ciroza hepatica

CIROZA CIROZA HEPATICAHEPATICA

DEFINITIEDEFINITIE

Afectiune cronica caracterizata Afectiune cronica caracterizata prin dezorganizarea arhitectonicii prin dezorganizarea arhitectonicii normale a ficatului datorita unui normale a ficatului datorita unui proces de fibroza extensiv asociata proces de fibroza extensiv asociata cu formarea nodulilor de cu formarea nodulilor de regenerare.regenerare.

Procese obligatorii:Procese obligatorii: fibrozafibroza regenerarea nodulararegenerarea nodulara

Prima descriere a cirozei, asa cum Prima descriere a cirozei, asa cum este ea inteleasa astazi:este ea inteleasa astazi: LAENNEC, sec. XIX.LAENNEC, sec. XIX.

ETIOLOGIEETIOLOGIEETIOLOGIA DENUMIREA

CAUZE DOVEDITE:- ALCOOLUL- HEPATITELE VIRALE (B, B+D, C)

Cauze metabolice- fier- cupru- deficit de alfa 1 - AT- mucoviscidoza (??????)- glicogen- galactoza- tirozina- intoler. eredit. la fructoza

Boli biliare- obstructii biliare extrahepatice- obstructii biliare intrahepatice

Cauze vasculare- obstructia vv. suprahepatice- insuf. card. si peric. constr.

Medicamente si toxice (metotrexat)By-pass intestinal la obezi

CAUZE NEDOVEDITE:AutoimunitateaSchistosomiazaMalnutritia

CAUZE NECUNOSCUTE

CIROZA PORTALA, CIROZA LAENNECCIROZA POSTNECROTICAHEMOCROMATOZAB. WILSON

GLICOGENOZAGALACTOZEMIETIROZINOZA CONGENITALA

CIROZA BILIARA SECUNDARACIROZA BILIARA PRIMITIVA

SINDROM BUDD-CHIARI; BOALA VENO-OCLUZIVACIROZA CARDIACACIROZE MEDICAMENTOASE

CIROZE NUTRITIONALE

CIROZE AUTOIMUNE

CIROZE NUTRITIONALE

CIROZA CRIPTOGENETICA

PATOGENIEPATOGENIE

PATOGENIE

hepatocit

factori etiologici activarea S.I.

1. necroza hepatocitara2. reactie mezenchimala inflamatorie si/sau sclerozanta3. regenerare nodulara remaniere a circulatiei intrahepatice

1. Punctul de plecare comun1. Punctul de plecare comun = moartea = moartea celulara.celulara.

prin prin necroza celularanecroza celulara agresiuni directe ale agentilor etiologiciagresiuni directe ale agentilor etiologici in urma unui proces imunin urma unui proces imun

prin prin exacerbarea apoptozeiexacerbarea apoptozei (= moartea (= moartea programata-naturala a hepatocitelor)programata-naturala a hepatocitelor)

prin agresiunea alcoolicaprin agresiunea alcoolicaPentru ca ciroza sa se produca, necroza Pentru ca ciroza sa se produca, necroza

trebuie sa fie lenta in timp si sa nu fie masiva.trebuie sa fie lenta in timp si sa nu fie masiva.

Distructia celulara Distructia celulara ccolapsulolapsul parenchimului.parenchimului. Hepatocitele sunt incadrate intr-un tesut de Hepatocitele sunt incadrate intr-un tesut de

sustinere format din sustinere format din colagencolagen = matricea = matricea fibroasa a viitoarei ciroze.fibroasa a viitoarei ciroze.

2. Al doilea element2. Al doilea element = = fibrogenezafibrogeneza fibroza se dezvolta pe traiectul necrozei fibroza se dezvolta pe traiectul necrozei

fibroza porto-centrala, porto-portala fibroza porto-centrala, porto-portala noduli parenchimatosi noduli parenchimatosi dezorganizare structurala, inclusiv dezorganizare structurala, inclusiv vasculara vasculara obstacol in circulatia obstacol in circulatia portala portala HTP. HTP.

celulele implicate in fibrogeneza:celulele implicate in fibrogeneza: Fibroblastii din spatiul portFibroblastii din spatiul port Celulele Ito (precursoare ale Celulele Ito (precursoare ale

miofibroblastilor)miofibroblastilor) Miofibroblastii din spatiile DisseMiofibroblastii din spatiile Disse

3. Al treilea element3. Al treilea element = regenerarea = regenerarea celularacelulara

se formeaza noduli care exercita se formeaza noduli care exercita compresiuni asupra sistemului vascular compresiuni asupra sistemului vascular creste presiunea portala creste presiunea portala

procesul de regenerare este mediat de procesul de regenerare este mediat de citokine hepatice (HGF, EGF, TNF-alfa, citokine hepatice (HGF, EGF, TNF-alfa, IL-1)IL-1)

Relatia alcool – ciroza hepatica:Relatia alcool – ciroza hepatica:

Pentru aparitia cirozei:Pentru aparitia cirozei: 160 g alcool/zi – 15 ani (barbati)160 g alcool/zi – 15 ani (barbati) 60 g alcool/zi – 8-10 ani (femei)60 g alcool/zi – 8-10 ani (femei)

