INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

DEFINICIÓNLa insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la

función renal. Existe incapacidad para excretar losproductos metabólicos residuales y el agua y, asimismo,aparece un trastorno funcional de todos los órganos ysistemas del organismo.

Crónica Aguda

I. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es un síndrome clínico de inicio rápido, apareciendoaproximadamente en horas o días y caracterizado por unapérdida rápida de la función renal con aparición de unaprogresiva azoemia (acumulación de productos residualesnitrogenados) y aumento de los valores séricos de creatinina.

La uremia es el proceso en que la función renal disminuye hasta unpunto en que aparecen síntomas en múltiples sistemas delorganismo.

La IRA se asocia a menudo con la oliguria (disminución de la diuresis hasta menos de 400 ml/día).

ETIOLOGÍALas causas de la IRA son múltiples y complejas. Puede aparecer tras

episodios de hipovolemia, hipotensión grave y prolongada o tras laexposición a un agente nefrotóxico. Según la causa, se distinguen 3tipos de IRA:

• Reducción del flujo sanguíneo renal, la perfusión y filtración glomerulares. La

hipovolemia, la disminución del gasto cardiaco o de la resistencia vascular sistémica y la

obstrucción vascular son trastornos que pueden causar reducción del volumen

sanguíneo circulante efectivo.

IRA Pre -Renal

• Lesiones directas de los glomérulos y túbulos renales con la consiguiente

disfunción de las nefronas. De modo general, la IRA intrarrenal se debe a isquemia

prolongada, nefrotoxinas, eacciones transfusionales graves, medicamentos como los

AINE’s, glomerulonefritis, liberación de hemoglobina por hematíes hemolizados y

liberación de mioglobina por células musculares necróticas

IRA Intra -Renal

• Obstrucción mecánica del tracto urinario de salida. A medida que se obstruye el flujo

de orina, ésta refluye hacia la pelvis y altera la función renal. Las causas mas frecuentes

son la hiperplasia prostática benigna, el cáncer de próstata, los cálculos urinarios, los

traumatismos y los tumores extrarrenales

IRA Post -Renal

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGIA

Cuando disminuye el flujo sanguíneo renal, también lo hace la fuerza motriz básica de la filtración. Además, los riñones dejan de recibir oxígeno y otros nutrientes vitales para el metabolismo celular.

Como consecuencia de la disminución de la filtración glomerular, se acumulan los productos residuales del organismo y por ello, el paciente experimentará un incremento de los niveles séricos de creatinina y BUN (nitrógeno ureico en sangre), lo que recibe el nombre de azoemia.

Para evitar la hipoperfusión renal los riñones requieren una presión arterial media de al menos 60-70 mmHg, en caso de no alcanzar esta presión arterial los riñones ponen en marcha dos importantes respuestas de adaptación:

a. La autorregulación:

b. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona

EPIDEMIOLOGÍA

La insuficiencia renal aguda aparece en aproximadamente 2-3% de todos los pacientes

hospitalizados

Entre 10-30% de los pacientes ingresados

a cuidados intensivos

La incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en los

pacientes críticos es variable según la

definición utilizada y la población

estudiada, pero oscila entre el 35 y el 50%

No es infrecuente que la enfermedad

renal aguda sea complicación de una enfermedad

grave

PREVENCIÓN

Un alto porcentaje de casos de IRA extra e intrahospitalariospueden evitarse si se presta atención al estadohemodinámico del paciente y se eligen y dosificancuidadosamente las drogas potencialmentenefrotoxicas, especialmente en los pacientes de alto riesgo.

El tratamiento de trastornos como la hipertensión arterial puede ayudar aprevenir la insuficiencia renal aguda.

TRATAMIENTO

En el tratamiento los objetivos primarios son: eliminar la causa desencadenante, mantener el equilibrio hidroelectrolítico y evitar las complicaciones, hasta que los riñones puedan recuperar su función. Para ello se debe realizar las siguientes acciones.

Tratamiento de la Causa Precipitante

Control del Equilibrio Hídrico

Control de Electrolitos: Control de Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia e Hipocalcemia

Terapia Nutricional

Otros Tratamientos: Diálisis

II. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Los estadios se definen según el grado de función renal, existiendo hastacinco estadios. Cuando la velocidad de filtración glomerular es inferiora 15 ml/min, ocurre su último estadio que se trata de la enfermedadrenal en estadio terminal (ERET); en esta fase el tratamiento renal essustitutivo, necesitándose diálisis o trasplante para la supervivenciadel paciente. Una persona puede sobrevivir sin necesidad de diálisisincluso tras haber perdido más del 90% de las nefronas. Debido a lafalta de alteraciones notables el sujeto puede atravesar diversosestadios de la IRC sin saberlo

Consiste en una destrucción progresiva e irreversible de las nefronas de ambos riñones.

ETIOLOGÍA

De las muchas causas de la IRC, las más comunes son ladiabetes mellitus, la hipertensión y la enfermedad de losriñones piloquísticos. Independientemente de la causa, lapresentación de la enfermedad es similar, especialmente a

medida que el sujeto se aproxima al desarrollo de la IRT.

