FI -SCOR HEPATIT CRONIC C

Data depunerii dosarului . Avizat Medic ef CAS

FI -SCOR HEPATIT CRONIC C I CIROZ HEPATIC CPACIENT:

Nume: .......................Prenume: ...

CNP:

VrstaScorPuncte acordate

< 40 ani2 puncte

> 41 ani1 punct

TGP/TGOScorPuncte acordate

2-5 x LSN1 punct

> 5 x LSN2 puncte

ARN-VHC ScorPuncte acordate

< 800 000 UI/ml1 punct

> 800 000 UI/ml2 puncte

Histopatologie

ScorPuncte acordate

PBH

METAVIRISHAK

F1 - F2F1 - F32 puncte

F3F44 puncte

F4F5 - F66 puncte

Contraindicaie PBH2 puncte

Fibrotest Fibroscan

F0 F1 7,1 kPa1 punct

A1F27,1 9,5 kPa2 puncte

A2F39,5 13 kPa4 puncte

A3F4 24 luni4 puncte

Boal determinat de profesie 5 puncte

1 Fibrotest

2 Fibroscan Scor total Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Medic curant (semntura i parafa) Data ntocmirii dosarului Validat Medic Coordonator (semntura i parafa)