glomerulonefrite difusa aguda caso clÍnico gláucia vieira ferreira coordenadora: dra. elisa de...

Glomerulonefrite Glomerulonefrite difusa agudadifusa aguda

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOGláucia Vieira FerreiraGláucia Vieira Ferreira

Coordenadora: Dra. Elisa de Coordenadora: Dra. Elisa de CarvalhoCarvalho

SES/FEPECS/ESCS/DFSES/FEPECS/ESCS/DF

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Data da história clínicaData da história clínica : 03/02/06. : 03/02/06.

IDID: HPC, reg.22.01.01 , : HPC, reg.22.01.01 , 5 anos5 anos, negra, , negra, sexo feminino, natural de Brasília-DF, sexo feminino, natural de Brasília-DF, procedente de São Sebastião-DF.procedente de São Sebastião-DF. Mãe: MFPR, 29 anos, doméstica.Mãe: MFPR, 29 anos, doméstica. Pai: ENC, 33 anos, vigilante.Pai: ENC, 33 anos, vigilante.

QPQP: “Inchaço nos olhos há uma semana”.: “Inchaço nos olhos há uma semana”.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO HDAHDA: Pai refere que há uma semana criança : Pai refere que há uma semana criança

iniciou iniciou aparecimento súbito, matutino, de aparecimento súbito, matutino, de edema periorbitário bilateral.edema periorbitário bilateral.Refere que Refere que procurou o Posto de Saúde de São Sebastião procurou o Posto de Saúde de São Sebastião onde foi feito o diagnóstico de onde foi feito o diagnóstico de faringoamigdalitefaringoamigdalite e prescrito Penicilina G e prescrito Penicilina G Benzatina.Pai refere que houve manutenção Benzatina.Pai refere que houve manutenção do edema periorbitário até que há 3 dias do edema periorbitário até que há 3 dias iniciou quadro de iniciou quadro de distensão abdominaldistensão abdominal associado a 2 episódios de associado a 2 episódios de vômitos e oligúriavômitos e oligúria. . Procuraram novamente o Posto de Saúde Procuraram novamente o Posto de Saúde sendo encaminhados para o HRAS.Admitidos sendo encaminhados para o HRAS.Admitidos no PS dia 01/02/06.Criança apresentou no PS no PS dia 01/02/06.Criança apresentou no PS aumento da PAaumento da PA e 1 e 1 episódio febrilepisódio febril..


Antecedentes Antecedentes gestacionais/parto/neonatalgestacionais/parto/neonatal

G2 P2 A0 C0, 10 consultas pré-natais, G2 P2 A0 C0, 10 consultas pré-natais, sorologias (VDRL e Anti-HIV) negativas.sorologias (VDRL e Anti-HIV) negativas.

Criança nasceu de parto hospitalar, Criança nasceu de parto hospitalar, normal, a termo, chorou ao nascer, normal, a termo, chorou ao nascer, Apgar 9-10, Peso=2715g, Estatura=48 Apgar 9-10, Peso=2715g, Estatura=48 cm, PC=32 cm , alta com 1 dia de cm, PC=32 cm , alta com 1 dia de internação hospitalar.internação hospitalar.


Antecedentes pessoais e Antecedentes pessoais e patológicospatológicos Crescimento e desenvolvimento Crescimento e desenvolvimento

neuropsicomotor normais.neuropsicomotor normais. Vacinação completa.Vacinação completa. Nega internações, cirurgias, Nega internações, cirurgias,

hemotransfusões prévias.hemotransfusões prévias. Nega alergias medicamentosas.Nega alergias medicamentosas. Pai refere que a criança apresenta Pai refere que a criança apresenta

episódios freqüentes de faringoamigdalite episódios freqüentes de faringoamigdalite ( cerca de 6 episódios/ano).( cerca de 6 episódios/ano).


