insuficiencia renal crónicas54dc30c9791d7d8c.jimcontent.com/download/version... · 2012-11-23 ·...
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Insuficiencia Renal Crónica
Prevención de la progresión
Farmacología
2011
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¡Estoy muy
enfermo !
¿ Qué hacen los riñones ??
Filtran la sangre.
Mantienen el balance de líquidos y electrolitos.
Mantienen balance acido base.
Eliminan productos de desecho metabólico.
Regulan TA al secretar la enzima renina. La Renina dispara la liberación de aldosterona que le “dice” a los riñones retener sodio y elevar la TA.
Producen eritropoyetina (estimula la producción de GR).
Convierte la Vit. D a su forma activa (1,25-
dihidroxi vitamina D).
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Dietas para Función Renal Alterada
Apunta a restaurar o mantener el status nutricional y
evitar la progresión de la enf. renal, el aumento de
productos residuales metabólicos o excesos de
nutrientes.
Reduce complicaciones asociadas con enf. renal.
Reduce complicaciones con implicaciones nutricionales
incluyendo falla en el crecimiento, desgaste,
hipertensión, edema, lípidos séricos elevados, ICC, enf.
ósea, anemia.
El grado de función renal , así como complicaciones
tales como malnutrición o estrés severo determinan
QUÉ dieta mantendrá el status nutricional y evitará
la acumulación de productos de desecho.
Si la dieta no puede controlar la acumulación de
productos de desecho, se debe empezar diálisis.
Diálisis causa pérdida de nutrientes.
Dietas para Función Renal Alterada
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Insuficiencia Renal Crónica
Cuando la función renal está alterada
irreversiblemente. Los nefrones son sobreusados
hasta que fallan.
Insuficiencia Renal Crónica
En FRC, la GFR (tasa de filtración glomerular) se deteriora
gradualmente en vez de forma súbita (como en FRA).
GFR = la tasa a la cual filtran los riñones forman el
filtrado. Se determina midiendo la creatinina de 24
horas. Normal = 130 mL/min. para hombres y 120
mL/min. para mujeres.
A menudo se desarrolla por condiciones crónicas que
dañan progresiva y permanentemente los riñones:
infecciones, obstrucciones de la arteria renal, nefropatía
diabética, hipertensión, aterosclerosis, ICC y Sind.
nefrótico.
Consecuencias de la Insuficiencia Renal Crónica
Síndrome Urémico
Causado a medida que se deteriora la función renal.
N se acumula en sangre desarrollo del síndrome
urémico. La piel “pica” y se seca. Aparece la “Nieve”
Urémica (cristales de urea en la piel).
Alteraciones de la química en sangre: el cuerpo retiene
exceso de líquidos, electrolitos y ácidos normalmente
excretados en orina. (edema y acidosis).
Potasio elevado puede llevar a Paro y Fósforo
elevado llevar a pérdida de calcio.
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La hiperkalemia puede producir paro cardiaco
Consecuencias de la Insuficiencia Renal Crónica
Otras complicaciones: aterosclerosis acelerada y
enfermedades cardiovasculares pueden agravar
hipertensión. Anemia puede ocurrir por eritropoyetina
baja (hormona que estimula producción de GR’s).
Falla del crecimiento y desgaste (más común en niños)
Causas de desgaste en Falla Renal
Ingesta Reducida de Nutrientes
Pérdidas Excesivas de Nutrientes
Necesidades aumentadas de
Nutrientes
Anorexia Diálisis Alteraciones Hormonales
Fatiga Diarrea Infección
Medicamentos Sangrado GI Inflamación
Náusea Medicamentos Medicamentos
Dolor Muchos “tests” en sangre
Dieta Restrictiva Absorción Pobre
Alteraciones del gusto
Vómito
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Necesidades de Nutrientes en FRC
Nutrientes Insuficiencia
Renal (Prediálisis)
Hemodiálisis Diálisis
Peritoneal
Energía (cal/kg) 30-40 30-35 25-35
Proteína (g/kg) 0.6 - 0.8 1.2-1.4 1.2-1.5
Fluidos (ml) Típicamente no
restringidos
500-700 además
de cantidad de orina/día, o 1000
si anúrico
2000
Sodio (g) 2-4 2-3 2-4
Potasio (mg/kg) Típicamente no
restringidos
30-40 Típicamente no
restringidos
Fósforo (mg) < 1200 (Depende
del P sérico)
800-1200 1200
Nutrientes
Insuficiencia
Renal (Prediálisis)
Hemodiálisis Diálisis
Peritoneal
Suplementos
Calcio (mg)
Folato (mg)
Vitamina B6 (mg)
Vitamina D
1000-1500
1
5
A necesidad
1000-1500
1
10
A necesidad
1000-1500
1
10
A necesidad
Necesidades de Nutrientes en FRC
Tratamiento de la Falla Renal Crónica
Apunta a retardar la progresión del trastorno y
mejorar la calidad de vida.
