Grossesse et Diabète Diabète gestationnel

Service de gynécologie et obstétrique CHU Mahdia Tunisie

Interne : Amine Dafaâ

Plan :

I• Définition

II• Facteurs de risque

III

• Physiopathologie

IV

• Conséquences du DG

V• Dépistage

VI

• Prise en charge• Après le diagnostique positif du DG1

• En post-partum2• A long terme 3

I- Définition : ( OMS )

•Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable , survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse , quel que soit le traitement nécessaire et quelle que soit son évolution après l'accouchement .

•Cette définition englobe en fait deux entités différentes qu’il convient de distinguer :

•Un diabète patent, le plus souvent de type 2 (DT2) , préexistant à la grossesse et découvert seulement à l'occasion de celle-ci, et qui persistera après l'accouchement.

•Une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en deuxième partie, et disparaissant , au moins temporairement, en post-partum. Donc , « un authentique diabète gestationnel » .

La prévalence du DG est estimée entre 5 et 15 % .

• Les facteurs de risque principaux sont : Surcharge pondérale et Sédentarité HTA Age ≥ 35 ans ATCD familial de 1er degré de diabète de type

2 ATCD personnel de diabète gestationnel de diabète transitoire

ou d’hyperglycémie (sous pilule, lors d’une intervention

ou d’une corticothérapie ) .

ATCD obstétricaux de pré-éclampsie , de mort in utero, macrosomie fœtale , malformation congénitale , hydramnios et de prématurité inexpliquée . Syndrome des ovaires poly-kystiques .

•Pas de relation du DG avec :

×La prise de poids gestationnelle

× La multiparité

× Les grossesses multiples

× Le tabagisme

III – Physiopathologie :

Grossesse normaleModifications métaboliques

Progestérone HPLprolactine, cortisol, leptine…

Oestrogène

Majoration de l’insulinorésistance

Hyperinsulinisme maternel

Baisse glycémie à jeun Élévation des post-prandiales Privilégier l’alimentation foetale

Diabète gestationnelModificationsmétaboliques

Progestérone prolactine, cortisol , leptine…

OestogèneSurpoid

s

Age

Sédentarité

Majoration de l’insulinorésistan

ce

Insulinosécrétion insuffisante

Hyperglycémie post prandiale maternelle

Passage transplacentaire de glucose

Hyperinsulinisme fœtal +++

IV- Conséquences du DG :

•Le DG est associé à un ensemble de complications ou pathologies tant chez la mère que chez l'enfant :

à court et à long terme .

À court terme Chez la mère Chez l’enfant

HTA gravidique Macrosomie

Sensibilité aux infections Dystocie des épaules avec risque de traumatismes fœtaux

Césarienne Mortalité périnatale ( malformation , prématurité , mort inexpliquée )

Des troubles psychologiques à type d’anxiété et d’altération de laperception de soi

Hypoglycémie

( peuvent apparaître suite à l’annonce du diagnostic de DG )

Hypocalcémie

Hyper bilirubinémie

Polyglobulie

Remarque : Les taux d’extraction instrumentale , de déchirure périnéale sévère et d’hémorragie du post-partum

ne sont pas modifiés par le DG .

Le traitement précoce du DG diminue le risque de dépression du post-partum .

À long terme

Chez la mère Chez l’enfant

Récidive Obésité

Risque de développer un diabète non insulinodépendant ( Type 2 ) et ses complications

Intolérance au glucose … diabète type 2

Prolapsus , incontinence urinaire & anale

V – Dépistage :•Quelle population ? Le dépistage doit-être systématique à toutes les

femmes enceintes car environ 45 %

des DG n’ont pas de FDR .

• À quel moment de la grossesse ? Sans FDR : 24ème – 28ème SA

Avec FDR : 1° - 1er trimestre ( 1ère consultation )

2° - 24ème – 28ème SA 3°- 32ème – 34ème SA

•Quelle Test utilisé ? Consiste à

doser la glycémie

veineuse 1 h après ingestion de 50 g de glucose , que la

femme soit à Jeun ou non .