Antecedentes familiaresAntecedentes familiares Mãe saudável.Nega tabagismo e etilismo.Mãe saudável.Nega tabagismo e etilismo. Pai saudável.Nega tabagismo.Etilista social.Pai saudável.Nega tabagismo.Etilista social. Irmão falecido com 1 mês e 22 dias por Irmão falecido com 1 mês e 22 dias por

cardiopatia congênita.cardiopatia congênita. Tio materno cardiopata e avô paterno com Tio materno cardiopata e avô paterno com

asma.asma. Antecedentes socioeconômicosAntecedentes socioeconômicos

Moradia urbana,com 3 cômodos, 3 pessoas, Moradia urbana,com 3 cômodos, 3 pessoas, água filtrada, rede de esgotos e luz elétrica água filtrada, rede de esgotos e luz elétrica presentes.Renda familiar mensal= 1400 reais.presentes.Renda familiar mensal= 1400 reais.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Exame FísicoExame Físico

Sinais vitais:PA=100X70 mmHg. FR=28 Sinais vitais:PA=100X70 mmHg. FR=28 irpm. FC=104bpm.Temp.=37,2°Cirpm. FC=104bpm.Temp.=37,2°C

Peso=16 KgPeso=16 Kg Paciente em BEG , lúcida e orientada no Paciente em BEG , lúcida e orientada no

tempo e no espaço, tempo e no espaço, hipocoradahipocorada (+/4+), (+/4+), acianótica, anictérica, hidratada, acianótica, anictérica, hidratada, eupnéica, afebril.eupnéica, afebril.

Cabeça e pescoço: Ausência de Cabeça e pescoço: Ausência de adenomegalias. adenomegalias. Edema periorbitário Edema periorbitário bilateral (+/4+).bilateral (+/4+).

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Exame FísicoExame Físico

Exame cardíaco: Ictus não visível,não palpável. Exame cardíaco: Ictus não visível,não palpável. RCR 2T BNF , sem sopros e/ou RCR 2T BNF , sem sopros e/ou desdobramentos.desdobramentos.

Exame pulmonar: Expansibilidade pulmonar Exame pulmonar: Expansibilidade pulmonar simétrica. Som claro pulmonar. Ressonância simétrica. Som claro pulmonar. Ressonância vocal normal. MVF sem RA.vocal normal. MVF sem RA.

Exame abdominal: Abdome globoso, Exame abdominal: Abdome globoso, edema de edema de parede abdominal(+/4+)parede abdominal(+/4+), RHA +, Traube livre, , RHA +, Traube livre, ausência de massas palpáveis e/ou VMG.ausência de massas palpáveis e/ou VMG.

Membros : simétricos,sem deformidades,sem Membros : simétricos,sem deformidades,sem edema.edema.

Genitália externa : feminina, sem alterações.Genitália externa : feminina, sem alterações.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Exames complementares : controle Exames complementares : controle

laboratorial.laboratorial.Data 01/02 PS

Exame

Hemácias ( x106) 4,18

Hemoglobina 10,1

Leucócitos 7500

Bastões (%) 00

Segmentados(%) 47

Eosinófilos(%) 04

Linfócitos(%) 45

Plaquetas 397000


Exames complementares : controle Exames complementares : controle laboratorial.laboratorial.

Data 28/01 29/01 01/02-PS 04/02 06/02

Uréia 63 58 40 39 52 Creatinina 1,2 0,9 0,7 0,7 0,9Na 133 135 148 138 133 K 3,5 4,9 5,8 5,4 5,1

Cl 105 109 117 102 98

Os exames do dia 28/01 e 29/01 foram realizados no Posto de Saúde de São Sebastião.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Exames complementares Exames complementares EASEAS

01/02 (PS): pH=5, dens=1020, 01/02 (PS): pH=5, dens=1020, Proteinúria Proteinúria de +++, Hematúria de +++,de +++, Hematúria de +++, Cél 6-8, Leu 3- Cél 6-8, Leu 3-5, 5, Hemácias numerosasHemácias numerosas,uratos amorfos ++.,uratos amorfos ++.

04/02: pH=6,5, 04/02: pH=6,5, Proteinúria de +, Proteinúria de +, Hematúria de +++,Hematúria de +++, Cél 3-5, Leu 3-5, Cél 3-5, Leu 3-5, Hemácias numerosas.Hemácias numerosas.

