protocol clinic - ascita ciroza hepatica

7/29/2019 protocol clinic - ascita ciroza hepatica

1/37

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

ASCITA N CIROZA HEPATICLA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu, 2009


2/37


2

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .......................................................... ..................................................... 4

PREFA ........................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 5A.1. Diagnosticul: ............................................................................................................................................................ 5

A.2. Codul bolii (CIM 10) ........................................................... ........................................................... ........................ 5A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................ 5A.4. Scopurile protocolului ........................................................... ........................................................... ........................ 5A.5. Data elaborrii protocolului ..................................................................................................................................... 5A.6. Data urmtoarei revizuiri ......................................................................................................................................... 5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .......... 5A.8. Definiiile folosite n document ....................................................... ........................................................... .............. 6A.9. Informaie epidemiologic ....................................................................................................................................... 7

B. PARTEA GENERAL.................................................................................................................................................. 8B.1. Nivel de asisten medical primar ......................................................................................................................... 8B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu .......................................................................................... 9B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................... 10

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.............................................................................................................................. 13C.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic ...................................................................... 13C.1.2. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit n ciroza hepatic ......................................................................... 14C.1.3. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic ........................................................ 15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ........................................................... .. 16C.2.1. Clasificarea ascitei .................................................... ........................................................... ................................ 16C.2.2. Factori de risc ...................................................................................................................................................... 16C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepatic ........................................................................................... 17C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepatic ................................................................................................ 18

C.2.4.1. Anamneza .................................................................................................................................................... 18C.2.4.2. Examenul clinic .......................................................................................................................................... 19

C.2.4.3. Investigaii paraclinice ................................................................................................................................ 19C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice .................................................... ................................................... 19C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor ....................................................................................................... 20

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................... 20C.2.4.5. Criterii de spitalizare................................................................................................................................... 21C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit............................................................................................................................ 21

C.2.4.6.1. Modificri de comportament ................................................... ........................................................... .. 21C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas...................................................................................................................... 22

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament n ascita din CH ....................................................... ................................ 22C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos ...................................................................................... .. 25

C.2.4.6.2.2.1. Tratament diuretic ................................................................................................................ 25C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu albumin, plasmi soluii coloidale (plasma expanderi) ........................... 27C.2.4.6.2.2.3. Paracenteza terapeutic ........................................................................................................ 27

C.2.4.6.2.2.4. Tratamentul chirurgical ........................................................................................................ 28C.2.4.7. Supravegherea pacienilor........................................................................................................................... 29

C.2.6. Complicaiile ascitei n CH (subiectul protocoalelor separate). ........................................................................ .. 30

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI ........................................................................................................................................................... 30

D.1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................... 30D.2. Seciile/ instituiile specializate de ambulatoriu ................................................................................................... .. 30D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ...................... 31D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: Secii de gastrologie/ ........................................................ ............ 32hepatologie ale spitalelor municipale i republicane ................................................... ................................................... 32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................................. 33

ANEXE .............................................................................................................................................................................. 34


3/37


3

Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale ........................................................ ........................................................... .. 34Anexa 2. Ghidul pacientului cu CH i ascit ................................................................................................................. 36

BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................................... 37


4/37


4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAASLD Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American

Association for the Study of the Liver Diseases)AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatitic BALT alaninaminotransferazaanti-HBc anticorpi ctre antigenul coral virusului Banti-HCV anticorpi ctre virusul hepatic Canti-VHD anticorpi ctre virusul hepatic DAST aspartataminotransferazCH ciroz hepaticECG electrocardiogramFA fosfataz alcalinFGDS fibrogastroduodenoscopieGAS-ALA gradientul de albumina seric-albumina lichidului asciticGGTP gamaglutamiltranspeptidazHCV B hepatita cronic viral B

HCV C hepatita cronic viral CHDL-C colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt(high density

lipoproteins cholesterol)HTP hipertensiune portalHDS hemoragie digestiv superioarLA lichidul asciticLDL-C colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas(low density lipoprotein

cholesterol)LDH lactadehidrogenazaPTLA proteina total a lichidului ascitic

PBH puncie biopsie hepaticPBS peritonita bacterian spontanPMN polimorfonucleareRMN rezonana magnetic nuclearTC tomografie computerizatTIPS transjugular intrahepatic portosystemic shuntUSG ultrasonografieVHB virus hepatitic BVHC virus hepatitic CVHD virus hepatitic D

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova (MS), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.4, Catedrei 2 Chirurgie N1 aiLaboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie NicolaeTestemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniuluipentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium ChallengeCorporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privindmenegmentul ascitei n ciroza hepatic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor

instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fifolosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.


5/37


5

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Faza bolii: activi neactiv Stadiul: Stadializarea Child-Pugh clasa A,B,C Complicaii: cu complicaii: ascita

Exemple de diagnostic clinic:Ciroz hepatic viral (VHB), faza activ. Stadiul Child-Pugh B (7 p).

Ciroz hepatic genez mixt: viral (VHC)+toxic (etilic), faza activ, stadiul Child-Pugh C

(11 p). Ascit refractar.

A.2. Codul bolii (CIM 10) R18 AscitaA.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (gastroenterolog, hepatolog, internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane

(gastroenterologi, hepatologi),

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii apariiei i progresrii rapide a Ascitei la

pacieni cu CH2. A ameliora depistarea Ascitei, cauzate de CH, n stadiul iniial (I)3. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu Ascit, cauzat de CH4. A spori numrul de pacieni cu CH, la care Ascit, cauzat de CH, este controlat adecvat

A.5. Data elaborrii protocolului:aprilie 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinutDr. Dumbrava Vlada-Tatiana,doctor habilitat n medicin,profesor universitar

ef catedr Medicin intern nr.4, USMF NicolaeTestemianu, specialist principal gastroenterolog -hepatolog al MS

Dr. urcanu Adela, doctor n asistent universitar, catedra Medicin intern nr. 4,


6/37


6

medicin USMF Nicolae Testemianu

Dr.Lupaco Iulianna, doctor nmedicin, confereniar cercettor

Laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin internnr. 4, USMF Nicolae Testemianu

Dr.urcan Svetlana, doctor nmedicin, confereniar cercettor

cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,Catedra Medicin intern nr. 4, USMF NicolaeTestemianu

Dr.Hotineanu Vladimir, OmEmerit, doctor habilitat nmedicin, profesor universitar

ef Catedra 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianu

Dr.Cazacov Vladimir, doctor nmedicin, confereniar universitar

Catedra 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianuspecialist principal n chirurgie al MS

Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctorn medicin

confereniar, Catedra Medicin intern nr. 4, USMFNicolae Testemianu

Dr. Berliba Elina, doctor nmedicin

asistent universitar, Catedra Medicin intern nr. 4,USMF Nicolae Testemianu

Dr. Maximenco Elena, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de

ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru BunaGuvernare

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Persoana responsabil - semnturaCatedra Medicin intern nr. 4,USMF Nicolae TestemianuAsociaia medical deGastroenterologie i Hepatologie

din RMAsociaia Medicilor de Familie dinRMComisia tiinifico-Metodic deprofil Medicin internAgenia MedicamentuluiConsiliul de experi al MinisteruluiSntiiConsiliul Naional de Evaluare iAcreditare n SntateCompania Naional de Asigurri

n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Ascita reprezint o acumulare patologic de lichid n cavitatea peritoneal. Este consecinadecompensrii vasculare (hipertensia portal)i/sau decompensrii parenchimatoase.

Ascita necomplicat - ascita care nu este infectati nu este complicat cu sindrom hepatorenal.


7/37


7

Asita refractar ascita, care nu poate fi mobilizat satisfctor prin terapia medicamentoas (dozemaxime de diuretice), sau reapare rapid dup paracenteza terapeutic.

Ascita diuretic - rezistent ascit refractar la regim hiposodat i tratament diuretic intensiv(Spironolacton 400 mg + Furosemid 160 mg administrat timp de 5-7 zile).

Ascita diuretic dificil ascita refractar la terapia diuretic, din cauza complicaiilor produse dediuretice, ceea ce obstrucioneaz un dosaj efectiv.

A.9. Informaie epidemiologic

Ascita este o complicaie a cirozei hepatice i se consider c ntr-un interval de timp de 10ani de la diagnosticul de ciroz hepatic compensat, circa din bolnavi dezvolt ascit [3.8].Majoritatea pacienilor care prezint ascit sufer de ciroz hepatic (75%), la 10% din bolnavi ascitae de origine tumoral, la 3% - cardiogen, la 2%- tuberculoas, la 1% - pancreatogen, sau alte cauzerare [8,10]. Aproximativ 5% dintre pacienii cu ascit au 2 sau mai multe cauze de formare a ascitei,aa numita ascita mixt. Deobicei aceti pacieni au ciroz plus nc o careva cauz (carcinomatozaperitoneal sau tuberculoza peritoneal) sau ciroz plus nc 2 cauze ( mai frecvent afeciunecardiaci nefropatie diabetic) [2,10].