Le dépistage est considéré comme positif si :

la glycémie est > 1,30 g/l (7,2 mmol/l)

Le Test d’ O’ Sullivan :

Test d’O’ Sullivan (24-28 SA) Seuil

( 1, 30 g/l)

Glycémie < 1,30

c ≥

O' Sullivan à 30 – 33

SA

Glycémie ≥ 2 g/l

Diabète gestationne

l

Glycémie ≥ 1,30

HGPO à 100 (Critères de Carpenter et Coustan)

TO 0,95 g/l T1H 1,80 g/l T2 H 1,55 g/l T3 H 1,40 g

Résultats de HGPO 100

Test négatif

HGPO 100 à 30 – 33 SA

si = 1 valeur pathologique Intolérance aux hydrates de carbones

si ≥2valeurs pathologiques DG

Négatif

Prise en charge en diabétologie

HGPO 75 •La méthode est un test d’hyperglycémie

provoquée avec 75 g de glucose chez toutes les femmes

enceintes entre la 24ème et la 28ème SA .•Les seuils de diagnostic d’un DG sont: – glycémie à jeun 5,1 mmol/l – glycémie à 1 heure 10 mmol/l – glycémie à 2 heures 8,5 mmol/l Un seul résultat pathologique suffit pour poser le diagnostic de DG . (Il faut s’assurer que la femme est vraiment à jeun depuis plus que 6 heures)

•Il faut noter que :

•Le dépistage et le diagnostic de DG ne doivent pas reposer sur la recherche d'une glycosurie ni sur la mesure de l'hémoglobine A1c ou de la fructosamine .

•Lorsque le diagnostic de DG a été porté, il peut être souhaitable d'éliminer la possibilité d'un diabète de type I débutant par une recherche

d'anticorps anti-GAD ou anti-cellules d'Ilots de Langerhans .

VI -1- Prise en charge (Après le diagnostique positif du DG)

• La prise en charge sera multidisciplinaire +++ .

A/ Prise en charge diabétologique :• 1) Une prise en charge rapide car l'efficacité d'un

traitement précoce est meilleure .

• 2) Auto surveillance glycémique quotidienne à l'aide d'un lecteur de glycémie capillaire, au minimum le matin à jeun et 2 h après le début de chacun des trois principaux repas et une recherche pluriquotidienne d'une cétonurie. Et c'est sur les valeurs de glycémie qu'une décision de modifications thérapeutiques peut être prise

• Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun< 0,95 g/l (5,3 mmol) et une glycémie mesurée 2h après chaque repas < 1,20 g/l (6,7 mmol).

• 3) Le traitement doit toujours comporter une prescription diététique adaptée à chaque cas après enquête alimentaire .

• 4) L'insulinothérapie doit être instaurée: Si le régime ne suffit pas à obtenir les objectifs glycémiques fixés OU d'emblée, Si la glycémie à jeun est supérieure à 1,30 g/ l.

• 5) Dans la mesure du possible, le maintien d'une activité physique compatible avec la grossesse doit être encouragé.

• 6) Une hospitalisation de jour tous les 15 j avec prescription d’une écho obstétricale, un RCF, un cycle glycémique , HbA1c, créatinine et un ECBU et profil tensionnel .

B/ Prise en charge obstétricale :• Lorsque les objectifs glycémiques sont

atteints et en l'absence de complications, la surveillance et l'accouchement ne présentent pas de particularité.

• Dans les autres cas, la surveillance est directement liée au degré d'équilibre glycémique et à la survenue de complications.

Conduite de l'accouchement

En cas de diabète gestationnel simple et en l’absence de complications, notamment fœtales , l’accouchement avant terme n'a pas

d'indication ( à programmer au-delà de 38 SA où

un déclenchement sera envisagé ) .

En cas de diabète de type 1 et/ou déséquilibré

et/ou de retentissement fœtal et/ou de complications surajoutées(pré-éclampsie…) la surveillance doit être rapprochée +++ .

• En cas d'immaturité pulmonaire, une corticothérapie prénatale doit être envisagée avant 34 SA. Elle impose une adaptation de la prise en charge diabétologique .

• À terme, le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie fœtale :

si le poids fœtal estimé est ≥ 4500g, une césarienne de principe est indiquée à 39 SA .

