hyperthyroidie et grossesse

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Health & Medicine

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  1. 1. Hyperthyrodie et grossesse Dr BOUDIAF. D, 2012 Service dEndocrinologie Pr Semrouni.M Centre Pierre et Marie Curie-Alger
  2. 2. Introduction Les dysthyrodies: femmes jeunes++ >>>> grossesse 2e cause dendocrinopathies en cours de grossesse Consquences sur le ftus Dtecter, typer et traiter en dbut de la grossesse, lidal avant la conception. Hyperthyrodie pendant la grossesse = problmes Dc et TRT tant chez la mre que chez son enfant.
  3. 3. Intrt de la question Hyperthyrodie gestationnelle = risque accru: HTA gravidique, fausses couches, travail prmatur, RCIU, MIU.. Non traite= pr clampsie, dcompensation cardiaque Le choix de TRT est limit et lutilisation des mdicaments est conditionne par qlq rgles visant limiter limpact dfavorable sur le ftus
  4. 4. Gnralit Hyperthyrodie et grossesse: 2% 3% Prvalence hyperthyrodie clinique/ grossesse: 0,1 0,4% Prvalence hyperthyrodie infraclinique / grossesse: 0,6% La cause la plus frquente: maladie de Basedow Diagnostic difficile pendant grossesse: symptmes proches (effet TSH-like de lhCG) Malgr un TRT radical (chirurgie ou iode) de la maladie de Basedow, le risque demeure: persistance des TRAK pouvant passer la barrire placentaire. Aprs IODE : dlai (1an) de stabilisation fonction thyrodienne, proposer plutt la chirurgie.. ATS: Passage placentaire et dans le lait (suprieur au T4): tratognse! et hypothyrodie ftale! >> choix! et doses!
  5. 5. Maladie de Basedow et grossesse
  6. 6. hyperthyrodie maternelle TSI hyperthyrodie ftale Hyperthyrodie dcouverte pendant la grossesse
  7. 7. hyperthyrodie maternelle hypothyrodie ftale T4 Hyperthyrodie volutive et traite par ATS au moment de la conception. ATS ATS
  8. 8. Euthyrodie maternelle TSI hyperthyrodie ftale Maladie de Basedow en rmission (ATS, IODE, chirurgie) T4 T4
  9. 9. euthyrodie maternelle ATS hypothyrodie foetale T4
  10. 10. Autres situations Hyperthyrodie maternelle en post partum. Naissance dun enfant prcdent ayant prsent une dysfonction thyrodienne.
  11. 11. hCG Estrognes Carence iode (DFG placenta) TBG T3l,T4l TSH STIMULATION THYROIDIENNE Gotre Dysthyrodie
  12. 12. NIS
  13. 13. Thyrode et unit et unit foeto placentaire Thyrode ftale fonctionnelle partir du 2eme trimestre Apparition de T4 vers 16SA, T3 au 3eme trimestre Dveloppement ftale sous dpendance des hormones thyrodiennes maternelles( passage trans placentaire ) Thyrode maternelle intervient jusquau terme
  14. 14. Les hormones placentaires modifient la fonction thyrodienne maternelle Production dhCG (homologie structurale = TSH Modification des protines de transport(TBG) sous leffet des E2 Thyrode et unit et unit foeto placentaire E.Nystrom, G.E.B. Berg, S.K.G. Jansson, O. Torring, S.V. Valdemarsssom(Eds),Thyroid disease in Adult, springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
  15. 15. E.Nystrom, G.E.B. Berg, S.K.G. Jansson, O. Torring, S.V. Valdemarsssom(Eds),Thyroid disease in Adult, springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
  16. 16. TSH & hCG TSH hCG E.Nystrom, G.E.B. Berg, S.K.G. Jansson, O. Torring, S.V. Valdemarsssom(Eds),Thyroid disease in Adult, springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
  17. 17. TSH & hCG chez lhomme
  18. 18. TSH & hCG
  19. 19. Valeurs normales de TSH (en dehors de la grossesse) Population normale : (0,5-3 mU/l) Population plus large: (0,2-5,5 mU/l) Seuil consensuel: 0,3 0,4 mU/l) Goichot B, Sapin R, Schlienger JL. Subclinical hyperthyroidism:considerations in defining the lower limit of TSH reference interval. Clin Chem 2009 ETA (2005): 0,3 4 mU/l ATA (2011): 0,1 - 4 mU/l
  20. 20. Taux hormonaux selon le terme de grossesse TSH: Diminution physiologique jusquau 20SA. Normes non prcises pour grossesse. Diminution physiologique FT4 et FT3, normes non tablies varient selon le Kit Recommandation est faite par les socits (National Academy of Clinical Biochemistry [NACB]) dinterprter les rsultats au cours de la grossesse en fonction des normes spcifiques de la mthode de dosage. Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003
  21. 21. Valeurs normales de TSH (grossesse) ATA 2011
  22. 22. Risques Maternels: HTA / prclampsie Insuffisance cardiaque Accouchement prmatur Rupture placentaire Crise aigu thyrotoxique Basedow: risque de thyroidite du post-partum ou de rechute en post partum et en dbut de grossesse (ou acutisation) Foetaux: RCIU MFIU Petit poids de naissance Insuffisance cardiaque Hyperthyrodie nonatale (si anticorps prsents) Hypothyrodie, goitre Dfaillance respiratoire
  23. 23. Causes dhyperthyrodie pendant la grossesse Le plus souvent: augmentation de T4 lie laugmentation dHCG, au 1er trimestre. En gnral rsolutif avec baisse dHCG Maladie de Basedow: 85% cas diffrencier dun hypermsis gravidarum (effet TSH-like de lHCG) Adnome toxique GMNT Thyrodite Tumeur trophoblastique Mle hydatiforme Surcharge iode Tumeur stromale de lovaire Activation du rcepteur thyrotrope ( maladie de RODIEN)
  24. 24. Hyperthyrodie gestationnelle transitoire 2,4 % des grossesses..11% YEO et al. 50% symptomatiques Scrtion excessive de lhCG Vomissements + thyrotoxicose +/- francs) Normalisation du bilan vers 20 semaines b bloquants!
