EVALUACIÓN DE LA INFLAMACIÓN EN EL LABORATORIO

Dr. Alexis Méndez Rodríguez. Reumatología.

Hospital La Católica.

INFLAMACIÓN • Rol central en patologías reumatológicas• Durante siglos se definió en términos clínicos : Eritema Tumefacción Calor Dolor Limitación funcional.

• Aparición microscopio óptico lleva a definición histológica : Infiltración por células inflamatorias.

• Era moderna : La inflamación se describe en función de las alteraciones que se observan a nivel bioquímico, ultraestructural y molecular.

• La definición habitual es compleja e imprecisa : Respuesta local a la lesión de los tejidos.

• Aspectos importantes: La inflamación no es un proceso único, puede ser aguda o crónica. Diferentes estímulos desencadenan diferentes tipos de respuestas. Representa un grupo complejo y organizado de interacciones entre células, mediadores solubles y matriz tisular.

• Desde el punto de vista clínico la evaluación de la inflamación se basa en la respuesta de fase aguda.

• No es razonable pensar que una sola prueba de laboratorio refleje con exactitud el proceso inflamatorio.

Consideraciones importantes• Un único marcador sistémico puede no reflejar con precisión los procesos inflamatorios locales. • Múltiples estímulos capaces de producir diferentes tipos clínicos de inflamación • Distintos patrones de anomalías de laboratorio ( leucocitosis en gota, anemia en AR ).

Respuesta de fase aguda• Corresponde a una serie de alteraciones sistémicas y metabólicas que se generan horas después al estímulo inflamatorio.

• Constituyen mecanismos de defensa precoces o adaptaciones al estrés.

• Parte de la respuesta inmunitaria innata.

• Alteración en la síntesis de proteínas plasmáticas por parte de los hepatocitos.

FIGURA 1 CAMBIOS TÍPICOS EN LAS PROTEÍNAS DE FASE AGUDA DESPUÉS DE UN ESTÍMULO INFLAMATORIO MODERADO

• La concentración de algunas proteínas como la ceruloplasmina y los factores del complemento se elevan hasta un 50%

• Los dos RFA más importantes en el ser humano son :

Proteína C Reactiva. Amiloide A sérico

• Alcanzan valores varios cientos de veces superiores a los valores normales.

• Algunas PFA como la albúmina sufren disminución en su concentración.

• Las citoquinas son el principal estímulo para la producción de PFA por parte de los hepatocitos.

• Son secretadas por los monocitos, macrófagos, células endoteliales.

• IL 6 es el mayor inductor de los cambios de fase aguda. • Los cambios en la concentración de PFA mejoran la capacidad funcional para afrontar la lesión tisular o la infección. • Tienen participación directa en la defensa del huésped.• Activación del Complemento.• Inhibición de proteínasas • Actividad antioxidante.

PROTEÍNA C REACTIVA • La concentración plasmática de PCR en los seres humanos es muy baja. • Es un pentámero constituido por cinco subunidades de 23 KD unidas por enlaces no covalentes. • Usada desde 1930• Su nombre se debe a la habilidad de reaccionar con el polisacárido C somático del neumococo.

FIGURA 2 DIAGRAMA MOLECULAR DEL PENTÁMERO DE PROTEÍNA C REACTIVA

• Se desconoce su función exacta. • Importantes capacidades de reconocimiento y activación. • Entre los principales ligandos se encuentra la fosfocolina, otros fosfolipidos, proteínas histonas • Estos componentes celulares quedan expuestos donde se ha producido el daño tisular. • Es parte de la inmunidad innata.

• Activa la vía clásica del complemento tras la interacción con sus ligandos biológicos y las células del sistema inmunitario

• Provoca una respuesta inflamatoria precoz y efectiva

• Su concentración se eleva rápidamente en los primeros 2-3 días.

• En ausencia del estímulo inflamatorio los valores séricos descienden con rapidez, con semivida de 18 horas.

• La mayoría de los adultos sanos presentan una concentración inferior a 0,2 mg/dl

• Concentración normal 0,2-1 mg/dl

• No existe uniformidad en cuanto a las unidades utilizadas en el laboratorio para medirla.