Succesiunea leziunilor in ficatul alcoolic:Succesiunea leziunilor in ficatul alcoolic: incarcarea grasaincarcarea grasa necroza predominant centrolobularanecroza predominant centrolobulara aparitia corpilor Malloryaparitia corpilor Mallory fibrozafibroza cirozaciroza

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

Criteriile histologice de definire a Criteriile histologice de definire a cirozei sunt:cirozei sunt: prezenta nodulilor de regenerareprezenta nodulilor de regenerare fibroza extinsa care ii delimiteazafibroza extinsa care ii delimiteaza dezorganizarea arhitecurii normale a dezorganizarea arhitecurii normale a

parenchimului hepaticparenchimului hepatic reorganizarea circulatieireorganizarea circulatiei

MACROSCOPICMACROSCOPIC

suprafata neregulata cu granulatii suprafata neregulata cu granulatii fine sau noduli voluminosifine sau noduli voluminosi

ficat hipo / hipertroficficat hipo / hipertrofic culoare galben-aurie (incarcare culoare galben-aurie (incarcare

grasa), bruna-verzuie (depozite de grasa), bruna-verzuie (depozite de fier) sau roscata (bilirubina)fier) sau roscata (bilirubina)

MICROSCOPICMICROSCOPIC

Caractere histologice cu semnificatie etiologicaCaractere histologice cu semnificatie etiologica Incarcarea grasa, balonizarea hepatocitara, prezenta Incarcarea grasa, balonizarea hepatocitara, prezenta

corpusculilor Mallory, mitocondrii gigante, infiltratele focale corpusculilor Mallory, mitocondrii gigante, infiltratele focale cu neutrofile, fibroza pericelulara - CH etanolicacu neutrofile, fibroza pericelulara - CH etanolica

Hepatocitele cu aspect de sticla mata - Infectia cu VHB, Hepatocitele cu aspect de sticla mata - Infectia cu VHB, VHDVHD

Cantitatea crescuta de Cu / Fe - B. Wilson / Cantitatea crescuta de Cu / Fe - B. Wilson / HemocromatozaHemocromatoza

Incluziuni PAS pozitive - Deficienta de alfa1-ATIncluziuni PAS pozitive - Deficienta de alfa1-AT Reducerea nr. canaliculelor biliare, supraincarcarea biliara Reducerea nr. canaliculelor biliare, supraincarcarea biliara

si balonizarea hepatocitelor de la periferia nodulilor, si balonizarea hepatocitelor de la periferia nodulilor, prezenta corpilor Mallory, acumularea de cupru - Ciroza prezenta corpilor Mallory, acumularea de cupru - Ciroza biliara, CSPbiliara, CSP

Depozite de protoporfirina (lumina polarizata, ME) - PorfirieDepozite de protoporfirina (lumina polarizata, ME) - Porfirie

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

1. Manifestari ale insuficientei hepato-1. Manifestari ale insuficientei hepato-celularecelulare

sunt primele care aparsunt primele care apar fenomene generale:fenomene generale:

anorexie, astenie, fatigabilitate, slabireanorexie, astenie, fatigabilitate, slabire febra (urmare a citolizei, semn de activitate)febra (urmare a citolizei, semn de activitate)

hepatalgii de eforthepatalgii de efort pruritprurit sd. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, sd. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii,

petesii, echimozepetesii, echimoze

EX. OBIECTIVEX. OBIECTIV

icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni de icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni de grataj)grataj)

stelute vascularestelute vasculare eritroza palmaraeritroza palmara leuconichialeuconichia hipertrofia parotidianahipertrofia parotidiana scaderea pilozitatiiscaderea pilozitatii atrofie testicularaatrofie testiculara ginecomastieginecomastie atrofia muscularaatrofia musculara

Ficatul:Ficatul: hipertrofic, ferm, margine ascutitahipertrofic, ferm, margine ascutita

sausau nepalpabil, hipotroficnepalpabil, hipotrofic

Manifestari datorate HTPManifestari datorate HTP discomfort si balonari discomfort si balonari

postprandialepostprandiale sd. gazossd. gazos

Ex. obiectiv:Ex. obiectiv: circulatie colaterala abdominala porto-circulatie colaterala abdominala porto-

cava sau cavo-cavacava sau cavo-cava ascita (abdomen marit de volum, etalat ascita (abdomen marit de volum, etalat

pe flancuri, matitate decliva, semnul pe flancuri, matitate decliva, semnul valului, deplisare ombilicala)valului, deplisare ombilicala)

splenomegaliesplenomegalie

Mecanismele de formare a ascitei:Mecanismele de formare a ascitei: HTPHTP Scaderea presiuni oncotice Scaderea presiuni oncotice

(hipoalbuminemie)(hipoalbuminemie) Cresterea formarii limfei hepaticeCresterea formarii limfei hepatice Cresterea retentiei renale de NaCresterea retentiei renale de Na

MANIFESTARI LEGATE DE MANIFESTARI LEGATE DE ETIOLOGIEETIOLOGIE

Ciroza alcoolicaCiroza alcoolica:: mai frecventa la sexul masc.mai frecventa la sexul masc. Suferinta pancreatica: episoade de Suferinta pancreatica: episoade de

pancreatita acuta recurenta, pancreatita acuta recurenta, pancreatita cronicapancreatita cronica

Manifestari dispepticeManifestari dispeptice Parestezii, polinevriteParestezii, polinevrite DiareeDiaree

Ciroza postnecrotica:Ciroza postnecrotica: la ambele sexe in egala masurala ambele sexe in egala masura artralgiiartralgii criopatiicriopatii CBP, HAI:CBP, HAI: mai frecvente la sexul fem.mai frecvente la sexul fem.

