal cord & nerve structure
Spinal cord
Nerve root
Caudaequina
Peripheral nerve
Basis craniiNerve root
Spinal cord
Neural foramen
Sacrum
Pedicle L2
Pedicle L1Conusmedullaris
Cauda equina(dorsal & ventral)Nerve root
6
S1
S1
S3C8
C7
C8C7
C6
C5
C6
C5
C3
C2C2
CervicalVertebra
ThoracalVertebra
LumbalVertebra
SacralVertebra
Lateral view
S5S4
S3S2
S1
L1L2
L4L5
L3
T1T2T3T4T5T6T7T8T9
T10T11
T12
C1C2
C3C4C5C6C7C8
Vertebral Region
& Dermatome
Vertebral body
Disc
Flexion Extension
Articular Facet in motion
Cervical
Thoracal
Lumbal
Sacral
Coccyx
Cervical
Thoracal
Lumbal
Sacral
Coccyx
Lateral Vertebral column
PosteriorVertebral column
7
8
Diskus
Nukleus
Annulus
LigamenPosteriorLongitudinal
Prosesusspinosus
Ligamentumflavum
Kapsulsendi
Korda spinalisdan selubungnya(Dura)
Saraf
Jaringan dengan sensor nyeri
9
10
Definisi• Low Back Pain (LBP) adalah rasa nyeri
yang di rasakan pada bagian pinggang bawah,di sebabkan oleh kelainan sistem muskuloskeletal, sistem neuromuskular, vaskular, viseral, dan psikogenik.
• LBP dapat di sebarkan ke bagian lain (vice versa), atau nyeri pada bagian lain bisa disebarkan ke pinggang bawah (referred pain)
• Perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliaka.
• Nyeri dapat bersifat tumpul, tajam dan terbakar.
11
Kategori
• Chronic back pain (CLBP) nyeri pinggang persisten selama >12 minggu, atau setelah periode penyem-buhan atau nyeri pinggang rekuren yang intermiten
• Acute back pain nyeri pinggang yang berlangsung kurang 6 minggu atau kurang
• Sub acute pain nyeri pinggang yang berlangsung antara 6-12 minggu
Arya RK. JIACM 2014
Deyo R and Weinstein J. N Engl J Med 2001;344:363-370
Differential Diagnosis of Low Back Pain
Deyo R and Weinstein J. N Engl J Med 2001;344:363-370
Common Pathoanatomical Conditions of the Lumbar Spine
14
Patofisiologi LBP dapat dihasil oleh jaringan tubuh yg berbeda seperti otot, jaringan ikat halus,
ligamen, persendian, dan pembuluh darah
Jaringan dapat tertarik, strained, stretched atau sprained
Dengan cepat menghasilkan inflamasi
Release of inflammatory chemicals(scytokines and or chemokines)
chemicals stimulate the surrounding nerve fibers resulting in the sensation of pain
Procces swelling
A reduction on blood supply to the affected area
removal of irritating by products of inflammation is impaired
creating there by a feedback loop of inflammation and pain
15
Afferent peripheral nerve
Aδ-C
Aδ-CAδ-C
PAINNeural Activation of Pain
• Self–limiting dan saraf berfungsi sebagai peringatan adanya proses berlangsung kerusakan jaringan.
• terjadi stimulasi termal A-delta dan reseptor rasa sakit C-polimodal, yang terletak di kulit, tulang, jaringan ikat, otot dan organ visceral.
Afferent nociceptor terminal
- Terminal nociceptor C-polimodal yang sensitif terhadap panas langsung, distorsi mekanik, atau bahan kimia yang dilepaskan dari sel-sel yang rusak.
- Bahan kimia yang dilepaskan oleh kerusakan jaringan: kalium, histamin, asetilkolin, serotonin, adenosin trifosfat, bradikinin
Afferent nociceptor terminal
● aktivasi langsung oleh tekanan yang intens dan kerusakan sel
● Adanya kerusakan sel terjadinya pelepasan kalium dan sintesis prostaglandin (PG) dan bradikinin (BK). Prostaglandin meningkatkan sensitivitas terminal untuk BK dan substansi nyeri lainnya
Afferent nociceptor terminal
Aktivasi sekunder. Impuls disebarkan tidak hanya ke sumsum tulang belakang, tetapi menjadi cabang-cabang terminal lainnya, di mana mereka menginduksi pelepasan substansi P (SP).