Exames imunológicosExames imunológicos (04/02). (04/02). C3 = 16, 1 C3 = 16, 1 C4=11,7 C4=11,7 ASLO = 1055ASLO = 1055

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO EvoluçãoEvolução

Criança foi admitida no PS do HRAS Criança foi admitida no PS do HRAS apresentando além do quadro clínico e apresentando além do quadro clínico e laboratorial já descrito, laboratorial já descrito, aumento importante aumento importante dos níveis tensionaisdos níveis tensionais com PAS variando de 100 com PAS variando de 100 a 160 mmHg e PAD de 70 a 130 mmHg. Feito o a 160 mmHg e PAD de 70 a 130 mmHg. Feito o diagnóstico de GNDA pós-estreptocócica e diagnóstico de GNDA pós-estreptocócica e introduzido cuidados gerais + furosemida 20 introduzido cuidados gerais + furosemida 20 mg, VO de 12/12 horas.Devido à dificuldade de mg, VO de 12/12 horas.Devido à dificuldade de controle da PA, a dose de furosemida foi controle da PA, a dose de furosemida foi aumentada para 20 mg VO 8/8 horas,dia aumentada para 20 mg VO 8/8 horas,dia 04/02.Paciente evoluiu com diminuição da PA e 04/02.Paciente evoluiu com diminuição da PA e resolução do quadro edemigênico, sendo resolução do quadro edemigênico, sendo suspensa a furosemida e recebendo alta suspensa a furosemida e recebendo alta hospitalar no dia 06/02 para acompanhamento hospitalar no dia 06/02 para acompanhamento ambulatorial.ambulatorial.

GLOMERULONEFRIGLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDATE DIFUSA AGUDA

CONCEITOCONCEITO Processo inflamatório agudo que Processo inflamatório agudo que

envolve os glomérulos renais.envolve os glomérulos renais.

É o exemplo clássico da Síndrome É o exemplo clássico da Síndrome Nefrítica Aguda .Nefrítica Aguda .

A síndrome nefrítica é um conjunto de A síndrome nefrítica é um conjunto de sinais e sintomas, caracterizado por sinais e sintomas, caracterizado por hematúria, proteinúria sub-nefrótica, hematúria, proteinúria sub-nefrótica, oligúria, edema e hipertensão oligúria, edema e hipertensão arterial.arterial.

ETIOLOGIAETIOLOGIA GNDAs INFECCIOSASGNDAs INFECCIOSAS

Pós-estreptocócicaPós-estreptocócica Não pós-estreptocócicaNão pós-estreptocócica

Bacterianas: Endocardite, abscesso, Bacterianas: Endocardite, abscesso, doença pneumocócica, sepse.doença pneumocócica, sepse.

Virais:Hepatite B, Hepatite C, Virais:Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose infecciosa, Sarampo, Mononucleose infecciosa, Sarampo, Caxumba, Varicela.Caxumba, Varicela.

Parasitárias:Malária,Toxoplasmose, Parasitárias:Malária,Toxoplasmose, Esquistossomose.Esquistossomose.

ETIOLOGIAETIOLOGIA GNDAs NÃO-INFECCIOSASGNDAs NÃO-INFECCIOSAS

Doenças renais primárias: Doença de Doenças renais primárias: Doença de Berger, GN membranoproliferativa, GN por Berger, GN membranoproliferativa, GN por imunocomplexos idiopática, GN pauci-imunocomplexos idiopática, GN pauci-imune, GN anti-MBG, GN fibrilar-imune, GN anti-MBG, GN fibrilar-imunotactóide.imunotactóide.

Doenças multissistêmicas: LES, Púrpura de Doenças multissistêmicas: LES, Púrpura de Henoch-Schölein, PAN microscópica, Henoch-Schölein, PAN microscópica, Granulomatose de Wegener, Granulomatose de Wegener, Crioglobulinemia Mista Essencial,Doença de Crioglobulinemia Mista Essencial,Doença de Goodpasture.Goodpasture.

GNDA GNDA PÓS-PÓS-

ESTREPTOCÓCICAESTREPTOCÓCICA

CONCEITO E ETIOLOGIACONCEITO E ETIOLOGIA

A GNPE é a principal causa de GNDA .A GNPE é a principal causa de GNDA .