SINDROMUL ZIEVE:SINDROMUL ZIEVE: alcoolici, ciroza alcoolicaalcoolici, ciroza alcoolica hiperlipemiehiperlipemie anemie hemolitica (deficit de anemie hemolitica (deficit de

piruvatkinaza in hematii)piruvatkinaza in hematii) Clinic: febra, icter, dureri abdominale, Clinic: febra, icter, dureri abdominale,

hepatomegaliehepatomegalie

MANIFESTARI DIN PARTEA MANIFESTARI DIN PARTEA ALTOR ORGANE SI SISTEMEALTOR ORGANE SI SISTEME

Tubul digestivTubul digestivEsofagita de refluxEsofagita de refluxGastritaGastritaInfectia cu Helicobacter plyoriInfectia cu Helicobacter plyoriGastropatia portal-hipertensivaGastropatia portal-hipertensivaUlcerul gastric si suodenalUlcerul gastric si suodenalSteatoreeSteatoree

Caile biliareCaile biliareLitiaza biliara 20-30%Litiaza biliara 20-30%

HematologicHematologicTulburari de coagulareTulburari de coagulareHipersplenismHipersplenism

Sistem nervosSistem nervosEncefalopatia hepaticaEncefalopatia hepaticaNeuropatia perifericaNeuropatia periferica

Afectarea pulmonaraAfectarea pulmonara Sd. hepato-pulmonar (hipoxemie; subst. Sd. hepato-pulmonar (hipoxemie; subst. vasodilatatoare, sunturi arterio-venoase, alterarea vasodilatatoare, sunturi arterio-venoase, alterarea mecancii pulmonare)mecancii pulmonare) Colectii pleuraleColectii pleurale

Sistemul cardiovascularSistemul cardiovascular Colectii pericardiceColectii pericardice HipotensiuneHipotensiune Miocardopatie toxica – alcooliciMiocardopatie toxica – alcoolici

Sistemul endocrinSistemul endocrin Feminizare. Hipogonadism.Feminizare. Hipogonadism. Stelute vasculare, Eritem palmar, Distributia Stelute vasculare, Eritem palmar, Distributia pilozitatii, ginecomastie, atrofie testiculara, oligo-pilozitatii, ginecomastie, atrofie testiculara, oligo-amenoreeamenoree Hiperaldosteronism secundarHiperaldosteronism secundar Diabet zaharatDiabet zaharat HiperparatiroidismHiperparatiroidism

Tulburari hidroelectroliticeTulburari hidroelectrolitice HipopotasemieHipopotasemie HiponatremieHiponatremie

Sistemul osteo-articularSistemul osteo-articular OsteoporozaOsteoporoza Artralgii (CBP, HAI)Artralgii (CBP, HAI)

INVESTIGATII INVESTIGATII PARACLINICEPARACLINICE

BIOCHIMIC:BIOCHIMIC: Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie, Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie,

hipoprotrombinemie, scaderea hipoprotrombinemie, scaderea colinesterazei sericecolinesterazei serice

Sd. de citoliza hepatica: transaminaze Sd. de citoliza hepatica: transaminaze crescutecrescute

Sd. de colestaza: F.Alc., GGT, BilirubinaSd. de colestaza: F.Alc., GGT, Bilirubina Sd. inflamator cronic: gamaglobulineSd. inflamator cronic: gamaglobuline Hipersplenism: anemie, leucopenie, Hipersplenism: anemie, leucopenie,

trombocitopenietrombocitopenie

PARACENTEZAPARACENTEZA in scop diagnostic (cand originea sa nu este in scop diagnostic (cand originea sa nu este

clara; pentru dg. peritonitei bacteriene spontane; clara; pentru dg. peritonitei bacteriene spontane; pentru evidentierea celulelor maligne)pentru evidentierea celulelor maligne)

in scop terapeutic: evacuarea asciteiin scop terapeutic: evacuarea ascitei

Caracteristicile lichidului ascitic din ciroza Caracteristicile lichidului ascitic din ciroza hepatica:hepatica:

clar, sero-citrinclar, sero-citrin transudat (2/3 cazuri)transudat (2/3 cazuri) celularitate saraca < 200/mm3celularitate saraca < 200/mm3 culturi negativeculturi negative lichidul hemoragic sugereaza coexistenta unui lichidul hemoragic sugereaza coexistenta unui

neoplasmneoplasm

TESTE IMAGISTICETESTE IMAGISTICE

ECOGRAFIAECOGRAFIA neinvazivaneinvaziva larg raspanditalarg raspandita usor de executatusor de executat vizualizeaza: structura ficatului, vizualizeaza: structura ficatului,

semnele de HTP, ascita, splinasemnele de HTP, ascita, splina punctii ecoghidatepunctii ecoghidate