Ascita reprezint a treia complicaie major a cirozei hepatice, celelalte dou fiind: encefalopatiahepatici hemoragia variceal. Circa 10% dintre bolnavii cu ciroz hepatic decompensat dezvoltascit refractar [3,10].

Ascita se poate dezvolta insidios sau s apar rapid. Prima eventualitate denot deterioareaprogresiv a ficatului. Apariia brusc a ascitei se poate datora alterrii rapide a funciei ficatuluiprin hemoragii variceale sau urmare asocierii unei hepatite acute etanoloce [1,2,3].

Colectarea lichidului n cavitatea abdominal apare atunci cnd funcia hepatic se deterioreazprofund, iar apariia ascitei denot un prognostic sever [8,11].

Odat ce apare ascita, se estimeaz c rata mortalitii la 2 ani este de circa 50% [2.8].


8/37

Protocol c

B. PARTEA GENERALB.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere

(msuri)Motive

(repere)

P

(modaliti i con

I II I

1. Profilaxia

1.1. Profilaxia primar Profilaxia primar are ca obiectivdepistarea precoce al persoanelor cuafeciuni hepatice i prevenirea progresriiacestor maladii n CH compensat saudecompensat [8,11].

Obligatoriu: Informarea populaiei referito excluderea alcoolului pen meninerea masei corpor (IMC 18,5- 25,0); alimentaie sntoas (an

Informarea populaiei referitoinfectrii sau suprainfectrii

Examinarea activ a grupuril1.2. Profilaxia secundar Profilaxia secundar este direcionat spre

reducerea decompensrii CH i ulteriorprevenirea dezvoltrii ascitei, peritoniteibacteriene spontane, hemoragiei digestivesuperioare, encefalopatiei hepatice,sindromului hepatorenal [2,3]

Obligatoriu:

Modificri de comportamen

1.3. Screening-ul n 1/3 de cazuri bolnavii cu CH nu prezintacuze i nu se adreseaz la medic, cedicteaz necesitatea depistrii active [1,2]

Obligatoriu:

Examinarea persoanelor din 2. Diagnosticul2.1. Suspectarea iconfirmarea

diagnosticului de ascitn ciroza hepatic

Ascit din ciroza hepatic se confirm prindatele anamnestice, rezultatele examenului

clinic, investigaiilor instrumentale i delaborator, paracentezei de diagnostic[1,5,11]

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 7); Examenul clinic (C.2.4.2,cas Investigaii paraclinice oblig

necesitate) (casetele 9,10,11 Efectuarea diagnosticului dif Aprecierea gradului de activi

prognosticului (caseta1,2)2.2. Decidereaconsultului specialistului

Se recomand consultaia spegastroenterolog/hepatolog a b


9/37

Protocol c

i/sau spitalizrii primar stabilit de CH, (2) cu ascita refractar (4) cu ascitaefectuarea paracentezei terapvitalitii;

Evaluarea criteriilor pentru s3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic3.1. Tratamentul

nemedicamentos

Optimizarea regimului de odihn,

regimului hidric i alimentar previnedezvoltarea ascitei n CH [5,10]

Obligatorii:

Recomandri pentru modific3.2. Tratamentulmedicamentos

Tratamentul medicamentos este indicat cuscop de mbuntire a funciei hepatice,micorarea progresrii cirozei hepatice iprevenirea dezvoltrii ascitei saucomplicaiilor provocate de ascit: ascitarefractar, peritonita bacterian spontan,sindrom hepatorenal .a. [9,10,11].

Obligatorii:

Tratamentul medicamentos c beta-adrenoblocante, diuretice: economisitoare de potasiu, de ans,Recomandabil: aminoacizi, preparate de potasiu, (tab.34. Supravegherea Se va efectua n comun cu medicul

specialist hepatolog/gastroenterolog [11]Obligatoriu pentru toi bolnav o dat la 4 luni (tab.8 );

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriuDescriere

(msuri)Motive

(repere)

Pa

(modaliti i con

I II I

1. Profilaxia

1.2. Profilaxia secundar Msurile profilactice micoreazprogresarea cirozei hepatice i previndezvoltarea ascitei sau a complicaiilorascitei [1,2,3,]

Obligatoriu: Modificri de comportamen

1.3. Screening-ul Din punct de vedere subiectiv, cantitilemici de LA pot fi asimptomatice. Pemsur ce acesta crete, pacientul poate sacuze senzaie de distensie abdominal de

Obligatoriu:

Examinarea activ a pers(tabelul 1)


10/37

Protocol c

10

divers grad. Deaceea pentru depistareaactiv a bolnavilor cu ascit de divers gradsau cu risc de dezvoltare a asictei, serecomand de examinat activ pacienii dingrupul de risc [8,10]

2. Diagnostic2.1. Suspectarea i

confirmareadiagnosticului de ascit

n ciroza hepatic

Diagnosticul CH cu ascit se confirm prin

datele anamnestice, rezultatele examenuluiclinic, investigaiilor instrumentale i delaborator, paracentezei de diagnostic[3,4,8].

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 7); Examenul clinic (C.2.4.2.,ca Investigaii paraclinice oblig

indicaii (casetele 9,10) Cercetarea LA (caseta 11 ) Efectuarea diagnosticului dif

(tabelul 2)

Aprecierea severitii bolii, e3. Tratamentul CH cu ascit3.1. Tratamentul

nemedicamentos

Optimizarea regimului de odihn,

regimului hidric i alimentar previnedezvoltarea ascitei n CH [1,2,5].

Obligatorii:

Recomandri privind modific13)

3.2. Tratamentulmedicamentos

Tratamentul medicamentos este direcionatspre reducerea sau eliminarea ascitei,precum i spre prevenirea complicaiilorascitei: peritonitei bacteriene spontane,sindromului hepatorenal, .a. [4,5,8].

Obligatoriu:

Tratamentul medicamentos: beta-adrenoblocante, diuretice economisitoare de potasiu, de ans,Recomandabil: aminoacizi, preparate de kaliu, (tabelul

4. Supravegherea Supravegherea se va efectua n comun cumedicul de familie [11]

Se recomand examinarea co(tabelul 9);

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceascDescriere Motive Pa


11/37

Protocol c

(msuri) (repere) (modaliti i con

I II II

1. Spitalizare Spitalizarea se va recomanda bolnavilor cuascita primar depistat, cu ascita refractar,cu CH primar depistat, cu ascitacomplicat, cu evoluia progresiv a bolii.[5,8,10]

Criterii de spitalizare (caseta

2. Diagnosticul2.1. Confirmareadiagnosticului de ascit

n CH

Diagnosticul de ascit n CH se face nbaza unui tablou clinic sugestiv coraboratcu elemente paraclinice. [1,4,11].

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 7); Examenul clinic (C.2.4.2, ca Investigaii paraclinice oblig

necesitate) (C.2.4.3.,caseta 9 Paracenteza de diagnostic cu Efectuarea diagnosticului dif

(tabelul 2)

Aprecierea severitii bolii, caprognosticuluiRecomandabil:

n caz de hipertensiune portaconsultaia medicului gastroc

n caz de risc nalt de hemorconsultaia medicului endos

n caz de apariie a unor sempsihomotorii pozitive) se recneurolog.

3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic


12/37

Protocol c

12

3.1. Tratamentulnemedicamentos

Respectarea regimului de odihn, restriciaaportului lichidic, precum i regimuldietetic hiposodat previne sau reduce risculdezvoltrii ascitei i complicaiilor [1,2,3]

Recomandabil:

Regim de staionar, care impbolnavii cu ascita de gradul I

Regim dietetic hiposodat Regim hidric restricionat; (A

3.2. Tratamentulmedicamentos

3.3 Tratamentulchirurgical

Tratamentul medicamentos urmretereducerea formrii, eliminarea sau

ndeprtarea lichidului din cavitateaperitoneal [9,11].

Se recomand n ascita refractari constn: unturile portosistemice intrahepaticetransjugulare, unturi peritoneo-venoase itransplantul hepatic.

Obligatorii:

Tratamentul cu: (tabelele 4, 5 beta-adrenoblocante; diuretice: economisitoare de potasiu de ans Paracenteza terapeutic n as

refractar Infuzii cu: albumin hiposodat plasm nativ congelat soluii coloidale

Recomandabil (dup indicaii) aminoacizi preparate de potasiu (tab. 5

TIPS, unt peritoneovenos, tr(casetele 21-24)

4. Externarea La externare este necesar de elaborat irecomandat pentru medicul de familietactica ulterioar de management al

pacientului cu ascit.

