GLOMERULONEFRITEGLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDADIFUSA AGUDA

HRAS – PediatriaHRAS – PediatriaDra Mônica Ferreira LeiteDra Mônica Ferreira Leite

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Glomerulonefrite Difusa Glomerulonefrite Difusa AgudaAguda Processo inflamatório de origem Processo inflamatório de origem

imunológica que acomete os glomérulos de imunológica que acomete os glomérulos de ambos os rins e cuja expressão clínica é a ambos os rins e cuja expressão clínica é a de uma síndrome nefrítica.de uma síndrome nefrítica.

Independente da origem é caracterizado Independente da origem é caracterizado por:por:– HematúriaHematúria– EdemaEdema– HASHAS– OligúriaOligúria– Proteinúria subnefrótica (< 50mg/kg/h)Proteinúria subnefrótica (< 50mg/kg/h)

GlomerulonefriteGlomerulonefrite Difusa Difusa AgudaAguda Causas de Síndrome nefríticaCausas de Síndrome nefríticaSíndrome pós infecciosaSíndrome pós infecciosa1.1. Pós-estreptocócica1.1. Pós-estreptocócica1.2. Não pós-estreptocócica1.2. Não pós-estreptocócica Bacteriana: endocardite, abscessos, sepseBacteriana: endocardite, abscessos, sepse Virais: hepatite B e C, mononucleose, varicelaVirais: hepatite B e C, mononucleose, varicela Parasitárias: malária, toxoplasmoseParasitárias: malária, toxoplasmoseCausadas por doenças multissistêmicasCausadas por doenças multissistêmicasLúpus Eritematoso sistêmicoLúpus Eritematoso sistêmicoPúrpura de Henoch-SchönleinPúrpura de Henoch-SchönleinCrioglobulinemiaCrioglobulinemiaPAN microscópicaPAN microscópicaGranulomatose de WegenerGranulomatose de WegenerSíndrome de GoodpastureSíndrome de GoodpastureTumoresTumoresPrimárias do GloméruloPrimárias do GloméruloDoença de BergerDoença de BergerGN membranoproliferativaGN membranoproliferativaGN proliferativa mesangialGN proliferativa mesangialGN anti-membrana basal glomerularGN anti-membrana basal glomerularGN pauci-imune (ANCA positivo)GN pauci-imune (ANCA positivo)GN por imunocomplexos idiopáticaGN por imunocomplexos idiopática

Glomerulonefrite Difusa Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós – Aguda Pós – Estreptocócica na Estreptocócica na infância (GNPE)infância (GNPE)

Glomerulonefrite Difusa Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós – EstreptocócicaAguda Pós – Estreptocócica Forma mais comum de Forma mais comum de

glomerulonefrite na infância e o glomerulonefrite na infância e o principal agente infeccioso implicado principal agente infeccioso implicado é o estreptococo beta-hemolítico do é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefieldgrupo A de Lancefield

Sequela tardia, não supurativa, de Sequela tardia, não supurativa, de uma estreptococcia uma estreptococcia

EpidemiologiaEpidemiologia Pico de incidência aos 7 anosPico de incidência aos 7 anos

– 5% em < 2 anos;5% em < 2 anos;– 5 a 10% em adultos.5 a 10% em adultos.

2:1 meninos/meninas2:1 meninos/meninas

20% portadores assintomáticos do 20% portadores assintomáticos do estreptococo. estreptococo.

EtiologiaEtiologia

Causada pelas cepas nefritogênicas do Causada pelas cepas nefritogênicas do Streptococcus Pyogenes:Streptococcus Pyogenes:– Piodermite: M tipos 2, 42, Piodermite: M tipos 2, 42, 4949, 55, 56, 57, 60, 55, 56, 57, 60– Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 6, Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 6, 1212, 25, , 25,

4949

Intervalo entre a infecção e a nefrite:Intervalo entre a infecção e a nefrite:– 7 a 21 dias se faringoamigdalite7 a 21 dias se faringoamigdalite– 15 a 28 dias se piodermite15 a 28 dias se piodermite

