Fasceíte necrotizante em região maxilofacial: relato de ?· Fascitis necrotizante. Rev Cubana Ortop…

Download Fasceíte necrotizante em região maxilofacial: relato de ?· Fascitis necrotizante. Rev Cubana Ortop…

Post on 05-Oct-2018

214 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Recebido em 16/12/2008Aprovado em 18/02/2009

    ISSN 1679-5458 (verso impressa)

    ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibev.9, n.4, p. 45 - 48, out./dez.2009

    Fascete necrotizante em regio maxilofacial: relato de caso

    Necrotizing fasciitis in maxilofacial region: case report

    Geovane Miranda FerreiraIMrio Francisco PeronII

    Liogi Iwaki FilhoIII Walter Cristiano GealhIV

    Jos Lus LelesVRejane Faria Ribeiro RottaVI

    RESUMO

    A fascete necrotizante de cabea e pescoo um processo infeccioso incomum, de origem polimicrobiana,

    que se caracteriza por extensa necrose e formao gasosa no tecido subcutneo e fscia superficial, levando a

    quadros de toxicidade sistmica podendo ser fatal. Apesar de pouco frequente, essa condio, na sua grande

    maioria, evolui como complicao de infeces ou tratamentos dentrios, o que aumenta a responsabilidade

    do cirurgio-dentista frente ao diagnstico precoce e ao tratamento adequado.

    Descritores: Necrose da Polpa Dentria. Infeces Bacterianas. Anormalidades Maxilofaciais.

    ABSTRACT

    Necrotizing Fasciitis of head and neck is an uncommon infectious process of polymicrobial origin characterized

    by extensive necrosis and gas formation in the subcutaneous tissue and superficial fascia, leading to systemic

    toxicity, multisystem organ failure and eventual death. Although little frequent, this pathology it evolves with a

    complication of infection or dental treatment, what it increases the responsibility of the dentist front the early

    diagnosis and the adequate treatment with antibiotics, surgery debridament of all necrotic tissue, culture and

    support therapy.

    Keywords: Dental Pulp Necrosis. Bacterial Infections. Maxillofacial Abnormalities.

    ICirurgio Buco-Maxilo-Facial. Mestrando Odontologia/FO/UFGIICirurgio Dentista/UEMIIIProf. Dr. Adjunto de CTBMF/DOD/UEM.IVCirurgio Buco-Maxilo-Facial. Mestrando CTBMF/FOA/UNESPVProf. Dr. Adjunto de CTBMF/UNIP/GOVIProfa. Dra. Adjunta de Estomatologia FO/UFG

    INTRODUO

    A Fascete Necrosante (FN) uma infeco de rpida

    progresso, que afeta a pele, tecido celular subcutneo

    e fscia superficial, levando necrose e toxicidade sis-

    tmica, com rpida destruio do local afetado. Essa

    leso foi descrita primeiramente, durante a guerra civil

    americana e relatada extensivamente, na literatura de

    cirurgia geral1. comum no perneo, parede abdominal

    e extremidades, sendo mais frequente em pacientes

    idosos e imunocomprometidos, como diabticos des-

    compensados, alcolatras e HIV positivos1,2,3.

    A FN uma entidade clnica incomum na regio de

    cabea e pescoo, especialmente na face. A infeco

    dentria a causa mais freqente, com aproxima-

    damente 50% dos casos3. Outras causas possveis

    incluem leses traumticas, queimaduras, cirurgias,

    injrias na pele e origem farngotonsilar ou idioptica3,

    5,6,7.

    As infeces odontognicas na regio de

    cabea e pescoo so, geralmente, de natureza

    polimicrobiana com a combinao de microorga-

    nismos aerbios, anaerbios facultativos e obri-

    gatrios. Na FC, os principais agentes causadores

    so Estreptococos Beta-Hemolticos do grupo A,

    Estafilococos e Bacteroides. Peptoestreptococos,

    Enterobactrias e Pseudomonas tambm podem

    ser encontrados3.

    Nesse tipo de infeco, ocorre uma sinergia envol-

  • Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibev.9, n.4, p. 45 - 48, out./dez.2009

    FERREIRA et al.

    46

    vendo aerbios e anaerbios. Primeiro, os microrganis-

    mos aerbios, principalmente estreptococos, consomem

    o oxignio e produzem necrose local, o que altera o

    potencial de xido-reduo do tecido afetado e aumenta

    a patogenicidade de bactrias anaerbias estritas. Alm

    disso, tambm produzem a enzima superxido catalase

    que os protegem contra toxicidade dos produtos inter-

    medirios da reduo do O2. J as bactrias anaerbias

    liberam endotoxinas no meio e aumentam a necrose

    tecidual, favorecendo a disseminao da infeco e a

    atuao das bactrias aerbias2,4 .

    Inicialmente, o paciente pode experimentar febre

    baixa, e clinicamente a rea envolvida torna-se edema-

    ciada e eritematosa, a pele fica lisa, tensa e brilhante,

    sem demarcao ntida na rea envolvida. medida

    que progride, surgem os sinais evidentes da doena que

    incluem colorao escura da pele, pequenas placas pr-

    puras com bordas mal definidas, formao de vesculas ou

    bolhas, exposio do tecido adiposo subcutneo, necrose

    da fscia, gangrena da pele sobrejacente e presena

    de odor caracterstico da infeco anaerbia. As bolhas

    se formam devido trombose e necrose dos vasos que

    irrigam a regio e transitam pela fscia. Pode ocorrer a

    formao de gs, muitas vezes perceptvel palpao.

