GROSSESSE ET ADDICTIONS

GROSSESSE ET ADDICTIONSDr Malika SANAEquipe de liaison et de soins en addictologieHpital Cochin Port-RoyalIntroductionLa grossesse chez les femmes toxicomanes est souvent imprvue et de dcouverte tardive pour plusieurs raisons: -Le rapport difficile avec leurs corps (nglig, malmen), corps sexu dconsidr -L irrgularit des cycles menstruels voire amnorrhe induites par les drogues et/ou la malnutrition les amnent se croire striles -Laltration des perceptions retardent la prise de conscience des signes vocateurs de la grossesseIntroductionLa prise en charge de ces femmes ncessite : - la mise en place dune relation de confiance ds la 1re consultation en les rassurant sur leurs grossesses et en abordant clairement les problmes daddiction ainsi que leurs difficults psychosocialesAu cours du suivi de grossesse ce lien de confiance est renforc grce un accompagnement spcifique. Pour ces femmes, cest un parcours qui passe par la rappropriation du corps, ce corps un peu oubli dont elles ne savent plus traduire les symptmes et qui ne sest longtemps rappel elles que dans la souffrance

Grossesse haut risque500 2500 grossesses de femmes hronomanes menes terme chaque anne

1- Vulnrabilit Prcarit, isolement affectif familial et social abus, dpendance, co-dpendance de drogues, tabac, alcool, mdicaments2-Comorbidits psychiatriques volutions sous jacentes, souvent imprvisibles3- Comorbidits somatiques : VIH ,VHC

Dcouverte tardive de la grossesse avec suivi alatoire

4Troubles psychiatriques prvalent chez les patientes addictesTroubles anxieux, stress post-traumatiqueTroubles de lhumeurTroubles du comportement alimentaireTroubles de la personnalit: borderline, anti-sociale, dpendanteschizophrnieManifestations psychiatriques inhrentes la grossesseManifestations anxieuses avec des moments de dysphorieLabilit motionnelle, irritabilitParfois insomnieDsir de grossesse peut ne pas tre superpos au dsir denfant Manifestations psychiques lies au retentissement des addictions sur la grossesseRessentiment de culpabilit et de honte devant lventualit de complications nonatalesAngoisse lie lapprhension de perte de la garde du bb en cas de signalementAngoisse et culpabilit lies la stigmatisation sociale de mauvaise mre qui intoxique son enfant Angoisse, perte dnergie, insomnie Facteurs daggravation des symptmes psychiques lis la grossesseSevrage, persistance dusage de droguesCrainte de rechuteCrainte de signalement et de privation de la garde du bb ultrieurementPrcarit,violence, instabilitAbsence de soutien affectif, familial et social Impact de la grossesse sur les addictionsOpportunit daccs aux soins et occasion didentification des besoinsRduction de lusage de droguesTentatives darrt de lusage de drogues, voire arrt de la consommationAccs un nouveau statut social qui permet de renouer avec la famille et daccder des droits Prise en charge (pluridisciplinaire)La 1re consultation est souvent tardive, en binmeLa relation qui peut alors sinstaller a un impact direct sur le suivi de la grossesse et la possible valuation de llaboration de la fonction parentale. Elle permet une reconnaissance du lien mre-enfant, Occasion daider a mettre fin au dni de la consommation et lambivalence vis--vis des soinSon histoire personnelle, ses difficults et ses angoisses face la grossesse seront entendues

Prise en charge (pluridisciplinaire)Interrogation sur la capacit et le dsir de la patiente poursuivre la grossesseInterrogation sur la capacit de la patiente tenir le suivi et maintenir le sevrage ou la substitution Aide rompre avec la violence, la marginalit et les conduites illicitesPrivilge des traitements de substitution en cas de dpendance aux opiacs

Prise en charge (pluridisciplinaire)Identification des troubles psychiatriques et intervention thrapeutiqueCration, au cours des rencontres, dun moment dhistoire positive, pour la futur mreSes interrogations sur ses comptences de future mre seront entenduesCration de lien nouveau autour du devenir de lenfant natre

Dsir de grossesseRecherche de plnitude, de bien-treSortir dune impasseVrifier sa fminit souvent ignoreDsir denfant mythifi en enfant thrapeutique Reprendre contact avec la familleTrouver des repres , acqurir des droits, vivre dans une norme socialeParvenir une abstinence

La place du prePrsent ou absent, toxicomane ou nonCouple fragile dans des conduites dangereusesViolences physiques et verbalesMotivation darrt des produits diffrenteLa place de lenfant dans le coupleParfois , distance de la future mreEvaluation des capacits du pre et son investissement: responsabilit, soutien.Effets des drogues sur la grossesse TOUTES LES SUBSTANCES PSYCHO ACTIVES TRAVERSENT LA BARRIERE PLACENTAIRE

