Insuficiencia Renal agudaInsuficiencia Renal aguda

Cesar Henriquez CamachoR1 Medicina Interna II

2007

Insuficiencia Renal

ResumenResumen Definición Clasificación Laboratorio Investigaciones

especificas Clinica Hipovolemia Tramiento en

Hiperkalemia

Drogas que causan nefritis intersticial

Quien necesita hemodialisis

Terapias nuevas Prevencion I Prevencion II

Insuficiencia Renal

DefiniciónDefinición

Reducción potencialmente reversible en la capacidad renal de excretar productos nitrogenados y mantener la homeostasis

Criterios bioquímicos (Cr>50% basal) Criterios clínicos (oliguria con flujo urinario

<400ml/d Clasificación RIFLE

Fry A, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad Med J 2006; 82: 106-116

Insuficiencia RenalBellomo R, et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and

information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004, 8:R204-R212

Insuficiencia Renal

Tasa de Filtración Glomerular Tasa de Filtración Glomerular estimadaestimada

TFG = (UCr x V)/PCr (excede a la TFG en 10 a 15% de Creatinina urinaria derivada de secreción tubular)

Indice Cockroft y Gault:

TFG = (140-edad) x Peso (Kg) x 0.85(mujeres)/ PCr(mg/dL)x72

TFG = 186 × PCr – (1.154 × edad) – 0.203 × (0.742 mujer) × (1.210 negro)

Insuficiencia Renal

ClasificaciónClasificación

Prerenal: hipovolemia, hipotensión o drogas

Intrínseca: injuria de células tubulares o muerte (NTA), NIA por drogas o infecciones, Glomerulonefritis GNRP, sarcoidosis

Post-renal: Obstrucción de flujo urinario

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Renal

7-21 dias

Insuficiencia Renal

Puntos generalesPuntos generales

Tratar primero shock, insuficiencia respiratoria, hiperkalemia

Es esta insuficiencia aguda o crónicaHay puntos clave en la historia (drogas)Es una probable causa pre-renalPodría ser una obstrucciónEs probablemente una enfermedad

intrínseca

Insuficiencia Renal

IRA vs IRCIRA vs IRC

Anemia, hipocalcemia e hiperfosfatemiaEcografia renal: riñones <9cmTamaño normal de riñones no siempre

indica IRA

Insuficiencia Renal

Puntos claves en la historiaPuntos claves en la historia

Infección orofaringe y uso de AmoxicilinaUso actual o reciente de medicación (AINE,

drogas, etc)Rash, fiebre y artralgia (NIA)Dolor oseo (mieloma)Síntomas constitucionales (vasculitis),

epistaxis (Wegener), hemoptisis (sindrome pulmón-riñón)

Insuficiencia Renal

Drogas que causan NIADrogas que causan NIA

Antibióticos: PNC, amoxicilina, ampicilina, ciprofloxacino, RFP, Sulfas, CMX, Aciclovir

AINE´s y salicilatosAnticonvulsivantes: FenitoinaAntiulcerosos: Omeprazol, CimetidinaOtros: Tiazidas, Furosemida, Alopurinol,

Mesalazina

Insuficiencia Renal

¿Es una causa pre-renal?¿Es una causa pre-renal?

Hipotensión Hipotensión postural (PAS de 20-30 mmHg

decubito dorsal a sentado) PV Jugular

Insuficiencia Renal

Puede ser una obstrucciónPuede ser una obstrucción

Historia y examen físico

Enfermedad prostática (hombres)

CA cervix (mujeres) Ecografia renal (falla

en un 5% de hidronefrosis)

Insuficiencia Renal

Enfermedad renal intrínseca?Enfermedad renal intrínseca?

Excluir inflamación renal urgente de tratamiento Historia: rash vasculitis Hematuria o proteinuria Cilindros hemáticos presentes en 30% casos

Insuficiencia Renal

Primeras investigacionesPrimeras investigaciones

Examen de orina GRAM y cultivo Básico: Urea, iones, recuento celular, glucosa,

coagulación, marcadores inflamatorios, hepatico, calcio, fosfato, cultivos, gases arteriales, bicarbonato

ECG Rx tórax Ecografía renal

Insuficiencia Renal

Investigaciones especInvestigaciones específicasíficas

Glomerulonefritis o NIA: ANCA, ANA, anti-GBM, C3, C4, crioglobulinas

Glomerulonefritis post-estreptococica: ASO Posible mieloma: Ig`s, electroforesis paraproteina,

proteina de Bence Jones Rabdomiolisis: CPK Litiasis: Rx abdomen, TC abdomen, Eco Factores de riesgo o preparación para diálisis:

HBV, HCV, VIH

Insuficiencia Renal

¡¡¡¡¡¡¡¡Recordad¡¡¡¡¡¡¡¡Recordad!!!!!!!!!!!!!!