• Algunos laboratorios utilizan mg/dl, otros ug/ml u mg/l

• Aumento mínimo con el envejecimiento

FIGURA 3 VALORES SÉRICOS APROXIMADOS DE PROTEÍNA C REACTIVA EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS

TABLA 1 ALGUNAS SITUACIONES ASOCIADAS CON DIVERSOS VALORES DE PROTEÍNA C REACTIVA

Normal o elevación Leve ( 1 mg/dl )

Elevación moderada ( 1-10 mg/dl)

Elevación alta ( 10 mg/dl )

Ejercicio intenso Resfriado comúnEmbarazoGingivitisConvulsionesDepresión Resistencia a la insulinaDiversos polimorfismos genéticos Obesidad

Infarto miocardioTumores malignosPancreatitis Infección de mucosas ( bronquitis, cistitis ) Enfermedades tejido conectivoArtritis Reumatoide

Infección bacteriana aguda ( 80-85% )Traumatismo graveVasculitis sistémica

AMILOIDE A SÉRICO • Está formada por una familia de proteínas • Su función aún no esta clara.• Se asocia con lipoproteínas de alta densidad. • Algunos estudios muestran que actúa como un factor quimiotáctico.

• Estimula la secreción de IL 8

• La concentración aumenta en las horas siguientes al estímulo.

• Buena correlación con la actividad inflamatoria en IAM.

• Concentración normal menor 1 mg/dl • Poca disponibilidad de pruebas fiables

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR

• Es el parámetro más utilizado para medir la respuesta de fase aguda. • Sangre anticoagulada en un tubo vertical, se mide la velocidad a la que descienden los eritrocitos. • Es un método indirecto para medir las PFA.

• Determina las concentraciones aumentadas de fibrinógeno y en menor grado de otras PFA.

• Estos cambios producen un aumento en la agregación de los glóbulos rojos suspendidos en el plasma ( formación de rouleaux )

• Cambios en las proteínas que aumentar la VES:

Aumentos moderados en proteínas extremadamente asimétricas como el fibrinógeno

Gran aumento de proteínas moderadamente asimétricas como las inmunoglobulinas

• El fibrinógeno es la PFA más asimétrica.• Es la que tiene más influencia sobre la VES. • El International Committe for Standardization in Hematology recomienda utilizar la técnica de Westergren para su determinación. • Valores en adultos sanos• Hombre 15mm/h• Mujer 20 mm/h

Limitaciones VES • Alteraciones en la forma y tamaño de los GR influyen en la capacidad de sedimentar • Cambios en la concentración de GR ( anemia, policitemia ) modifican la VES • Se eleva cuando se determina en sangre heparinizada • Es un reflejo indirecto de las PFA

• Aumenta con la edad.

• Cambios con el sexo.

• Rango de normalidad no bien establecido • La PCR refleja con más exactitud el estado inflamatorio del paciente.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA DETERMINACIÓN DE LA VES Y PROTEÍNA C REACTIVA

VES PCRVentajas Abundante

información clínica disponible

Respuesta rápida Amplio margen de valores clínicos Independencia de la edad y el sexoMuestra la concentración de única proteína de fase agudaCuantificación exacta y reproducible

Desventajas Depende sexo , edad , morfología eritrocitoInfluida por anemia y policitemia Refleja niveles de muchas proteínas Respuesta lentaRequiere muestras frescasLos fármacos pueden afectarla

Ninguno

OTRAS PROTEÍNAS FASE AGUDA

• Poco útiles para medir inflamación

• Respuesta lenta

• La magnitud del cambio en su concentración es baja.

• Ferritina en Enfermedad Still del adulto

MARCADORES DE INFLAMACIÓN QUE NO SON PROTEÍNAS DE FASE AGUDA

Citoquinas y moléculas afines

Productos de células inflamatorias y endoteliales

Citocinas : IL 1IL 6IL 12Interferón gama TNF – alfaFactor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos

CalprotectinaFactor de Von Willebrand Moléculas de adhesión Ácido hialunónico Productos de degradación del colágeno y agrecán Osteocalcina