PATOFISIOLOGÍAComo consecuencia de la destrucción progresiva de las nefronas, las que

permanecen intactas empiezan a trabajar al máximo para adaptarse alaumento de las necesidades de filtración de solutos y de esta manera, suplir lafunción de las nefronas destruidas.

Uno de los primeros signos de la IRC es la isotenuriapoliuria, con excreción deorina que es casi isotónica con el plasma. Más adelante, los túbulos empiezan aperder su capacidad para reabsorber electrolitos, seguidamente, como elorganismo no puede librarse de los productos residuales a través de losriñones, aparece la uremia clínica y, finalmente, los desequilibrioshidroelectrolíticos del organismo empiezan a afectar a otros sistemascorporales. El conjunto de las manifestaciones de la IRC se incluye en eltérmino uremia

Esta respuesta de adaptación provocará que dichas células se hipertrofien, lo queconlleva una pérdida de la capacidad de las mismas para concentrar la orina deforma adecuada.

TRATAMIENTOLos objetivos son: retener la función renal, mantener la homeostasia

lo máximo posible, tratar las manifestaciones clínicas y prevenir las complicaciones.

Para ello, tenemos diferentes tipos de tratamiento:

Control del Equilibrio Hídrico

Control de Electrolitos: Control de Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia e Hipocalcemia

Tratamientos de Otras Manifestaciones Clínicos: Hipertensión, Anemia, Osteodistrofia Renal, Complicaciones del Tratamiento Farmacológico, Prurito

Terapia Nutricional

Diálisis o Trasplante Renal

MANIFESTACIONES BUCALES INSUFICIENCIA RENAL (CRÓNICA Y

AGUDA)

Hiperplasia Gingival Xerostomía

Lesiones en Mucosa

(Desde lesiones liquenoides hasta

leucoplasia pilosa)

Queilitis angular y Candidiasis

Lesiones óseas

El exceso de urea y otros productos nitrogenadas en sangre (azoemia), hacen que algunos productos amoniacales aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida, produciendo:

MANIFESTACIONES BUCALES INSUFICIENCIA RENAL (CRÓNICA Y

AGUDA)

Disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico) y Halitosis

urémica característica

Ardor y sialorrea (salivación excesiva), provocada por

irritación química y como reflejo al ardor que producen la

presencia de ulceraciones de origen urémico en la mucosa

oral.

El estado urémico favorece la formación de Cálculos

dentales, lo que favorece la formación y retención de placa dentobacteriana, la cual puede

causar cambios dentales y periodontales.

Las Úlceras Bucales pueden aparecer por atrofia de la

mucosa por la uremia misma, toxicidad del epitelio y

por la anemia asociada, lo que la hace mas sensible a la irritación

física (esfacelamiento y ulceración); el dolor

acompañante usualmente es por infección secundaria

En pacientes inmunitariamente debilitados, pueden observarse

infecciones agregadas por fusobacterias parecidas a la

enfermedad de Vincent; estas lesiones son menos frecuentes

una vez iniciada la diálisis

MANEJO DE PACIENTES CON IR1. Una vez realizado el diagnóstico de IRC el paciente siempre debiera recibir una

evaluación completa odontológica dado que la infección dental puede agravar su condición, además que si está en lista de espera para transplante no podrá realizarse hasta que no mejore su condición bucal. Por lo tanto todo paciente antes del transplante deberá recibir una completa evaluación odontológica, reforrzar las medidas de higiene oral, eliminar piezas con focos apicales (si ya no hay tiempo para realizar endodoncias), piezas con sacos, especialmente mayores a 4 mm.

2. Debe tenerse en cuenta que los pacientes en hemodiálisis, por anticoagulantes o por disfunción plaquetaria, pueden tener tendencia a hemorragia, por lo cual las extracciones o procedimientos quirúrgicos se deben realizar al otro día de la diálisis.

3. En pacientes transplantados que han tomado 10 mg de prednisona diaria durante los tres meses previos se puede producir crisis suprarrenal y en caso de tener que hacer extracciones (de dos o más piezas dentarias) debe administrarse hidrocortisona (200 mg), o 25 mg intravenoso, de hidrocortisona pre-operatorio.

4. Como muchos medicamentos se metabolizan en el riñón, el cirujano dentista tiene que tener precaución al administrar algunos antibióticos u otros que se metabolizan en riñón, la tabla adjunta le puede ser de ayuda.

BIBLIOGRAFÍAhttp://mural.uv.es/rasainz/1.4_GRUPO6_INSUFICIENCIA_RENAL.pdfhttp://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto%202002/PDFs_agosto_2002/Manejo%20Odontologico%20del%20Paciente%20con%20Insuficiencia%20Renal%20Cronica...%20.pdfhttp://alcerbizkaia.blogspot.com/2013/03/manifestaciones-bucales-del-paciente.htmlhttp://www7.uc.cl/enfermeria/html/investigacion/lineas%20de%20investigacion%202006-2010/9_Problemas_de_salud_renal_en_adultos.pdfhttp://www.docentes.utonet.edu.bo/mterang/wp-content/uploads/2009/09/ac-10-1-002.pdf