SP menyebabkan vasodilatasi dan edema neurogenik dengan akumulasi lebih lanjut dari bradikinin SP juga menyebabkan pelepasan histamin (H) dari sel mast dan serotonin (5HT) dari trombosit
Afferent nociceptor terminal
Histamin dan serotonin tingkat meningkat dalam ruang ekstraselular, sekunder kepekaan nosiseptor terdekat
Hal ini menyebabkan penyebaran hiperalgesia atau nyeri
Vaskularisasi saraf
1. Fascicular Pia-Arachnoid2. Intra- and Interfasicular
Arterial Coils 3. Major Radicular
Longitudinal artery4. Radicular Vein5. Arterio-Venous
Anastemoses 6. Collateral Radicular Arteries7. Radicular Pia-Arachnoid
Kompresi saraf
• kompresi saraf tulang belakang adalah gejala ketika pasokan nutrisi mereka dipotong dan vena terganggu.
• Anatomi Wesley Parke menunjukkan penurunan aliran balik vena Sehingga tenjadi timbulnya nyeri
Proteoglycan Synthesis
Matrix Degeneration
Direct Stimulationand Sensitization
of DRG andSpinal Nerve Root
Net Loss of Proteoglycan
Disc Degeneration
LOW BACK PAIN RADICULOPATHY
CYTOKINES NITRIC OXIDE
PGE2 OTHER INFLAMMATORY AGENTS
Direct Stimulationand Sensitizationof Nerve Endingsof the Functional
Spine Unit
*DRG = dorsal root ganglion
24
25
Lumbar Stenosis
Osteophyte formation result from subperiostel bone formation, which result from elevation of periosteum by disc bulging (A). A spondylotic ridge then develops (B and C)
29
L3
Distribution of Radicular Pain
L4 L5 S1
31
Medial eversion Extension of great toe Lateral Eversion
Motoric Function
Sensoric Function
Medial side of the foot Lateral side of the footDorsum of the foot
L4 L5
S1L5L4
S1
Function & innervation of nerve roots in the lower extremity
32
Faktor Risiko• Faktor Pekerjaan (Work factors)
- Postur tubuh- Repetisi- Pekerjaan statis (static exertions)- Pekerjaan yang membutuhkan tenaga (forceful exertions) atau beban
• Faktor Individu (Personal factors)– Jenis Kelamin– Usia– Kebiasaan Merokok– Kebiasaan Olahraga– Obesitas
33
Gambaran klinik
A.Non spesific lumbago/simple/benign/idiopathic LBP•Frekuensi pada usia 25-55 tahun •Pasien terlihat sehat •Nyeri pada bagian lumbo sakral,hip dan paha •Nyeri mekanik bervariasi antara aktifitas fisik dan waktu
34
...Gambaran klinik
B.Nyeri radikular:• Nyeri selalu menjalar ke kaki atau jari kaki.• Rasa baal dan kesemutan.• Tanda adanya iritasi saraf (positif SLR/
Lasegue)• Tanda ganguan neurologi lokal (motorik,
sensorik atau reflek nyeri )
35
C. Waspada adanya ...Gambaran klinik
1. Red Flags (keterlibatan spinal yang serius)• Usia < 20 th atau timbul
pada usia > 55 th• Nyeri non mekanik.• Nyeri di bagian torak• Riwayat karsinoma, steroid,
dan HIV• Terlihat tidak sehat,
penurunan berat badan• Menunjukan gejala dan
tanda ganguan neurologis• Deformitas struktural• Sindroma Kauda Equina
2. Sindroma Kauda Equina• Gangguan tonus spingter
anus atau gangguan menahan kencing
• Masalah pada saluran kemih
• Kelemahan anggota gerak bawah atau gangguan berjalan
• Keluhan gangguan saraf meluas (gangguan lebih dari satu akar saraf)
• Saddle Anaestesi
DIAGNOSA
ANAMNESA1
PEMERIKSAAN KLINIK UMUM
2
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
3
PEMERIKSAAN PENUNJANG4
ANAMNESA1
1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha
bagian belakang saja.3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.4. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.5. Adanya saddle anaestesi/hipestesi.6. Adanya kelemahan tungkai.
