pacientul cu ciroza hepatica

7/25/2019 pacientul cu ciroza hepatica

1/27

a

b

c CAPITOLUL I

d NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A FICATULUI

e

f I.1. Introducere

g Ficatul ncepe s funcioneze din luna a IV-a a vieii intrauterine.

Dezvoltarea ficatului este enorm, organul reprezentnd n aceast faz 1! din

greutatea corporal, pentru c la na"tere s reprezinte numai #! din greutatea noului

nascut.

$ %re"terea ficatului are loc n mezogastrul ventral, n poriunea sa cranial

prin tra&ecule epiteliale numite cilindri $epatici. 'ceste celule vor forma $epatocitele iarspaiile dintre ele vor fi umplute de vase sanguine care vor forma sinusoidele. Dup

na"tere, cre"terea ficatului continu, dar proportional mult mai puin dect restul

organelor a&dominale.

i Ficatul este unic ntre organele corpului uman datorit capacitailor sale de

regenerare de reintregire a celulelor ce au fost distruse de o &oal sau de o leziune pe

termen scurt. Dar, dac ficatul sufer leziuni repetate pe termen lung, modificrile devin

ireversi&ile interfernd cu funcia acestuia fiind un organ foarte activ, cand el este &olnavntregul corp sufer.

j

I.!. Anato"#a "orfo$o%#c& a f#catu$u#

l Ficatul uman este un organ de culoare ro"u-caramiziu care se afl localizat

n cavitatea a&dominala, la nivelul $ipocondrului drept, dar se ntinde "i n epigastru si

c$iar "i in $ipocondrul stng.

m (a un adult sntos greutatea ficatului variaz ntre 1#-1)g, ceea ce

reprezint circa 1*+ din greutatea total a corpului.

n Ficatul este proteat de leziuni de carcasa cartilaginoasa a coastelor si este

meninut n poziie prin urmatoarele miloace de fiare

1. (igamentul falciform de legtur cu peretele a&dominal "i diafragm pe faa

superioar.

a b 1


2/27

/. (igamentul rotund de legtur cu peretele a&dominal la partea anterioar a

"anului antero-posterior stng.

0. (igamentul coronar de legtur cu diafragmul pe faa posterioar.

+. piploonul gastro-$epatic sau ligamentul $epato-esofago-gastro duodenal

#. Vena cav inferioar,

2. 3re"a a&dominal

). 4ediculul $epatic.

o Ficatul are o forma neregulat, ce poate fi asemnat cu un ovoid, cu aul

cel mai mare ndreptat transversal, iar etremitatea cea mai voluminoas ndreptat spre

dreapta. Ficatul are urmatoarele dimensiuni diametrul transversal /5 cm, diametrul

antero-posterior 15 cm "i 5 cm grosime.

p Ficatului i se descriu / fee6 a7 Faa antero-superioar 8superioar7 rotunit, este impartita de catre ligamentul

falciform 8o cut peritoneal care leag ficatul de diafragm7, n dou pari inegale lo&ul

drept mai mare "i mai conve "i lo&ul stng mai mic si aproape plan.

r 'ceast fa a ficatului, vine in contact cu diafragmul "i prin intermediul acestuia cu

pleura, plmnii, pericardul "i inima.

s

tu

v

9 &7 Faa postero-inferioar 8inferioar7 sau visceral, care prive"te n os, napoi "i

la stnga, se afl n raport cu stomacul, duodenul, colonul, rinic$ii "i glanda suprarenal

dreapt.

'ceast fa este stra&atuta de 0 "anturi care mpreun descriu litera :;


3/27

"anul veziculei &iliare "i al venei cave, este situat la 2-)cm spre dreapta de "anul

precedent "i este reprezentat de depresiuni ce gzduiesc formaiunile respective.

ste mai puin adnc dect "anul venei om&ilicale "i al canalului venos "i este

situate n plin mas a lo&ului drept.

=

z

aa

a&

"anul transvers sau $ilul ficatului care une"te cele dou "anuri longitudinale.

'cesta este $ilul $epatic "i apare ca o ecavaie larg "i profund care msoar 2-

5cm lungime si /-/,#cm laime. 4e aici intr artera $epatic, vena port, filete

nervoase "i ies din ficat canalele &iliare, vase limfatice. >n $il se mai gsesc "i

glanglioni limfatici ce se alatur preferenial ramificaiilor venei porte.

ac 'ceste trei "anuri impart faa inferioar a ficatului n patru lo&i

- lo&ul ptrat situat naintea "anului transvers, ntre "anul venei om&ilicale "i

vezicula &iliar,

- lo&ul ?piegel se gse"te napoia sanului transvers

- lo&ul stng "i lo&ul drept de o parte "i de alta a "anurilor antero-posterioare.

adae I.'. Structura f#catu$u#

af Ficatul prezint dou nveli"uri

un nveli" seros, care nvele"te tot ficatul cu ecepia unei &enzi transversale la

nivelul suprafeei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm@

un nveli" reprezentat de capsula Alisson, care acoper ficatul "i intr la nivelul

$ilului n interiorul organului de-a lungul vaselor "i cilor &iliare.

ag (o&ul $epatic este format din

o celulele $epatice 8$epatocitul este unitatea morfofuncional a ficatului7,

o capilare sinusoide care provin din capilarizarea venei perilo&ulare,

o vena centrolo&ular spre care converg sinusoidele

o canaliculele &iliare intralo&ulare.

a b 3


4/27

a$ %elulele $epatice sunt dispuse n spatiu su& forma unor placi sau lame, intre care

se delimiteaz spaii n care se gsesc capilare sinusoidale. In grosimea unei lame, ntre

$epatocite adiacente, se formeaz canaliculele &iliare intramoleculare. %analiculele

