Laboratorio en reumatología

Adolfo Pacheco SalazarServicio de Reumatología, Hospital Calderón Guardia

Aspectos a abordar Reactantes de fase aguda

Sistema del complemento

Factor reumatoide, Péptido cíclico citrulinado

HLA-B27

Anticuerpos antinucleares

Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos

Líquido sinovial

Reactantes de fase aguda

Reactantes de fase aguda Inflamación

Respuesta local a la lesión de los tejidos

Respuesta de fase aguda Alteraciones sistémicas y metabólicas producto

del estímulo inflamatorio Participantes en la respuesta inmune innata

Proteínas plasmáticas de fase aguda

Principales

Proteínas C reactiva

Amiloide A sérico

Moderadas

Fibrinógeno

Haptoglobina

Menores

Complemento C3

Negativas

Albúmina

Transferrina

Proteína C reactiva, amiloide A sérico Proteínas plasmáticas de origen hepático

Síntesis estimulada por citoquinas inflamatorias, IL-6 principal inductor

Proteína C reactiva

Cambios en la concentración de PCR Estímulo inflamatorio agudo

6 horas, supera límite normal 48 horas, pico

Ausencia de estímulo inflamatorio Descenso rápido, semivida de 18 horas

Valores de PCRElevación leve (<1 mg/dl)

Elevación moderada (1-10 mg/dl)

Elevación notable (>10 mg/dl)

Ejercicio intensoIVRS, gingivitisEmbarazoCrisis convulsivasResistencia a la insulinaObesidad

Infarto agudo al miocardioNeoplasias malignasPancreatitisInfección de mucosasEnfermedades del colágeno

Infección bacterianaTrauma severoVasculitis sistémica

Amiloide A sérico Función no está clara

Respuesta a estímulo inflamatorio Aumento en pocas horas Elevación supera a la de PCR

No hay pruebas fiables de uso generalizado Información escasa sobre valores esperados

Velocidad de eritrosedimentación Proceso

Sangre anticoagulada en un tubo vertical

Velocidad a la que descienden eritrocitos

Medición indirecta del aumento de proteínas de fase aguda

Técnica de Westergren

Límites normales

Menores de 50 años <15 mm/h varones <20 mm/h mujeres

Mayores de 50 años <20 mm/h varones <30 mm/h mujeres

Causas de elevación de VES

Edad Embarazo Anemia Obesidad Diabetes mellitus Insuficiencia renal

Infección Malignidad Enfermedad del

colágeno Inflamación

Sistema del complemento

Funciones

Medición del complemento

C4 (mg/dl) C3 (mg/dl) Interpretación

16-40 100-180 Rango normal

40 200 Respuesta de fase aguda

10 80 Activación de la vía clásica

30 50 Activación de la vía alternativa

Factor reumatoide

Factor reumatoide

Anticuerpo contra el fragmento cristalizable de la IgG

IgA, IgM, IgG

Enfermedades asociadas con el FR

Enfermedades del colágeno

AR LES, esclerosis sistémica, EMTC, Sjögren

Infecciones virales VIH, mononucleosis, hepatitis, vacunación

Infecciones parasitarias Tripanosomiasis, malaria, esquistosomiasis, filariasis

Infecciones bacterianas crónicas

Tuberculosis, lepra, sífilis, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, salmonelosis

Neoplasias Enfermedades linfoproliferativas

Estados hiperglobulinémicos

Púrpura hipergammaglobulinémica, crioglobulinemia, enfermedad hepática crónica, sarcoidosis, enfermedades pulmonares crónicas

FR en artritis reumatoide Prueba de aglutinación con látex

70% positividad

Nefelometría 80% positividad

Nefelometría

Valores

Diluciones Unidades internacionales

< 1:20 normal 1:20-1:80 dudoso > 1:80 positivo

< 14 normal 14-40 dudoso > 40 positivo

Papel fisiológico del FR IgM Durante la respuesta inmune secundaria

FR IgM en superficie de células B Unión a complejos inmunes facilita presentación

antigénica

FR IgM secretado Eliminación de inmunocomplejos

Anticuerpos contra Péptidos cíclicos citrulinados

Descubrimiento Anticuerpos contra queratina

Descritos por primera vez en década 1970 Antígeno primario filagrina

Citrulina Epítopo de la filagrina al cual se unen los

anticuerpos Citrulina se forma por modificación enzimática del

aminoácido arginina

Artritis reumatoide

Determinación de anti-PCC

Sensibilidad 70% Especificidad 98%

Título de Anti-PCC

Unidades < 19 negativo 20-39 positivo débil 40-59 positivo moderado > 60 positivo fuerte

