Unidad 3. Pruebas complementarias en Reumatología Pediátrica

Marisol Camacho Lovillo: Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD

Se explican las diferentes pruebas complementarias tanto de laboratorio como de imagen que se pueden utilizar en Reumatología Pediátrica, cuándo solicitarlas y cómo interpretar los resultados.

OBJETIVOS DOCENTES

Seleccionar e interpretar las pruebas pertinentes que sean útiles en el establecimiento de un diagnóstico diferencial . .

Conocimiento de los datos que nos pueden aportar las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de enfermedad reumatológica en la infancia. Interpretación de los resultados.

Conocimiento de los datos que nos puede aportar las pruebas de imagen para el diagnóstico de enfermedad reumatológica en la infancia. Interpretación de los resultados.

Reconocer los hallazgos del estudio que sugieran patología grave (por ejemplo, inflamación, cáncer, infección y vasculitis).

Utilización adecuada y pertinente de los recursos de los que disponemos.

INTRODUCCIÓN1,2

El diagnóstico de las enfermedades reumáticas en niños se basa fundamentalmente en la historia clínica y la exploración física.

No existe una única prueba complementaria que por sí sola permita considerar o excluir una enfermedad reumática en la infancia.

Las pruebas complementarias son de utilidad para:.

Ayudar al diagnóstico..

Excluir enfermedades no reumatológicas con síntomas similares.

Corroborar la existencia de un proceso inflamatorio.

Determinar la actividad de la enfermedad y medir la respuesta al tratamiento.

Controlar la toxicidad de los tratamientos empleados y secuelas de la enfermedad.

Para diagnosticar enfermedades reumáticas en niños es fundamental excluir causas infecciosas y tumorales.

Para su uso apropiado y racional, deben ser siempre solicitadas e interpretadas en el contexto de la situación clínica del paciente.

Se debe disponer siempre de una base sólida para su adecuada interpretación.

El uso inadecuado puede conducir a diagnósticos erróneos, a la realización de pruebas innecesarias y tratamientos inadecuados.

PRUEBAS DE LABORATORIO1,2

Hemograma3

El estudio inicial de laboratorio debe incluir un hemograma para el diagnóstico diferencial entre procesos inflamatorios y no inflamatorios que pueden simular una enfermedad reumática, como infecciones y leucemias.

En enfermedades inflamatorias es común el hallazgo de una anemia normocítica normocroma..

Puede haber anemias ferropénicas por pérdidas crónicas de sangre (toma de AINE, EII…).

En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) puede haber anemias hemolíticas autoinmunitarias, leucopenia (con linfopenia y/o neutropenia) y trombocitopenia..

Podemos encontrar un aumento de células blancas debido a la inflamación o al uso de corticoides.

La actividad inflamatoria puede hacer que haya un recuento anormal de plaquetas.

Bioquímica

Podemos encontrar aumento de transaminasas por toxicidad por fármacos, hepatitis autoinmune, vasculitis sistémicas y LES.

Enzimas musculares: Son de utilidad para el diagnóstico de dermatomiositis.

Creatincinasa (CPK): enzima más sensible para medir el daño muscular.

Aldolasa: se eleva también en daño hepático.

Aspartato aminotransferasa (GOT): se eleva con más frecuencia en daño muscular que la GPT.

Alanino amin tranferasa (GPT).

Lactato deshidrogenasa (LDH): si se eleva sin aumento del resto de enzimas musculares, pensar en hemólisis o proceso linfoproliferativo (leucemia o linfoma no Hodgkin)4.

Otras

Las inmunoglobulinas pueden estar muy elevadas en algunas enfermedades autoinmunes.

Hematuria y proteinuria se pueden encontrar en LES o vasculitis.

Reactantes de fase aguda1,2

Son proteínas plasmáticas que aumentan durante la fase aguda de la inflamación (tabla 1).

Aumentan en infecciones, traumatismos, quemaduras, neoplasias, infarto de tejidos y enfermedades autoinmunes.

La VSG mide la velocidad de depósito de glóbulos rojos libres de plasma en el tubo con anticoagulante, en una hora. Los valores de velocidad de sedimentación globular (VSG) pueden afectarse por muchos factores (edad, sexo, valores de hemoglobina, morfología de glóbulos rojos, factores técnicos, temperatura, niveles de inmunoglobulinas, niveles de fibrinógeno…).

Es de utilidad para monitorizar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, pero tiene baja especificidad para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas.

La proteína C reactiva (PCR) se produce en el hígado como respuesta a citosinas como IL-1, IL-6 y TNFα. Tiene como ventajas sobre la VSG:

Sus valores cambian más rápidamente en respuesta a la inflamación (aumenta en 4 h, alcanzan el máximo a las 24-48 h y disminuyen rápidamente con tratamiento apropiado) (figura 1).

Sus niveles no se ven influidos por factores externos.

En el LES, la PCR generalmente es normal y su aumento puede indicar una infección concomitante.