&iliare reprezint poriunea iniial a cailor &iliare intra$epatice. le se continu cu canale

din ce n ce mai mari@ astfel prin intermediul pasaelor ;ering 8colangiole7, canaliculele

&iliare se unesc formnd canalele perilo&ulare al caror diametru atinge +-2 microni. (a

confluena dintre mai multe canale perilo&ulare, iau na"tere canalele interlo&ulare a caror

lrgime este ntre 2-/ microni. le se continu cu canale &iliare din ce n ce mai mari

8canale &iliare segmentare7 al caror diametru este cuprins ntre /-# microni.

ai Vena perilo&ular de la nivelul spaiului portal patrunde n lo&ul $epatic "i

formeaz sinusoidul $epatic, in alcatuirea carora se gasesc celule endoteliale si celulele

Bupffer.a >nainte de a forma sinusoidul ramura perilo&ular a venei poate prezenta un

sfincter muscular numit sfincter de intrare.

aC amura perilo&ular a arterei $epatice, dup ce d ramuri care

vascularizeaz elementele spaiului portal, ptrunde "i iese n lo&ul "i se ndreapt spre

sinusoidul $epatic n care se termin. (a locul de patrundere n sinusoid eist un sfincter

muscular arterial. ?inusoidul lo&ului $epatic reprezint deci, locul de onciune al sngelui

arterial adus de artera $epatic cu sngele portal adus de vena port. 'ceste sfinctemenionate reprezint un sistem de regla a fluului sangvin la nivelul ficatului pe de o

parte , iar pe de alta parte de egalizare a presiunii sangelui, mai mare n sangele arterial

"i mai mic n sangele portal necesar amestecului de snge arterial cu portal.

al Venele centrolo&ulare prasesc lo&ul pe la &aza lor "i devin vene

su&lo&ulare 8coletoare7. le se unesc "i formeaz venele $epatice 8/-07 care sunt

tri&utate venei cave inferioare. le prasesc ficatul la nivelul marginii posterioare.

am

an I.(.)a*cu$ar#+at#a f#catu$u#

ao ste realizat de artera $epatic, care aduce sngele arterial, si de vena

port care aduce snge venos funcional.

ap ?ngele pleac de la ficat prin venele supra$epatice, care colecteaz tot

sngele din acest organ "i l vars n vena cav inferioar. Vasele limfatice se adun

a b 4


5/27

ntr-o reea su&seroas care aunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori,

pancreaticolienali, cu limfa colectat de pe faa inferioar "i din limfaticele septurilor

intra$epatice.

a6

ar I.,. Iner-a#a f#catu$u#

as Eervii ficatului provin din pleul $epatic, format din fi&re simpatice ce ies din

ganglionul celiac "i din fi&re parasimpatice ce se desprind din am&ii nervi vagi. ?inapsa

fi&relor simpatice este n ganglionul celiac.

at ?e disting dou pleuri nervoase distincte

au anterior 8provine din partea stang a pleului celiac "i realizeaz o reea

n urul arterei $epatice medii, inervnd ficatul stng7

av posterior 8provine din partea dreapt a trunc$iului celiac "i inerveazficatul drept, fiind alcatuit din 0 sau + trunc$iuri nervoase &ine individualizate 7

a9

a/ I.0. F#+#o$o%#a f#catu$u#

a= Ficatul este considerat la&oratorul organismului, pentru ca el ia parte la

digestia intestinal, depoziteaz, degradeaz "i sintetizeaz diferite su&stane, menine

compoziia plasmei, ec$ili&rul glucidic, lipidic "i $idric, sintetizeaz fermeni necesari

funciilor proprii sau pentru alte organe, controleaz de&itul sanguin, are rol antitoic,$ematopoietic, termoreglator.

az Ficatul

&a G mentine compoziia plasmatic 8$omeostazei7

&& G menine nivelul glicemiei@

&c G transform grasimile n forme mai usor oida&ile@

o , realizand astfel circuitul entero-$epatic al srurilor &iliare.

o Hucina cu rol in mpiedicarea precipitarii.

o ?u&stane minerale - cloruri, fosfai, car&onai de sodiu ce dau reacii

alcaline.

o acizi gra"i,

o acid glicuronic,

o acid uric,

a b 5


6/27

o uree

&d ?rurile &iliare ndeplinesc mai multe roluri emulsioneaz grsimile "i

poteneaz lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile "i vitaminele liposolu&ile ', D, ,

B, F complei solu&ili u"urnd a&soria, stimuleaz peristaltismul intestinal 8rol laativ7

meninnd ec$ili&rul florei micro&iene intestinale 8rol antiputrid7, "i stimuleaz propria

secreie 8rol coleretic7.

&e 3ila $epatic se formeaz continuu "i n perioadele interdigestive se

acumuleaz "i se concentreaz n vezicula &iliar. liminarea n duoden se face pe cale

umoral si pe cale reflea. Durata eliminrii &ilei depinde de natura alimentelor.

&f

b% I.0.!. Funct##$e "etabo$#ce

b A. Metabo$#*"u$ %$uc#d#c&i Alucoza se formeaz din glicogen su& influena unui ferment $epatic. >n

ficat glucidele se transform n glicogen. Alucidele sunt a&sor&ite prin intestin su& form

de glucoz care aunge la ficat prin sngele portal funcional. Haoritatea glucozei este

transformat $epatic n glicogen prin glicogenogeneza 8glucidele de rezerv7. 4rocesul

are loc su& influena insulinei. J mic parte aunge n snge determinnd glicemia.

& Valori normale ale glicemiei ,K-1,/ gL.

&C Alicogenul se poate sintetiza "i din grsimi sau proteine, proces numitgliconeogenez. 'ceast funcie este reglat umoral "i refle.

