Hypertension et Hypertension et GrossesseGrossesse

Classification

• HTA préexistante

• HTA gestationnelle (sans protéinurie)

• Prééclampsie et éclampsie

HTA préexistante

• HTA découverte avant 20 eme semaine de gestation

• Pas de protéinurie

• Elle doit faire rechercher une étiologie

HTA gestationnelle

• Découverte au-delà de 20 semaine d’aménorrhée

• Sans protéinurie

• De bon pronostic et souvent transitoire

PrééclampsiePrééclampsie

• Découverte au-delà de 20 semaines d’aménorrhée

• Protéinurie > 300 mg/24 h

• Peut se compliqué d’éclampsie(convulsion),d’HRP,HELLP syndrome.

Pour le rappelPour le rappel

• Hypertension artérielle de l’adulte– Au repos – Plusieurs fois – En consultation

• Syst. > ou = 140 mm hg• Diast. > ou = 90 mm hg

EpidémiologieEpidémiologie

• HTA = 10% des grossesse

• HTA isolée 5 a 6 %

• Prééclampsie 1 a 2 %

• Risque morbimortalité fœtal +++

• Risque de morbimortalité maternelle +++

Rappel physiopathologieRappel physiopathologie• Mauvaise formation vasculaire Mauvaise formation vasculaire

placentaireplacentaireHypoxie placentaireHypoxie placentaireSécrétion placentaire de toxine Sécrétion placentaire de toxine Action vasoconstriction -> ischémieAction vasoconstriction -> ischémieHypercoagulabilitéHypercoagulabilitéSyndrome inflammatoire …Syndrome inflammatoire …

Conséquences maternellesConséquences maternelles

• HTA + Protéinurie

• Complication:

– Éclampsie (convulsion par hypoxie ,œdème cérébral hémorragies parenchymateuse..?)

– HRP : Hématome retro péritonéal

– HELLP :Hemolysis,( hémolyse), Elevated Liver enzymes, (augmentation des enzymes) hépatiques, Low Platelet count, numération (thrombopenie).

– OAP, Insuffisance rénale…

Conséquences fœtalesConséquences fœtales

• Hypotrophie ,retard de développement

• Mort in utero

Comment faire le diagnostic?Comment faire le diagnostic?

• TA syst >ou= 140 mm hg et/ou diast >ou=90 mm hg

• Prise de la TA au repos en DLG ou assise

• Brassard au même niveau du cœur

• 2 fois de suite sur le même bras

• Prise de TA aux deux bras

• Confirmer par l’ Auto surveillance ou au mieux par la MAPA

Dépistage du risque fœto-maternelleDépistage du risque fœto-maternelle

• La sévérité des chiffres de la TA(160/110)

• L’importances de la protéinurie et des troubles biologiques associées : créatinémie ,ac. urique taux de plaquettes enzymes hépatique …

• Comorbidité associée

« Dans ces cas là une hospitalisation Dans ces cas là une hospitalisation s’imposes’impose »

PE et Traitement durant la grossessePE et Traitement durant la grossesse

• Règles hygiéno-diététiques(repos +++ )

• Le régime hyposodé est contre indiqué (risque d’hypovolémie aggravant hypo perfusion placentaire)

• Une auto surveillance TA et poids(œdèmes)

Traitement MédicalTraitement Médical

• Aspirine 100 mg/j du 15 eme semaine d’aménorrhée jusque au terme, indiqué dans les situation a risque de Prééclampsie.

• Les anticoagulant si risque thromboembolique

• Antihypertenseurs

Traitement antihypertenseurTraitement antihypertenseur

• Le traitement antihypertenseur ne sera prescris que si:– HTA sévère > 150/100– Complication associée– Ne pas faire abaisser au dessous

de 140/90 sauf si néphropathie ou diabète

– Car le traitement antihypertenseur est délétère pour le fœtus.

Les antihypertenseursLes antihypertenseurs

• Si HTA ancienne – et la patiente est déjà sous IEC AA2 ou

Diurétique, le traitement doit être arrêter et remplacer dès le désir de grossesse.

– En raison de la tendance a la chute de TA au début de la grossesse il faut être prudent dans la poursuite du traitement et même envisager son arrêt si nécessaire(en surveillant la TA sans traitement).