Urea debe ser ~10% de la Creatinina sérica>Urea/Cr = Hipovolemia o Hemor digestUrea/Cr = Enfermedad hepática severaParámetros bioquímicos en la práctica

pueden no ser tan útiles como CLINICA y RESPUESTA a TRATAMIENTO

Hipercalcemia, prot ,VSE =MIELOMA

Insuficiencia Renal

Parámetros bioquímicosParámetros bioquímicosPre-renal NTA

Densidad >1.020 <1.010

Osmolaridad >400 <350

Na orina <20 >40

EFNa <1% >3%

Cr(o)/Cr(p) >40 <20

Urea(o)/(Urea(p) >10 <10

Sedimento Cil.hial Cil. gran, hial

Insuficiencia Renal

ManejoManejo

Fármacos Líquidos Potasio Sodio Calcio Trastorno ácido-base Nutrición

Anemia Hiperfosfatemia Hiperuricemia Infecciones Hemorragia digestiva Terapia de reemplazo

renal

Insuficiencia Renal

Balance de fluidosBalance de fluidos¡Cuidado con el Edema Pulmonar! Balance hídrico Salino normal y 4% de albumina tienen

equivalencia clinica (SAFE study) En anuria reducir aportes diarios < 750ml En poliuria suele precisarse fluidos IV y

electrolitos Euvolemiabalance positivo 500 ml/dia (ingreso

horario=egreso horario previo +25ml

Finfer S, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resucitation in the intensive care unit. NEngJMed 2004;350:2247-56

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Renal

Tratamiento en HiperkalemiaTratamiento en HiperkalemiaTratam. Inicio Reducción Duración

Gluconato de Ca

1-3 min -------- 30-60 min

Insulina +-G 15-30 min 0.65-1.0 mmol/l 4-6 h

Salbutamol 30 min 0.6-1.0 mmol/l 2-4 h

Resinas int 2-3 h 0.5-1.0 mmol/1g res

4-6 h

Hemodialisis inmediato <1.5 mmol/h Mientras

Insuficiencia Renal

SodioSodio

Restringir aporte de sodio a 2 a 2.5 g/díaHiponatremia se trata con restricción

hídrica (500ml de líquidos orales/día)

Insuficiencia Renal

Trastornos ácido-baseTrastornos ácido-base

Tendencia a acidosis metabólica (pH<7.2) ICC, bradicardia, vasodilatación, hiperkalemia Bicarbonato sódico cuando valores plasmáticos

<16-18 mEq/L (poca evidencia de beneficio) Terapia en bolo con bicarbonato de sodio 8.4%

puede empeorar acidosis intracelular si no es dado en vena central

Kraut J. Use of base in the treatment of severe acidemic states. Am J Kidney Dis 2001; 38: 703-727

Insuficiencia Renal

Dopamina a bajas dosis?Dopamina a bajas dosis?Falta de eficacia en respuesta renalNo disminuye mortalidadReduce la perfusión esplácnicaDeprime la respiraciónSuprime el eje hipofisiarioEmpeora la función renal en hipo o

normovolemia

Bellomo R. Lancet 2000;356:2139-43Debaveye. Anesth Analg 2004;98:461-468

Insuficiencia Renal

DiuréticosDiuréticos

Racionalidad fisiológica en su uso Uso de diuréticos e mortalidad o no hay

beneficio Parece razonable en pacientes oliguricos

adecuadamente resucitados (250 mg de furosemida IV sobre una hora) y parar si oliguria persiste

Oliguriano oliguria ayuda al manejo de fluidos PERO no afecta mortalidad ni uso de dialisis.

NO RETRASAR EL INICIO DE DIALISIS

Mehta R. JAMA 2002;288:2547-53Uchino S. Crit Care Med 2004;32:1669-77

Lamiere N. JAMA 2002;288:2599-601

Insuficiencia Renal

Quien necesita hemodiálisisQuien necesita hemodiálisis

Hiperkalemia severa, no respuesta a tratamiento médico

Sobrecarga de fluidos con edema pulmonar Uremia Complicaciones de uremia severa: encefalopatía,

pericarditis, neuropatía-miopatía Acidosis severa (pH<7.1) Sobredosis de drogas con toxina dialisable

Insuficiencia Renal

Terapia de reemplazo renalTerapia de reemplazo renalIntermitente Continua

Ventajas Riesgo bajo de sangrado

Mas tiempo para Dx y Tx

Mejor para hiperkalemia

Mas bajo costo

Pocas arritmias

Estadia mas corta

Mejor estabilidad hemodinamica

Mejor control de fluidos

Mejor control bioquimico

Mejor recambio de gases

Mejor soporte nutricional

Desventajas Control hemodinamico dificil

Dosis inadecuada de dialisis

Inadecuado control de fluidos

No para ptes con hipertensión intracran

No remoción de citokinas

Mayor riesgo de sangrado

Mayores problemas de acceso vascular

Mas problemas de filtración

Mayor inmovilizacion

Mayores costos

Insuficiencia Renal

Situaciones especialesSituaciones especiales

Glomerulonefritis rapidamente progresivaSUHNefritis tubulo-intersticialNefropatía por contrasteRabdomiolisisSindrome hepato-renal

Insuficiencia Renal

Terapias nuevasTerapias nuevas

Ab antiendotelinasRecicladores de radicales libres de O2Inhibidores de la sintetasa de NOInfusiones de PAN o anaritideEritropoietina recombinanteRiñones bioartificialesTerapia con células madres

Schreir R. N Eng J Med 2004; 351: 159-69

Insuficiencia Renal

Prevención IPrevención I

Reconocer ptes con enfermedad renal pre-existente

Suspender temporalmente drogas nefrotóxicas y diuréticos en la medida de lo posible

Asegurar hidratación adecuadaMonitorizar función renal después de iniciar

o subir las dosis de IECA o ARA II

Insuficiencia Renal

Prevención IIPrevención II

Ajustar dosis de drogas cuando sea necesario en nefropatas

Monitorizar niveles de drogas (aminoglucósidos, glucopéptidos) y ajustar dosis

Hidratar al paciente antes del uso de contrastes