&l

b" 2.Metabo$#*"u$ $#3#d#c

&n Ficatul poate nmagazina

o parte a grsimilor cu rol de rezerv la nivelul $ipodermului, dar n anumite condiii

poate antrena aceast rezerv pentru nevoile organismului.

&o 'cizii gra"i "i grsimile

neutre sunt transformate n fosfolipide, de tipul lecitinei, mai u"or utiliza&ile de ctre

celule.

&p ?uprancrcarea gras a

ficatului conduce la ciroz. Mot n ficat are loc transformarea glucidelor n eces n

grsimi "i invers.

a b 6


7/27

b4

br C.Metabo$#*"u$ 3rote#ne$or

&s 'minoacizii a&sor&ii

intestinal sunt folosii pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor celule. 'stfel, se

formeaz protrom&ina n prezena vitaminei B si fi&rinogenul 80-# mg!7.?cderea

fi&rinogenului su& 0 mg! semnific insuficiena $epatic grav. cesul proteic

neputnd fi depozitat ca atare este transformat n grsimi.

&t 'minoacizii n eces sunt

degradai, cu formare de amoniac, produs toic pe care ficatul prin funcia urogen l

transform n uree.

&u Eucleoproteinele sunt

transformate n acid uric, eliminat urinar, ca "i ureea.&v

&9 D.Metabo$#*"u$ *ub*tante$or "#nera$e

& Ficatul reprezint un

depozit de Fe 0-+ g, %u, ioni de Ea, B "i %l ce pot fi utilizai cnd nevoile organismului o

cer.

b5

b+ E. Metabo$#*"u$ a3e#ca 4rin procesele meta&olice ficatul reprezint un depozit de ap "i datorit

neutralizrii $ormonului antidiuretic, este un reglator al apei n organism.

c&

cc F. Metabo$#*"u$ -#ta"#ne$or

cd >n ficat se gsesc

maoritatea vitaminei, ', 31, 3/, 31/, D, B, 44@ este organul ce1 mai &ogat n vitamina '

8conine pn la K#! din cantitatea de vitamina ' a organismului7

ce

cf G. Funct#a

e"ato3o#et#ca

c% Ficatul formeaz $ematii

n perioada intrauterin a ftului, fiind n acela"i timp "i loc de distrugere a

a b 7


8/27

$ematiilor m&trnite..

c$

c# 6. Funct#a ant#to/#ca

c 're rolul de a neutraliza, inactiva "i elimina su&stanele strine

organismului sau proprii dar n eces, ce pot avea efecte toice.

cC De asemenea are funcie imunogenic datorit eliminrii germenilor prin

&il.

c$

c" I.S#nte+a fer"ent#$or

cn Fermenii sunt arginaza "i ureeaza pentru funcia urogen@ fosfataza "i

fosforilaza pentru meta&olismul glucidic "i lipidic@ colinesteraza pentru degradarea

acetilcolinei, transaminaze pentru meta&olismul proteinelor.co

c3 7. Ment#nerea ec#$#bru$u# ac#do8ba+#c

c6 Ficatul are rol n reglarea ec$ili&rului acido-&azic intervenind n

transformarea acidului lactic n glucoz, formarea amoniacului din acizi aminai. Datele

mai noi arat c, la nivelul $epatic, ar fi prezent un senzor pentru oigen - o protein

$em cu rol n reglarea secreiei de eritropoietin.

crc* 9. Funct#a ter"ore%$atoare

ct Funcia termogenetic a ficatului const n aceea c n acest organ, datorit

meta&olismului su foarte intens, se produc mari cantiti de cldur necesar meninerii

temperaturii corpului.

cu

cv CAPITOLUL II

c9 fi&roase porto-portale. Eecrozele confluente conduc la formarea de puni

portocentro-lo&ulare "i la fi&roz. Eecrozele mici, punctiforme, produc fi&roz focal.

Eecrozele sunt urmate de apariia nodulilor, care stric ar$itectura $epatic, ducnd n

final la apariia cirozei.

c/

c5 II.!. For"e c$#n#ce

a b 8


9/27

c+A. :n ra3ort cu et#o$o%#a;

1 %iroza alcoolic

/ %iroza post$epatitic

0 %iroza &iliar primitiv

+ %iroza &iliar secundar

# %iroza pigmentar

2 3oala Nilson

) %iroza cardiac

5 %iroza cu deficit de Ol-antitripsin

da

db 2. :n ra3ort cu e-o$u#a;

1%iroza activ/%iroza inactiv

dc

dd C. Du3& *tad#u$ e-o$ut#-;

1%iroza compensat

/%iroza cu decompensare portal

0%iroza cu decompensare parenc$imatoas

dedf D. D#n 3unct de -edere "orfo$o%#c 1.micronodulara

dg /.macronodulara

d$ 0.mita

di

dj II.'. Et#o$o%#e

dC %iroza $epatica este o &oala determinata de multiplii factori etiologici

dl A. )#ru*ur# - virusul $epatitei 3

dm - virusul $epatitei %

dn - virusul $epatitei D

do

d3 2. Sub*tante to/#ce *# "ed#ca"entoa*e;

a b 9


10/27

d6 -alcoolul-determina peste K! din numarul im&olnavirilor de ciroza,

consumat in cantitati mai mari de 12g*zi.