En cas d’aggravation d’une HTA, de RCIU, d’un mauvais contrôle glycémique et d’antécédent de mort in utéro discuter l’extraction (déclenchement ou césarienne) .

Le choix de la voie d'accouchement dépend de la confrontation foeto-pelvienne : si la voie basse est acceptée, les recommandations pour l'accouchement du macrosome peuvent être rapprochées de celles de l'accouchement du siège .

• L'insulinothérapie doit être interrompue au moment de l'accouchement, la dernière injection étant réalisée la veille d'une extraction programmée.

• Dès le début de l'accouchement, la glycémie capillaire sera surveillée toutes les heures et les apports de solutés glucosés seront limités au minimum.

• Une double perfusion insuline/glucose en IV peut-être nécessaire en cas d'accouchement par voie basse spontanée chez les femmes diabétiques avant la grossesse et débutera alors au moment du travail ;

En cas de déclenchement ou de césarienne sur diabète préexistant à la grossesse, elle sera débutée le matin du déclenchement (ou durant la nuit si la patiente à jeun présente une hypoglycémie).

VI-2- Prise en charge ( En post-partum)

• Prise en charge du nouveau-né : Un examen clinique complet , en particulier

à la recherche d'une malformation . L'alimentation doit être débutée dès la

naissance . La surveillance doit être renforcée pendant au minimum les 24 premières heures.

• Prise en charge de la mère : L'allaitement doit être conseillé. Il contribue au

retour à la normale de la tolérance au glucose à distance de l'accouchement .

Après l’accouchement, en cas de diabète gestationnel insulino-traité à partir du 3ème trimestre, on arrête toute insulinothérapie. Une surveillance glycémique doit être maintenue pendant quelques jours pour vérifier le retour à la normale des glycémies.

En cas de diabète préexistant, on diminue de moitié les doses d’insuline dès la délivrance.

Le choix d'un contraceptif doit être prudent car certains progestatifs utilisés seuls ou en traitement combiné pourraient favoriser l'évolution vers le diabète de type 2 chez une femme ayant eu un DG.

Trois à six mois après l'accouchement, il est nécessaire de contrôler la tolérance au glucose par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose .

VI-3- Prise en charge ( à long terme)

De la mère :• Le DG constitue un marqueur précoce du risque de

survenue d'un diabète non insulinodépendant .

• Il est donc nécessaire de surveiller régulièrement la tolérance au glucose de ces femmes et de mettre en œuvre des mesures préventives: normalisation ou stabilisation du poids, maintien d'une activité physique régulière, limitation des autres facteurs de risque vasculaire.

• Pas de consensus sur les modalités de la surveillance; néanmoins une HGPO à 75 g tous les 12 à 24 mois peut être proposée.

•Un traitement précoce doit être assuré en cas de nouvelles grossesses . +++

De l’enfant :

•Le risque d'obésité et de diabète de type 2 est augmenté chez ces enfants.

•Une surveillance régulière des enfants et

une éducation nutritionnelle de la mère et de l'enfant sont donc nécessaires.

Conclusion + Points essentiels• Dépister le diabète gestationnel a un intérêt de santé publique :

dépister une population à risque de diabète Type 2.

• Le dépistage sur des facteurs de risque a une sensibilité insuffisante 60 à 70%. SYSTEMATIQUE +++.

• La prise en charge est pluridisciplinaire : obstétricien, diabétologue, anesthésiste et pédiatre.

• L'allaitement maternel sera conseillé. Il contribue au retour à la normale de la tolérance au glucose à distance de l'accouchement.

• Au cours d'une grossesse ultérieure, le risque de DG est supérieur à 40%.

• Un bilan diabétologique +++ sera réalisé 3-6 mois après la naissance.

Les références

•Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (Extrait des mises à jour du 10/12/2010; du 16/08/2006 ; de 1996).

• Faculté de Médecine de Strasbourg Année 2004-2005 ( Module de la conception à la naissance ) .

• Geburtshilfe und feto-maternale Medizin, Universitäts-Frauenklinik, Inselspital, Bern (Forum Med Suisse) .

• Réseau Gentiane – Classeur Protocoles de soins Mai 2003 « Diabète gestationnel » .

Merci