Extrasulobligatoriu va conine Diagnosticul precizat desf Rezultatele investigaiilor i Recomandri explicite pentr Recomandri pentru medicu


13/37

Protocol c

C.1. ALGORITMII DE CONDUITC.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic

ASCITA

PARACENTEZA DE DIAGNOSTIC

GAS-ALA >11 g/ll

PGLA


14/37


C.1.2. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit n ciroza hepatic

Ascita n ciroza hepatic

Gradul I

Gradul II

Gradul III

Regimul strict de pat nu este recomandat

Restricia de sare


15/37


15

C.1.3. Algoritmulterapeutic a pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic

Ascita refractar n ciroza hepatic

Concomitent:

PBS

Encefalopatie

hepatic

Disfuncii renale

HDS

Paracentez de volum mare

+ albumin, i/v (6-8 g/l)

Evaluarea indicaiilor

pentru transpalnt hepatic

Recomandat de 2-3 ori/lun

Bilirubina >30 mmol/l

sau stadiul Chiald-Pugh C (>11 p)Se amn terapia

specific

pn la rezolvarea

complicaiilor

Candidat pentrutransplant

TIPS

Evaluarea Na urinar

Continuie paracenteza

pn la transplantareunt peritoneovenos

nuda

nuda

nu

nu

da

da


16/37


16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea asciteiCaseta 1. Clasificarea ascitei dup severitate

1. Ascita de gradul I ascita detectabil numai ultrasonografic2. Ascita de gradul II ascita evideniat prin distensia moderat a abdomenului3. Ascita de gradul III ascita tensionat, evideniat prin distensia marcat abdominalCaseta 2. Clasificarea ascitei dup complicaii

Ascita necomplicat Ascita refractar Ascita complicat: peritonita bacterian spontanCaseta 3 Clasificarea ascitei dup etiologie

1. Ascita fr afectarea direct a peritoneului- HTP intrahepatic: ciroza hepatic, hepatita acut etanolic, boala venoocluziv, metastaze hepaticemasive;- HTP extrahepatic: insuficiena cardiac global, insuficiena constrictiv, insuficiena tricuspidian,obstrucia venei cave inferioare, obstrucia venelor hepatice;-Hipoalbuminemia: sindromul nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine, malnutriia,-Ascita pancreatic (pancreatita cronici acut);-Ascita biliar (traumatisme, intervenii chirurgicale biliare, manopere percutane: CPGRE);-Ascita nefrogen;- Ascita chiloas;

- Mixedemul;

- Boli ovariene (carcinom, tumori benigne, sindrom de hipertensie ovarian)

2. Ascita cu afectarea primar peritoneal-Ascita malign- Granulomatoza peritoneal: peritonita tuberculoas, peritonita cu Chlamidia trahomatis, peritonitafungic, peritonita parazitar, sarcoidoza, peritonita granulomatoas iatrogen;- Vasculite: lupus eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein,-Alte afeciuni: gastroenterita eozinofilic, boala Wipple, endometrioza.

Caseta 4. Elemente definitorii pentru ascita refractar

Reducerea masei corporale < 200 g pe zi timp de 7 zile, pe fonul unui regim hiposodat (< 5.2 g/sare pe zi)asociat cu terapia diuretic n doze maxime i/sau reducerea excreiei sodiului urinar < 78 mmol/24 ore.

Recidivarea ascitei dup paracenteza terapeutic; Ineficacitatea diureticilor din cauza apariiei complicaiilor, astfel imposibilitatea de a crea un dosaj

eficient.

C.2.2. Factori de risc

Caseta 5. Factorii de risc pentru decompensarea cirozei hepatice i apariia ascitei

Abuz de alcool (>150g sptmnal) Genez viral mixt a cirozei hepatice (viral B + viral C sau D, viral+alcool) Sex masculin Activitate sporit a procesului inflamator n ficat Depistare tardiv a bolii Vrst naintat


17/37


17

Prezena altor patologii concomitente grave: afeciune cardiac, pulmonar, renal, endocrin Administrarea medicamentelor cu potenial toxic pentru ficat sau aciunea altor substane toxice Alimentaie neadecvat (carena proteici vitaminic) Aciune negativ a mediului ambiant, factori ecologici (aflatoxine) ObezitateCaseta 6. Cauze de dezvoltare a ascitei refractare

Aport sporit de sodiu sau lichide Terapia diuretic neadecvat Hipotensiunea Hiposodiemia, hipopotasemia, hipoalbuminemia Administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene Progresarea bolii Sindromul Budd-Chiari Canceromatoza peritoneal Peritonita bacterian spontan

C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepaticDin punct de vedere subiectiv, cantitile mici de LA (


18/37


18

dup indicaii4. Pacienii cu simptome clinice

de patologia hepatic, depistatepentru prima dat

USG ficatului, splinei i sistemuluiportal

o dat pentru stabilireadiagnosticului, apoiconform schemeipentru boala depistat

ALT, ST, GGTP, bilirubin,albumin, protrombin, hemogramitrombocite

Screening serologic: AgHBs, AgHBe,anti-HBcor, antiHBe, anti-VHC i alt.dup indicaii

5. Persoane cu abuz de alcool USG ficatului, splinei i sistemuluiportal

o dat/an

ALT, ST, GGTP, bilirubin,albumin, protrombin

6. Pacieni cu administrare delung durat a medicamentelor(antituberculoase,antiinflamatoare nesteroidiene,

preparate neurotrope, remediiantihipertensive etc.)


1-2 ori/an

ALT, ST, bilirubin, albumin,protrombin, GGTP

la nceputultratamentului 2-4 ori

pe lun, apoi 3-4 ori/an

7. Persoane dup interveniichirurgicale sau transfuzii desnge (a preparatelor de snge)


o dat - peste 6 luni dela intervenie

ALT, ST, bilirubin, albumin,protrombin, hemogramitrombocite

Screening serologic: AgHBs, AgHBe,anti-HBcor, antiHBe, anti-VHC i alt.dup indicaii

C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepaticC.2.4.1. Anamneza

Caseta 7.Aspecte relevante anamnestice

Afeciuni hepatice preexistente Abuz de alcool Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic) Prezena unor boli hepatice la rudele apropiate Utilizarea ndelungat a medicamentelor cu potenial hepatotoxic Dereglri de nutriie (insuficiena proteic) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau ale substituenilor de snge Toxicomanie, narcomanie Cltorii n rile endemice pentru hepatite virale Lucrtori medicali Mrirea tranzitorie a abdomenului n volum n anamnez Patologie cardiac sau a glandei tiroide preexistent Tuberculoz suportat sau recent Afeciune oncologic prezent


19/37


19

C.2.4.2. Examenul clinic (vezi compartimentul C2.4.2 din PCN Ciroza hepatic compensatla adult, casetele 6-8)

Caseta 8. Particulariti n examenul obiectiv a pacienilor cu ascit

Inspecia constat un abdomen extins n volum (prin lichid dar i prin aerul de la nivelul intestinal). nascita de gradul III abdomenul mrit n volum este proeminent, n ascita de grad II abdomenul atrn ca

o desag n ortostatism. Ombilicul este proeminent, iar pe msur ce cantitatea de lichid crete se remarcprotruzia herniilor ombilicale sau inghinale, femorale. Se evideniaz vene abdominale dilatate careiradiaz de la ombilic i nu dispar dup diminuarea ascitei (caracteristic pentru circulaia porto-cav) sauvene dilatate pe flancuri care apar ca urmare a compresiunii venei cave inferioare de lichid ascitic idispar dup reducerea ascitei (circulaia cavo-cav).

n ciroza hepatic cu ascit, ficatul i splina pot fi palpate prin metoda balotrii. Prin palparei percuiese evideniaz semnul valului n ascita abundent. Acesta se provoac percutnd unul din flancuri, iartransmiterea vlului se percepe pe flancul opus.

Percuia abdomenului deceleaz modificri n funcie de cantitatea lichidului ascitic. Ascita de gradul IIdetermin o matitate decliv (pe flancuri n decubit dorsal, n hipogastru n ortostatism i periombilical n

poziie genupectoral). Matitatea este deplasabil cu poziia (prin ntoarcerea bolnavului n decubit lateralstng flancul stng va deveni mat). Matitatea decliv poate fi decelat clinic n prezena unei cantiti delichid de peste 1000 ml. n ascita de grad III abdomenul devine mat difuz mat.

Cantitile mici de ascit pot fi detectate prin combinarea percuiei cu auscultaia abdominal. Dup 5minute de decubit ventral, pacientul este aezat n poziie genupectoral. Se percut repetat, cu intensitateconstant pe unul din flancuri i se ncepe auscultaia n poziia cea mai decliv abdominal (zonaperiombilical). Stetoscopul se mut treptat spre flancul opus zonei de percuie. Apare o delimitare ntrezona de acumulare a ascitei i zona intraperitoneal fr lichid, delimitare corelat cu cantitatea de lichid.Matitatea decliv este semnul cel mai sensibil, iar semnul valului este cel mai specific.