El aumento de PCR al diagnóstico de artritis idiopática juvenil (AIJ) se relaciona con peor respuesta al tratamiento.

Figura 1. Reactantes de fase aguda

Tabla 1. Proteínas plasmáticas que aumentan durante la fase aguda de la inflamación

Proteínas que aumentan en respuesta a la inflamación Disminuyen en repuesta a la inflamación

PCR Fibrinógeno Plasminógeno Ferritina Ceruloplasmina Complemento Haptoglobina Hemopexina Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) Proteína sérica amiliode α-1 antitripsina Antagonista del receptor de IL-1

Albumina Transferrina IGF-1

La procalcitonina (PCT)1,2 es la proteína precursora de la calcitonina y tiene 116 aminoácidos. Las moléculas son producto de la proteólisis intracelular, regulada por la enzima convertasa en las células C del tiroides; en condiciones metabólicas normales se encuentran en células neuroendocrinas del pulmón y páncreas y en individuos sanos su concentración es indetectable.

Su inducción es rápida detectándose de 2-3 horas después de un estímulo infeccioso, con pico a las 6 horas y tiene una vida media de 24 a 25 horas.

Se produce principalmente durante infecciones bacterianas graves, siendo su nivel habitualmente bajo durante infecciones virales y enfermedades autoinmunitarias.

En pacientes con enfermedades autoinmunitarias y/o con inmunodepresión farmacológica con alto riesgo de infecciones graves, la PCT es de utilidad para ayudar a distinguir entre infección bacteriana y brote de enfermedad inflamatoria.

Se ha demostrado en un metaanálisis reciente que es más específico que la PCR para diagnóstico de infecciones bacterianas en pacientes con enfermedades reumatológicas5.

En pacientes con PFAPA (Fiebre, adenitis, faringoamigdalitis y aftas orales recurrentes) parece que durante el brote se eleva la PCR y no la PCT6.

ASLO1,2

Son anticuerpos frente al antígeno O del estreptococo betahemolítico del grupo A.

El hallazgo de antiestreptolisinas (ASLO), independientemente de su cifra, solo indica infección estreptocócica previa.

Niños sanos en edad escolar generalmente presentan títulos alrededor de 100-400 UI/ml (tabla 2).

Después de una faringitis estreptocócica, el pico de ASLO aparece a las 4-5 semanas7 (tabla 3). Los títulos disminuyen rápidamente en 6-12 m si no hay reinfección. Las infecciones cutáneas estreptocócicas también se acompañan de aumento del título de anticuerpos.

Tabla 2. Límites normales de ASLO en niños de EE. UU. (adaptado de Kaplan, 1998).

Grupo de edad Límite alto de la normalidad (UI/ml)

5 años 160

6-9 años 240

10-12 años 320

Tabla 3. Aproximación de la dinámica del título de anticuerpo antiestreptocócicos

Antiesteptolisina O Antideoxirribonucleasa B

Comienza a elevarse 1 semana 2 semanas

Pico 3-5 semanas 6-8 semanas

Comienza a disminuir 6-8 semanas 3 meses

Para el diagnóstico de fiebre reumática es necesario cumplir los criterios de Jones8 (tabla 4).

Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de fiebre reumática (basados en los criterios de Jones y modificados en 2002-2003 por la Organización Mundial de la Salud [OMS])

Primer episodio de fiebre reumática aguda – Criterios mayores:

Carditis

Poliartritis

Corea de Sydenham

Eritema marginado

Nódulos subcutáneos – Criterios menores:

Artralgias

Fiebre

Aumento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR)

Intervalo PR alargado – Se requieren la presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor y 2 menores junto con la evidencia de una infección previa por estreptococo del grupo A (EGA) – La corea de Sydenham y la lesión cardiaca de enfermedad reumática no requieren de la evidencia de infección previa por EGA

Evidencia de infección previa por EGA:

Cultivo faríngeo positivo

Test faríngeo de detección rápida para EGA

Título de anticuerpos muy elevado (ASLO, anti-DNAsa B)

Título de anticuerpos en aumento

Escarlatina reciente

Episodios recurrentes de fiebre reumática aguda en paciente con enfermedad cardiaca reumática Requieren solamente de 2 criterios menores, junto con la evidencia de una infección previa por EGA

Los títulos de ASLO no son útiles como medida de la actividad de la fiebre reumática, que debe monitorizarse con reactantes de fase aguda. En el seguimiento, un aumento en el título de ASLO respecto al previo puede ser signo de reinfección, que puede ser debido a un mal cumplimiento del tratamiento profiláctico con penicilina.

Un 20% de los pacientes no muestran un aumento en el título de ASLO tras infección estreptocócica; en estos casos, se pueden determinar otros anticuerpos más específicos frente al estreptococo (anti-ADNasa B, estreptocinasa, antihialuronidasa), siendo los anti-ADNasa B los más utilizados.

Ferritina sérica1,2

Es una proteína de almacenamiento de hierro, también implicada en efectos inmunológicos como la inhibición de los linfocitos T, supresión de producción de anticuerpos y disminución de la fagocitosis.