CT SI RMNCT SI RMN ofera aceleasi informatii ca ofera aceleasi informatii ca

ecografiaecografia mai costisitoare si mai greu mai costisitoare si mai greu

accesibileaccesibile


SCINTIGRAFIA HEPATICASCINTIGRAFIA HEPATICA captarea hepatica a radiotrasorului captarea hepatica a radiotrasorului

este modificata, ficatul este redus este modificata, ficatul este redus de volumde volum

captare splenicacaptare splenica


ENDOSCOPIAENDOSCOPIA varice esofagiene sau gastricevarice esofagiene sau gastrice gastropatia portal-hipertensiva (… gastropatia portal-hipertensiva (…

din cartea albastra – Sporea, din cartea albastra – Sporea, Bucuresti 97)Bucuresti 97)

util si in HDS – permite dg. sursei util si in HDS – permite dg. sursei hemoragice (variceala, ulcer, hemoragice (variceala, ulcer, eroziune) si aplicarea masurilor eroziune) si aplicarea masurilor terapeutice (scleroterapie, ligaturi)terapeutice (scleroterapie, ligaturi)


EXAMENUL RADIOLOGIC EXAMENUL RADIOLOGIC BARITATBARITAT varice esofagiene de gr. varice esofagiene de gr. II-IIIII-III


PUNCTIA-BIOPSIE HEPATICAPUNCTIA-BIOPSIE HEPATICA poate fi executata orb, eco/CT ghidata sau poate fi executata orb, eco/CT ghidata sau

transjugularatransjugulara nu poate fi executata in caz de ascita marenu poate fi executata in caz de ascita mare contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%), contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%),

trombocite < 50000/mm3trombocite < 50000/mm3 ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica

diagnosticul cand descopera noduli de regenerare)diagnosticul cand descopera noduli de regenerare) ofera date sugestive pentru etiologie: corpii Mallory in ofera date sugestive pentru etiologie: corpii Mallory in

cirozele alcoolice, incarcarea grasa in cirozele alcoolice cirozele alcoolice, incarcarea grasa in cirozele alcoolice sau virale C, distructii de cai biliare in CBP si cele sau virale C, distructii de cai biliare in CBP si cele virale C.virale C.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

clinicclinic paraclinicparaclinic punctie-biopsie hepaticapunctie-biopsie hepatica

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Dg. dif. cu Dg. dif. cu Hepatita cronicaHepatita cronica in ciroza semnele de insuficienta in ciroza semnele de insuficienta

hepato-celulara sunt mai hepato-celulara sunt mai accentuate, exista semne de HTP, accentuate, exista semne de HTP, rezultatul punctiei hepatice este rezultatul punctiei hepatice este decisiv.decisiv.

Dg. dif. al Dg. dif. al HTPHTP HTP HTP presinusoidala extrahepaticapresinusoidala extrahepatica: :

Pileflebita si Piletromboza, Compresiuni ale v. Pileflebita si Piletromboza, Compresiuni ale v. porte (tumori, adenopatii, chiste, pancreatita porte (tumori, adenopatii, chiste, pancreatita cronica), Tromboza de v. splenica cronica), Tromboza de v. splenica

HTP HTP presinusoidala intrahepaticapresinusoidala intrahepatica: Fibroza : Fibroza hepatica congenitala, Sarcoidoza, Boli mielo- hepatica congenitala, Sarcoidoza, Boli mielo- si limfoproliferative, Schistosomiazasi limfoproliferative, Schistosomiaza

HTP HTP postsinusoidalapostsinusoidala:: Boala veno-ocluziva, Boala veno-ocluziva, Sd. Budd-Chiari, Tromboza v. cave, Sd. Budd-Chiari, Tromboza v. cave, Insuficienta cardiaca dreapta, Pericardita Insuficienta cardiaca dreapta, Pericardita constrictivaconstrictiva

Dg. dDg. difif. al . al asciteiascitei Boli cardiace (Insuficienta cardiaca Boli cardiace (Insuficienta cardiaca

congestiva, Pericardita constrictiva)congestiva, Pericardita constrictiva) Sd. Budd ChiariSd. Budd Chiari Sd. nefroticSd. nefrotic Ascita maligna (Carcinomatoza Ascita maligna (Carcinomatoza

peritoneala)peritoneala) Sd. Demons-MeigsSd. Demons-Meigs Ascita pancreaticaAscita pancreatica Peritonita tuberculoasaPeritonita tuberculoasa etc.etc.

Dg. dif. al Dg. dif. al formelor etiologiceformelor etiologice CH alcooliceCH alcoolice CH posthepatitice B, D, CCH posthepatitice B, D, C hemocromatozahemocromatoza CH autoimunaCH autoimuna CBPCBP B. WilsonB. Wilson

EVOLUTIEEVOLUTIE

variabilavariabila marcata de aparitia complicatiilor marcata de aparitia complicatiilor

datorate insuf. hep. cel., HTP, datorate insuf. hep. cel., HTP, supraadaugarii unui CCH. supraadaugarii unui CCH.

Aprecierea stadiului evolutiv al Aprecierea stadiului evolutiv al cirozei: SCORUL CHILD-PUGHcirozei: SCORUL CHILD-PUGH

CLASIFICAREA CHILD-CLASIFICAREA CHILD-PUGHPUGH

Parametrii

Punctaj

1 2 3

Ascita Absenta Moderata In tensiune

Encefalopatia Absenta Grd. I-II Grd. III-IV

Albumina (g%) >3.5 2.8-3.5 <2.8

Bilirubina (mg%) <2 2-3 >3

T.Q. (sec. > N) <4 4-6 >6

Clasa A = 5-6 puncteClasa B = 7-9 puncteClasa C = 10-15 puncte

COMPLICATIICOMPLICATII

A. COMPLICATIILE HTPA. COMPLICATIILE HTP

a) HDSa) HDS cauza principala: ruptura varicelor cauza principala: ruptura varicelor

esofagiene; alte cauze: varice esofagiene; alte cauze: varice gastrice, ulcer, gastrita eroziva, gastrice, ulcer, gastrita eroziva, gastropatie portal hipertensiva.gastropatie portal hipertensiva.