dr -medicamente-tu&erculostatice 8;idrazida7

ds - anticonceptionale

dt - Hetildopa

du - Hetrotreat

d-

d9 C.I"uno$o%#c#;- $epatita autoimuna

d - ciroza &iliara primitiva

d5

dz D. 2o$# -a*cu$are;- primare a7 sindromul 3udd %$iari

ea &7 &oala veno-ocluzivae& - secundare a7 insuficienta ventriculara dreapta

ec &7 o&structia venei cave inferioare

ed

ee E. 2o$# "etabo$#ce;- ;emocromatoza

ef - &oala Nilson

e%

e$ F. 2o$# %enet#ce; 1.Deficitul de alfa1-antitripsinaei /.Mirozinemia

e 0.?tocare de glicogen

eC +.Aalactozemia

el #. Intoleranta la fructoza

em 2.'-&eta-lipo-proteinemia

en

eo G.A$te cau+e; 1.?arcoidoza

ep /.?c$istomiaza

e6 0.Mu&erculoza

er +.(itiaza coledociana

es #.%ancerul coledocian

et 2.Fi&roza c$istica

a b 10


11/27

eu ).?tructuri coledociene &enigne

ev 5.%olengita sclerozanta

e9 K.'trezia de cai &iliare, etc

e/

e5 II.(. Pato%en#e *# f#+#o3ato%ene+a

ez >n producerea cirozei, eist dou momente

1 momentul etiologic, iniiator, care difer din punct de vedere al calitii "i

cantitii agresive "i al timpului de leziune primar a structurii $epatice.

/ momentul patogenic "i anume ntreinerea leziunilor iniiale "i inducerea

altor leziuni, care conduc la alterarea ar$itecturii $epatice normale.

fa In##a$ are $oc necro+a e3atoc#tar&.

f& >n e3at#ta -#ra$& 2, necroza $epatocelular este rezultatul conflictuluiimunologic, imunitatea imediat celular fiind implicat.

fc >ntinderea necrozei este condiionat de gradul replicrii virale "i

intensitatea rspunsului imun. >n formele severe de $epatit au loc necroze etinse,

producndu-se verita&ile colapsuri stromale, element posi&il iniiator al procesului

cirogen.

fd >n cazul a$coo$u$u#, prin folosirea dozelor mari "i a consumului ndelungat,

leziunilor de steatoz li se adaug cele de necroz $ialin, rezultat al $epatotoicitiietanolice. ?e realizeaz ta&loul morfologic de $epatit cronic alcoolic, etap

o&ligatorie n patogenia cirozei alcoolice.

fe %onsecutiv procesului de necroz are loc o intens re%enerare ce$u$ar&cu

caracter compensator. 'ceast regenerare, n $epatite cronice agresive "i mai ales n

ciroz se face dup model nodular "i nu dup ar$itectura normal a ficatului.

ff (egtura zonelor de regenerare cu vasele sanguine sau cele &iliare este

adesea compromis.

fg Insuficiena vascularizaiei din centrul nodulilor determin necroza celular

c$iar dup ce factorul etiologic a fost ndeprtat.

f$ ezult c intensitatea procesului regenerativ este corelat cu cea a

necrozelor celulare. De aici eplicaia aspectelor macro "i micronoduli.

a b 11


12/27

fi %oncomitent proceselor parenc$imatoase de necroz "i regenerare

celular se desfa"oar procesul de f#bro+& e3at#c& care presupune dezvoltarea la

nivelul organului a unui esut conunctiv &ogat n fi&re de colagen.

f Fi&roza 8colagenul7 progreseaz de la stadii reversi&ile la stadii ireversi&ile,

cnd se dezvolt septuri permanente acelulare n zonele portale "i n parenc$imul

$epatic. Distri&uia septurilor fi&roase este corelat cu etiologia leziunilor. 'stfel, n

ciroza post$epatic "i cea alcoolic, fi&roza este mai difuz, nsoind zonele de necroz.

fC %elor 0 procese fundamentale ale morfogenezei cirozei, li se adaug

- inflamaia intralo&ular sau portal

- staza &iliar local sau difuz

- proliferarea celulelor ducturale

fl Pn rol deose&it revine infiltratului inflamator martor al mecanismuluiimunologic, care confer un caracter activ, dinamic procesului cirogen.

fm %onsecinele fiziopatologice ale acestor modificri sunt

fn '- educerea parenc$imului $epatic funcional

fo 3- %ompromiterea circulaiei intra$epatice, cu producerea $ipertensiunii

portale.

fp

A.


13/27

fu ?emnele clinice precoce erupii de stelue vasculare lim&a uscat zmeurie,

diminuarea rapid a unei $epatomegalii preeistente, icter intens, $emoragii mucoase "i

cutanate, scderea capacitii de concentrare, factor $epatic 8miros dulceag, purulent al

respiraiei7.

fv 'gravarea encefalopatiei sistemice coincide cu coma $epatic 8coma

$epatic este entitatea clinic maora a encefalopatiei7. 'ceasta este neurologic, factorul

caracteristic, asteriis, flapping tremor precoma.

f9 (a nceputul comei apare $ipertonia muscular pn la rigiditate cu

$iperrefleie osteotendinoasa, dizartrie, tremor "i miscri involuntare.

1. S#ndro"u$ a*c#to8ede"ato*

f ste cel care realizeaz a"a-numita Qdecompensare vascular a cirozei


14/27

gc ' par destul de precoce tul&urri de memorie la care se adaug tul&urri

psi$ice. 'cestea sunt delir, dezorientare, crize de agitaie, tul&urri ale strii de

consisten de somnolenta 8o&nu&ilare7 pn la coma profund.

gd amenul o&iectiv poate depista flapping tremor sau :asteriis


15/27

deose&ire de ficatul sensi&il "i dureros din $epatitele cronice n ciroze ficatul este

insensi&il "i nedureros

gr >n cirozele cu ascit a&undent, ficatul este mpins spre torace, greu

palpa&il sau numai n pozitie de decu&it lateral stng.