Controlar TA
Controlar lípidos séricos
Controlar glucosa sanguínea a diabéticos
Controlar Fósforo
Restricciones Dietarias de proteína y fósforo
Varios medicamentos pueden usarse para
controlar otros síntomas: antieméticos,
diuréticos.
Una vez se llega al estado terminal, es necesario
diálisis o transplante.
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Energía
Ingesta mínima de Energía debe cumplir los RDA
Para niños al menos 80 calorías por Kg. de peso
corporal.
Aquellas personas con diálisis peritoneal, los
requerimientos son un poco mas bajos por la glucosa
adicional en el dializado.
Mucha gente en diálisis ganan peso en líquido entre
tratamientos de diálisis ( pesar justo después del
tratamiento).
Proteína
Muy poca proteína causa malnutrición.
Mucha proteína y se eleva la urea sanguínea.
Con insuficiencia renal, poca proteína puede NO ayudar.
Sin embargo, a medida que fallan los riñones, se
disminuye la proteína.
A menudo, la dieta se da de manera que la ½ de la
proteína viene de fuente animal y ½ de plantas. (es
importante proteínas de alta calidad).
Proteína
A medida que progresa la falla renal, se dan dietas con
muy baja proteína suplementada con aminoácidos o
precursores de aminoácidos.
Algunas dietas son tan bajas como 0.3 gramos/ kg
peso corporal /día.
Proteína se incrementa en aquellos en diálisis porque se
sacan los desechos nitrogenados. Algunos aminoácidos
y proteínas pequeñas se pierden con el dializado.
Las necesidades de Proteína son levemente mayores en
pacientes en diálisis peritoneal porque mas proteínas
pasan al dializado a través de la membrana peritoneal
que por la membrana sintética.
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Lípidos
Grasas Totales, grasas saturadas y colesterol son
restringidos para control de lípidos sanguíneas
elevados.
Carbohidratos
Recomiende dieta rica en carbohidratos complejos.
Aunque sea cuidadoso con respecto a alimentos ricos
en fibra porque absorben líquidos, que están
restringidos frecuentemente.
Persona en diálisis peritoneal pueden necesitar
restringir su ingesta total de carbohidratos (esp.
carbohidratos simples) porque absorben una cantidad
considerable de glucosa como consecuencia del
procedimiento de diálisis.
Sodio y Líquidos
A medida que la falla renal progresa, se excreta menos
orina y el cuerpo es incapaz de manejar cantidades
normales de sodio y potasio. limite el sodio.
Las necesidades de líquidos son monitoreadas midiendo
el peso, TA, vol. de orina y electrolitos séricos.
Los líquidos se restringen cuando disminuye la
producción de orina.
Para una persona NO deshidratada o sobrehidratada, los
líquidos deben darse para igualar la producción diaria de
orina mas 500 a 750 ml.
Si en diálisis, la ingesta de sodio y líquidos son
controlados para permitir una ganancia de 1 Kg entre
sesiones de tratamiento.
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Reducir ingesta de líquidos
Note que éstos alimentos se consideran parte de la ingesta de líquidos:
Crema
Yogurt congelado
Paletas de frutas
Gelatina
Hielo
Helados de crema
Leche helada
Medicamentos en líquidos
Caramelos
Sorbete
Sopa
Controle la sed
Masque chicle o chupe una banana.
Congele los líquidos para que tarde mas en tomarlos.
Añada jugo de limón al agua para hacerla mas refrescante.
Gárgaras con enjuague bucal frío.
Evitar una dieta monótona.
Ensaye nuevas combinaciones de alimentos.
Use los alimentos favoritos en lo posible.
Substituya lácteos por no – lácteos (para bajar proteína, P y
K)
Añada hierbas como ajo, cebolla, curry, ají en polvo,
orégano, pimienta, jugo de limón.
Mantenga control de la ingesta de líquidos.
Potasio
Si en riesgo de hiperkalemia (a menudo en
hemodiálisis), restrinja potasio.
La mayoría con falla renal y diálisis peritoneal
pueden manejar ingesta normal (2.5 – 3.5 gramo
por día)
Con hiperkalemia, restrinja potasio a 1.5- 3.0
gramos por día.
Note que las necesidades individuales varían.
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Alimentos altos en potasio
Muchos substitutos de sal (KCl)
Muchas sopas bajas en sodio y polvo de hornear.
Albaricoque
Bananos
Acelgas
Kiwi
Naranjas
Papas (blancas)
Calabaza
Espinaca
Calabacín
Fósforo
Restricciones pueden ayudar a controlar la
progresión de la falla renal.
Es importante controlar porque mucho puede reducir
la absorción de calcio y causar enfermedad ósea.
A medida que declina la función renal, se eleva el
fósforo sérico y los niveles de vitamina D activa caen.
Con la restricción de proteína, la ingesta de fósforo
declina automáticamente.
El Fósforo se encuentra en alimentos altos en
proteína como leche, lácteos, queso, mantequilla de
maní, sardinas, legumbres y en el cereal con fibra.
Calcio
La mayoría de las personas necesitan suplementos de calcio para evitar el riesgo de enfermedad ósea.