Su síntesis está regulada por el hierro intracelular y citocinas (TNFα, IL-1α, IL-1β, IL-6).

Sus intervalos de referencia en la edad pediátrica varían ampliamente dependiendo de la edad y sexo, pero en todas las edades, una ferritina inferior a 12 μg/l indica ferropenia (tabla 5). No obstante, los procesos inflamatorios (incluso en casos de ferropenia) ocasionan una acumulación de hierro en los macrófagos que conduce a una sobreproducción de ferritina. La ferritina, pues, se comporta como un marcador inespecífico de proceso inflamatorio.

En la artritis idiopática juvenil de inicio sistémico (AIJis), los altos niveles de ferritina son un dato clave para el diagnóstico de la enfermedad y constituyen una herramienta para monitorizar su actividad.

Niveles extremadamente altos (> 10 000 μg/l) son muy sospechosos de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 96% para HLH.

La HLH primaria es una enfermedad genética de comienzo habitual en el primer año de vida, mientras que las formas de HLH adquiridas pueden ser debidas a infección, neoplasia o enfermedad reumática, recibiendo en este último caso la denominación de síndrome de activación del macrófago.

Otras condiciones que aumentan los niveles de ferritina son el shock séptico, enfermedades hepáticas y transfusiones repetidas sin quelación.

Tabla 5. Intervalos de referencia (percentiles 2.5-97.5) para la concentración de ferritina en niños de 0 a 18 años

Edad Intervalos en varones ng/ml (g/l)

Intervalos en mujeres ng/ml (g/l)

0- 90 días 91 días-12 meses 13 meses-3 años

4-10 años 11-14 años 15-18 años

40-775 25-790 12-501 25-280 25-112 18-158

79-501 25-560 10-500 22-158 15-112 10-125

Adaptado de Clin Chim Acta. 2004:342:111-7.

El sistema del complemento1,2

Consiste en una cascada de proteínas que se pueden activar por una gran variedad de agentes y que dan lugar a diferentes funciones, como promover la fagocitosis y la lisis de microorganismos y estimular la respuesta inflamatoria.

Se puede activar por la vía clásica, la vía alternativa y la vía de las lecitinas.

La actividad hemolítica total del complemento (CH50) valora la integridad de todo el sistema del complemento.

Las fracciones C3 y C4 del complemento son las que se determinan habitualmente: niveles bajos de C3 y/o C4 son habituales en LES, glomerulonefritis aguda postinfecciosa, enfermedades hepáticas y deficiencias congénitas del sistema de complemento.

En procesos inflamatorios podemos encontrar un aumento de los niveles de complemento con una actividad hemolítica aumentada.

El déficit hereditario de C1q, C4 y C2 se asocia a un aumento de riesgo de enfermedad autoinmunitaria, especialmente LES.

Factor reumatoide1,2

Es un anticuerpo IgM dirigido contra el fragmento constante de la inmunoglobulina G.

Es una prueba básica en el cribado de adultos con síntomas musculoesqueléticos, siendo positivo en el 85% de adultos con artritis reumatoide.

No obstante, podemos encontrar un factor reumatoide positivo en otras situaciones (tabla 6), sobre todo infecciones, especialmente en enfermedades donde hay una estimulación antigénica crónica (endocarditis bacteriana subaguda, hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, leishmaniasis).

Tabla 6. Condiciones asociadas a FR positivo

Enfermedades reumáticas (prevalencia)

Artritis reumatoide (50 a 90%)

AIJ (5 a 10%)

LES (15 a 35%)

LES juvenil (11%)

Síndrome de Sjögren (75 a 95%)

Síndrome de Sjögren juvenil (58%)

Esclerosis sistémica (20 a 30%)

Esclerosis sistémica Juvenil (17%)

Crioglobulinemia (40 a 100%)

Enfermedad mixta del tejido conectivo (50 a 60%)

Enfermedades no reumatológicas

Infecciones: endocarditis, tuberculosis, sífilis, infecciones virales (parotiditis, rubeola, influenza, parvovirus B19, hepatitis B y C)

Sarcoidosis, silicosis, asbestosis.

Malignancias (leucemia, cáncer colon)

Además, en la AIJ solo es positivo en un 5-10% de los pacientes, por lo que en niños solo sería de utilidad solicitarlo en unidades especializadas donde se efectúa el seguimiento de niños con AIJ, pero nunca como test de cribado en caso de síntomas musculoesqueléticos.

Solo es útil para la clasificación de la AIJ como poliarticular FR positivo o negativo y tienen valor pronóstico (peor pronóstico en pacientes con FR positivo).

Anticuerpos antinucleares1,2

Son diferentes autoanticuerpos dirigidos contra antígenos localizados en los núcleos celulares El test de screening de los ANA se suele realizar mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) en células humanas (Hep-2)9. Se pueden reconocer diferentes patrones mediante IFI, siendo los más frecuentes el patrón homogéneo y el moteado (tabla 7).