PatogeniaPatogenia Mediada por imunocomplexosMediada por imunocomplexos Mecanismos propostosMecanismos propostos

– Deposição glomerular de Deposição glomerular de imunocomplexos (antígeno imunocomplexos (antígeno estreptocócico – anticorpo)estreptocócico – anticorpo)

– Mecanismo auto-imuneMecanismo auto-imune Reação cruzada com antígeno Reação cruzada com antígeno

glomerular renalglomerular renal

PatogeniaPatogeniaImunocomplexos formados in situImunocomplexos formados in situ

↓↓Deposição no lado subendotelial da parede capilarDeposição no lado subendotelial da parede capilar

↓↓Ativação do sistema complemento (via alternativa)Ativação do sistema complemento (via alternativa)

↓↓Ativação de neutrófilosAtivação de neutrófilos

↓↓Proteases / Substâncias oxidantesProteases / Substâncias oxidantes

↓↓Alteração da MBG (proteinúria)Alteração da MBG (proteinúria)

↓↓Imunocomplexos para o lado epitelialImunocomplexos para o lado epitelial

↓↓HUMPS HUMPS

FisiopatologiaFisiopatologiaProcesso inflamatórioProcesso inflamatório

↓↓↓↓lúmen dos capilares glomerulareslúmen dos capilares glomerulares

↓↓↓↓área filtranteárea filtrante

↓↓↓↓TFGTFG

↓↓↓↓capacidade de excreção de água e solutoscapacidade de excreção de água e solutos

↓↓retenção de sódio e águaretenção de sódio e água

↓↓↑↑volemiavolemia

↓↓HAS e edemaHAS e edema

FisiopatologiaFisiopatologia↑↑volemiavolemia

↓↓Hiponatremia dilucionalHiponatremia dilucional

↓↓Retenção de Na nos túbulos distaisRetenção de Na nos túbulos distais

(dificuldade na excreção tubular renal de (dificuldade na excreção tubular renal de Na)Na)↓↓

Expansão do volumeExpansão do volume↓↓

Supressão do SRAA Supressão do SRAA

FisiopatologiaFisiopatologia

Lesões nos capilares glomerularesLesões nos capilares glomerulares↓↓

Hemácias para o espaço de BowmanHemácias para o espaço de Bowman↓↓

HematúriaHematúria

FisiopatologiaFisiopatologia

Reação inflamatóriaReação inflamatória↓↓

Alteração na permeabilidade da Alteração na permeabilidade da membranamembrana

↓↓Proteinúria Proteinúria

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica Microscopia de luzMicroscopia de luz

– Padrão: glomerulonefrite proliferativa puraPadrão: glomerulonefrite proliferativa pura– Proliferação endocapilar de células Proliferação endocapilar de células

mesangiais e endoteliaismesangiais e endoteliais– Tumefação capilar com luzes colapsadasTumefação capilar com luzes colapsadas– Crescentes celulares no espaço de Bowman Crescentes celulares no espaço de Bowman

(em mais de 30% dos glomérulos): pior (em mais de 30% dos glomérulos): pior prognósticoprognóstico

Anatomia PatológicaAnatomia PatológicaMicroscopia

Glomérulo normal

Glomerulonefrite proliferativa

Fonte: NELSON, W. E. et al.  Tratado de pediatria, 2004

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica ImunofluorescênciaImunofluorescência

– Humps Humps Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes

dos capilares glomerulares e no mesângiodos capilares glomerulares e no mesângio Depósitos de IgG, C3 e pequenas quantidades de Depósitos de IgG, C3 e pequenas quantidades de

IgM, IgA, C1q e C4 projetando-se no lado epitelial IgM, IgA, C1q e C4 projetando-se no lado epitelial da membrana basal.da membrana basal.