COMPLICATIICOMPLICATII

HDS prin ruptura varicelor esofagieneHDS prin ruptura varicelor esofagiene risc de ruptura: varice grd. II, III, care au pe risc de ruptura: varice grd. II, III, care au pe

suprafata puncte rosii.suprafata puncte rosii. Clinic: hematemeza, melena, rectoragieClinic: hematemeza, melena, rectoragie Endoscopia deceleaza sediul sangerarii; Endoscopia deceleaza sediul sangerarii;

masuri terapeutice: scleroterapie, ligaturimasuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi riscul de recidiva = mare, dar scade cu riscul de recidiva = mare, dar scade cu

trecerea timpului; dupa 5 ani riscul este trecerea timpului; dupa 5 ani riscul este practic nul.practic nul.

mortalitatea primului episod = 30%mortalitatea primului episod = 30% speranta de viata se coreleaza cu gravitatea bolii speranta de viata se coreleaza cu gravitatea bolii

hepatice - cuantificata dupa clasificarea CHILD - hepatice - cuantificata dupa clasificarea CHILD - PUGHPUGH

alti factori de prognostic: alti factori de prognostic: - varsta- varsta- intoxicatia alcoolica in momentul hemoragiei- intoxicatia alcoolica in momentul hemoragiei

HDS nonvaricealeHDS nonvariceale Ruptura de varice gastrice cardiale sau Ruptura de varice gastrice cardiale sau

ale marii tuberozitatiale marii tuberozitati Leziuni ale mucoasei gastrice - Leziuni ale mucoasei gastrice -

determina sangerari mai putin determina sangerari mai putin zgomotoasezgomotoase

b) b) Complicatiile pulmonare ale HTPComplicatiile pulmonare ale HTP Hipertensiunea arteriala pulmonaraHipertensiunea arteriala pulmonara Suntul dr-stg intrapulmonar determinat deSuntul dr-stg intrapulmonar determinat de

anastomoze arterio-venoase pulmonareanastomoze arterio-venoase pulmonare anastomoze venoase porto-pulmonareanastomoze venoase porto-pulmonare dilatatia capilara pulmonaradilatatia capilara pulmonara

B. COMPLICATIILE ASCITEIB. COMPLICATIILE ASCITEI

Peritonita bacteriana spontanaPeritonita bacteriana spontana Definitie - peritonita bacteriana non TBC care Definitie - peritonita bacteriana non TBC care

apare la pacientii cu CH si ascita, in absenta apare la pacientii cu CH si ascita, in absenta focarelor infectioase intraabd.focarelor infectioase intraabd.

Calea de infectie - hematogenaCalea de infectie - hematogena Sursa bacteriemiilor - populatia bacteriana Sursa bacteriemiilor - populatia bacteriana

intestinalaintestinala C. m. frecv.: E. coli s.a. bacterii Gram neg., C. m. frecv.: E. coli s.a. bacterii Gram neg.,

Streptococus pneumoniae, streptococi din grupa Streptococus pneumoniae, streptococi din grupa D, etc.D, etc.

Manifestarile cliniceManifestarile clinice ale peritonitei ale peritonitei spontanespontane

(Sub)febra, dureri abdominale, ascita refractara(Sub)febra, dureri abdominale, ascita refractara posibil semne de agravare a CH (icter, E-p hep), posibil semne de agravare a CH (icter, E-p hep),

HTA, diareeHTA, diaree

Explorari paracliniceExplorari paraclinice in peritonita in peritonita spontanaspontana

leucocitoza cu predominanta PMN leucocitoza cu predominanta PMN neutrofile la 75% cazurineutrofile la 75% cazuri

alterarea functiei renalealterarea functiei renale H.bilirubinemie si alterarea moderata a H.bilirubinemie si alterarea moderata a

testelor biologice hepaticetestelor biologice hepatice Examenul lichidului de ascita:Examenul lichidului de ascita:

PMN neutrofile > 250 / mm3PMN neutrofile > 250 / mm3 culturi pozitiveculturi pozitive

Dg. dDg. diferentialiferential

Peritonita prin perforatie de organPeritonita prin perforatie de organ Carcinomul peritonealCarcinomul peritoneal Carcinomul hepatocelularCarcinomul hepatocelular Peritonitele determinate de Peritonitele determinate de

mycobacterii (TBC)mycobacterii (TBC)

PrognosticPrognostic

MortalitateMortalitate = 50-75% prin soc = 50-75% prin soc septic, I. Hep., sd.H-R, HDSseptic, I. Hep., sd.H-R, HDS

C. ENCEFALOPATIA C. ENCEFALOPATIA HEPATICA (PORTO-HEPATICA (PORTO-

SISTEMICA)SISTEMICA) = afectarea cerebrala metabolica cu = afectarea cerebrala metabolica cu

potential de reversibilitate ce apare potential de reversibilitate ce apare datorita alterarii profunde a functiei datorita alterarii profunde a functiei hepaticehepatice