É caracterizada pelo acometimento É caracterizada pelo acometimento renal após infecções(faringoamigdalites renal após infecções(faringoamigdalites ou piodermites) causadas por cepas ou piodermites) causadas por cepas nefritogênicas de estreptococos beta-nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (hemolíticos do grupo A (Streptococcus Streptococcus pyogenespyogenes).).

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Rara antes dos 3 anos de idade.Rara antes dos 3 anos de idade. Acomete mais meninos do que meninas Acomete mais meninos do que meninas

( 2:1 ).( 2:1 ). Na faixa pré-escolar ( 2-6 anos ), a GNPE é Na faixa pré-escolar ( 2-6 anos ), a GNPE é

mais comum após piodermites.mais comum após piodermites. Na faixa escolar e adolescência ( 6-15 anos Na faixa escolar e adolescência ( 6-15 anos

) é mais freqüente após ) é mais freqüente após faringoamigdalites.faringoamigdalites.

A freqüência da doença tem diminuído nas A freqüência da doença tem diminuído nas últimas décadas.últimas décadas.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Estreptococcia Estreptococcia Ligação de antígenos no Ligação de antígenos no tecido glomerular renal tecido glomerular renal deposição de deposição de imunocomplexos e ativação do imunocomplexos e ativação do complemento complemento processo inflamatório processo inflamatório agudo agudo diminuição da filtração glomerular diminuição da filtração glomerular oligúriaoligúria retenção de Na retenção de Na++ e água e água edema edema + hipertensão arterial + congestão .+ hipertensão arterial + congestão .

A lesão do glomérulo, decorrente do A lesão do glomérulo, decorrente do processo inflamatório, leva à processo inflamatório, leva à proteinúria + proteinúria + cilindrúria + hematúria.cilindrúria + hematúria.

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

Prostração, Prostração, palidezpalidez, náuseas, , náuseas, vômitosvômitos, diarréia, , diarréia, febre baixafebre baixa, dor abdominal, dor em flancos., dor abdominal, dor em flancos.

OLIGÚRIAOLIGÚRIA: : Ocorre em cerca de metade dos Ocorre em cerca de metade dos pacientes . É definida como diurese < 0,6 pacientes . É definida como diurese < 0,6 ml/kg/hora .ml/kg/hora .

EDEMA : Geralmente é a 1ª manifestação.É : Geralmente é a 1ª manifestação.É discreto, duro, pouco depressível, de início discreto, duro, pouco depressível, de início súbito, mais comum em face e região súbito, mais comum em face e região periorbitária, mas que pode ocorrer em periorbitária, mas que pode ocorrer em membros inferiores, região abdominal, genital membros inferiores, região abdominal, genital e até anasarca.e até anasarca.

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL: : Ocorre em Ocorre em 70 a 90% dos casos.Pode evoluir para 70 a 90% dos casos.Pode evoluir para encefalopatia hipertensiva em 5-10% dos encefalopatia hipertensiva em 5-10% dos casos ( sonolência, cefaléia, vômitos, casos ( sonolência, cefaléia, vômitos, convulsões, cegueira, coma ).convulsões, cegueira, coma ).

CONGESTÃO CONGESTÃO CARDIOCIRCULATÓRIA: CARDIOCIRCULATÓRIA: ICC, ICC, dispnéia, B3, hepatomegalia, dispnéia, B3, hepatomegalia, edemaedema, , turgência de jugular.turgência de jugular.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO LABORATORIALLABORATORIAL

Anemia normocrômica (mecanismo Anemia normocrômica (mecanismo dilucional ).dilucional ).

uréia, uréia, creatinina creatinina.. Alterações eletrolíticas (Alterações eletrolíticas (hiponatremiahiponatremia, ,

hipercalemiahipercalemia, hiperfosfatemia, , hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose metabólica).hipocalcemia, acidose metabólica).

Hipoalbuminemia (mecanismo Hipoalbuminemia (mecanismo dilucional).dilucional).