TOUTES LES DROGUES PASSENT DANS LE LAIT MATERNELCLASSIFICATION DES DROGUES3 Catgories selon leurs effets sur le SNC

PERTURBATEURS : cannabis solvants et produits volatils hallucinognesSTIMULANTS : cocane amphtamine cafine nicotineDEPRESSEURS : alcool barbituriques benzodiazpines hrone

Les complications obsttricalesFCS (fausses couches spontanes): alcool, cocane, amphtamines, tat de manque, overdose, malnutrition, automdication avec augmentation des doses.MAP (menace daccouchement prmatur): hrone et/ou cocane, marginalit.RCIU (retard de croissance intra-utrin) poids lhrone-Allaitement maternel : pas de contre indication , valuer au cas par cas en fonction du dsir de la mre

-Non tratogne-Mmes proprits que la mthadone, mais moins de SSN selon Lejeune and al.: Etude comparative des nouveau-ns de mres substitues par mthadone ou buprnorphine haut dosage (HD) pendant la grossesse. La Lettre du Pharmacologue- Volume 15-n 3 mars 2001

27TSO et GrossessePhysiologie de la grossesse et mthadone Modifications mtaboliquesModifications du volume circulant et de la masse tissulaire Abaissement des taux plasmatiques lors de la grossesseMtabolisme acclr de la mthadone : vie rduite : 19h vs. 30hRduction de la biodisponibilitRduction de labsorption digestiveVolume de diffusion plus important Accentuation au troisime trimestre de grossesse Jarvis. Alteration in Mthadone Mtabolisme During Late Pregnancy. Journal of Addictive Diseases, Vol 18 (4) 1999

(Jarvis, 1999)Effet de la grossesse sur le traitement de substitutionLes modifications mtaboliques et les modification du volume de distribution entrainent des variations pharmacologiques individuelles : -une baisse du taux sanguin (mtabolisme acclr de la mthadone ) - demi-vie dlimination variant de 15h 30 hNcessite ladaptation des posologies (Jones 2005 ), jusqu 30% en moyenne au 3me trimestre ( surveillance de la mthadonmie si ncessaire ).Fractionner la dose en 2 prises ds le 1er trimestreSurveillance de tout signe de manque en opiacs.

Jarvis. Alteration in Mthadone Mtabolisme During Late Pregnancy. Journal of Addictive Diseases, Vol 18 (4) 1999

Le syndrome de sevrage du nouveau-n Apparition prcoce ou tardive :12 48h si TSODure : 2 3 semainesIntensit variablePas dose dpendanteEvalu laide du score de Finnegan (ou score de Lipsitz ): ensemble de critres cliniques cots selon leurs prsences et leurs intensits et orientant vers lattitude thrapeutique adquate -Aggravation globale du SSNN en cas de polyintoxication pendant la grossesse -Aggravation et prolongation du SSNN en cas de consommation abusive ou continue de benzodiazpines

Finnegan L.P.: Women, pregnancy and methadone. Heroin Add. And Rel. Clin. Probl. 2 (1), 2000,pp: 1-8Le syndrome de sevrage du nouveau-n- Date d'apparition dpend de l'heure de la dernire prise et de l'intensit de l'intoxication.- Reconnu et trait, le syndrome de sevrage ne met plus la vie de l'enfant en danger.Cliniquement, il se traduit par : -des troubles neurologiques : trmulations (90 %), troubles du sommeil (85 %), hyperactivit, hyperexcitabilit, hypertonie, convulsions -des troubles respiratoires : polypne, encombrement nasal -des signes gnraux : fivre, hypersudation, ternuements -des troubles digestifs : rejets, diarrhes avec son risque de dshydratation. Prise pondrale insuffisante malgr un rgime adapt, majore par des troubles de la succion. Le syndrome de sevrage du nouveau-nLe traitement repose dabord sur le nursing, le fait dviter les stimuli, le bercement de lenfant et l'alimentation la demande. En cas dchec, le chlorydrate de morphine, le Largactil sont utiliss.L'important est de privilgier les interactions mres - enfants et d'viter au maximum une sparation par une hospitalisation du nouveau-n sans sa mre. (importance de l'hospitalisation commune mre-enfantet/ou des "units Kangourous").SCORE DE FINNEGAN:surveillance duSyndrome de sevrage du N.N. aux opiacs12 34Signes neurologiquesCris sommeilTrmulationsConvulsionsSuccion

tonus

Succion du poing

Aigus