HLA-B27

HLA, antígenos leucocitarios humanos

Glucoproteínas codificadas por el MHC

Complejo principal de histocompatibilidad

HLA-B27 en espondiloartropatías

Enfermedad Frecuencia en caucásicos (%)

Espondilitis anquilosante 90

Artritis reactiva 70

Artritis enteropática 50

Anticuerpos antinucleares

Métodos de detección

Inmunofluorescencia

Suero a varias diluciones con células sustrato

IgG antihumana con fluoresceína

Título ≥1:40 es positivo

Ensayo de inmunoabsorción ligado a enzima

1. Sueros en pocillos recubiertos por antígenos diana

2. Anticuerpo antiinmunoglobulina humana conjugado con enzima

3. Sustrato enzimático

Patología Pacientes con ANA (%)

Lupus eritematoso sistémico 99-100

Lupus inducido por fármacos 100

Enfermedad mixta del tejido conectivo 100

Esclerosis sistémica 97

Polimiositis/ dermatomiositis 40-80

Síndrome de Sjögren 48-96

Artritis reumatoide 30-50

Síndrome antifosfolípido 40-50

Familiares de pacientes con enfermedades inmunes

5-25

Sano ≥1:40 20-30

Sano ≥1:80 10-12

Sano ≥1:160 5

Sano ≥1:320 3

Otras enfermedades que presentan ANA

Patología Pacientes con ANA (%)

Hepatitis autoinmune 100

Esclerosis múltiple 25

Púrpura trombocitopénica idiopática 10-30

Enfermedad tiroidea 30-50

Enfermedades infecciosas Muy variable

Neoplasias malignas Muy variable

Especificidad Patrón de inmunofluorescencia

Asociaciones

Nuclear asociada a cromatina

ds-DNA Anillo, homogéneo LES

Histonas Anillo, homogéneo Lupus por medicamentos

Centrómero Moteado Esclerosis sistémica limitada

Nuclear, del aparato de splicing

Sm Moteado LES

U1 sn RNP Moteado EMTC

Nuclear, otras ribonucleoproteínas

Ro/SS-A, La/SS-B Moteado Sjögren, LES, lupus cutáneo subagudo, lupus neonatal

Nucleolares

Topoisomerasa I (Scl-70)

Homogéneo, nucleolar Esclerosis sistémica difusa

Citoplásmicas

Histidil tRNA sintetasa (Jo-1)

Homogéneo Polimiositis, dermatomiositis

Antígenos nucleares extraíbles (ENA)

Extraíbles Inmunodifusión

Sm Sn RNP Ro La Topoisomerasa I tRNA sintetasas

Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos

(ANCA)

ANCA Inmunofluorescencia

c-ANCA citoplásmico p-ANCA peinuclear

Vasculitis

Antígenos c-ANCA

Proteinasa 3 Asociación con Granulomatosis de Wegener Responsable del 90% de patrones citoplásmicos

p-ANCA Mieloperoxidasa

Asociación con Poliangiitis Microscópica, Churg-Strauss Responsable del 10% de patrones perinucleares

Líquido sinovial

Líquido sinovial

Ultrafiltrado del plasma Síntesis local de proteínas

Solutos (urea, uratos, creatinina)

Proteínas plasmáticas

Lubricina, Hialuronato

Inmunoglobulinas, citocinas

Análisis del líquido sinovial Aspecto macroscópico

Recuento de leucocitos

Composición bioquímica

Presencia de cristales

Tinción de Gram, cultivo

Tipos de líquido sinovial

Característica Normal No inflamatorio Inflamatorio Séptico

Aspecto Transparente Transparente Traslúcido Traslúcido a turbio

Viscosidad Alta Alta Baja Baja

Leucocitos por mm3

<200 200-2000 2000-50000 >50000

% PMN <10% <10% Variable , cristales >90

>90

Entidades - Artrosis, trauma Artritis reumatoide, espondiloartropatías, artritis por cristales

Artritis séptica

Artritis por cristales•Gota, forma de aguja, urato monosódico monohidratado, birrefringencia negativa intensa•Pseudogota, cristales romboidales de pirofosfato cálcico, birrefringencia positiva débil

Líquido hemorrágico•Hemartrosis

Coágulo de mucina

Anemia de enfermedad crónica

Causa: Citocinas inflamatorias

Anemia de enfermedad crónica Anemia normocítica-normocrómica

Hemoglobina >10 g/dl

Índices férricos Sideremia baja Capacidad de fijación de hierro disminuida Saturación de transferrina disminuida Ferritina sérica normal o aumentada (3x el basal)