DIAGNOSA
1. Kapan mulai timbul nyeri ?2. Bagaimana mulai timbul ?3. Kualitas nyeri ?4. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri ?5. Riwayat trauma sebelumnya ?6. Apakah ada keluarga yang sakit serupa ?
38
Riwayat penyakit dahulu• Imuno supresi• Penurunan berat badan tanpa
penyebab yang jelas (kanker)• Nyeri menetap ( kanker, infeksi ).• Nyeri makin berat (tumor intraspinal,
infeksi)• Nyeri berkurang pada posisi
terlentang (HNP)
• Nyeri makin berat pada pagi hari
(Seronegative Spondyloarthropathy : Ankylosing spondylitis, Psoriatik Artritis, Reaktif Spondiloartropathy, Reiter’s Sindrome, Rheumatoid Artritis, Polimialgia Rheumatika, Nyeri Miofasial, Sindrom Fibromialgia)
• Nyeri pada posisi duduk ( HNP, Facet Joint Patology,
• Canal Stenosis,Paraspinal Muscle Patologi, Sakroiliac join patologi, Spondilosis/Spondilolistesis, Non spesifik LBP)
• Adanya deman ( infeksi )
• Gangguan hormonal ( dismenorhea, Post Menopause/Andropause)
• Gangguan Viscera ( Referred pain )
• Tanda Neurologi :a. Gangguan urinasi.b. Saddle Anestesi.c. Kelemahan motorik pada ekstremitas d. bawah (Possible Cauda Equina Syndrome)d. Lokasi dan radiasi nyeri.
39
Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi– Gaya berjalan, kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan penderita
terkait dengan rasa nyeri• Perkusi dan palpasi
– Palpasi harus hati2 karena menimbulkan reaksi nyeri– Palpasi perlu dicari kemungkinan adanya deviasi ke arah lateral atau
anteroposterior.– Perkusi dapat membantu menentukan vertebra yg terlibat
• Pemeriksaan Neurologis– Pemeriksaan motorik
• Kekuatan • Atrofi otot• Fasikulasi pada otot-otot tertentu
40
• Pemeriksaan Sensorik– Rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa getar.– Bila terdapat kelainan tentukan batas dermatom yg
terganggu• Pemeriksaan Refleks
– Refleks patela negatif pada HNP lateral di L4-L5– Refleks Achilles negatif ada HNP lateral L5-S1
• Pemeriskaan Rentang Gerakan– Dilakukan dengan meminta pasien melakukan gerakan
fleksi-ekstensi, rotasi dan gerakan ke arah lateral dari sendi lumbal utk menilai derajat nyeri, functio lesa dan penyebaran nyeri.
41Arya RK. JIACM 2014
42
• Manuver– Manuver lasegue– Manuver lasegue menyilang– Manuver valsava– Manuver patrick
43
Pemeriksaan Penunjang
• Radiologis: foto polos, mielo-CT, CT-Scan dan MRI• Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan
praoperasi, seringkali digabungkan dengan CT-Scan.• MRI memiliki sensitivitas yang tinggi utk diagnosis
HNP• Laboratorium: LED, CRP, darah Lengkap dan Urin
Lengkap, Kultur dan test tuberkulin dilakukan bila ada kecurigaan infeksi
44
45
Kegawatdaruratan Nyeri Pinggang
• Merupakan gejala atau tanda fisik yang memberi petunjuk adanya suatu kelainan serius yang mendasari nyeri pinggang.
• Kegawatdaruratan nyeri pinggang meliputi:– Sindrom kauda ekuina, terjadi akibat herniasi masif yg
menyebabkan kompresi kauda ekuina.
Warning !
46
Red FlagsTanda bahaya ( keadaan yang serius pada LBP ).
• Sindrom Cauda equina ( retensi urine, tanda ggn neurologi bilateral, anestesi sadel )• Defisit neurologi ( parestesia, paresa dan tanda neurologis lain)• Trauma•Kanker dan penurunan berat badan• Demam.•Riwayat infeksi urogenital• Penggunaan medikasi intra vena.•Imunospuresi, termasuk penggunaan steroid jangka panjang• Usia lebih dari 50 tahun.• Nyeri hebat yang tidak berkurang pada malam hari.• Nyeri makin hebat pada posisi terlentang
47
Yellow FlagsKeadaan yg dapat memperlama LBP :
• Tingkah laku timbulnya nyeri pinggang.• Kebiasaan.• Kompensasi masalah.• Masalah diagnosis dan terapi.• Emosi.• Masalah keluarga.• Masalah pekerjaan.