Adaptado de Am J Med. 1991;91:528-34; J Pediatr. 2008;152:560-6; Arthritis Rheum. 2006;54:3971-8.

Estos patrones de IFI no son específicos ni diagnósticos de ninguna enfermedad. Solo indican la presencia de autoanticuerpos que deben ser verificados por test más específicos como ELISA o inmunoblot.

El título de anticuerpos antinucleares (ANA) es el número de veces que se diluye la sangre hasta que el anticuerpo no se detecta.

Los tipos de ANA se definen por el antígeno contra el que van dirigidos (determinados por test más específicos como ELISA o inmunoblot en caso de detectarse mediante IFI). Algunos son relativamente específicos para una enfermedad en concreto o para manifestaciones específicas en LES, mientras que otros van a ser de utilidad para monitorizar la enfermedad. La tabla 8 muestra los principales tipos de ANA y su asociación clínica. Estos anticuerpos específicos solo se deberían solicitar si los ANA son positivos y se sospecha otra enfermedad diferente de la AIJ.

Tabla 7. Significado diagnóstico de los patrones de ANA más frecuentes

Patrón de ANA Especificidad Antígeno contra el que se dirige

Enfermedad a la que se asocia

Homogéneo Fluorescencia en el núcleo entero

Baja DNA-doble cadena Histona

LES Lupus discoide

Periférico Fluorescencia en el perímetro nucleolar

Alta Centrómero CREST LES

Moteado Fluorescencia moteada en el núcleo

Baja Ro/SS-A La/SS-B RNP Sm Sl-70

S. Sjögren S. Sjögren EMTC LES Esclerodermia

Nucleolar Fluorescencia en nucléolo

Baja PM/Scl Esclerodermia

Citoplásmico Fluorescencia fuera del núcleo

Baja RNA sintetasa, Jo-1 Mitocondria Musculo liso

Dermatomiositis Cirrosis biliar primaria Hepatitis autoinmune

Tabla 8. Tipos de ANA y asociación clínica

Autoanticuerpos Enfermedades asociadas Asociaciones clínicas

Anti-ADNds LES Correlación con la actividad de nefritis lúpica

Anti-Sm LES Asociado a nefritis clase III y afectación del SNC

Anti-RNP LES EMTC

Anti-Ro LES Lupus neonatal Síndrome de Sjögren

Fotosensibilidad, enfermedad pulmonar, linfopenia Bloqueo cardiaco congénito en lupus neonatal

Anti-La LES Lupus neonatal Síndrome de Sjögren

Afectación del SNC, nefritis clase IV Bloqueo cardiaco congénito en lupus neonatal

Antiribosoma LES Psicosis

Antihistonas LES Lupus inducido por fármacos

Anticromatina (antinucleosoma)

LES. Otros: síndrome de Sjögren, esclerodermia

Mayor riesgo de afectación renal en LES

Anti-U1-RNP EMTC LES Esclerodermia lineal

Anticentrómero Esclerodermia Asociado con la forma CREST y el fenómeno de Raynaud

Antitopoisomerasa I (anti-Scl-70)

Esclerosis sistémica

Anti-Jo1 Dermatomiositis juvenil Polimiositis

Polimiositis con enfermedad pulmonar intersticial

Anti-SRP Dermatomiositis juvenil Miositis profunda y enfermedad cardiaca

Anti-Mi-2 Dermatomiosistis juvenil Buen pronóstico

CREST: calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasia; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; LES: lupus eritematosos sistémico.

Los ANA pueden desarrollarse en el contexto de una enfermedad autoinmunitaria pero también como respuesta a una infección, fármacos o tóxicos (tabla 9).

En un alto porcentaje de población sana adulta podemos encontrar ANA, sobre todo a títulos bajos (1:40 en un 31,7% de sujetos, 1:160 en el 5%, descendiendo al 3,3% a títulos 1:320). A pesar de que la prevalencia en niños sanos es inferior (15% ANA 1:40)10, dada esta alta tasa de falsos positivos, el estudio de ANA tampoco se recomienda como test de cribado en niños con síntomas musculoesqueléticos.

Los ANA son criterios de clasificación del lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) y síndrome de Sjögren.

Títulos persistentemente elevados (ANA ≥ 1:160) se asocian a enfermedades del tejido conectivo como el LES, mientras que unos ANA negativos hacen improbables el diagnóstico de LES (alto valor predictivo negativo).

En pacientes con AIJ, los ANA se asocian a mayor riesgo de uveítis.

En conclusión:

En una consulta general, los ANA solo deberían solicitarse si hay una alta sospecha de que los síntomas del paciente sean debidos a una enfermedad reumática sistémica. En ningún caso deben usarse como test de screening en pacientes con síntomas musculoesqueléticos. De esta forma se evitarán extracciones innecesarias y crear angustia a los padres11.

Ante un paciente con ANA positivo sin sospecha clínica de enfermedad autoinmune sistémica: Seguimiento clínico. No repetirlos si no hay cabios clínicos.