gs S3$#naeste totdeauna mrit n ciroze. ?plenomegalia poate fi moderat,

palpa&il la nivelul re&ordului costal sau imediat su& re&ord, deseori depa"e"te cu /-+

laturi de deget marginea costal. ste ferm, nedureroas "i n general pastreaza forma

organului. ?plenomegalia se poate dezvolta descendet n flanc sau transversal spre

epigastru

%t Man#fe*tar# *#*te"#ce

a Man#fe*t&r# d#%e*t#-e

gu )ar#ce$e e*ofa%#ene apar ca o consecin a $ipertensiunii portale.;emoroizii reprezint ec$ivalentul varicelor la etremitatea distal a tu&ului digestiv. i

se dezvolta n colateralele venei mezenterice inferioare.

gv L#t#a+a -e+#cu$ar& este atri&uit $emolizei cronice din cadrul

$ipersplenismului. voluia litiazei &iliare la cirotici este &enign, clinic latent, o&strucia

coledocului sau colecista acut survenind foarte rar.

g9 U$ceru$ %a*troduodena$ este mai frecvent la cirotici. Datorit "unturilor

porto-cave, $istamina scap de aciunea degradant a ficatului "i eercit efect gastro-secretor puternic.

g 'li factori ulcerogeni la cirotici alterarea mucusului, diminuarea rezistenei

mucoasei, staza venoas, deficite nutriionale.

g= Ga*tr#ta cron#c&se asociaz frecvent cu ciroza etilic, fiind considerat

consecina alcoolismului.

gz Pancreat#ta cron#c& predomin tot n ciroza alcoolic@ contri&uie la

alterarea strii de nutriie.

b Man#fe*t&r# 3u$"onare

$a 6#3o-ent#$a#a 8scderea ventilaiei alveolare se nsoe"te de cresterea

%J/alveolar "i arterial7 se ntlnete n ascitele voluminoase.

$& =untu$ 3orto83u$"onar- sngele venos se amestec cu cel arterial.

a b 15


16/27

$c 3erfu+#e #ne%a$ perfuzia pulmonar n ciroza este

compromis datorit dilatrii vaselor mici, cre"terii permea&ilitii capilare "i cre"terii

fluului limfatic.

c Man#fe*t&r# card#o-a*cu$are

$d >n ciroze se produc ta$icardie, scurtarea timpului de circulaie, cre"terea

de&itului cardiac, reducerea rezistenei vasculare. %re"terea de&itului cardiac se

instaleaz datorit $ipovolemiei produs prin fuga lic$idului din sistemul circulator n

spaiul interstiial.

d Mod#f#c&r# rena$e

$e Insuficiena renal este o complicaie n stadiile avansate ale cirozei. ste

precipitat de $emoragia digestiv, de paracentezele evacuatorii sau de infectarea

ascitei.$f ?indromul $epato-renal are prognostic sever, ireversi&il dac are origine

renal. Factorul care produce sindromul $epato-renal este administrarea diureticelor.

Mratamentul diuretic al ascitei se nsoe"te de reducerea cleareance-ului la creatinin cu

#! "i o u"oar cre"tere a creatininei "i ureei sanguine.

% e? Mod#f#car# e"ato$o%#ce

$$ Defectele coagulrii reprezint principala manifestare $ematologica a

cirozelor. Factorii de coagulare sintetizai de $epatocit scad n ciroz proporional cugradul insuficienei $epatice.

$i Mestarea acestora reprezint un &un criteriu de evaluare a insuficienei

$epatocitare "i anume scderea protrom&inei, a factorilor VII "i R, factori dependeni de

vitamina B, ca "i a fi&rinogenului, proaccelerinei "i a factorului RIII 8factor sta&ilizator al

fi&rinei7.

$ Ane"#a se datoreaz diluiei prin cre"terea volumului plasmatic

8$ipervolemie7. %ea mai evident este anemia $ipocrom microcitar, secundar

$emoragiei digestive. 'nemia macrocitar are loc datorit deficitului de acid folic,

depozitrii deficitare a vitaminei 31/n ficat, carenelor nutriionale "i a&soriei intestinale.

$C Leuco3en#a este atri&uit $ipersplenismului acestea fiind primele

elemente reinute n splin din cauza mrimii "i capacitii lor de aderen.

$l Tro"boc#to3en#a- tot datorit $ipersplenismului.

a b 16


17/27

" f?. De+ec#$#bre e$ectro$#t#ce

$nSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS6

#3oa$#e"#asurvine prin aport insuficient sau prin pierderi de B.

$oSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS6

#3onatre"#aapare n stadiile avansate ale &olii.

3

4 II.0. E@PLOn

acest scop se fac urmtoarele determinri- Transaminazele: - MA4 8transaminaza glutanico-piruvic7- are valori mult crescute n

ciroza alcoolic

- MAJ 8transaminaza glutanico-oalacetic7

$9 >n ciroza $epatic nsoit de un sindrom $epatocitolitic moderat, valorile

medii ale '?'M*'('M sunt de 0+*00 P.I.

- Aldalozele i alte enzime1-/ P.?.(.

- Sideremia (fierul seric)K-1+ Tg!

$ 'cestea nu sunt specifice numai leziunilor ficatului, rezultate crescute

putem gsi "i n sclecroza altor organe.

$=

b E/3$orarea *#ndro"u$u# de def#c#t func#ona$ e3at#c *au *#ndro"u$u#

e3ato3r#-.

a b 17


18/27

$z 4entru evaluarea insuficientei $epatice, semnificative sunt urmtoarele teste

1. Te*te care e-a$uea+& act#-#tatea "etabo$#c& # de *#nte+&

a7 Meste care se refer la meta&olismul protidic.

ia Determinarea proteinelor al&umine, glo&uline. Valori su& 0g! ale

al&uminemiei semnific iminena instalrii ascitei. Valori su& /g! ale al&uminemiei

indic un prognostic sever.