La 5% dintre pacienii cu ascit n CH poate s se determine hidrotoracele mai frecvent pe dreapta,

datorit unor defecte diafragmatice ce permit comunicarea cu cavitatea pleural.

C.2.4.3. Investigaii paraclinice

C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice (vezi PCN Ciroza hepatic compensat laadult, compartimentul C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice: casetele 9,10; tabelelel

3, 4)

Caseta 9. Paracenteza de diagnostic la divers nivel de asisten medical

Paracenteza abdominal cu evaluarea LA este cea mai rapidi cost - efectiv metod de diagnostic a

originei ascitei.

1. La nivel de asisten medical primar este ca procedur recomandat, se efectueaz cu scop deevaluare macro- i microscopic a lichidului ascitic.

2. La nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu este ca procedur obligatorie, seefectueaz pentru examinarea LA: macroscopic, examen citologic (PMN, limfocite, celulemezoteliale, celule atipice, hematii).

3. La nivel de asisten medical specializat de staionar este ca procedur obligatorie, se efectueazcu/fr asocierea paracentezei terapeutice , pentru examinarea LA: macroscopic, G AS-ALA,concentraia PTLA, examen citologic (PMN, limfocite, celule mezoteliale, celule atipice, hematii),bacteriologic (culturi, frotiuri), examinri speciale: determinarea amilazei, LDH, lipidelor,

fibronectinei.


20/37


20

Caseta 10. Indicaii i contraindicaii pentru paracenteza de diagnostic

Indicaii Ascita la debut Pacienii cu ascit la care apare deteriorare clinic (apariia brusc sau accentuarea encefalopatiei

hepatice sau a insuficienei renale)

Suspecie pentru peritonita bacterian spontan Ascita refractar Suspecie de malignizare, tuberculozi alte patologii rare: (boli hematologice, granulomatoza, .a.)

Contraindicaii Tulburri severe de coagulare (fibrinoliza primitiv sau sindromul de coagulare intravascular

diseminat)

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor (vezi PCN Ciroza hepatic compensat laadult, compartimentul C.2.4.3.2: casetele 11-19 tabel 5-10)

Caseta 11 Evaluarea lichidului ascitic Aspectul macroscopic: serocitrin, serohemoragic, chilos, chiliform GAS-ALA este corelat cu presiunea portal: valori>11 g/l (1.1 g/dl) au HTP, 225 mU/l, glucoza < 2,8 mmol/l, proteina total >10g/l suntsugestive pentru peritonita bacterian secundar), trigliceride (valori >2,3 mmol/l (200 mg/dl) confirmascita chiloas), amilaza (valori sporite sugereaz pancreatita acut sau ruptura de organe cavitare),bilirubina (sporirea nivelului de bilirubin n LA suspect perforarea arborelui biliar sau a intestinului).

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Mrirea n volum a abdomenului presupune un diagnostic diferenial dintre sindromul ascitic i alte condiiipatologice care pot evolua cu acest tablou clinic, cum ar fi: obezitatea (matitatea nu este decliv sau mobilcu poziia, semnul valului este absent), edemul parietal izolat (nu are caracterele clinice ale ascitei),meteorismul pronunat (poate sugera ascita datorit distensiei abdominale, la percuie ns apare sonoritate

cu timbru timpanic), tumorile ovariene sau sarcina (exist sonoritate pe flancuri).

Tabelul 2. Diagnostic diferenial dintre ascita din ciroza hepatici ascita de alte etiologii

Ascita Evaluarea clinicAscita bacilar (peritonitatuberculoas)

Febra, anorexie, scdere ponderali durere abdominal semnele clinicecaracteristice. Obiectiv abdomenul voluminos, circulaia venoassuperficial lipsete, ficatul i splina sunt n limitele normei. La ecografieperitoneul este ngroat neregulat, apare ngroarea peretelu intestinal n

zona ileocecal, adenopatii. LA exudat cu numr sporit de limfocite(>70%), GAS-ALA


21/37


21

nu au caractere palpatorii de ciroz, dar se pot palpa mase tumoraleintrabdominale. LA serocitrin, uneori serohemoragic, se reface rapid dupparacenteza evacuatorie, GAS-ALA 11 g/l (1.1g/dl). USG, EcoCG, radiologia precizeaz afeciunea cardiac.

Ascita pancreatic Este rar, apare n contextul unei pancreatite acute sau cronice n acutizare.Abdomenul este globulos, circulaia colateral lipsete, nu sunt prezentesemne de suferin hepatic, poate fi diaree cu steatoree. LA serocitrin,Rivalta-pozitiv, GAS-ALA sub 11 g/l (1.1g/dl), celularitatea redus,concentraie sporit a amilazei. Explorrile imagistice precizeazdiagnosticul

Ascita mixedematoas Aspectul bolnavului este caracteristic: tegumente palide, dure, reci, faampstat, bradicardie, somnoloent, apatic. LA- seros sau gelatinos,concentraia sporit de proteine totale. Paraclinic hipotiroidism.

Ascita biliar sau chiloas Se stabilete numai pe baza LA (trigliceride >2,3 mmol/l (200 mg/dl)confirm ascita chiloas), sporirea nivelului de bilirubin n LA (suspectperforarea arborelui biliar)

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare

Ascita primar depistat; Ascita n CH, care nu rspunde adecvat la terapia cu diuretice administrat ambulatoriu; Ascita n CH de gradul II i III, care necesit paracenteze terapeutice; Evoluia progresiv a bolii, apariia semnelor pentru encefalopatia hepatic, peritonita bacterian

spontana, sindrom hepatorenal etc.); Ascita refractar n CH Apariia efectelor adverse provocate de diureticele n doze mari la pacienii cu ascit n CH (dereglarea

funciei renale, encefalopatia hepatic, hiponatriemia evident). Necesitatea interveniilor i procedurilor terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu

(laparascopia, etc.) Patologia concomitent care poate agrava evoluia ascitei n CH (pneumonia, pancreatita in acutisare,

acutizarea pielonefritei etc.)

C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit

C.2.4.6.1. Modificri de comportamentCaseta 13.Modificri de comportament la pacieni cu CHi ascit

Repaosul la pat ar fi util n ascita din CH de gradul III (poate mbunti rspunsul la terapia cu diuretice) Restricia aportului lichidian sub 1 l este necesar cnd concentraia seric a sodiului este sub 120 mEq/l Dieta hiposodat, presupune un aport de 5,2 g/zi de sare pe termen ndelungat Excluderea strict a alcoolului. Odihna n timpul zilei. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii

ficatului, tratamentul balnear.


22/37


22

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoasn prezena ascitei terapia este orientatat n dou direcii: tratamentul bolii de baz a cirozei hepatice (careeste relatat n PCN Ciroza hepatic compensat la adult) i tratamentul sindromului ascitic propriu zis,care include dou aspecte: conservativ (diuretice n combinare cu substituenii plasmatici (plasma expander)i chirurgical (paracenteza, unt peritoneovenos, TIPS, transpalnt hepatic).

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament n ascita din CHTabelul 3.Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament ambulatoriu

Metode terapeutice IndicaiiPosologie, durata i periodicitatea

tratamentuluiDiureticeeconomisitoare depotasiuSpironolacton

Diuretice cu aciune distal,induc natriurez redus, darconserv potasiu. Efectuldiuretic apare peste 2-3 zilede la iniierea terapiei idureaz nc 2-3 zile dupoprirea administrrii.Spironolactona este cel maieficient din aceast grup,

nlturndhiperaldosteronismulsecundar prin antagonismulcompetitiv cu aldosteronul lanivelul receptorilor.

- 100-200 mg /zi, n ascita de grad I, pn ladispariia ascitei, apoi doza de meninere -25-50 mg/zi timp ndelungat (n schema 20 zile pelun);- 200 mg /zi n ascita de grad II, de lungdurat :n schema 20 zile pe lun ( poate ficombinat cu Furosemid 40-160 mg /zi 2-3zile pe sptmn); la dispariia ascitei doza demeninere: 50 mg/zi timp ndelungat (posibil

ntrerupere 1-2 luni pe an)- 100-400 mg /zi n ascita de grad III (ncombinare cu Furosemid 40-160 mg /zi), pnla dispariia ascitei, apoi doza de meninere 50

mg /zi timp ndelungat. Dac timp de 5-7 zilede doze maxime ascita nu se reduce, seconsider ascit refractar (rezistent ladiuretice).

Nota.

Asocierea Spironolactonei cu inhibitorii enzimei de conversie este contraindicat n prezenainsuficienei renale.Diuretice de ansFurosemid

sauTorasemid*

Acioneaz rapid, inducndnatriureza accentuat, dar ikaliurez.Este un diuretic cu aciuneprolongat, de alternativFurosemid-ului, cu proprietidiuretice, posed aciunehipotensiv.