48
Nyeri Pinggang Kronis
• Yellow Flags adalah faktor psikologis yang memberi petunjuk bahwa nyeri pada penderita nyeri pinggang secenderung berkembang menjadi kronis.
• Nyeri pinggang kronis durasi nyeri >3 bulan.• Berkembang menjadi kronis diduga karena
terlibatnya faktor psikologis yang menghambat penyembuhan.
49
Pilar Penatalaksanaan LBP
1. Identifikasi adanya red flags dan yellow flags.2. Edukasi.3. Aktivitas.4. Terapi medikamentosa.5. Terapi fisik (latihan, modalitas, ortosa)6. Rujukan/Refferal (Tim Multidisiplin)7. Operasi.
50
Penatalaksanaan • Olahraga utk penguatan otot-otot dan meningkatkan fleksibilitas
pinggang mengurangi kekambuhan. Olahraga beban ringan, seperti:– Berenang, bersepeda dan berjalan. (memperkuat otot perut dan punggung
tnp peregangan berlebihan pd punggung)• Edukasi cara yang baik mengangkat beban.• Pemilihan alas kaki mempengaruhi postur tubuh.• Obat-obatan:
– Analgesik standar (Paracetamol, codein, dan dehidrokodein)– NSAID: penghambat siklooksigenase (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan
penghambat siklooksigenase-2 (nabumeton, etodolak dan meloxicam)– Analgesik kuat: potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, tramadol) dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin)– Relaxan otot: esperison HCl.– Andidepresan/antikonvulsan: amitriptilin atau gabapentin.
51
Pharmacological management forLow Back Pain
Recommended drugs: Parasetamol NSAIDs Muscle relaxants
Optional drugs: Opioid < 2 weeks Oral Steroids Antidepresants
52
53
Indikasi operasi pada nyeri pinggang
– Adanya salah satu kriteria red-flags– Kelainan saraf yang menonjol– Nyeri yang menetap dan berulang, tidak dapat
disembuhkan dengan tindakan konservatif– Kelainan saraf yang semakin progresif dan
bertambah berat– Kelainan bentuk tulang belakang (skoliosis dan
spondilolistesis)– Tumor
54
55
Prognosis
Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu 6 minggu. Sisanya berkembang menjadi kronis dan perlu penanganan segera.
56
Daftar Pustaka• Dewanto G, Suwono JW, Riyanto B, Yuda T. Diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf. Jakarta:
EGC. 2009.• Heinemann, S. Functional Anatomy of The Spine. Edisi kedua.Philadelphia: Elsevier. 2005. P.3-
13.• Adam RD, Victor M, Ruppert AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-Graw Hill,
1997.• Brisby H, Ashley H, Diwan AD (2007) In vivo measurement of facet joint nitric oxide in
patients with chronic low backpain. Spine 32:1488–1492• Arya RK. Low backpain-sign, symptoms, and management. New Delhi : Departement of
Ortopaedics PGIMER Dr. Ram Manohar Lohia Hospita. JIACM 2014; 15(1): 30-41. • Biyani A, Andersson GBJ. Low back pain: pathophysiology and management. J Am Acad
Orthop Surg 2004;12:106-15.• Deyo RA, Weinstein JN. Primary care : Low back pain. N Engl J Med 2001; 344(5): 363-70.• Hiikka Riihiimaki and Eira Viikari Juntura. Musculoskeletal System in International Labour
Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. Edited by Jeanne Mager Stellman. Fourth edition, vol I, Geneva, 1998.
• Murdana N. Rehabilitasi Muskuloskeletal : Nyeri pinggang Bawah. Jakarta : FKUI – RSUPN Cipto Mangunkusumo. 2012.
• Kerr MS, Farnik JW, et.al, 2001, Biomechanical and Psychosocial Risk Factors for Low Back Pain at Work, Am J Public Health, 9; 1069-75.
57
TERIMAKASIH