Tabla 9. condiciones asociadas a ANA positivos

Sujetos sanos

Aumento de frecuencia con la edad

Enfermedad autoinmune sistémica (prevalencia de positividad de ANA)

LES (93%)

Enfermedad mixta del tejido conectivo (93%)

Esclerodermia (85%)

Síndrome de Sjögren (48%)

Dermatomiositis juvenil (61%)

Lupus inducido por fármacos (100%)

AIJ (35%)

Enfermedades autoinmunitarias organoespecíficas

Hepatitis autoinmune (63-91%)

Tiroiditis autoinmune (50%)

Infecciones

VEB, parvovirus B19, VIH, VHC, tuberculosis

Endocarditis bacteriana subaguda

Enfermedad de Lyme

Neoplasias

Leucemia linfoblástica aguda

Fármacos y otros

Hidralacina, isoniacida, antiepilépticos

Implantes de silicona

Adaptado de Pediatr Ann. 2002;31:362-71.

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo1,2

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) son anticuerpos contra antígenos contenidos en los gránulos azurófilos de los neutrófilos (tabla 10).

Pueden estimular la actividad oxidativa y la degranulación de los neutrófilos produciendo un daño tisular y la perpetuación de la inflamación crónica.

Tienen una alta sensibilidad y especificidad para vasculitis sistémicas primarias.

Los c-ANCA (patrón granular citoplasmático) son bastante específicos de granulomatosis con angeítis (conocida como granulomatosis de Wegener) siendo positivos en 70-90% de los casos.

Los p-ANCA (patrón perinuclear) pueden detectarse en el síndrome Churg-Strauss, poliangeítis microscópica, colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria, siendo su utilidad clínica más limitada.

Tabla 10. ANCA

ANCA Patrón de inmunofluorescencia

Especificidad de antígeno Enfermedad a la que se asocia

c-ANCA

Citoplásmico

Proteinase-3 (PR3) Granulomatosis con poliangeitis

p-ANCA

Perinuclear Myeloperoxidase (MPO) Poliangeitis microscópica Churg- Strauss Colitis ulcerosa Colangitis esclerosante primaria LES

Anticuerpos antifosfolípidos12

Grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra proteínas plasmáticas que se unen a los fosfolípidos de la membrana celular.

Su presencia se asocia a síndrome antifosfolípido (SAF) cuyas manifestaciones clínicas más frecuentes son trombosis arteriales y venosas, manifestaciones hematológicas, cutáneas y neurológicas.

También se encuentran en individuos sanos tras un proceso infeccioso, donde habitualmente no darán sintomatología protrombótica.

SAF primario: se define por la presencia de antifosfolípidos (APLs) en pacientes con trombosis idiopáticas y sin evidencia de otras enfermedades autoinmunitarias o de otros factores “precipitantes” (infecciones, neoplasias, hemodiálisis o aPLs inducidos por fármacos) (tabla 11).

SAF secundario: acontece en pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias (principalmente LES).

El 21% de niños con un SAF primario progresan a un LES o síndrome lupus like. En pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ) la prevalencia de APLs varía de 7-53%, sin embargo es muy rara la trombosis como complicación.

Se ha descrito la presencia de APL en otras patologías como síndrome hemolítico urémico, nefropatía no lúpica, enfermedad de Perthes, púrpura de Schölein-Henoch y dermatitis atópica.

Los subgrupos de APLs detectados más frecuentemente son:

Anticoagulante lúpico (AL).

Anticuerpos anticardiolipina (aCL).

Anticuerpo anti β2-GPI (aβ2-GPI).

En general el AL es más específico para el SAF, mientras que el aCL es más sensible. Debe obtenerse la positividad de alguno de estos anticuerpos en DOS o más determinaciones separadas al menos 12 semanas para el diagnóstico de SAF. La especificidad de los aCL para el SAF aumenta con el título y es mayor para los isotipos IgG que para los IgM e IgA.

Tabla 11. Criterios de clasificación para síndrome antifosfolípido

Criterios clínicos Trombosis vascular: uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano La trombosis debe confirmarse por imagen o estudio Doppler o histopatología, con la excepción de la trombosis venosa superficial Para la confirmación histopatológica la trombosis debe estar presente sin evidencia de inflamación en la pared del vaso Morbilidad en el embarazo A. Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal a las 10 semanas o más de gestación, documentando la morfología normal por ecografía o examen directo del feto B. Una o más partos prematuros de un recién nacido morfológicamente normal de 34 semanas de gestación o menos a causa de una preeclampsia o eclampsia severa o una insuficiencia placentaria severa C. Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de las 10 semanas de gestación en los que se excluyan anormalidades anatómicas u hormonales maternas y cromosomopatías maternas o paternas Criterios de laboratorios 1. aCL Ig G o Ig M en suero o plasma., presentes a titulo medio o alto (más de 40 unidades de Ig G fosfolípidos (GPL) o Ig M fosfolípidos (MPL) o mayor del percentil 99) en 2 o más ocasiones separados al menos 12 semanas, medidos por ELISA 2. AL presente en plasma en 2 o más ocasiones separados por 12 semanas detectados según las guías de la Sociedad Internacional en Trombosis y Hemostasia:

A. Alargamiento de la coagulación dependiente de fosfolípidos demostrado por un test de screening (TPTa, tiempo de caolín, test de veneno de víbora de Russell diluido, TP, tiempo de Texarina)

B. No se corrige el alargamiento de los tiempos de coagulación mezclándolo con plasma normal pobre en plaquetas

C. Se corrige el alargamiento de los tiempos de coagulación con el test de screening que añade fosfolípidos

D. Exclusión de otras coagulopatías (por ejemplo, inhibidor del factor VIII o heparina) 3. aβ2-GPI Ig G y/o Ig M isotipo en suero o plasma (título> percentil 99) presente en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia medida por ELISA estandarizado

Se define SAF si están presentes al menos un criterio clínico y un criterio analítico No se puede diagnosticar un SAF si el criterio analítico y la manifestación clínica están separados por menos de 12 semanas o más de 5 años

HLA B271,2

Proteína del complejo mayor de histocompatibilidad clase I, situada en la superficie de los leucocitos, que favorece el desarrollo de determinadas enfermedades autoinmunes como la espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter, enfermedad inflamatoria intestinal y, en general las espondiloartropatías.

La prevalencia del HLA-B27 en la población general europea es del 8%; en cambio, es del 90% en la espondilitis anquilosante juvenil y del 60% en niños con espondiloartropatías.

Debe tenerse en cuenta que solo un pequeño porcentaje de pacientes HLA-B27 positivos van a desarrollar alguna de estas enfermedades y, de forma inversa, que no todos los pacientes con espondiloartropatías tienen el HLA B27.

Por lo tanto, su presencia o ausencia es un dato más para el diagnóstico de estas entidades pero no lo excluye.

HLA B27 constituye uno de los criterios para poder clasificar a los pacientes como artritis relacionada con entesitis, subtipo de artritis idiopática juvenil (tabla 12) Estos criterios permiten identificar a mayoría de niños que desarrollaran una espondiloartritis.

Tabla 12. Criterios ILAR de artritis relacionada con entesitis (Edmonton 2001)

Artritis y entesitis, o artritis o entesitis con al menos dos de los siguientes:

Presencia o historia de dolor sacroiliaco y/o dolor raquídeo inflamatorio

HLA B27 positivo

Comienzo de la artritis en un varón de más de seis años de edad

Uveítis anterior aguda (sintomática)

Historia familiar en primer grado de enfermedad asociada a HLA B27

Exclusiones:

Factor reumatoide positivo

Psoriasis confirmada en familiar de primer grado

Características propias de artritis sistémica

PRUEBAS DE IMAGEN14

Las pruebas de imagen sirven en Reumatología Pediátrica para:

Excluir otros diagnósticos.

Establecer la presencia de afectación articular.

Determinar la severidad y extensión de la enfermedad articular.

Contribuir a monitorizar la enfermedad, las complicaciones y la respuesta al tratamiento.

Radiografía convencional 14-18

La radiografía convencional es la prueba de imagen que más se emplea a pesar del uso cada vez más creciente de la ecografía y resonancia magnética (RM).

Nos ayuda sobre todo al diagnóstico diferencial (descartar causas tumorales y traumáticas):

Fracturas.

Necrosis avascular.

Periostitis.

Osteomielitis (figura 2).

Tumores óseos (figura 3).

Displasias óseas.

Sirven para ver evolución de enfermedades reumatológicas y secuelas.

Con ellas se pueden evaluar los tejidos blandos, las estructuras óseas que con forman la articulación y el espacio articular.

Figura 2. Osteomielitis. Lesión osteolítica en fémur distal

Figura 3. Osteosarcoma

En pacientes con enfermedades reumatológicas en la radiología convencional podemos ver:

Aumento de tejidos blandos periarticulares: signo precoz pero poco específico de inflamación articular.

Osteoporosis: que puede ser periarticular debido a la hiperemia por la inflamación articular o generalizada por inactividad, tratamientos como corticoides (figura 4).

Estrechamiento de espacio articular: secundario a erosiones, adelgazamiento y pérdida del cartílago articular; en los niños debido a la existencia de gran cantidad de cartílago (figura 5) epifisario, la destrucción del cartílago puede aparecer antes de que se vean las erosiones óseas.

Alteraciones locales del crecimiento: hipercrecimiento debido a la hiperemia crónica producida por la inflamación, acortamiento por el cierre precoz del cartílago de crecimiento. Esto puede conducir a un aumento de edad ósea (figura 6).

Calcificaciones en tejidos blandos.

Osteolisis, proliferaciones óseas, reacciones perióticas, osteofitos, deformidades óseas.