C. ENCEFALOPATIA C. ENCEFALOPATIA HEPATICA (PORTO-HEPATICA (PORTO-

SISTEMICA)SISTEMICA) are loc un sunt anatomic (circulatie colaterala) are loc un sunt anatomic (circulatie colaterala)

sau functional (alterari hepatocitare) al ficatului sau functional (alterari hepatocitare) al ficatului ce realizeaza trecerea in circulatia sistemica a ce realizeaza trecerea in circulatia sistemica a unor podusi metabolici toxiciunor podusi metabolici toxici

un rol demonstrat au: 1. neurotoxinele un rol demonstrat au: 1. neurotoxinele (amoniacul, mercaptanii, acizii grasi cu lant (amoniacul, mercaptanii, acizii grasi cu lant scurt), 2. falsii neurotransmitatori (octapamina, scurt), 2. falsii neurotransmitatori (octapamina, tiramina), 3. tiramina), 3. GABA (neurotransmitator cu rol GABA (neurotransmitator cu rol inhibitor) si substantele benzodiazepin-likeinhibitor) si substantele benzodiazepin-like

poate apare in stadiile finale ale CH (cand este poate apare in stadiile finale ale CH (cand este cauza decesului), dar si in stadii intermediare cauza decesului), dar si in stadii intermediare daca au existat factori declansatori (avand acum daca au existat factori declansatori (avand acum un potenial reversibil, in functie de rezerva un potenial reversibil, in functie de rezerva functionala hepatica si de indepartarea factorilor functionala hepatica si de indepartarea factorilor precipitanti)precipitanti)

Factori precipitanti: HDS, diureza excesiva, Factori precipitanti: HDS, diureza excesiva, infectii, consum proteic abundent, constipatie infectii, consum proteic abundent, constipatie rebela, interventii chirurgicale, hipnotice si rebela, interventii chirurgicale, hipnotice si sedative, hepatite acute supraadaugate (alcoolice sedative, hepatite acute supraadaugate (alcoolice sau virale)sau virale)

Clinic: tulburari de constienta Clinic: tulburari de constienta coma, tulburari coma, tulburari de personalitate, de comportament (agitatie, de personalitate, de comportament (agitatie, neliniste, bizarerii, euforie alternad cu depresie, neliniste, bizarerii, euforie alternad cu depresie, apatie, nelijarea igienei, modificari ale apatie, nelijarea igienei, modificari ale afectivitatii), de vorbire; flapping tremor afectivitatii), de vorbire; flapping tremor (asterixis)(asterixis)

Paraclinic: teste psihometrice, EEG, cresterea Paraclinic: teste psihometrice, EEG, cresterea amoniacului sericamoniacului seric

Exista o stadializare clinica in 4 stadii a Exista o stadializare clinica in 4 stadii a encefalopatiei hepaticeencefalopatiei hepatice

D. COMPLICATIILE D. COMPLICATIILE RENALERENALE

a. Sindromul hepato-renala. Sindromul hepato-renal Definitie: insuficienta renala functionala manifestata prin Definitie: insuficienta renala functionala manifestata prin

oligurie progresiva insotita de retentie azotata ce apare la oligurie progresiva insotita de retentie azotata ce apare la bolnavii cirotici in absenta altor cauze de suferinta renalabolnavii cirotici in absenta altor cauze de suferinta renala

Rinichiul este normalRinichiul este normal Etiopatogenie: boala hepatica Etiopatogenie: boala hepatica HTP HTP creste nivelul creste nivelul

plasmatic al subst. vasodilatatoare plasmatic al subst. vasodilatatoare scade rezistenta scade rezistenta vasculara vasculara scade debitul sanguin eficace scade debitul sanguin eficace activarea activarea sistemelor vasoconstrictare (RAA, SNS, Hormonul sistemelor vasoconstrictare (RAA, SNS, Hormonul antidiuretic) antidiuretic) retentie de sodiu si apa (insuficienta retentie de sodiu si apa (insuficienta pentru a produce compensarea) pentru a produce compensarea) in extremis se produce in extremis se produce vasoconstrictie renala prelungita vasoconstrictie renala prelungita sd. hepato-renal. sd. hepato-renal.

Clinic: oligoanurie, hipotensiune, tahicardie (sd. Clinic: oligoanurie, hipotensiune, tahicardie (sd. hiperkinetic) + semnele bolii hepaticehiperkinetic) + semnele bolii hepatice

Retentie azotata rapida / progresivaRetentie azotata rapida / progresiva Natriureza = scazuta (functie tubulara de concentrare Natriureza = scazuta (functie tubulara de concentrare

buna). Nu exi sta proteinurie, hematurie. Sedimentul buna). Nu exi sta proteinurie, hematurie. Sedimentul urinar este normal.urinar este normal.