- 40 mg /zi, per-os doza poate fi crescutmaximal pn la 160 mg/zi.- doza iniial este de 5 mg/zi per-os, ntr-osingur priz, se mrete la fiecare 2-3 zile,doza maxim 20 mg/zi per-os. Poate fi utilizat

n monoterapie sau n asociere cuSpironolacton, de lung durat, dar cuintervale de 2-3 zile n sptmn.

Nota:Practic, tratamentul diuretic const n administrarea concomitent de furosemid i Spironolacton.Beta-adrenoblocante


23/37


23

Propranolol sauNadolol sauInhibitorii enzimeide conversie:Enalapril sauLisinopril

Corecia i prevenireaprogresrii hipertensiuniiportale. Se vor indica submonitorizarea tensiuniiarteriale i pulsului.

- 10-40 mg/zi, permanent- 40-80 mg/zi, permanent.

- 5-10 mg nictimeral, permanent- 5-10 mg nictimeral, permanent

Medicamente recomandate ( dup indicaii) pentru tratament ambulatoriu

Amilorid

Asparcam

Va substitui Spironolactona ncazul apariiei ginecomastieievidente, este antagonistnecompetitiv al aldosteronului,acioneazi n lipsaaldosteronuluiPreparat care menine bilanul dekaliu n organism, n cazul

administrrii dozelor mari deFurosemid.

-10-40 mg/zi, de durat (5 zile pesptmn)

- 1 comprimat de 3 ori/zi, nzilele cnd se administreaz

Furosemid

Tabelul 4.Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament n spital.Medicamente Indicaii PosologieDiuretice1. economisitoare depotasiu:Spironolacton

2.de ansFurosemid

Spironolactona are o aciunediuretic, acionnd caantagonist competitiv al

aldosteronului. Creteeliminarea apei i NaCl cureinerea potasiului norganism. Efectul seinstaleaz lent, dup 3-5 zile.

Diuretic de ans, cu aciunerapid, inducnd natriurezaaccentuat, dar i kaliurez.

- ascita de grad I - 50-200 mg /zi, per/os, unasau 2 prize pe zi, pn la dispariia ascitei, apoidoza de meninere -25-50 mg/zi timp

ndelungat (n schema 20 zile pe lun);- ascita de grad II - 200 mg /zi,per/os, 2 prizepe zi, de lung durat (n schema 20 zile pe

lun, iar la dispariia ascitei doza demeninere: 50 mg/zi timp ndelungat). Poate ficombinat cu Furosemid.- ascita de grad III 100-400 mg /zi, per/os 2prize pe zi pn la dispariia ascitei, apoi dozade meninere 50 mg /zi timp ndelungat. Poatefi combinat cu Furosemid.

- ascita de grad II - 40-60 mg/zi, soluieinjectabil, i/v sau 40-160 mg /zi per-os, 2-3zile pe sptmn,

- ascita de grad III 60-80 mg/zi, soluieinjectabil, i/v sau 80-160 mg /zi per-os, 2-3zile pe sptmn

Not.Dac timp de 5-7 zile de diuretice n doze maxime (Spironolacton 400 mg pe zi n combinare cuFurosemid 160 mg pe zi) ascita nu se reduce, se consider ascit refractar, ceea ce va impune altabordare terapeutic.Beta-adrenoblocantePropranolol sauNadolol sau

Inhibitorii enzimei deconversie:Enalapril sauLisinopril

Corecia i prevenirea progresrii

hipertensiunii portaleMonitorizarea TA i Ps.

- 10-40 mg/zi, permanent- 40-80 mg/zi, permanent

- 5-10 mg nictimeral, permanent- 5-10 mg nictimeral, permanent


24/37


24

Albumina desodat

sau

Plasm proasptcongelatsau

Soluii coloidaleDextran 40Dextran 70Gelofuzin

Are efect de prevenire a hipovolemieii a disfunciei renale, posed virtuteanticoagulant crete expansiuneavolumului circulator.Se indic cu scop de corecie ahipoalbuminemiei i dereglrilor decoagulare.

Se indic cu scop de prevenire ahipovolemiei i disfunciei renaledup paracenteza terapeutic cueliminare LA mai puin de 5 l, precumi n cazul unei diureze pronunate.

8 g de albumin la 1 l de ascitevacuat, sau 100 ml de albumin de20% la 3 l de ascit evacuat.

200-400 ml n fiecare zi sau peste ozi, pn la reducerea ascitei i coreciahipoalbuminemiei

- 150-200 ml/zi- 250 ml/ la fiecare 1 l de LA,- 200 ml/zi,

Paracentezaterapeutic

Se indicpersoanelor cu ascita subtensiune sau ascita refractar.

- paracenteza de volum mare: 4-6 l pezi, se repet pn la dispariia ascitei,- paracenteza total: evacuareacomplet a LA ntr-o singuredinasociat cu administrarea de albumindesodat (6-8 g la 1 l de asciteliminat).

Not. La toi pacienii crora li se vor indica transfuzii cu plasm se va recomand anterior testarea grupei

de snge i Rhezus factor. Peste 1-2 zile de la paracenteza terapeutic este necesar de administrat diuretice n asociere cu dieta

hiposodat, pe timp ndelungat.

Tabelul 5.Lista interveniilor i serviciilor recomandate (dup indicaii) pentru tratament n staionarMetode terapeutice Indicaii Posologie, durata i periodicitatea

tratamentului

Diuretice dealternativAmilorid

Torasemid*

Acioneaz ca antagonist necompetitival aldosteronului, iar efectul lui seinstaleaz mai rapid, n 2 ore de laadministrare i se menine 24 ore. Nudetermin ginecomastie dureroas.Acioneaz n poriunea ascendent aansei Henle, unde determin inhibareareabsorbiei active de Cl i Na, frap. Pierderea de K i acidifierea

urinei se datoresc stimulrii secreieidistale de ioni de H +i K+.Torasemidul este un preparat dealternativ (n cazul ineficieneiFurosemid-ului),

- 10-40 mg/zi, de durat (5 zile pesptmn)

- doza iniial este de 5 mg/zi per-os,ntr-o singur priz, se mrete lafiecare 2-3 zile, doza maxim 20mg/zi per-os. Poate fi utilizat nmonoterapie sau n asociere cu

Spironolacton, de lung durat, darcu intervale de 2-3 zile n sptmn.

Antagonitiisistemului simpaticcu aciune centralClonidina**

2-adrenomimetic cu aciunecentral. Indicat n ascita refractar(combinat cu Spironolacton) sporetenatriureza i descrete semnificativnoradrenalina, nivelul aldosteronuluiseric i activitatea reninei plasmatice.

0.075 mg per os 2 ori pe zi (ncombinare cu Spironolacton).


25/37


25

VasoconstrictoareMidodrina**

Sunt administrate din motivul c unuldin mecanismele de formare a ascitei

n ciroza hepatic este vasodilataia. Seindic ca adjuvant n terapia diuretic

n ascita refractar.

10 mg per os 3 ori/zi (n asociere cuSpironolacton)

Soluii de potasiu Cu scop de corecie a hipokaliemiei Soluie clorur de kaliu 4%-30, ml+

soluie clorur de sodiu 0.9%-200ml, i/v odat/zi, pn la coreciadeficitului de kaliu.

Soluii de aminoacizi Cu scop de restabilire a echilibruluiaminoacizilor.

Aminoplasmal N-Hepa 10% 500 mli/v, perfuzie, odat/2 zile pe perioadaspitalizriiHepasol Neo 500.0 i/v, perfuzie,odat/2 zile pe perioada spitalizrii

untul peritoneo-venos

unturile portocaveintrahepaticetransjugulare (TIPS)

Transplantul hepatic

Este opiune terapeutic n ascita refractar, realizeaz o expansiune a LA dincavitatea peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valveunidirecionale.

Se indic n ascita refractar, deoarece produc scderea HTP.

Determin dispariia ascitei prin reluarea funciei hepatice.* medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova, la momentul elaborrii protocolului**medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse in ghidurile deConsens (la momentul elaborrii PCN).