    Sistemicamente, pode ocorrer sepse, hemlise, depleo

    do volume intravascular, hipotenso ou hipertenso, febre

    alta, ictercia, hematria, taquicardia, apatia e nusea4,10.

    A tomografia computadorizada eficiente no diagnstico

    desde as fases iniciais, pois excelente na deteco de

    gases nos espaos profundos do pescoo5.

    O tratamento baseado no diagnstico preco-

    ce antibioticoterapia, reposio hidroeletroltica e

    debridamento agressivo da rea. O procedimento

    cirrgico requer a abertura extensa da rea necrtica

    e remoo de todo o tecido desvitalizado. Tubos

    perfurados podem ser instalados nesse momento,

    para permitir irrigao com solues antibiticas.

    Debridamentos dirios ajudam na remoo de re-

    manescentes necrticos. A oxigenao hiperbrica

    pode ser utilizada para revascularizao da regio

    infectada. Os antibiticos mais usados so: Penici-

    lina, Cefalosporina, Clindamicina, Cloranfenicol e os

    Aminoglicosdeos, que podem ser usados isolada-

    mente ou associados4,10.

    CASO CLNICO

    Paciente D.M.S., 17 anos, gnero masculino,

    ao exame fsico da face, apresentava aumento de

    volume na regio submandibular direita endurecida

    e dolorosa palpao, associada rea de necrose

    tecidual de cerca de 3x3 cm, entremeada por pla-

    cas prpuras (Figura 1). Referia, ainda, dor regio

    submandibular direita, limitao da abertura de boca

    e dificuldade de deglutio. Relatava ainda histria

    de dor de dente iniciada h 5 dias e incio de

    tratamento endodntico do segundo molar inferior

    direito no terceiro dia do incio dos sintomas onde

    foi prescrita amoxicilina 500mg de 8/8 horas, e, aps

    esse tratamento inicial, evoluiu para a condio de

    necrose na face 48 horas aps.

    Figura 1: Necrose superficial com colorao escura da pele.

    Ao exame fsico bucal, apresentava segundo molar

    inferior direito com crie extensa (Figura 2) e dor

    percusso, radiografia periapical evidenciava rea de

    leso periapical (Figura 3).

  • Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibev.9, n.4, p. 45 - 48, out./dez.2009

    FERREIRA et al.

    47

    Figura 2: Vista Intrabucal.

    Figura 3: Rx Periapical inicial.

    De imediato paciente recebeu hidratao paren-

    teral com soluo fisiolgica 0,9%, antibioticoterapia

    com Cefalotina 1g 6/6 horas e Metronidazol 500mg

    8/8 horas via endovenosa, alm de fisioterapia com

    calor mido e higiene bucal criteriosa. Foi submetido

    a debridamento cirrgico e instalao de dreno de Pen

    Rose n1, que foi retirado em 48 horas.

    Foram realizados curativos de 12/12 hs e irriga-

    o local com soluo de gentamicina 80mg diluda

    em 10 ml de soluo fisiolgica 0.9%. Aps 5 dias,

    paciente apresentava remisso dos sinais e sintomas

    infecciosos, tendo sido realizado novo debridamento

    cirrgico, regularizao das bordas da ferida e sutura

    oclusiva no 7 dia de tratamento.

    A evoluo do caso foi adequada, com resoluo

    do processo infeccioso e cicatrizao da ferida, sendo,

    ento, encaminhado para finalizao do tratamento

    endodntico e seguimento por 40 dias (Figura 5).

    Figura 5: Ps operatrio aps 40 dias

    DISCUSSO

    A FN rara, mas potencialmente fatal. Relatos an-

    teriores descrevem um nmero pequeno de pacientes

    com essa leso em regio de cabea e pescoo. Fato-

    res predisponentes so condies imunosupressoras,

    como idade avanada, AIDS, doenas isqumicas dos

    pequenos vasos, cirrose, alcoolismo e diabetes3,4,5,7. A

    apresentao clnica da patologia no estgio inicial no

    especfica, e, s vezes, erroneamente diagnosticada

    como uma infeco odontognica de rotina5.

    Em casos mais graves, uma monitorizao mais

    especfica do paciente importante devido ao potencial

    de gravidade da infeco. Hematcrito, clcio e mioglo-

    bina srica devem ser avaliados. Obter sangue, para

    hemocultura prvio administrao de antibiticos,

    importante para identificao dos microrganismos

    envolvidos.

    As drogas antimicrobianas que so escolhidas

    inicialmente e de forma emprica devem ser efetivas

    contra os microrganismos mais frequentes em infec-

    es de origem dentria. Por ser uma infeco poli-

    microbiana, cobertura antibitica de amplo espectro

    necessria, e mais de um medicamento geralmente

    usado. A medicao pode ser trocada com base

    no resultado da cultura e antibiograma. As possveis

    associaes recomendadas incluem: penicilina, clinda-

  • Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibev.9, n.4, p. 45 - 48, out./dez.2009

    FERREIRA et al.

    48

    micina e aminoglicosdeos ou penicilina, cloranfenicol