- Meste de coagulare timp UuicC, timp ;o9ell, concentraia de protrom&in. ?cderea

indicelui de protrom&in su& )! necorectat de administrarea parenteral de vitamina

B, se coreleaz cu masa $epatocitar funcional restant. Valori su& #! ale indicelui

de protrom&in au prognostic foarte rezervat.

- Mestul Boller precizeaz dac alterarea timpului UuicC se datoreaz unei insuficiene

$epatice ori unei cauze etra$epatice, cum ar fi deficitul de a&sorie a vitaminei B lanivelul intestinului, n caz de icter mecanic. Mestul Boller ne aut la difernierea unui icter

mecanic de unul parenc$imatos.

- Dozarea fi&rinogenului scderea fi&rinogenului seric apare n stadiile avansate de

&oal. Valori su& / mg! ale fi&rinogenului au semnificaie prognostic grav.

- 'moniemia ne ofer date referitoare la encefalopatia portal.

i& E1+ W + Pg ! n plasma

&7 Meste care se refer la meta&olismul glucidic.- Mestul $iperglicemiei provocate 8testul toleranei la glucoz7.

- Mestul toleranei la galactoz - capacitatea ficatului de a meta&oliza galactoza fr

intervenia insulinei.

c7 Meste care se refer la meta&olismul lipidic

ic - Determinarea lipidemiei.

!. Te*te care e/3$orea+& feno"ene$e "etabo$#ce e/cretor## # c#rcu$ator##.

id %apacitatea ficatului de a epura plasma poate fi cercetat prin

- Mestul cu 3.?.4. 8&romsulfonftaleina7 sau retenia de 3.?.4

- %learence-ul 3.?.4 8volumul de plasm epurat de celulele $epatice ntr-un

minut scade n afeciuni $epatice7.

a plorarea sindromului de inflamaie sau de reacie mezenc$imal.

ie 4entru aceasta efectum

a b 18


19/27

- V?;

- Meste de disproteinemie MaCata-'ra, M$=mol, ?ulfat de Xn.

- lectroforeza - al&umine 2!

- glo&uline +! din care O12!, O/K !, Y01+ !, Z1#-15!

if 4untea &eta-gama indic prezena cirozei.

ig >n ciroza alcoolic se constat $ipergamaglo&ulinemie /L, $iper O /-

glo&ulinemie.

- Imunoelectroforeza - IgA, Ig', Ig, IgD, IgH.

i$ >n ciroza postviral imunoelectroforeza arat cre"teri a IgA peste 0#

P.I.*ml.

ii >n ciroza alcoolic au loc cre"teri ale Ig' peste /# P.I.*ml. >n ciroza &iliar

au loc cre"teri ale IgH peste 1# P.I.*ml.i 4rezena 'g ;3s, ca "i a 'c anti ;3s, a 'c anti ;3c, a 'ge precum "i a

raportului dintre 'g ;3s "i 'g ;3c n ficat au semnificaie pentru etiologia cu virus 3 a

cirozei.

- ;emoleucograma arat anemia frecvent la cirotici, precum "i

trom&ocitopenia, martor a $ipersplenismului.

- Dozarea electroliilor ce ne poate arta $iponatremie, $ipoCaliemie.

- Alicemia.& plorarea sindromului ecreto&iliar

iC Determinarea &iliru&inemiei 1 mg! direct -,/ mg !, indirect )! din

cea total.

il >n ciroza $epatic &iliru&inemia este n general u"or crescut cu valori

medii.

im Indirect*Motal 1W,2*1,)#W,5 mg!.

in 3iliru&ina atinge valori mari n stadiile finale ale %34.

- Determinri enzimatice fosfatoza alcalin /-2P 3odansC=

io 1#-0#P!

ip >nregistreaz "i ea cre"teri moderate, valoarea medie fiind 10)W#1 PI.

- Determinri urinare 8&iliru&in, uro&ilinogenul7.

#4 E/3$or&r# func#ona$e cu *e"n#f#ca#e et#o3ato%en#c&

a b 19


20/27

ir ?e fac urmtoarele determinri

- 'g ;3s 8antigen 'ustralia7 este prezent n sngele &olnavilor, n $epatita viral de tip3

- 'c ;3s 8anticorpul anti ;3s7 - apariia anticorpilor are o semnificaie favora&il pentru

evoluia procesului $epatic.

- %omplementul seric

- 'lfa feto-proteina este prezent la )! dintre &olnavii cu cancer primitiv $epatic.

- ID %asoni pentru c$ist $idatic.

#*

#t E/3$orar# "orfo$o%#ce

a 4uncia &iopsie $epatic - furnizeaz materialul pentru eamenul $istologic, caruia i

revine rolul principal n confirmarea diagnosticului de ciroz.

iu 4uncia este o&ligatorie n toate cazurile de ciroz cu ecepiacontraindicaiilor 8indice de protrom&in [ 2!, trom&ocitopenie su& # , angiocolit

acut, ascit infectat7.

iv Aradul de dezvoltare al cirozei se estimeaz n eclusivitate la eamenul

$istologic dup proporia de parenc$im transformat n noduli pn la 1! stadiul I

#! stadiul II, 1! stadiul III.

& (aparoscopia - vizualizarea direct a ficatului cu autorul unui aparat numit laparoscop.

ste indicat n stadiile incipiente, compensate, dar nu este o metoda frecvent utilizat.i9 Hetoda este contraindicat n - indice de protrom&in mai mic de #!

- ascita infectat.

c cografa a&dominal - poate s aduc date n sensul susinerii diagnosticului "i anume

aspectul ficatului, dimensiunile splinei, prezena semnelor de $ipertensiune portal,

prezena lic$idului de ascit, dimensiunile venei porte, pereii du&lii ai colecistului.

d ?cintigrama $epatic - este o metod prin care se evalueaz starea funcional a

ficatului "i n situaia n care acesta este dificil de palpat 8o&ezitate, ascita su& presiune7.

