CIROZA HEPATICA SI INSUFICIENTA HEPATICA CRONICA

EpidemiologieGeneral: >26.000 mor anual prin ciroza, >40% din ei fosti sunt fosti alcoolici 10-15% din potatorii cronici dezvolta in final ciroza SUA: La noi: -27.257 morti cauzate de -3507 pacienti se aflau sub ciroza=~10/100.000 trat ptr hep cr virala si locuitori, (raportat in 2002) ciroza (raportat ptr 2006) -17.935 cirotici erau pe lista de -3126 pacienti se aflau sub asteptare ptr. transplant tratament ptr hep cr virala si hepatic, (raportat in 2005) ciroza hep (rap. Mai 2007) -75-80% din cazurile de ciroza -25 pacienti se afla pe lista de ar fi putut fi prevenite prin transplant hepatic din cadrul incetarea consumului de programului national de alcool, transplant -3.9 mil. de pacienti au hepatita cr. C

Ficatul-functii-homeostazia metabolica a glucidelor lipidelor proteinelor -sinteza de factori ai coagularii -metabolismul colesterolului -metabolismul acizilor biliari -detoxifiere -stocare glicogen

Hepatita=Injuria parenchimului hepatic insotita de influx de celule inflamatorii (ac./cr.) Injuria cronica a parenchimului hepatic duce in timp la dezvoltarea cirozei. Ciroza= entitate definita morfopatologic ce se asociaza cu anumite manifestari clinice; * caracteristicile morfopatologice cardinale reflecta lezarea cronica ireversibila a parenchimului hepatic: fibroza extensiva asociata cu formarea de noduli regenerativi * manifestarile clinice sunt consecinta disfunctiei hepatocelulare progresive si a hipetensiunii portale

Cauze

FRECVENTE: *abuz de alcool *obstructia biliara(atrezie biliara; chist biliar cong.; fibroza chistica) *ciroza biliara pr./sec. *infectia cronica HVB sau HVC *hemocromatoza *NAFLD asoc. cu:-obezitate -DZ -H-TGL-emie - G post by-pass jejunoileal

Cauze

Altele: *hepatita cronica autoimuna *tratamentul cu M hepatotoxice -Izoniazida-Metotrexat -Amiodarona -Alphamethyldopa, etc.

*ICC Dr., pericarditele *sarcoidoza *boala WILSON *deficit de a1-antitripsina, etc.

Cand suspicionam ciroza?Insuficienta hepatica este manifesta clinic atunci cand peste 90% din parenchimul hepatic este afectat => o mare parte din evolutia bolii bolnavul este asimptomatic sau prezinta semne fruste. In aprox. 40% din cazuri ciroza este diagnosticata la autopsie, la persoane care nu au prezentat semne de boala hepatica in stadiu terminal.

NORMAL

IN CIROZA

Ocazia depistarii unei afectari hepatice>> in urma anamnezei cu ocazia unui examen clinic unor explorari de -laborator -imagistice >> efectuate cu ocazia:inscriere la MF angajare,casatorie examen de bilant programe de sanatate nationale investigatii preoperatorii, etc

Anamnestic:Prezenta in istoric a factorilor de risc care predispun ptr. dezvoltarea cirozei:

consumul de alcool (cat/zi, cat timp, in ce perioada) factorii de risc ptr. inf. cu HVB, HVC

-locul nasterii in regiuni endemice -contaminare accidentala, transfuzii, cu sg. sau alte fluide ale organismului infectat -consumul de drog iv. sau prin aspiratie nazala -comportament sexual predispozant, partener HVB sau HVC pozitiv

AHC cu b. autoimune b. hepatice

Clinic:In faza compensata ciroza se manifesta prin: -anorexie si scadere in G -astenie -fatigabilitate Poate apare si osteoporoza (prin malabs. Vit D) In faza decompensata in ciroza apar: -ascita -sangerari ale varicelor esofagiene (HT portala) -encefalopatia hepatica -peritonita bacteriana spontana Poate apare o sensibilitate crescuta la medicamente si predispozitie la toxicitate, datorate scaderii capacitatii de metabolizare a M si de detoxifiere.

Aspecte clinice ce pot fi gasite in ciroza-icter sclero-tegumentar -foetor hepatic -eritem palmar -edeme -ascita (matitate mobila) -circulatie colaterala (capul de meduza) -teleangiectazii, stelute vasculare (proportionale ca numar si marime cu severitatea afectarii hepatice si cu riscul de sangerare al varicelor esofagiene) -hepatomegalie -splenomegalie -ginecomastie, atrofie testiculara -flapping tremor -inelul pericornean Keyser-Fleischer (in boala Wilson) -contractura Dupuytrene

Algoritm de diagnostic si evaluare:AHC, APP, CVM ALAT (>2xVN, >6 luni)

Anamneza Ex. clinic Teste de laborator

Suspiciune CirozaTeste serologice pentru elucidarea etiologiei H. autoimuna(ANA, ASMA)

Studii Imagistice Eco. Abd Eco. Doppler V.porta, Vv. Hepatice -iregularitatea-ecogenitatea -nodularitatea,

Biopsie Hepatica Diagnostic cert

H. virala(AgHBs, AbHBe) (Ac anti C, ARN HCV)

B. Wilson(Cu, ceruloplasmina serice )

Diagnostic etiologic

-atrofia+ evid ascita CT-putin utila in stadii incipiente RMN Monitorizarea leziunilor H

EVALUARI DE LABORATOR: Nu exista un examen de laborator care sa puna cu acuratete diagnosticul de ciroza, dar orientative sunt: *testele functionale hepatice: -ALAT/ASAT, fosfataza alcalina, g GT -BT, BD, BI -albumina serica *hemoleucograma (inclusiv trombocitele) *timpul de protrombina ALAT: efic. in screeningul afectarii functiei hepatice, dar nu da indicii despre gradul de inflamatie sau de fibroza Trombocitele: un studiu a relevat legatura dintre trombocitopenie si ciroza la pacienti cu hep. cr. C Alt studiu a relevat corelatia stransa intre valorile gasite, la testele functionale hepatice, mai mari decat dublul limitei sup. a VN pentru cel putin 6 luni si boala hepatica demonstrata prin biopsie.

EVALUARI DE LABORATOR: Pentru elucidarea etiologiei

Biopsia hepaticaSe efectueaza daca metodele neinvazive de diagnostic au esuat, dar suspiciunea ramane Sensib. si specif. pentru un diagnostic al cirozei si/sau al etiologiei ei: - 80-100% - depinde de nr. si dimens.probelor prelevate Modalitati: percutanat, transjugular, laparoscopic, intraoperator, eco-ghidat sau CT.(Se intrerup cu 10 zile inainte tratamentele antiinflamatorii. Preoperator se otin PTT si HLG cu Trombocitemie)

Concluzii

Manifestarile cirozei, fruste in fazele de inceput nu sunt suficiente sa aduca pacientul la medic in aceste stadii, ca atare depistarea se face cu ocazia unui examen de rutina cel mai des. Nu exista un test de laborator care sa certifice existenta cirozei, doar biopsia hepatica poate da cu sensibilitate si specificitate crescuta un diagnostic de ciroza. Foarte utila, neinvaziva, fara riscul nefrotoxicitatii data de substanta de contrast( cum se intampla in cazul CT), cost eficienta buna, nelaborioasa si disponibila este eco-abd, prima investigatie imagistica de efectuat in cazul suspiciunii cirozei.