Aumento dos anticorpos contra as enzimas Aumento dos anticorpos contra as enzimas estreptocócicas estreptocócicas

ASLO : É o anticorpo mais encontrado pós-ASLO : É o anticorpo mais encontrado pós-faringoamigdalites.Os títulos aumentam 10-faringoamigdalites.Os títulos aumentam 10-14 dias após a infecção e se normalizam até 14 dias após a infecção e se normalizam até 6 meses.VR = até 200 UI/ml.6 meses.VR = até 200 UI/ml.

Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase são os Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase são os anticorpos mais encontrados após infecções anticorpos mais encontrados após infecções cutâneas .cutâneas .

Outros : Antiestreptoquinase e estreptozima.Outros : Antiestreptoquinase e estreptozima.


Diminuição do complemento.Diminuição do complemento. A diminuição é predominantemente de C3 A diminuição é predominantemente de C3

e CH50.e CH50. C1q, C2, C4 e C5 geralmente são normais, C1q, C2, C4 e C5 geralmente são normais,

mas podem estar ligeiramente diminuídos.mas podem estar ligeiramente diminuídos. A normalização do complemento A normalização do complemento

normalmente ocorre até 8 semanas.normalmente ocorre até 8 semanas. VR VR

C3=85 a 185 mg/dl.C3=85 a 185 mg/dl. C4= 20 a 58 mg/dl.C4= 20 a 58 mg/dl. CH50 = 65 a 145 U/ml.CH50 = 65 a 145 U/ml.


EASEAS Proteinúria menor que 3,5 g em 24 Proteinúria menor que 3,5 g em 24

horas. A normalização pode levar de 2 a horas. A normalização pode levar de 2 a 5 anos.5 anos.

Hematúria : pode ser micro ou Hematúria : pode ser micro ou macroscópica.A hematúria microscópica macroscópica.A hematúria microscópica pode demorar de 6 a 12 meses para pode demorar de 6 a 12 meses para retornar ao normal.retornar ao normal.

Cilindrúria : cilindros hemáticos, Cilindrúria : cilindros hemáticos, cilindros leucocitários.cilindros leucocitários.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICOHISTOPATOLÓGICO

INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL Ausência de evidências de infecção Ausência de evidências de infecção

estreptocócica.estreptocócica. Desenvolvimento de insuficiência renal aguda Desenvolvimento de insuficiência renal aguda

ou síndrome nefrótica.ou síndrome nefrótica. Oligúria por mais de uma semana.Oligúria por mais de uma semana. Hipocomplementenemia que ultrapassa 8 Hipocomplementenemia que ultrapassa 8

semanassemanas Ausência de hipocomplementenemia.Ausência de hipocomplementenemia. Doença sistêmica.Doença sistêmica. Persistência de hematúria ou proteinúria Persistência de hematúria ou proteinúria

acentuada.acentuada.


MICROSCOPIA ÓPTICA: Glomérulos MICROSCOPIA ÓPTICA: Glomérulos aumentados de volume, aumentados de volume, hipercelulares; proliferação de hipercelulares; proliferação de células mesangiais e endoteliais; células mesangiais e endoteliais; obstrução de capilares; presença de obstrução de capilares; presença de macrófagos e PMN;macrófagos e PMN;


MICROSCOPIA ELETRÔNICA:Presença MICROSCOPIA ELETRÔNICA:Presença de “humps” – depósitos eletrodensos se de “humps” – depósitos eletrodensos se projetando no lado epitelial da MB.projetando no lado epitelial da MB.

IMUNOFLUORESCÊNCIA : Depósitos IMUNOFLUORESCÊNCIA : Depósitos granulares principalmente de IgG e C3 granulares principalmente de IgG e C3 ao longo das paredes capilares ao longo das paredes capilares glomerulares e no mesângio.glomerulares e no mesângio.

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

90 % dos pacientes recuperam-se 90 % dos pacientes recuperam-se completamente.completamente.

Os demais podem complicar com Os demais podem complicar com GNRP, proteinúria crônica, GNRP, proteinúria crônica, glomeruloesclerose focal e IRC.glomeruloesclerose focal e IRC.