?e folosesc izotopi radioactivi aur coloidal, roz &engal, al&umina uman.

e adiografia &aritat a esofagului - pune n eviden varicele esofagiene.

f sofagoduodenoscopia - este o metod direct pentru vizualizarea varicelor esofagiene

ct "i pentru sta&ilirea mrimii acestora. Vizualizarea varicelor pe cale endoscopic ne

permite o mai &un apreciere a numrului, volumului "i a localizrii acestora.

a b 20


21/27

g plorri angiografice sunt indicate numai la ciroticii care ridic pro&leme de diagnostic "i

tratament al $ipertensiunii portale, mai ales dup sngerare.

$ Hetoda splenoportografic ne ofer posi&ilitatea msurrii presiunii splenice, care n

genere, corespunde presiunii portale.

i 4aracenteza se practic de regul n mod eplorator pentru detectarea ascitei "i pentru

eaminarea lic$idului de ascit. %nd volumul ascitei este aprecia&il la eamenul clinic,

efectuarea paracentezei este facil "i se eecut dup te$nica o&i"nuita n fosa iliac

stng, la unirea treimii medii cu cea etern a liniei om&ilico-iliace.

i Dac volumul este redus, greu percepti&il clinic, paracenteza se efectueaz

fie dup meninerea &olnavului n ortostatism timp de 1 minute, pentru a favoriza

colectarea ascitei, fie a"eznd &olnavul n poziie genu-pectoral sau numai n decu&it

ventral cu a&domenul suspendat ntre dou paturi. >n aceste poziii se puncioneaza&domenul n regiunea cea mai decliv.

i= (ic$idul de ascit o&inut este supus eamenului macroscopic, &ioc$imic

8dozarea proteinelor7, citologic "i &acteriologic. >n ciroze acesta este clar, gal&en-citrin.

Intensitatea culorii gal&ene depinde de gradul &iliru&inei "i de concentrarea lic$idului n

proteine.

iz Pneori poate avea un aspect sero-sanguinolent, aspect care, dac este

pasager se datoreaz unui vas nepat, dac este persistent semnific fie un sindrom$emoragipar n cadrul cirozei, fie eistena unui proces neoplazic.

a (ic$idul tul&ure sugereaz infecia.

& eacia ivolta este n generel negativ, iar concentraia n proteine su&

/#!. %oncentraii mai mari n proteine se ntlnesc n ascitele inflamatorii "i neoplazice.

c

jd II.. D#a%no*t#c 3o+#t#-

e Diagnosticul pozitiv al cirozei rezult din nsumarea datelor clinice cu cele

funcional-&ioc$imice "i mai ales morfologice.

f Diagnosticul de suspiciune vizeaz mai ales pe &utorii cronici cu

$epatomegalie "i pe cei cu $epatit cronic postvirotic cu teste $epatice constant

pozitive.

g ?unt cunoscute 0 stagii de recunoa"tere a cirozei $epatice

a b 21


22/27

1 ?uspicionarea acesteia n &aza datelor clinice, anamnezei, a eamenului o&iectiv "i a

eamenelor de la&orator.

$ Diagnosticul de ciroz devine evident la un &olnav cu $epatit virotic n

antecedente, mai ales cu virus non ' non 3 "i cu persistenta 'g ;3s n snge sau cu o

istorie ndelungat de consum a&uziv de alcool, care n prezent se plnge de astenie,

tul&urri dispeptice, manifestri $emoragipare, scdere ponderal "i icter. ste necesar

ca &oala cronic de ficat s fie recunoscut n stadiul de $epatit cronic sau de ciroz

incipient cnd poate fi controlat su& tratament.

i 4ro&ele de la&orator de certitudine sunt al&uminemia su& 0,# g!, %l 3?F

su& 2! cu Mi/ prelungit peste 1 minute.

/ %onfirmarea morfologic a diagnosticului de ciroz prin 43; "i laparoscopie. 43; este

foarte sugestiv mai ales n ciroza micronodular n care leziunile au distri&uie acinoasdect n ciroza macronodular n care distri&uia leziunilor este neregulat.

0 ?ta&ilirea cauzei, a stadiului morfologic "i evolutiv al cirozei, a complicaiilor, a

caracterului activ sau inactiv al procesului inflamator.

Indicaii asupra etiologici cirozei se o&in din istoric 8icter infecios, mai ales

$epatita acuta cu virus 3 sau %, consum de alcool, medicamente $epatotoice, alimente

neigienice7 "i din depistarea 'g ;3s, a anti-;3s, anti-;3c, a 'g ;3e "i anti ;3e n

snge ori a 'g ;3c si ;3s n ficat.C Fiecare cirotic tre&uie investigat "i prin testul glicemiei provocate, radiografie

gastroduodenal, test secretor gastric, dozarea grsimilor n scaun, teste imunologice.

l

j" II.. DIAGNOSTIC DIFE


23/27

acestea se adaug eplorarea morfologic care este decisiv.

& Canceru$ e3at#cprimitiv este nsoit de dureri de icter. (a precizarea diagnosticului

contri&uie alterarea rapid a strii generale, testele de eplorare $epatic sunt normale,

este prezent alfafetoproteina, ecografia "i scintigrafia evideniaz imaginea

caracteristic.

c C#*tu$ #dat#cevolueaz cu o stare general &un "i testele pentru $idatidoz pozitive.