C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos

C.2.4.6.2.2.1. Tratament diuretic

Caseta 14. Diuretice utilizate pentru terapia ascitei n CH

Diureticele economisitoare de potasiu. Din aceast grup face parte Spironolactona, Amilorid.Spironolacton, diuretic antialdosteronic, inhib competitiv legarea aldosteronului de receptor. Spredeosebire de Amilorid, eficacitatea clinica a diureticelor antialdosteronice este direct proporional cunivelul aldosteronului endogen. Cu ct nivelul aldosteronului este mai ridicat, cu att efectul acestor diureticeva fi mai puternic. Diureticele economisitoare de K+ pot determina, in anumite condiii, hiperpotasemia, oreactie advers destul de grav. Spironolactona poate fi cauz de ginecomastie, impoten, scderealibidoului, hirsutism, tulburri menstruale, deoarece concentraiile crescute de Spironolacton pot interferabiosinteza hormonilor steroidieni.Amiloridul este un diuretic antikaliuretic cu aciune diuretic, natriuretic. Nu este antagonist alaldosteronului i i exercit funcia i n lipsa acestuia. Efectul antikaliuretic se datoreaz inhibiieireabsorbiei sodiului n tubii contori distali, tubii colectori corticali i ductele colectoare, reduceriipotenialului negativ din lumenul tubular, ceea ce scade secreia potasiului i ionilor de hidrogen. Aciunea

ncepe peste 2 ore, aciunea maxim 3-4 ore, durata 24 ore.Diureticele de ans: Furosemid, Torasemid. Aceste medicamente blocheaza mecanismul de transportNa+-K+-2Cl- la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle (AH). Sunt diuretice puternice cu aciunerapid. La administrarea intern aciunea se exercit pe parcursul primei ore, iar n cea intravenoas n ctevaminute. n practica medical se utilizeaz aa numita prob cu Furosemid intravenos, care const n:administrarea a 80 mg deFurosemid intravenos, fiind utilizat la identificarea pacienilor diuretic-sensibili(concentraia sodiului n urina > 50 mmol n 8 ore) i diuretic-rezisteni (concentraia sodiului n urina < 50


26/37


26

mmol n 8 ore), crora ulterior li se va modifica terapia diuretic.

Antagonitii sistemului simpatic. Clonidina este un 2-adrenomimetic cu aciune central. Indicat nascita refractar (0.075 mg per os 2 ori pe zi, n combinare cu Spironolacton.sporete natriureza i descrete semnificativ noradrenalina, nivelul aldosteronului seric i activitatea renineiplasmatice. Ca urmare a administrrii clonidinei ntrzie reapariia ascitei i se reduce doza spironolactonei ifurosemidului.Vasoconstrictoare. Midodrina

este administrat din motivul c unul din mecanismele de formare a ascitein ciroza hepatic este vasodilataia. Dup utilizarea Midodrinei (10 mg per os 3 ori/zi ) se detect o sporirea sodiului urinar, tensiunii arteriale i clearanceului creatininei, totodat descrete activitatea reninei serice inivelul aldosteronului seric. Se indic ca adjuvant la terapia diuretic n ascita refractar.

Not. Dozele de diuretice se ajusteaz n aa fel, nct greutatea s scad zilnic cu 0,5 kg la pacienii fr edeme

periferice i cu cu 1-2 kg la cei cu edeme. Dac greutatea corporal nu scade corespunztor dup 2-3 zile se pot dubla dozele de diuretice. Dac pe fondalul terapiei cu diuretice apare insuficiena renal se recomand ntreruperea administrrii

preparatelor diuretice i se indic efectuarea paracentezei de volum, repetate pn la dispariia s-lui ascitic(odat la 2 zile). Dac se va efectua paracenteza total, se va repeta odat la 2 sptmni sau la apariiaasitiei tensionate, dispneei progresive).

Caseta 15. Indicii pentru aprecierea eficacitii terapiei cu diuretice n ascit

- Dinamica diurezei diurne (se apreciaz n fiecare zin aceleai ore),- Dinamica masei corporale (se apreciaz n fiecarezi n aceleai ore),- Dinamica circumferinei abdomenului (se apreciaz

n fiecare zi n aceleai ore),

- Coninutul electroliilor n urin (se apreciaz dedou ori pe sptmn),- Nivelul elecrtoliilor n snge (se apreciaz de douori pe sptmn).

OMS recomand evaluarea Na i creatininei serice,

pentru aprecierea terapiei diuretice la bolnavii cu

ascit:- sodiul seric 126-135 mmol/l, creatinina sericnormal se prelungete terapia cu diuretice,restricie de lichide nu se face;

- sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina sericnormal se prelungete terapia cu diuretice, cumonitorizarea strict a electroliilor, se reducecantitatea de lichide administrat;- sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina sericcrescut (>150 mmol/l) se sisteaz diureticele i serestabilete volumul hidric prin soluii coloidale;- sodiul seric 78 mmol/24 ore. Bolnavul care excret < 78 mmol/24 ore de sodiu urinar necesit mrirea dozei diureticelor.Caseta 16. Efectele adverse ale tratamentului diuretic

Hiponatriemia apare n urma tratamentelor prelungite sau cu doze mari de diuretice tiazidice. Clinic,pacienii prezint somnolen, chiar letargie, hipotensiune i turgor sczut.

Hiperkaliemia poate apare n urma tratamentelor prelungite cu diuretice antialdosteronice. Semanifest clinic prin parestezii, hiporeflexie, hipotensiune, bradicardie pn la stop cardiac. Pentrucorectarea hiperpotasemiei se administreaz bicarbonat de sodiu, soluii glucozate (tamponate cuinsulin) sau gluconat de calciu.

Alcaloza hipocloremic i hipokaliemia pot apare uneori n urma tratamentului cu doze mari dediuretice tiazidice, datorit pierderilor n exces de ioni de clor i potasiu. Pentru corectarea alcalozeihipocloremice se administreaz clorur de amoniu sau clorur de calciu.


27/37


27

Hiperglicemia i hiperuricemia apar n urma abuzului de tiazidice. Sunt implicai mai muli factori:inhibarea secreiei de insulin, creterea glicogenolizei hepatice sau reducerea utilizrii periferice aglucozei. Hiperuricemia apare datorit blocrii prin competiie a secreiei tubulare de acid uric.

Insuficiena renal funcional micarea lichidelor provocat de diuretice nu este fiziologic astfelnct se produce un dezechilibru ntre cantitatea de ap mobilizat din esuturi i cea eliminat prin urin.Apare astfel deshidratare prin hipovolemie, hipotensiune, scderea filtratului glomerular cu cretereanivelului seric al ureei i creatininei. La acestea se adaug vasoconstricia la nivelul circulaiei renale fapt

ce contribuie la apariia sindromului hepato-renal. Encefalopatia hepatic se datoreaz hipopotasemiei i alcalozei care antreneaz creterea produciei

renale de amoniac. n plus, diureticele interfer ciclul ureei i scad transformarea hepatic a amoniaculuin uree.

Caseta 17. Criteriile de stopare a terapiei cu diuretice n tratamentul ascitei din CH:

Dezvoltarea encefalopatiei hepatice de grad II-IV; Hiponatriemia (nivelul de Na seric 177 mol/l (2,0 mg/dl);

Hipokaliemia (nivelul kaliului n ser


28/37


28

Facilitarea examenului ecografic la pacienii cu ascit voluminoas,Not: Evacuarea prin paracentez a LA < 5 litri n caz de ascit necomplicat trebuie urmat de expansiune

plasmatic cu substane sintetice (soluii coloidale); nu necesit obligatoriu administrare de Albumin. Evacuarea prin paracentez a LA > 5 litri necesit administrarea de albumin desodat (6-8 g la 1 l de

ascit eliminat) sau plasma nativa congelata.

Caseta 20. Repere tehnice de efectuare a paracentezei terapeutice Se efectuiaz n condiii sterile. Acul se va amplasa la 15 cm lateral de ombilic, n ptratul inferior stng (preferabil) sau drept al

abdomenului, cu strpungerea perpendicular a pielii, apoi oblic a esutului subcutan pn la peritoneu,cnd se va ajunge n cavitatea peritoneal acul se va afla iari perpendicular la peretele abdominal.

Perforarea ptratului stng al abdomenului este preferabila datorita pozitiei profunde a colonului,mobilitatii sigmoidului si a anselor intestinale, care astfel nu vor fi lezate si datorita accesibilitatii maireduse la zonele vasculare din profunzime.

LA se va evacua ntro singur sesiune timp de 1-4 ore. Dup paracentez pacientul se va culca pe partea opus prii cu paracentez timp de 2 ore. Dup paracentez la 1% dintre pacieni pot s apar aa complicai: hematome abdominale; foarte rar (1

la 1000 de proceduri ) hemiperitoneum i perforaia intestinal, infecia. Paracenteza se va efectua numai cu acordul pacientului.C.2.4.6.2.2.4. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical n ascita refractar const n: unturile portosistemice intrahepatice transjugulare,unturi peritoneo-venoase i transplantul hepatic.1. TIPS unturile portosistemice intrahepatice transjugulare (transjugular intrahepatic portosistemicshunt) au fost ntroduse iniial pentru hemoragiile digestive din ciroza hepatic, dar s-au dovedit eficace i nterapia ascitei refractare, reducnd presiunea portal. Const n realizarea sub control radiologic a unui unt

ntre venele suprahepatice i vena port, printr-o protez metalic autoexpandabil.TIPS se recomand dac: paracentezele sunt mai frecvente de 3 ori pe lun, paracentezele sunt ineficiente, paracentezele sunt contraindicate, ascita este infectat, hernii ombilicale mari, dac exist hidrotorax recurent, sindrom hepatorenal.