As glomerulonefrites associadas à As glomerulonefrites associadas à infecções cutâneas têm prognóstico infecções cutâneas têm prognóstico melhor do que as associadas à IVAS.melhor do que as associadas à IVAS.

As recorrências são raras.As recorrências são raras.

TRATAMENTOTRATAMENTO

CUIDADOS GERAISCUIDADOS GERAIS Peso diário.Peso diário. Volume urinário diário.Volume urinário diário. Medidas freqüentes da PA.Medidas freqüentes da PA. Repouso relativo.Repouso relativo. Restrição hídrica.Restrição hídrica. Dieta hipossódica ( menos de 2 Dieta hipossódica ( menos de 2

gramas de sal/dia).gramas de sal/dia).


ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA.. Não previne o desenvolvimento de Não previne o desenvolvimento de

GNDA.GNDA. Não interfere na evolução da Não interfere na evolução da

glomerulonefrite.glomerulonefrite. Indicada para eliminar as cepas Indicada para eliminar as cepas

nefritogênicas da orofaringe ou da pele.nefritogênicas da orofaringe ou da pele. Utilizar penicilina IM ou amoxicilina VO Utilizar penicilina IM ou amoxicilina VO

por 10 dias.Utilizar eritromicina para por 10 dias.Utilizar eritromicina para alérgicos à penicilina.alérgicos à penicilina.


DIURÉTICOSDIURÉTICOS Os diuréticos de alça são as drogas de Os diuréticos de alça são as drogas de

escolha para o tratamento do edema, da escolha para o tratamento do edema, da congestão volêmica e da hipertensão.congestão volêmica e da hipertensão.

Droga de escolha: Furosemida.Droga de escolha: Furosemida. Dose : 3 a 4 mg/kg/dose VO na Dose : 3 a 4 mg/kg/dose VO na

congestão leve a moderada. Nos casos congestão leve a moderada. Nos casos graves usar 0,5 a 2 mg/kg/dose EV.graves usar 0,5 a 2 mg/kg/dose EV.


ANTI-HIPERTENSIVOSANTI-HIPERTENSIVOS Indicados quando há manutenção dos Indicados quando há manutenção dos

níveis tensionais elevados , mesmo após níveis tensionais elevados , mesmo após o uso de diuréticos.o uso de diuréticos.

Droga de escolha: Nifedipina VO ou SL.Droga de escolha: Nifedipina VO ou SL. Dose:0,2 a 0,5 mg/kg/dose.Dose:0,2 a 0,5 mg/kg/dose.

Nas emergências hipertensivas o Nas emergências hipertensivas o nitroprussiato EV é a melhor nitroprussiato EV é a melhor alternativa.alternativa.

TRATAMENTOTRATAMENTO DIÁLISEDIÁLISE

Anúria com duração > 48 h.Anúria com duração > 48 h. Alterações do SNC.Alterações do SNC. Ausência de resposta às medidas anteriormente Ausência de resposta às medidas anteriormente

citadas.citadas. Hipercalemia de difícil controle.Hipercalemia de difícil controle. Acidose metabólica severa(Bicarbonato < Acidose metabólica severa(Bicarbonato <

10mEq/l).10mEq/l). Hiponatremia acentuada(NaHiponatremia acentuada(Na++ < 120 mEq/l). < 120 mEq/l). Uréia sanguínea > 150mg/100ml.Uréia sanguínea > 150mg/100ml. Creatinina plasmática > 10mg/100ml.Creatinina plasmática > 10mg/100ml.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de PediatriaNelson Tratado de Pediatria, , Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002, 16ª ed.16ª ed.

MARCONDES, EDUARDO. MARCONDES, EDUARDO. Pediatria Pediatria BásicaBásica, Sarvier, São Paulo, 1999, 8ª ed., Sarvier, São Paulo, 1999, 8ª ed.

OLIVEIRA, REYNALDO GOMES DE. OLIVEIRA, REYNALDO GOMES DE. Blackbook PediatriaBlackbook Pediatria, Ed. , Ed. Black Book, Black Book, Belo Horizonte, 2005, 3ª ed.Belo Horizonte, 2005, 3ª ed.

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