Figura 4. Radiografía lateral de columna dorsal: osteopenia y aplastamientos vertebrales

Figura 5. Manos de un niño con AIJ en el que se ven geodas y erosiones en carpo y base de MCF bilateral y estrechamiento del espacio de segundo MCF

Figura 6. Radiografía posteroanterior de ambas muñecas que muestra edad ósea más acelerada en la derecha

Ecografía14-19

La ecografía osteoarticular ha progresado mucho en los últimos años debido a sus ventajas:

No irradia.

No precisa sedación.

Se pueden evaluar varias articulaciones.

Se pueden realizar seriadas para seguimiento.

Útil para artrocentesis guiadas.

Añade información a la exploración física, distingue estructuras articulares de periarticulares.

Entre las desventajas se encuentran:

En adultos no puede valorar el hueso subcondral, sin embargo en niños, el cartílago que constituye el principal componente de la articulación, por su elevado contenido en agua, constituye un tejido ideal para la transmisión de ultrasonidos. La ausencia de barrera cortical en el hueso inmaduro permite evaluar estructuras profundas.

Técnica explorador dependiente, tanto de su habilidad y conocimiento como en su interpretación.

Técnica muy sensible en detectar derrame articular, sobre todo en la cadera y el hombro, ya que son articulaciones profundas de difícil valoración clínica (en la artritis de cadera y hombro no encontramos tumefacción ni calor habitualmente, solo limitación de la motilidad y dolor) (figura 7).

Puede evaluar tendones y ligamentos.

Las nuevas técnicas de ecografía que incluyen imágenes color y Power Doppler dan lugar a un mapa en color de los tejidos. La cantidad de color se relaciona con el grado de flujo sanguíneo, el cual se puede utilizar para evaluar la vascularización de los tejidos.

En la AIJ puede usarse para el diagnóstico precoz (detecta sinovitis, entesitis, hipertrofia sinovial y derrame articular) y para la evaluación y el seguimiento de la actividad, así como la respuesta a los tratamientos. Detecta secuelas como erosiones óseas y edema o adelgazamiento del cartílago.

Figura 7. Sinovitis en cadera derecha de un niño de cinco años

Resonancia magnética14-19

La RM, a pesar de tener un coste más elevado y necesitar sedación de los pacientes, es la mejor forma de examinar todos los componentes de la articulación. Es la técnica que ofrece los mejores detalles anatómicos y funcionales de estas.

Solo se suele evaluar una articulación o región ósea en cada estudio.

Útil para valorar articulaciones de difícil estudio en la exploración física o con otras técnicas de imagen (como cadera y articulación temporomandibular).

Hay múltiples secuencias y la utilidad de cada una dependerá de las regiones anatómicas exploradas y de la indicación clínica del estudio.

Las secuencias T1 se caracterizan por aumento de señal de la grasa, melanina, sangre en fase subaguda y contraste paramagnético (gadolinio).

Las secuencias T2 muestran el líquido hiperintenso. El edema óseo también muestra alta señal (hiperintenso) en T2. Para una mejor detección del mismo se usan secuencias T2 con supresión grasa o bien secuencias STIR (figura 8).

Figura 8. RM de rodilla coronal STIR que muestra edema óseo en el cóndilo femoral

La RM es la técnica más sensible para detectar anormalidades y cambios en la sinovial, si bien la detección de inflamación sinovial e hiperemia no son específicas de ningún tipo de artritis. El realce sinovial se debe a la hiperemia que se asocia a la inflamación y en las secuencias que

mejor se ven es en supresión grasa y T1 tras contraste. En caso de que exista derrame articular puede ser difícil detectar el engrosamiento sinovial (ambos serían hiperintensos en T2). En estos casos resulta útil la administración de gadolinio que permite su diferenciación (el engrosamiento sinovial realza, y no lo hace el derrame) (figura 9).

Muy útil para evaluar el cartílago (señal intermedia en T1) y evaluar su integridad o detectar erosiones. El contraste puede ayudar a diferenciar la fisis, del cartílago epifisario no osificado.

La RM se puede usar en los músculos, para elegir el mejor sitio de biopsia.

Figura 9. Imagen de RM axial y sagital T1-w, supresión grasa posgadolinio de la rodilla, mostrando baja señal en el gran derrame articular y realce en la sinovial que lo rodea

Tabla 13. Resumen de utilidad, ventajas e inconvenientes de pruebas de imagen

Prueba complementaria

Utilidad Ventajas Inconvenientes

Rx convencional Diagnóstico diferencial: fracturas, tumores Daño articular: erosiones óseas, estrechamiento del espacio articular, subluxación articular, no alineamiento o anquilosis

Bajo coste Alta disponibilidad Útil en diagnóstico diferencial Razonable reproductibilidad

Poco sensible en detectar afectación ósea de forma temprana y afectación de tejidos blandos No visualiza cartílago Irradia

Ecografía Puede evaluar derrame articular y sinovitis, bursitis y tendinitis Evaluación de vascularización con el Doppler Seguimiento de sinovitis tras tratamiento Realización de artrocentesis diagnóstica o terapéutica