Mortalitate > 95%Mortalitate > 95%

D. COMPLICATIILE D. COMPLICATIILE RENALERENALE

b. b. Necroza tubulara acutaNecroza tubulara acuta Hematurie microscopica, scaderea capacitatii de Hematurie microscopica, scaderea capacitatii de

concentrare, natriureza > 30 mEq/lconcentrare, natriureza > 30 mEq/l Prognostic mai bunPrognostic mai bun

E. CANCERUL HEPATICE. CANCERUL HEPATIC

mai frecvent in infectia cu VHB, dar si VHC mai frecvent in infectia cu VHB, dar si VHC si alte etiologiisi alte etiologii

clinic: semne de deteriorare a starii clinic: semne de deteriorare a starii generale, slabire, icter colestatic, ascita generale, slabire, icter colestatic, ascita rebela, hepatomegalie dura neregulata rebela, hepatomegalie dura neregulata dureroasadureroasa

metode imagistice (Eco, CT, Scinti), alfa-metode imagistice (Eco, CT, Scinti), alfa-fetoproteina, ex. citologic dupa punctie eco-fetoproteina, ex. citologic dupa punctie eco-ghidataghidata

PROGNOSTICPROGNOSTICEste diferit in functie de :Este diferit in functie de : EtiologieEtiologie

- CH etanolica are un pronostic mai bun in conditiile - CH etanolica are un pronostic mai bun in conditiile realizarii sevrajuluirealizarii sevrajului

Rezerva functionala hepaticaRezerva functionala hepatica- apreciata prin clasele CHILD (ex: dupa un HDS, - apreciata prin clasele CHILD (ex: dupa un HDS, spravietuirea la 1 an este de 75% pt. CHILD A si de spravietuirea la 1 an este de 75% pt. CHILD A si de numai 30% pt. numai 30% pt. CHILD C)CHILD C)

Complicatiile aparuteComplicatiile aparute- encefalopatia instalata dupa factori precipitanti encefalopatia instalata dupa factori precipitanti

are un prognostic mai bun decat cea instalata are un prognostic mai bun decat cea instalata progresivprogresiv

- icterul persistent = evolutie gravaicterul persistent = evolutie grava- ascita refractara = idemascita refractara = idem- cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai

bun decat cele cu ficat atroficbun decat cele cu ficat atrofic

TRATAMENTTRATAMENT

Ciroza hepatica are un caracter progresiv. Ciroza hepatica are un caracter progresiv. Dezorganizarea structurala este Dezorganizarea structurala este ireversibila si masurile terapeutice nu pot ireversibila si masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea decat prin inlocuirea realiza vindecarea decat prin inlocuirea ficatului bolnav.ficatului bolnav.

Obiectivele terapiei pot Obiectivele terapiei pot viza:viza:

indepartarea agentului etiologc (alcoolul indepartarea agentului etiologc (alcoolul sau virusul)sau virusul)

oprirea evolutiei si mentinerea starii de oprirea evolutiei si mentinerea starii de compensare si inactivitatecompensare si inactivitate

prevenirea decompensarilorprevenirea decompensarilor prevenirea complicatiilor si tratamentul prevenirea complicatiilor si tratamentul

acestora daca aparacestora daca apar

Masuri de ordin general:Masuri de ordin general:

repausrepaus interzicerea alcooluluiinterzicerea alcoolului regim alimentar usorregim alimentar usor restrictii: proteine (cand exista riscul restrictii: proteine (cand exista riscul

encefalopatiei), sare (in CH encefalopatiei), sare (in CH decompensate)decompensate)

Tratament etiologic:Tratament etiologic:

sevraj in CH etanolicesevraj in CH etanolice tratamentul antiviral nu realizeaza tratamentul antiviral nu realizeaza

eradicarea decat in 5% din cazuri. In eradicarea decat in 5% din cazuri. In plus, efectele secundare (in special plus, efectele secundare (in special cele hematologice) fac tratamentul cele hematologice) fac tratamentul prea riscantprea riscant

Tratamentul patogenic:Tratamentul patogenic:

In CH produse prin mecanisme imune (HAI):In CH produse prin mecanisme imune (HAI): Prednison, 40-60 mg/ziPrednison, 40-60 mg/zi

In CH etanolice in perioadele de activitate sau In CH etanolice in perioadele de activitate sau in Hepatitele acute alcoolice supraadaugate:in Hepatitele acute alcoolice supraadaugate: Prednison, 20-40 mg/ziPrednison, 20-40 mg/zi

CBP:CBP: A. ursodezoxicolic, 150 mg x 2 / zi A. ursodezoxicolic, 150 mg x 2 / zi (se mai (se mai

foloseste si in formele colestatice ale CH etanolice foloseste si in formele colestatice ale CH etanolice sau virale)sau virale)

Tratamentul antifibroticTratamentul antifibrotic

Colchicina 1 mg / zi, 5 zile / sapt. pe Colchicina 1 mg / zi, 5 zile / sapt. pe perioada lungaperioada lunga

Supliment de vitamineSupliment de vitamine

Vitamina K, B6, B12, A. folicVitamina K, B6, B12, A. folic

TRATAMENTUL TRATAMENTUL COMPLICATIILORCOMPLICATIILOR

TRANSPLANTUL HEPATICTRANSPLANTUL HEPATIC Indicatii: in toate hepatopatiile cronice ireversibile Indicatii: in toate hepatopatiile cronice ireversibile

in stadiul de cirozain stadiul de ciroza Contraindicatii:Contraindicatii: ABSOLUTE:ABSOLUTE: Infectia cu HIVInfectia cu HIV Cancer hepatic metastaticCancer hepatic metastatic Afectiune maligna extrahepaticaAfectiune maligna extrahepatica Infectie ectiva extrahepaticaInfectie ectiva extrahepatica RELATIVE:RELATIVE: Alcoolismul activ, toxicomaniaAlcoolismul activ, toxicomania Varsta > 65 aniVarsta > 65 ani CasexiaCasexia Afectiuni cardio-pulmonare sau renale graveAfectiuni cardio-pulmonare sau renale grave