Desaparecem 4 -8 semanas após o início do Desaparecem 4 -8 semanas após o início do quadroquadro

Não patognomônicosNão patognomônicos

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas EdemaEdema

– Leve, frio, mole, gravitacionalLeve, frio, mole, gravitacional– Região periorbitária e no período matutinoRegião periorbitária e no período matutino– Membros inferiores, região lombar e Membros inferiores, região lombar e

genitáliagenitália HASHAS

– 80% dos casos80% dos casos HematúriaHematúria

– MacroscópicaMacroscópica 50% dos casos50% dos casos

– MicroscópicaMicroscópica 100% dos casos, aproximadamente100% dos casos, aproximadamente

Manifestações clínicasManifestações clínicas ProteinúriaProteinúria

– 73% apresentam proteinúria nefrítica73% apresentam proteinúria nefrítica– 3% proteinúria nefrótica (>50 mg/kg/dia)3% proteinúria nefrótica (>50 mg/kg/dia)– 24% não apresentam proteinúria24% não apresentam proteinúria (Berrios et al, 2004)(Berrios et al, 2004)

Oligúria ou anúria transitóriasOligúria ou anúria transitórias– 25% dos casos25% dos casos

Sintomas gerais: febre, anorexia, cefaléia, Sintomas gerais: febre, anorexia, cefaléia, fraqueza, dor abdominal fraqueza, dor abdominal

Casos subclínicosCasos subclínicos

ComplicaçõesComplicações Congestão cardiocirculatória (12%)Congestão cardiocirculatória (12%)

Encefalopatia hipertensiva (4%)Encefalopatia hipertensiva (4%)– Cefaléia, vômitos, pertubações visuais, Cefaléia, vômitos, pertubações visuais,

diplopia, confusão mental, convulsãodiplopia, confusão mental, convulsão

IRA (1%)IRA (1%)

DiagnósticoDiagnóstico História e exame físicoHistória e exame físico EASEAS

– Hematúria/hemácias dismórficasHematúria/hemácias dismórficas– Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos, Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos,

leucocitáriosleucocitários– ProteinúriaProteinúria

Função renalFunção renal– Uréia e creatinina podem estar elevadas (< Uréia e creatinina podem estar elevadas (<

TFG)TFG)– HipercalemiaHipercalemia

HemogramaHemograma– Anemia por expansão do volumeAnemia por expansão do volume– Plaquetopenia transitória (↓meia vida)Plaquetopenia transitória (↓meia vida)

DiagnósticoDiagnóstico ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse B ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse B

(Streptozyme test)(Streptozyme test)– Infecções cutâneas – anti DNAse B Infecções cutâneas – anti DNAse B

(sensibilidade 60 a 70%)(sensibilidade 60 a 70%)– Infecções de orofaringe – ASLO Infecções de orofaringe – ASLO

(sensibilidade 80 a 90%) e anti (sensibilidade 80 a 90%) e anti DNAse (sensibilidade 75%)DNAse (sensibilidade 75%)

Complemento ↓ em 90% a 100%Complemento ↓ em 90% a 100%– C3, CH50, properdinaC3, CH50, properdina

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Outras causas de glomerulonefriteOutras causas de glomerulonefrite Glomerulonefrite membranoproliferativaGlomerulonefrite membranoproliferativa

– 6:1 meninos:meninas6:1 meninos:meninas– Proliferação focal e difusa com crescentesProliferação focal e difusa com crescentes– Proteinúria na faixa nefróticaProteinúria na faixa nefrótica– Complemento baixo por mais de 8 semanasComplemento baixo por mais de 8 semanas

Glomerulopatias crônicas assintomáticas que Glomerulopatias crônicas assintomáticas que se manifestam na vigência de processo se manifestam na vigência de processo infecciosoinfeccioso

TratamentoTratamento Erradicação da estreptococciaErradicação da estreptococcia

– Penicilina benzatinaPenicilina benzatina– Eritromicina nas hipersensibilidadesEritromicina nas hipersensibilidades– Evita disseminação das cepasEvita disseminação das cepas

Repouso relativo Repouso relativo (edema e HAS)(edema e HAS) Restrição de sódioRestrição de sódio

– Na fase oligúrica, durante edema e Na fase oligúrica, durante edema e hipertensãohipertensão

– Máximo 2g/diaMáximo 2g/dia Restrição de potássioRestrição de potássio

– Oligúria importanteOligúria importante

TratamentoTratamento Restrição hídricaRestrição hídrica

– 20ml/Kg/dia + perdas (diurese)20ml/Kg/dia + perdas (diurese)