• Il faut utiliser uniquement les médicaments qui ont l’AMM chez la femme enceinte:– L ’alpha méthyldopa +++( a dose progressive

250mgx2 puis x3 et si nécessaire 500mgx3)– Beta bloquants (Labétolol)– Nicardipine 50 mgx2 Nifedipine et(utilisé en

2eme intention)– Les diurétique en raison du risque

d’hypovolémie ne seront prescris que s’il y a une insuffisance cardiaque)

Les antihypertenseursLes antihypertenseurs

L’interruption de grossesseL’interruption de grossesse

• Ne sera envisager en urgence que si– Risque fœtal ou maternel élevé (HELLP

syndrome ,Souffrance fœtal …)

POST PARTUMPOST PARTUM

– Le risque de complication notamment neurologique ou HELLP demeurent 2 semaines après l'accouchement (nécessité d’une surveillance) La surveillance doit être maintenu aussi longtemps que nécessaire.

– Si l’HTA persiste après 3 mois => HTA chronique

– La protéinurie peut persister au-delà de 3 mois

– Si la protéinurie persiste au-delà de 6 mois une exploration néphrologique et si nécessaire ponction biopsie rénal a la recherche d’une néphropathie chronique.

POST PARTUMPOST PARTUM

AllaitementAllaitement

• L’allaitement est toujours souhaitable avec ou sans HTA

• La bromocriptine est contre indiqué(risque d’aggraver une HTA)

• Le passage de l’Alphamethyldopa dans le lait maternelle est minime

• La Nifedipine et le Propranolol sont contre indique en raison du taux de passage dans le lait maternelle élevée;

• Les autres thérapeutiques ne sont pas contre indique mais peu recommandés.

Suivie du postpartumSuivie du postpartum

• Surveillance de la TA

• Auto surveillance ou MAPA a 3 mois

• Bilan de thrombophilie Si :– Pré éclampsie sévère ou précoce avant 34

semaine de gestation– Retard de croissance intra utérin sévère– HRP– ATCD familials similaires

ContraceptionContraception

• La contraception orale n’est pas contre La contraception orale n’est pas contre indiqué si la TA se normalise sans indiqué si la TA se normalise sans traitement après l’accouchement sous traitement après l’accouchement sous surveillance clinique et biologique régulier surveillance clinique et biologique régulier et si pas d’autres contre indicationset si pas d’autres contre indications

• Si non les autres moyens contraceptifs si Si non les autres moyens contraceptifs si nécessaire.nécessaire.

Future grossesse?Future grossesse?

• Le risque de HTA gravidique est X7 après une 1er prééclampsie

• Mais cela ne contre indique pas une autre grossesse

• Afin que la prochaine grossesse se déroule avec le moindre de risque de complications:– Correction de surpoids, hygiène de vie ..– Si HTA chronique une stabilisation de la TA est

nécessaire avant la grossesse et il faut éviter la prescription d’antihypertenseur contre indiqué durant la grossesse ou les changer une fois qu’il y a grossesse

– Une surveillance précoce de la grossesse

– La prescription d’aspirine Si complication de prééclampsie majeure durant le ou les grossesses précédentes.

Future grossesse?Future grossesse?

Prééclampsie et Risque CVPrééclampsie et Risque CV

• HTA X 3,6 à 6• Coronaropathie X 2,2• Accident vasculaire cérébral X 2 • Risque d’accident thromboembolique X 1,1 à 1,9• Diabète type II X 3,1 à 3,7• Syndrome métabolique X 3

Ce qui implique la nécessité d’une surveillance Ce qui implique la nécessité d’une surveillance médicale particulière chez ces patiente médicale particulière chez ces patiente surtout dés la pré ménopausesurtout dés la pré ménopause.

(Magnusssen EB. Obstet Gynecol 2009; 114(5): 961-70. Carty DM,et al. J Hypertens 2010;28(7):1349-55. ACC-AHA 2011; ESC 2011; BMJ 2012)

Notes importantesNotes importantes

• Prééclampsie 2% des grossesses

• Risque fœto-maternel +++

• Facteur de risque Cardiovasculaire au long cours(surveillance cv au long cours)

Prochain thèmeProchain thème

--o— O-HTA du sujet âgé -O---o---o— O-HTA du sujet âgé -O---o-

À bientôtÀ bientôt