  25. 25. Hypermsis gravidarum Bilan thyrodien systmatique si perte de poids 5% ou plus, dshydratation et ctose Traitement par antithyrodiens si TSH limite suprieure et symptmes ?? ATA 2011
  26. 26. Hyperthyrodie gravidique Maladie de Basedow Signes antrieurs /gss non habituels Intensit thyrotoxicose Discrte modre Discrte, modre, intense Nauses, vomissements habituels rare goitre Absent ou discret habituel Signes oculaires non possibles Ac anti -RTSH non habituels
  27. 27. Le plus souvent: Basedow connu lors de grossesse (actuelle ou ATCD) Rare: dveloppement dhyperthyrodie pendant grossesse Anticorps: passage placentaire 10-12 SA: dbut hormonosynthse ftale Avant: RAS Aprs: hyperthyrodie ftale et nonatale prolong Management of Graves hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and al., Eur J. Endocrinol.2009 Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10 Maladie de Basedow et grossesse
  28. 28. ATS: pas danticorps Chirurgie: anticorps persistants (1/2 patients 1 an ), taux plus bas quaprs une irathrapie. Irathrapie: Attendre 4 6 mois avant dbut de grossesse Irradiation glande ftale - Anticorps persistants ( 5 ans): aggravation initiale du taux - Contre-indication formelle pendant la grossesse En cas de chirurgie ou irathrapie: dosage anticorps avant moiti de grossesse, si positifs=>suivi ftal rapproch Maladie de Basedow et grossesse Management of Graves hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and al., Eur J. Endocrinol.2009 Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10
  29. 29. Management of Graves hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and al., Eur J. Endocrinol.2009 Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10
  30. 30. TSI et grossesse
  31. 31. Quand doser les TSI ? Bilan tiologique de lhyperthyrodie Positifs>>>> maladie de Basedow Ngatifs>>> ne llimine pas Leur diminution(disparition)>>> rmission Persistance(taux levs)>>> risque +++ de rcidive Confirme le Dc en cas dexophtalmie basedowienne avec TSH normale Obligatoire: dbut de Grossesse + ATCD maladie de basedow Grossesse 22 SA + taux lev >>>>> risque important de dysthyroidie ftale ATA 2011>>> Grossesse
  32. 32. Traitement de la maladie de Basedow au cours de la grossesse les problmes de traitement ! Trop dATS Hypothyrodie in utro (goitre ftal) Ac R-TSH levs Hyperthyrodie in utro (goitre ftal) ATS et embryopathie! ATS et hpato toxicit!
  33. 33. En France et en Europe, 2 ATS sont utiliss pendant la grossesse, le PTU(Proracyl) et le CMZ dont le mtabolite actif est le MMI non comercialis en France, utilis aux tats unis, ces deux molcules sont dfficacit comparable pour obtenir leuthyroidie maternelle et ftale Sappuyant sur un argument pharmacologique selon lequel le passage trans placentaire du PTU serait limit par sa plus forte liaison aux protines plasmatiques >>> les cliniciens ont classiquement prfr le PTU au CMZ dans le ttt de lhyperthyroidie pdt la grossesse. Cette thorie est toute fois discute par certains auteurs dont les donnes semble dmontrer que la permabilit placentaire est sensiblement identique pour les deux molcules. Traitement de la maladie de Basedow (au cours de la grossesse)
  34. 34. Traitement de la maladie de Basedow (au cours de la grossesse) ATA 2011
  35. 35. Euthyrodie maternelle TSI hyperthyrodie ftale T4 T4 LEVOTYHROX ! ATA 2011 ATS
  36. 36. Embryopathies et ATS ? 40 cas dembryopathie au NMZ dcrits ce jour Aplasia cutis du cuir chevelu. A new possible phenotype of carbimazole embryopathy: A case report H. Mellerioa*, C.-L. Gaya, M.G. Foresta, J. Orgiazzib, M. Nicolinoa 1972 : 1ers cas lis une exposition ftale au CMZ
  37. 37. Cas contrles: enfants avec malformations autres que celles tudies et exposs dautres traitements au 1er trimestre 18 131 cas: malformation et exposition un mdicament au 1er trimestre 127 cas: malformation spcifique PTU ou MMI/CZ 52 groupes de malformations rpertories (p>> critres chronologiques dimputabilit forts
  38. 48. Ncessit de dcrire de nouveaux cas pour mieux dfinir / largir les caractristiques du phnotype de cette possible embryopathie au carbimazole Si tratognicit non reconnue formellement ce jour, prudence dans la prescripti