Caseta 21. Contraindicaiile TIPS

Bilirubina total mai mare de 85 mol/l (5 mg/dl); Creatinina serica mai mare de 248 mol/l (2,8 mg/dl); Proteinurie mai mare de 0,5 g/zi; Encefalopatie stadiul III IV; Boala cardiac; Coagulopatie sever; Vrsta mai mare de 65 ani; Hipertensiune pulmonar; Sepsis.

Caseta 22. Complicaiile TIPS-ului


29/37


29

Apariia encefalopatiei hepatice; Deteriorarea accentuat a funciei hepatice; Stenozarea lumenului TIPS; Puncia capsulei i hemoragia intrabdominal.Caseta 23. unturi peritoneo-venoase

Utile la cei rezisteni la diuretic, care nu au indicaii pentru transplant hepatic i care nu pot suferiparacenteze repetate, Realizeaz o expansiune a volumului sanguin circulant prin transferul lichidului ascitic din cavitatea

peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valve unidirecionate, Complicaii pot aprea frecvent: infecii bacteriene acute, coagulare intravascular diseminat, sngerarea

varicelor esopfagiene, insuficien cardiac congestiv, obstrucia untului.

Caseta 24. Transplantul hepatic

Transplantul hepatic ramane o indicatie ferma la pacientii cu ciroza hepatica si ascit refractar, ns sepoate realiza practic la un numr redus de pacieni, in primul rand datorita disponibilitatii reduse, dar i

altor factori cum sunt: continuarea abuzului de alcool, asocierea hepatocarcinomului, diverse infectii, Cei care pot beneficia de un transplant hepatic, montarea prealabil a unui TIPS nu are consecine

negative , ci dimpotriv permite un timp de ateptare mai lung i nu impieteaz tehnic procedura, Supraveuirea la un an dup transplant hepatic este de 70-80%.C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Tabelul 8. Supravegherea pacienilor cu ascit n CH de ctre medicul de familie

Intervenii i proceduri diagnostice Frecvena

Obligatoriu

Control la medicul de familie 2 - 4 ori/an

Hemoleucograma, trombocite 2-3 ori/an

L, S, bilirubina, timpul de protrombina, 4 ori/anNa si K n plasmi urin, glucoz 4 ori/anAnaliza general a urinei 2 ori/an-fetoproteina o dat/an

USG organelor abdominale1-2 ori/an

ECG, microradiografia cutiei toracice,

Diagnostic suplimentar de laboratorUree, proteina total, alfa-fetoprotein

o dat/anFGDS

Tabelul 9. Supravegherea pacienilor cu ascit n CH de ctre medicul specialist

Intervenii i proceduri diagnostice FrecvenaObligatoriuControl la medic gastroenterolog, hepatolog

2 ori/anEvaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii)Hemoleucograma, trombocite, reticulociteL, S, bilirubina, timpul de protrombina, fibrinogen, albumina,uree, creatinina, glucoza


30/37


30

Na n plasmi urin 4 ori/anAnaliza general a urinei

1-2 ori/an

-fetoproteinaUSG organelor abdominale

FGDS sau R-scopia esofagului i stomaculuiECG, microradiografia cutiei toracice,

USG Doppler a sistemului portalScintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc

Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USGdup indicaiiTomografia computerizat

Rezonana magnetic nuclear

C.2.6. Complicaiile ascitei n CH (subiectul protocoalelor separate). Peritonita bacterian spontan Sindrom hepatorenal Hemoragie digestiv superioar Encefalopatie hepatic

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile deasisten medicalprimar

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie laborant cu studii medii medic de laboratorAparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, acces pentru USG abdominal, acces pentru FGDS, laborator clinic i biochimic standard pentru determinarea: analiza

general a sngelui, trombocite, analiza general a urinei, glucoza,timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, -fetoproteina

acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBcor,anti-VHC, anti-VHD.

Medicamente: diuretice: Spironolacton, furosemid aminoacizi (per os): acid aspartic, arginina, beta-adrenoblocante: propranalol, nadolol inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei: enalapril

D.2. Seciile/instituiile

specializate de

ambulatoriu

Personal: medic gastroenterolog certificat, medic chirurg/gastrochirurg, medic specialist n diagnostic funcional, radiolog, medic laborant, asistente medicaleAparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar,


31/37


31

aparat pentru USG abdominal, venule pentru paracenteza abdominal fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general

a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT,AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total, albumina, K, Naseric i urinar, Fe seric, transferina, urea, creatinina, lipidograma:HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;

analiza lichidului ascitic: microscopic, macroscopic. laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai

hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA,AMA, SMA, anti-LKM etc.;

acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,scintigrafia hepatosplenic,

Medicamente: Diuretice: Spironolacton (amilorid), Furosemid (torasemid) Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginina Beta-adrenoblocante: Propranalol, Nadolol Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei: enalapril

D.3. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc: seciide terapie ale

spitalelor raionale,municipale

Personal: medic internist medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog,

endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor iprocedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule

pentru efectuarea paracentezei abdominale de diacnostic i terapeutic aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general

a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT,AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina totali fraciile ei,albumina, K, Na seric i urinar, Fe seric, transferina, urea, creatinina,fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;

analiza lichidului ascitic:macroscopic, microscopic, biochimic,citologic.

laborator imunologic: pentru determinarea merkerilor virali aihepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA,AMA, SMA, anti-LKM etc.;

acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,scintigrafia hepatosplenic,

laborator bacteriologic.Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ


32/37


32

diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral; Diuretice: Spironolacton (amilorid), furosemid (torasemid) per/os sau

intravenos. Aminoacizi: Aminoplasmal N- Hepa 10%, Hepasol; Abumin, snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat; Soluii de electrolii i coloidale: K, Na, Dextran-70, Dextran-40 etc.;

D.4. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc: Seciide gastrologie/hepatologie alespitalelor municipalei republicane

Personal: medic gastrolog/hepatolog medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,

chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor iprocedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule

pentru efectuarea paracentezei abdominale de diagnostic i terapeutic aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general

a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT,AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina totali fraciile ei,albumina, K, Na seric i urinar, Fe seric, transferina, urea, creatinina,fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;

analiza lichidului ascitic:macroscopic, microscopic, biochimic,citologic.

laborator imunologic: pentru determinarea merkerilor virali aihepatitelor B, C i D; a merkerilor bolilor hepatice autoimune: ANA,AMA,SMA, anti-LKM etc.;

acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prinPCR,

laborator bacteriologic. laparoscopie (puncie-biopsie peritoneal) colangiografie endoscopic retrograd angiografie puncie-biopsie hepatic tomografie spiralat laborator de urgen laborator bacteriologicMedicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ

diagnostice preponderent pentru introducere parenteral; Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid) per/os

sau intravenos,

Antagoniti simpatici cu aciune central - clonidin, Vazoconstrictoare - midodrina Aminoacizi: aspartat de arginina, aminoplasmal N Hepa 10%, Hepasol Abumin, snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat;


33/37


33

Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Dextran 70, Dextran-40 etc.E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

NoScopul Indicatorul

Metoda de calcul a indicatoruluiNumrtor Numitor

1. A spori msurileprofilactice ndomeniul preveniriiapariiei i progresriirapide a Ascitei lapacieni cu CH

1.1. Proporiapacienilor aduli cuCH crora peparcursul unui an, nmod documentat, li s-a oferit informaie(discuii, ghidulpacientului etc.)privind factorii derisc al apariiei iprogresrii Ascitei de

ctre medicul defamilie

Numrulpacienilor adulicu CH crora, nmod documentat,li s-a oferitinformaie(discuii, ghidulpacientului etc.)privind factorii derisc al apariiei ial progresrii

Ascitei de ctremedicul de familiepe parcursulultimului an x 100

Numrul total depacieni aduli cuCH care se afl lasupraveghereamedicului defamilie peparcursul ultimuluian

1.2. Proporiapacienilor aduli cuCH crora peparcursul unui an, nmod documentat, li s-a oferit informaie(discuii, ghidul

pacientului etc.)privind factorii derisc al apariiei iprogresrii Ascitei dectre medicul dinstaionar

Numrulpacienilor adulicu CH crora, nmod documentat,li s-a oferitinformaie(discuii, ghidul

pacientului etc.)privind factorii derisc al apariiei ial progresriiAscitei de ctremedicul dinstaionar peparcursul ultimuluian x 100

Numrul total alpacienilor adulicu CH care auprimit tratament nstaionar parcursulultimului an