* Cierto * Falso
Sin embargo los pacientes deben monitorearse para evitar la hipercalcemia.
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Vitamina D
Suplementos de Vitamina D (forma activa) pueden
ayudar a mantener los niveles séricos de calcio y
evitar enfermedad ósea.
Otras Vitaminas
A menudo hay deficiencias en B6 y folato; de manera
que se dan cantidades generosas de suplementos. B6
se encuentra en carne, pollo, pescado y papas (aunque
se pierden al calentar). Folato se halla en vegetales de
hojas verde oscuro, pepas y melón.
Vitamina C debe limitarse a menos de 100 mg por day
para evitar la formación de cálculos de oxalato. Éstos
pueden causar piedras renales y ataques cardiacos. ½
taza de jugo de naranja = 60 mg de vitamina C.
Suplementos de vitaminas liposolubles diferentes a
Vitamina D no son necesarias usualmente.
Minerales Traza
A menudo se requieren suplementos de hierro para
tratar anemia por deficiencia de hierro (evite los que
añaden vitamina C).
Mucha gente con falla renal crónica tiene anemia por
deficiencia de hierro. El dar eritropoyetina humana,
vitaminas B y hierro puede ayudar.
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Minerales Traza
Evitar aluminio y magnesio porque pueden alcanzar
niveles tóxicos en personas con FRC (antiácidos,
laxantes).
Zinc puede ser necesario. Deficiencias pueden
afectar el crecimiento en niños, alterar el gusto y
anorexia.
Planeando una Dieta
Necesidad de ajustar las proteínas y electrolitos
sobrepasa necesidad de restringir grasas y
carbohidratos simples.
Muchos carbohidratos complejos tienen potasio,
se reducen las necesidades.
A menudo se requieren dar fórmulas altas en
k/calorías pero bajas en proteínas y electrolitos
(usar azúcar y grasas libremente).
Usar alimentos que la gente pueda gozar.
Muestra de Menu - dieta Renal
Desayuno Almuerzo Comida Entremeses
1 huevo frito con
margarina
Sándwich con 65
grs. pollo
100 grs. carne asada Banana,
gomas, marsmelos
1 tostada 2 tajadas de pan ½ taza de arroz Gaseosa
Margarina Mayonesa Margarina
Gelatina Lechuga ½ taza hongos en
aceite de oliva y condimentos
½ vaso de
toronja
1 taza de
habichuela
½ taza de manzana
Café Margarina Té helado
Crema no láctea ½ taza de fresas
½ vaso de leche
Azúcar
Azúcar Crema batida
Azúcar
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Tratamiento para Prevenir la Progresión de Enf. Renal crónica a falla Renal
Control Intensivo de glicemia baja la progresión de microalbuminuria en diabetes tipo 1
- DCCT, 1993
Terapia Antihipertensiva con IECA’s baja proteinuria y la progresión
- Giatras, et al., 1997
- Psait, et al., 2000 - Jafar, et al., 2001
Dietas bajas en proteína disminuyen la progresión
- Fouque, et al., 1992
- Pedrini, et al., 1996
- Kasiske, et al., 1998
Meta-Análisis
Meta-Análisis
La Enf. Renal Crónica no es reconocida ni Tratada
• Mayoría de médicos tamizan < del 20% de
pacientes con diabetes.
• Pacientes son referidos tarde al nefrólogo.
• Menos de 1/3 de personas con ERC identificada
reciben un IECA.
Kinchen, et al., 2002; McClellan et al.,1997
¿A Quién hacer pruebas para ERC ?
Exámenes regulares de personas en riesgo:
• Diabetes
• Hypertension
• Familiar con Falla Renal
• Enf. Cardiovascular.
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¿ Quien debe ser tratado para ERC ?
Con diabetes:
• Con proporciones urinarias albúmina /creatinina mayores de 30mg albúmina /1 gramo creatinina
Sin diabetes:
• Con Proporciones urinarias albumina /creatinina mayor de 300 mg albúmina /1 gramo creatinina correspondiente a 1+ en tira estándar.
O
Cualquier patiente:
Con GFR estimada menor de 60 mL/min/1.73 m2
Cómo tratar la ERC
• Mantener la TA menor de 130/80 mm Hg
• Usar un IECA o un ARA II
• Mas de 1 droga es usualmente requerida y un
diurético debe ser parte del régimen
• Continúe el mejor control de glicemia posible en
personas con diabetes.
Cómo tratar la ERC (cont.)
• Referir al dietista para dieta reducida en proteínas.
• Consultar temprano al nefrólogo.
• Monitorear hemoglobina y fósforo con el tratamiento.
• Tratar riesgo CV, especialmente fumar e hipercolesterolemia.
• Equipo con nefrólogo para cuidado si GFR menor de 30 mL/min/1.73 m2
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“La Colaboración prospera cuando las capacidades son diferentes, pero se comparte la visión”.
Tratamiento temprano hace la Diferencia
Brenner, et al., 2001
Transplante renal.
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Transplante renal.