\i n acest caz scintigrafia are imaginea caracteristic.

d S#f#$#*u$ e3at#cprezint o stare prelungit fe&ril "i seroreacii pozitive, survine n

cadrul altor visceropatii luetice.

e F#catu$ a$coo$#c nec#rot#c

o Moate stadiile acestuia 8$epatita alcoolic, steatoza, steatofi&roza, fi&rociroza7

pot duce la confuzie cu ciroza $epatic prin prezena $epatosplenomegaliei, uneori "i aicterului, steluelor vasculare, a palmelor $epatice.

p Diferenierea se face prin marginea anterioara a ficatului, ce este rotund n

toate stadiile, n $epatita alcoolic "i steatoz, consistena ficatului este moale,

splenomegalia este mai puin evident dect n ciroz, semnele de $ipertensiune portal

lipsesc.

/ A*c#tatre&uie difereniat de cea de cauze ne$epatice.

6 'cest lucru se face dup simptomatologia de nsoire "i anume icter,stelue vasculare, palmele ro"ii, mucoasa &ucal carminat, $epatosplenomegalie sau

ficat atrofic cu splenomegalie, sindrom $emoragipar, tul&urri dispeptice, pro&e

funcionale $epatice alterate.

r 'scita tre&uie difereniat de alte revrsri peritoneale

- peritonita tu&erculoas "i carcinomatoza peritoneal n care eamenul local

pune n eviden formaiunile tumorale sau matitatea n :ta&la de "a$


24/27


25/27

Cc -----------------------------------------------------------------------------------------------------

4entru prevenirea encefalopatiei $epatice, pe lng evacuarea sngelui din stomac, se

vor face clisme evacuatorii repetate.

d '. Per#ton#ta bacter#ana *3ontana

Ce 'pare la 1-//! din &olnavii cu ciroza $epatica si ascita. 4eitonita

&acteriana spontana se defineste ca fiind infectia lic$idului ascitic in a&senta unei surse

infectioase intraa&dominale8colecistita, apendicita, pancreatita etc.7.

Cf Infectia se produce pe cale $ematogena cu &acterii in special din tu&ul digestiv.

Hortalitatea la &olnavii cu peritonita &acteriana spontana este de #-) !.

%(. 6e3ato"u$ Hadenoc#ro+a?

C$ eprezinta complicaie maor a cirozei $epatice, incidena sa fiind de 1#-

/! n cazurile de ciroz post$epatic "i de #! n ciroza alcoolic.Ci %linic se manifesta prin $epatomegalie dureroas, voluminoas, dur,

neregulat, dureroas spontan "i la palpare, nsoit de fe&r rezistent la tratament.

C 3iologic prezenta n ser a alfa-fetoproteinei constituie un semn important

pentru diagnostic, iar confirmarea se face prin intermediul scintigrafiei sau la nevoie prin

laparoscopie.

,.Tu$bur&r# func#ona$e # co"3$#ca## rena$e

Cl einerea Ea de ctre rinic$i "i implicit formarea ascitei "i edemelor.Cm Insuficiena renala circulatorie caracterizat prin oligurie, azotemie,

$iponatremie de diluie@ funcia tu&ular - nealterat@ osmolaritatea urinar crescut@

natriureza sczuta.

n 0.A$te co"3$#ca##

Co (itiaza &iliar, pancreatita cronic "i calcificarile pancreatice, $erniile

a&dominale, ulcerele "i ulceraiile gastrice 8duodenale7, trom&oza "i trom&ofle&itele,

infecii.

Cp

C6 II.1. T


26/27

- Heninerea capacitii funcionale a parenc$imului restant prin menaarea

igieno-dietetica a organului "i stimularea sa funcional.

- 4revenirea "i tratarea complicaiilor.

Cs ealizarea acestor o&iective se o&in prin

- msuri igieno-dietetice

- tratament medicamentos

- tratament c$irurgical

Ct

u 1. Trata"ent #%#eno8d#etet#c

epaus la pat- cca 12-15 ore* zi n faza compensat

- a&solut n faza ascitic.

regim ec$ili&rat proteine 1/-1#!, lipide /-0!, glucide +#!@

Cv raia caloric normal /#-0# calorii.

C9 >n cazul riscului de encefalopatie portal se vor reduce proteinele.

C Hesele vor fi fracionate deoarece enzimele digestive sunt n deficit. ?e vor

elimina din alimentaie conservele, grsimile prite.

C= 'limente permise carnea de animal tnr, &rnza de vaci, ca", pe"te de

apa dulce, lapte, ou, pine al& fr sare, paste finoase, za$r 0-+ g*zi, orez, gri",

legume "i fructe proaspete, uleiuri vegetale "i cantiti mici de grsimi animale 8unt 1-1# g*zi7, smntn sau fri"ca # g*zi.

>n sindromul ascitic-edematos dieta va fi desodat su& 1 g Ea%l*zi, motiv pentru

care se vor eclude alimentele srate carnea de vac, de miel, porc, vnat,

pe"te, mezeluri, margarina, msline, ciocolata, cacao, plus medicamentele cu

sodiu "i apa mineral".

+

$a !.Trata"ent 3ato%en#c

l& a. Trata"entu$ c#ro+e# co"3en*ate #nact#-epresupune

lc Hsuri restrictive suprimarea alcoolului "i a medicamentelor $epatotoice.

epaus la pat 1/ ore*zi. Internarea n sanatoriu de / ori pe an, cte 0-+ sptmni

pentru control.

a b 26


27/27

ld Dieta n caz de asociere a dia&etului za$arat "i*sau a pancreatitei cronice,

aportul de glucide "i grsimi va fi redus n mod corespunztor@ dac mala&sor&ia "i

starea de nutriie nu pot fi corectate cu dieta o&i"nuita se vor introduce n alimentaie

trigliceridele cu lanuri medii

le Hedicaie -

$f

lg

pacientul cu ciroza hepatica

Documents