2. A ameliora depistareaAscitei, cauzate deCH, n stadiul iniial(I)

2.1. Proporiapacienilor adulidiagnosticai nstadiul iniial (stadiulI) al Ascitei, cauzatede CH, pe parcursulunui an

Numrul depacieni adulidiagnosticai nstadiul iniial(stadiul I) alAscitei, cauzate deCH, pe parcursulultimului an x 100

Numrul totalalpacienilor adulicu Ascita (toatestadiile) cauzat deCH care se afl lasupraveghereamedicului defamilie peparcursul ultimuluian

3. A spori calitatea

examinrii itratamentuluipacienilor cu Ascit,cauzat de CH

3.1. Proporia

pacienilor aduli cuAscit, cauzat deCH, examinai itratai conform

Numrul

pacienilor adulicu Ascit, cauzatde CH, examinaii tratai conform

Numrul totalal

pacienilor adulicu Ascit, cauzatde CH, care se aflla supravegherea


34/37


34

NoScopul Indicatorul

Metoda de calcul a indicatoruluiNumrtor Numitor

recomandrilor PCNAscita n CH laadult n condiii deambulator peparcursul unui an

recomandrilorPCN Ascita nCH la adult ncondiii deambulator pe

parcursul ultimuluian x 100

medicului defamilie peparcursul ultimuluian

3.2. Proporiapacienilor aduli cuAscit, cauzat deCH, examinai itratai conformrecomandrilor PCNAscita n CH laadult n staionar peparcursul unui an

Numrulpacienilor adulicu Ascit, cauzatde CH, examinaii tratai conformrecomandrilorPCN Ascita nCH la adult nstaionar peparcursul ultimuluian x 100

Numrul total alpacienilor adulicu Ascit, cauzatde CH, care auprimit tratament nstaionar peparcursul ultimuluian

4 A spori numrul depacieni cu CH, la careAscit, cauzat de CH,este controlat adecvat

4.1 Proporiapacienilor aduli cuAscit, cauzat deCH, supravegheai dectre medicul defamilie conformrecomandrilor PCNAscita n CH la

adult pe parcursulunui an

Numrulpacienilor adulicu Ascit, cauzatde CH,supravegheai dectre medicul defamilie conformrecomandrilor

PCN Ascita nCH la adult peparcursul ultimuluian x 100

Numrul totalalpacienilor adulicu diagnosticul deAscit, cauzat deCH, care se afl lasupraveghereamedicului defamilie pe

parcursul ultimuluian

4.2 Proporiapacienilor aduli cuAscit, cauzat deCH, care au dezvoltatstadiul III peparcursul unui an

Numrulpacienilor adulicu Ascit, cauzatde CH, care audezvoltat stadiulIII pe parcursulunui an x 100

Numrul totalalpacienilor adulicu diagnosticul deCH care se afl lasupraveghereamedicului defamilie pe

parcursul ultimuluian

ANEXE

Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale

- Interzicerea oricarui consum de alcool i asigurarea unei alimentaii sntoase.- n ciroza hepatic cu ascit se recomand:1.reducerea consumului de sare (limitarea consumului de sodiu (sare) este elementul de baza altratamentului ascitei si edemelor.

Reineti: Nu exista aliment fr sare; trebuie alese insa cele care au un continut ct mai mic. Alimentele de origine animal au n general coninut mai mare de sare dect cele vegetale.


35/37


35

Putei s suplinii lipsa srii i s v facei masa mai apetisant adugand suc de lmie, ceap, mrar,ptrunjel, sare fr sodiu. Consumai alimente proaspete sau congelate (alte metode de conservare presupun utilizarea srii)2.reducerea cantitii de lichide (consumul de lichide trebuie limitat la 500-1000 ml/zi atunci cnd suntprezente edemele i ascita)3.restricia consumului de proteine si alegerea corect a tipului de proteine (consumul mare de proteinepoate determina aparitia encefalopatiei, motiv pentru care in aceasta etapa consumul lor va trebui redus la

3050 g/zi sau mai putin). Alimente bogate in proteine sunt: carne si preparate de carne, peste, oua, lapte,branza. Alimente sarace in proteine sunt: ulei, unt, margarina, zahar, fructe, legume, fainoase.4.suplimentarea aportului energetic (n cazul aparitiei edemelor si ascitei necesarul energetic alorganismului este mai mare, aportul energetic redus poate favoriza aparitia encefalopatiei). Glucidelereprezinta cea mai importanta sursa de energie pentru organism: 1 g de glucide contine 4 Kcalorii,-Alimente bogate in carbohidrati: zahar, dulceata, gem, miere de albine, paine, fainoase, fructe dulci, lapte,starch, legume, cartofi.-Alimente sarace in carbohidrati: unt, margarina, ulei, carne, peste, branza.5.aport crescut de potasiu (potasiul se pierde din organism n timpul tratamentului diuretic i trebuiesuplimentat in mod obligatoriu medicamentos (clorura de potasiu) sau prin alimentaie.Alimente bogate in potasiu sunt in general legumele (cartofi, spanac, rosii, ciuperci) si fructele (piersici,caise, banane, fructele uscate, sucurile proaspete de fructe).Lipsa potasiului este semnalat de astenia, oboseala importanta, crampele musculare (crceii)6.aport crescut de fibre alimentare. Alimente cu continut crescut de fibre: paine neagr, intermediar,fructe, cartofi, orez.


36/37


Anexa 2. Ghidul pacientului cu CH i ascit

Ce este ascita?Ascita este o acumulare de lichid n cavitatea abdominal ce se manifest prin creterea abdomenului nvolum. Abdomenul capt forme: de butoi, abdomen de batrician.

Cnd apare ascita? Ascita apare la bolnavii de ciroz hepatic care nu urmeaz tratatmentul adecvatdiuretic, ncalc regimul alimentar, hidric i face abuz de sare n alimentare, sau la care se asociazpneumonia, se acutizeaz pielonefrita, pancreatita.

Ce trebuie de fcut cnd apare ascita?- Estenevoie de a v adresa medicului de familie, care ulterior v va direciona spre specialist.

n caz de apariia a ascitei n fiecare diminea este necesar: Aprecierea masei corporale, volumul abdomenului la nivelul ombilicului (mrirea n volum a

abdomenului i a masei corporale ne vorbete de creterea reinerii lichidelor n organism) Msurarea balanei lichidelor pe zi (diureza): sumarea tuturor lichidelor ingerate (ceai, cafea, ap,

sup, fructe etc.); sumarea tuturor lichidelor eliminate prin urinare. Scopul comun diureza pozitiv,cu alte cuvinte bolnavul cu edeme sau ascit trebui n decurs de o zi s elimine aproximativ cu 200ml mai mult dect a consumat: cantitatea de lichid eliminat prin urinare pe zi minus cantitatea delichide ingerat pe zi = 200-300ml.

Nu uitai c pierderea n cantiti mari de lichide cu urina poate provoca encefalopatie. Doza dediuretice trebuie hotrt mpreun cu medicul curant. Dac urina se elimin n cantiti mari,anunai urgent medicul curant.

Concluzie

Apariia ascitei este o etap important n evoluia cirozei hepatice. Conduita adecvat a ascitei nu numai

amelioreaz calitatea vieii pacientului cu ciroz, dar permite prevenirea complicaiilor severe aa cahemoragiia digestiv superioar, peritonita bacterian spontan, sindromul hepatorenal. Pentru tratamentuleficace a ascitei este nevoie de combinarea reuit a regimului dietetic i hidric cu aprecierea permanent adiurezei i indicilor de laborator, aplicarea metodelor contemporane de tratament diuretic reuita cruia va fievaluat amnunit prin aplicarea tuturor indicilor de eficacitate. Abordarea diagnostici terapeutic afiecruia pacient cu ascit va fi individuali bine argumentat, iar reuita va depinde att d complianapacientului ct i de nivelul de cunotin al specialistului.


37/37


BIBLIOGRAFIE

1. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005,334 p.

2. Kuiper JJ, de Man RA, van Buuren HR Review article: Management of ascites and associatedcomplications in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26 Suppl 2:183-93

3. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006 Oct;55Suppl 6:vi1-12.

4. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: Report on the consensusconference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:25866.

5. Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, et al. Comparison of outcome in patients with cirrhosis andascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomized controlled pilot trail.Liver Int 2006;26:4654.

6. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.Babiuc,V.Dumbrava, Chiinu 2007.7. Rossle M, Grandt D. TIPS an update. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2004;18(1): 99-123

8. Runyon BA; Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases(AASLD). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology. 2004Mar;39(3):841-56.

9. Santos J, Planas R, Pardo A, et al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in thetreatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacyand safety. J Hepatol 2003;39:18792.

10.Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A.j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, PhysiciansInformation and Education Resource, 2006.

11.. , 2007, . 238-272.

protocol clinic - ascita ciroza hepatica

Documents