Restrição proteicaRestrição proteica– uréia > 75 mg/100mluréia > 75 mg/100ml– Máximo de 1g proteína/kg/diaMáximo de 1g proteína/kg/dia

Necessidades calóricas supridas na Necessidades calóricas supridas na dieta com carboidrato e lipídeodieta com carboidrato e lipídeo

TratamentoTratamento HAS e/ou sinais de congestão HAS e/ou sinais de congestão

cardiocirculatóriacardiocirculatória

– Furosemida 1 a 6 mg/Kg/diaFurosemida 1 a 6 mg/Kg/dia– Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a

4 mg/Kg/dia VO4 mg/Kg/dia VO– Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/Kg máximo 1 Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/Kg máximo 1

mg/Kg/dia 12/12h (picos de difícil mg/Kg/dia 12/12h (picos de difícil controle)controle)

– Anlodipina 0,05 a 0,6 mg/Kg/diaAnlodipina 0,05 a 0,6 mg/Kg/dia

TratamentoTratamento Encefalopatia hipertensivaEncefalopatia hipertensiva

– Controle da hipertensão com doses Controle da hipertensão com doses maiores de nifedipina ou anlodipinamaiores de nifedipina ou anlodipina

– Associação com hidralazinaAssociação com hidralazina– Diazóxido 3mg/Kg EVDiazóxido 3mg/Kg EV– Se houver convulsão: anti-convulsivantesSe houver convulsão: anti-convulsivantes– UTIUTI

TratamentoTratamento IRAIRA

– Limitação da ingesta hídrica, proteica e Limitação da ingesta hídrica, proteica e de sódiode sódio

– Manter potássio em torno de 4mEq/lManter potássio em torno de 4mEq/l– Diálise peritoneal: anúria > 48h, Diálise peritoneal: anúria > 48h,

alterações SNC, uremia, hipercalemia alterações SNC, uremia, hipercalemia severa, acidose metabólica grave, HAS severa, acidose metabólica grave, HAS não responsiva ao tratamento, ICC e não responsiva ao tratamento, ICC e edema pulmonar refratários ao edema pulmonar refratários ao tratamento.tratamento.

PrognósticoPrognóstico 1 a 2 semanas1 a 2 semanas

– Normaliza PANormaliza PA– ↑↑diuresediurese– ↓↓uréia e creatininauréia e creatinina

2 a 3 semanas2 a 3 semanas– Resolve hematúria macroscópicaResolve hematúria macroscópica

6 a 8 semanas6 a 8 semanas– Resolve hipocomplementenemiaResolve hipocomplementenemia

3 a 6 meses3 a 6 meses– Resolve proteinúriaResolve proteinúria

2 anos2 anos– Resolve hematúria microscópicaResolve hematúria microscópica

PrognósticoPrognóstico < 1% morrem n fase aguda da doença < 1% morrem n fase aguda da doença

(encefalopatia hipertensiva, ICC (encefalopatia hipertensiva, ICC refratária)refratária)

Base histopatológica: quanto mais Base histopatológica: quanto mais intensa e difusa a presença de intensa e difusa a presença de crescentes celulares > gravidade e > crescentes celulares > gravidade e > probabilidade de evoluir para probabilidade de evoluir para rapidamente progressivarapidamente progressiva

Indicações de Biópsia Indicações de Biópsia RenalRenal Oligúria e/ou azotemia persistente por mais Oligúria e/ou azotemia persistente por mais

de 2 a 4 semanasde 2 a 4 semanas Hematúria macroscópica por mais de 4 Hematúria macroscópica por mais de 4

semanas ou recidivantesemanas ou recidivante Hematúria microscópica por mais de 2 anosHematúria microscópica por mais de 2 anos Hipocomplementenemia por mais de 8 Hipocomplementenemia por mais de 8

semanassemanas Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanasProteinúria nefrótica por mais de 4 semanas

Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrítica x Síndrome x Síndrome NefróticaNefrótica

Sindrome Nefrítica x Sindrome Nefrítica x Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica

Obrigada!Obrigada!