TRATAMENTUL ASCITEITRATAMENTUL ASCITEI

repaus absolut la pat (cel putin la inceputul repaus absolut la pat (cel putin la inceputul tratamentului)tratamentului)

regim desodatregim desodat Tratament diuretic: Spironolactona 100-200 Tratament diuretic: Spironolactona 100-200

mg/zi; Furosemid 40-160 mg/zi. mg/zi; Furosemid 40-160 mg/zi. Atentie la Atentie la reactiile adverse !reactiile adverse !

Paracenteza evacuatorie Paracenteza evacuatorie reinjectarea i.v. a reinjectarea i.v. a lichidului evacuat sau PEV cu albumina, plasma, lichidului evacuat sau PEV cu albumina, plasma, sol. Coloidalesol. Coloidale

Tratament chirurgical: sunt porto-cav, sunt Tratament chirurgical: sunt porto-cav, sunt peritoneo-venos Le Veenperitoneo-venos Le Veen

TRATAMENTUL PERITONITEI TRATAMENTUL PERITONITEI BACTERIENE SPONTANEBACTERIENE SPONTANE

Augumentin (Amoxicilina + A. Augumentin (Amoxicilina + A. clavulanic)clavulanic)

Cefalosporina + AminoglicozidCefalosporina + Aminoglicozid Profilactic: fluorochinolone Profilactic: fluorochinolone

(ofloxacina)(ofloxacina)

TRATAMENTUL TRATAMENTUL SINDROMULUI HEPATO-SINDROMULUI HEPATO-

RENALRENAL redresarea hipovolemiei: sol. cristaloideredresarea hipovolemiei: sol. cristaloide medicatie vasoactiva: alfa-adrenergice medicatie vasoactiva: alfa-adrenergice

(Metaraminol), analogi de vasopresina (Metaraminol), analogi de vasopresina (Ornipresina)(Ornipresina)

dializa – are valoare numai in dializa – are valoare numai in prelungirea supravietuirii la cei in prelungirea supravietuirii la cei in asteptarea transplantului hepaticasteptarea transplantului hepatic

transplant hepatictransplant hepatic raspuns terapeutic slab. Prognostic raspuns terapeutic slab. Prognostic

sever.sever.

TRATAMENTUL TRATAMENTUL HIPERSPLENISMULUIHIPERSPLENISMULUI

Splenectomie + Sunt porto-cavSplenectomie + Sunt porto-cav

TRATAMENTUL HDS PRIN TRATAMENTUL HDS PRIN RUPTURA DE VARICE RUPTURA DE VARICE

ESOFAGIENEESOFAGIENE ScleroterapieScleroterapie LigaturaLigatura (hemostaza imediata – 90% cazuri)(hemostaza imediata – 90% cazuri) In lipsa acestora:In lipsa acestora: PEV cu Vasopresina (0.4 u/min) sau PEV cu Vasopresina (0.4 u/min) sau

SomatostatinaSomatostatina Balonas compresiv (Sangstaken-Blakemore) – Balonas compresiv (Sangstaken-Blakemore) –

resangerare dupa indepartarea sa in 50% cazuriresangerare dupa indepartarea sa in 50% cazuri

Profilaxia resangerarilor:Profilaxia resangerarilor: Propranolol (doza care scade cu 25% frecventa Propranolol (doza care scade cu 25% frecventa

cardiaca) cardiaca) Nitriti Nitriti SleroterapieSleroterapie

TRATAMENTUL TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI HEPATICEENCEFALOPATIEI HEPATICE

Indepartarea factorului precipitant (oprirea Indepartarea factorului precipitant (oprirea HDS, inlaturarea diureticelor, a sedativelor)HDS, inlaturarea diureticelor, a sedativelor)

Lactuloza, Lactitol, Lactoza per os pentru Lactuloza, Lactitol, Lactoza per os pentru indepartarea continutului proteic intestinalindepartarea continutului proteic intestinal

Clisme cu lactuloza sau manitolClisme cu lactuloza sau manitol Neomicina, Metronidazol pentru eliminarea Neomicina, Metronidazol pentru eliminarea

florei intestinale amonioformatoareflorei intestinale amonioformatoare Antagonisti ai benzodiazepinelor (Flumazemil)Antagonisti ai benzodiazepinelor (Flumazemil) Amoniofixatoare: Arginina-Sorbitol, Amoniofixatoare: Arginina-Sorbitol,

Multiglutin, AspatofortMultiglutin, Aspatofort Regim alimentar: 20-40 g proteine / zi sau fara Regim alimentar: 20-40 g proteine / zi sau fara

proteine in formele severeproteine in formele severe

TRATAMENTUL TRATAMENTUL CANCERULUI HEPATICCANCERULUI HEPATIC

Chirurgical (exereza) – dificil din Chirurgical (exereza) – dificil din cauza coexistentei cirozeicauza coexistentei cirozei

Nechirurgical: alcoolizari, embolizariNechirurgical: alcoolizari, embolizari Transplant hepaticTransplant hepatic

ciroza hepatica

Documents