No invasiva Barata No irradia Puede visualizar inflamación y destrucción Fácilmente repetible Se pueden examinar varias regiones No precisa sedación Demuestra inflamación de tejidos blandos Detección precoz de erosiones óseas Visualiza cartílago

No todas la articulaciones son accesibles (axial y ATM) Operador dependiente Precisa tiempo para el examen Precisa entrenamiento y manos expertas Difícil de estandarizar No puede evaluar patología en interior del hueso

RM Visualiza inflamación y destrucción en la articulación. Permite evaluar todas las estructuras en la artritis. Monitorización de respuesta al tratamiento

No irradia Imágenes tomográficas multiplanares Visualiza tejidos blandos Más sensible que Rx y exploración para detectar inflamación de tejidos blandos y cambios óseos precoces Visualiza cartílago Visualiza edema óseo Adecuada para evaluar esqueleto axial y ATM

Cara Disponibilidad variable según centros Tiempo prolongado de examinación Evalúa solo algunas articulaciones por sesión Necesidad de sedación en niños pequeños Posibilidad de reacción alérgica al contraste

Ganmagrafía ósea14,20-21

La gammagrafía ósea es la prueba de medicina nuclear más utilizada en problemas osteoarticulares.

Un compuesto de bisfosfonato marcado con tecnecio 99m (Tc-99m) se inyecta por vía intravenosa. Este compuesto es absorbido por los cristales de hidroxiapatita. Irradia poco, no suele dar reacciones, tienen una vida media corta (seis horas) y se elimina por vía renal.

Se toman imágenes en tres fases:

1. Fase vascular: es la fase de las imágenes angiográficas. Se realiza inmediatamente tras la inyección del radiotrazador.

2. Fase precoz: fase de tejidos blandos. Se toma en los primeros minutos tras inyectar el radiotrazador.

3. Fase tardía o fase ósea. Las imágenes se adquieren de 2-4 horas tras la inyección.

El aumento de depósito óseo del trazador refleja un aumento del turnover óseo o remodelación en respuesta a un proceso subyacente (infección, tumor, traumatismo, artritis…). En la fase aguda de la infección o la inflamación el aumento de captación se debe en parte al aumento de flujo sanguíneo, mientras que la contribución del flujo sanguíneo al aumento de captación en los procesos crónicos es menor. Por tanto cuanto más agudo y severo es un proceso inflamatorio, mayor aumento habrá en la captación en la fase vascular y fase precoz de la gammagrafía, mientras que la intensidad de captación en la fase tardía no refleja necesariamente el grado de actividad inflamatoria.

Ventajas de la gammagrafía:

Muy sensible pero poco específica.

Barata y no necesita sedación.

Localiza la lesión.

Detecta lesiones múltiples.

La gammagrafía puede ayudar a diferenciar causas óseas del dolor articular de otras causas. Si es negativa, excluye tumor, fractura e infección ósea como causas del dolor (figura 10).

En los pacientes pediátricos de corta edad no es una prueba buena para detectar artritis, ya que existe un aumento de captación fisiológico en las zonas adyacentes a los cartílagos de crecimiento.

En las fases precoces de la necrosis avascular hay una disminución en la captación, aunque en la fase reparativa puede haber diferentes grado de aumento de captación.

Figura 10. Sarcoma de Ewing en peroné derecho

TAC

El TAC es muy útil para ver estructuras óseas y no precisa sedación pero está siendo sustituido en muchos casos por RM que ve mejor tejidos blandos sin irradiar al paciente.

PUNTOS CLAVE

No existe una única prueba de laboratorio que permita excluir la presencia de una enfermedad reumática.

El hemograma con bioquímica y reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular) son exploraciones básicas que permiten orientar a los pacientes con síntomas musculoesqueléticos hacia procesos inflamatorios u otros (neoplasias, infecciones).

El diagnóstico de las artritis inflamatorias en la infancia es clínico y, a diferencia de las artritis del adulto, la mayoría son de factor reumatoide negativo.

La ferritina es un marcador inespecífico de inflamación, pero en la artritis idiopática juvenil de inicio sistémico los altos niveles de ferritina son un dato clave para el diagnóstico.

Solo debería solicitarse el estudio de anticuerpos antinucleares cuando haya una alta sospecha de enfermedad reumática, ya que es frecuente encontrar anticuerpos antinucleares positivos en población sana sin traducción patológica.

Un título elevado de ASLO solo indica infección estreptocócica previa.

La radiología convencional sigue siendo de gran utilidad por su accesibilidad para descartar fracturas y tumores.

La ecografía articular se utiliza cada vez más en Reumatología Pediátrica como prueba inocua que puede añadir información importante a la exploración física.

La RM es la mejor forma de evaluar los componentes de una articulación, si bien es cara y precisa sedación en los niños pequeños.

La gammagrafía ósea es una prueba de gran utilidad para localizar lesiones óseas o detectar lesiones múltiples, si bien es poco específica.

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