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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc

Diagnóstico de M U E R T E E N C E F Á L I C A

Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:

SSA-488-11

Diagnóstico de Muerte Encefálica

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Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC © Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, que incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en algún procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normativa establecida por cada Institución o área de práctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita con fines de enseñanza y actividades no lucrativas dentro del Sistema Nacional de Salud. Debe ser citado como: Diagnóst ico de Muerte Encefá l ica . México: Secretaría de Salud, 2011. Esta guía puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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CIE-10: XIX Diagnóstico de Muerte Encefálica GPC: Diagnóstico de Muerte Encefálica

Autores y Coordinadores

Coordinadores:

Dr. Omar Sánchez Ramírez Médico Cirujano Centro Nacional de Trasplantes Director de Planeación, Enseñanza y Coordinación Nacional

Autores :

Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano

Neurólogo Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velazco Suárez”

Adscrito de la consulta externa del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velazco Suárez”

Dr. Jesús Ojino Sosa García Médico Internista

Médico Intensivista

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Hospital Médica Sur

Coordinador de Guías de Práctica Clínica Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Hospital Médica Sur

Dra. Erika Rivera Durón Médico Internista


Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velazco Suárez”

Coordinador de donación de órganos Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velazco Suárez”

Dr. Walter Querevalu Murillo

Médico Intensivista Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Coordinador de donación de órganos Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Dr. Roberto Orozco Guzmán

Medicina Interna


Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS


Dr. Arturo Dib Kuri Cirujano Centro Nacional de Trasplantes Director General del Centro Nacional de Trasplantes

Dra. Margarita Costa Ángeles

Médico Intensivista Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS


Dr. Gregorio Miranda Lovera

Neurocirujano Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS

Médico adscrito al servicio de Neurocirugía del Hospital de Traumatología Lomas Verdes

Dr. Adalberto Poblano Ordóñez

Médico Cirujano Centro Nacional de Trasplantes Coordinador normativo. Centro Nacional de Trasplantes

Dr. Rubén García Ramírez Neurólogo Pediatra Hospital de Pediatría del Hospital Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Médico adscrito al servicio de Pediatría del Hospital Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Val idación interna:

Dr. Enrique Mario Olivares Durán

Dra. Angélica Carbajal Ramírez

Terapia Intensiva

Medicina Interna

Anestesiología

Neurología

IMSS

Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos y de la Unidad de Cuidados Neurointensivos del Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío

Coordinador Hospitalario de la Donación de Órganos UMAE 1 Bajío IMSS

Jefa del servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS

Val idación externa:

Academia Nacional de Medicina

<Especialidad> <Institución> <Cargo/Unidad>


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1. Clasificación ......................................................................................................................................................... 5

2. Preguntas a Responder ........................................................................................................................................ 6

3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7

3.1 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................................... 7 3.2 OBJETIVO ............................................................................................................................................................ 8 3.3 DEFINICIÓN(ES) DE MUERTE ENCEFÁLICA ......................................................................................................... 9

4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................................................................ 10

4.1 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................................. 11 4.1.1 Clínico .................................................................................................................................................................... 11 4.1.2 Estudios complementarios ................................................................................................................................ 11

4.2 IMPACTO Y ALCANCES DE LA GUIA .................................................................................................................... 23

5. Anexos .................................................................................................................................................................. 27

5.1 PROTOCOLO DE BÚSQUEDA ............................................................................................................................. 27 5.2 ESCALAS DE GRADACIÓN ................................................................................................................................. 30 5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICA ............................................................................................................... 32

5.3.1 Protocolo de búsqueda ...................................................................................................................................... 32 5.3.2 Escala de coma de Glasgow ............................................................................................................................... 33 5.3.3 Confiabilidad, precisión y disponibilidad de las pruebas complementarias para establecer el diagnóstico de ME .......................................................................................................................................................... 33

5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ..................................................................................................................................... 34

6. Bibliografía ......................................................................................................................................................... 36

7. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 37

8. Comité Académico .............................................................................................................................................. 38

9. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .................................................................................... 39

10. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica .......................................................................................... 40

Índice


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Catálogo Maestro: SSA-488-11 Profesionales

de la sa lud 1.33. Médico Neurólogo. 1.31. Médico especialista en Neurocirugía, 1.51. Médico Especialista en Terapia Intensiva, 1.25. Médico Internista, 1.43. Pediatra, 1.30. Médico especialista en Neonatología

Clas if icación de la enfermedad

CIE-10: XIX Diagnóstico de muerte encefálica

Categoría de la guía

3.1.2 Nivel de atención secundario, 3.1.3 Nivel de atención terciario, 3.4 Diagnóstico y Tamizaje

Usuar ios potencia les

4.3 Departamentos de salud pública, 4.9. Hospitales, 4.12 Médicos especialistas, 4.24. Pediatras, 4.13 Médicos generales, 4.14 Médicos familiares, 4.7 Estudiantes, 4.6 Enfermeras especializadas, 4.5 Enfermeras generales

T ipo de organización

desarrol ladora

8.1 Gobierno Federal: Secretaría de Salud. Centro Nacional de Trasplantes

Población blanco

7.1. Recién nacido hasta de un mes, 7.2. Niño de 1 a 23 meses, 7.3. Niño de 2 a 12 años, 7.4. Adolescente 13 a 18 años, 7.5. Adulto 19 a 44 años, 7.6. Mediana edad 45 a 64 años, 7.9. Hombre, 7.10 Mujer

Fuente de f inanciamiento / Patrocinador

8.1. Gobierno Federal. Centro Nacional de Trasplantes CENATRA

Intervenciones y act iv idades consideradas

3.4. Diagnóstico y tamizaje

Impacto esperado en la

sa lud

Diagnóstico temprano de muerte encefálica

Metodología 1 Adopción o Creación de la Guía de Práctica Clínica: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales, evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, selección de las evidencias con el mayor nivel de acuerdo a la escala utilizada, selección o elaboración de las recomendaciones con el mayor grado de acuerdo a la escala utilizada

Método de adecuación

Enfoque de la guía: Responder preguntas clínicas mediante la adopción de guías y/o la revisión sistemática de evidencias en una guía de creación Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia

Protocolo sistematizado de búsqueda: Revisión sistemática de la literatura: Búsquedas mediante bases de datos electrónicas: Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores: Búsqueda en sitios Web especializados: Búsqueda manual de la literatura:

Número de fuentes documentales revisadas: 13 Guías de Práctica Clínica: 2 Revisiones sistemáticas: 1 Ensayos controlados aleatorizados: 0 Reportes de casos:9 Otras fuentes seleccionadas: 1

Val idaciones Método de validación: por pares Validación del protocolo de búsqueda: Validación interna: Validación externa: Academia Nacional de Medicina Verificación: Revisión editorial:

Conf l icto de interés

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés

Registro SSA-488-11

1 Para mayor información acerca de los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía se puede contactar al

CENETEC a través del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

1. Clasificación


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1. En pacientes con ausencia de las funciones cerebrales y de tallo ¿Cuáles son los criterios clínicos para establecer el diagnóstico de muerte encefálica?

2. En pacientes con sospecha clínica de muerte encefálica ¿Qué situaciones clínicas dificultan establecer el diagnóstico?

3. En pacientes con criterios clínicos de muerte encefálica ¿Puede recuperar sus funciones cerebrales?

4. En pacientes con criterios clínicos de muerte encefálica ¿Cuál es el tiempo apropiado para observar y determinar la ausencia permanente de las funciones cerebrales?

5. En pacientes con criterios clínicos de muerte encefálica ¿La presencia de movimientos motores complejos es compatible con el diagnóstico muerte encefálica?

6. En pacientes con datos clínicos de muerte encefálica ¿Cuál es la utilidad de las pruebas complementarias para el diagnóstico?

7. En pacientes con diagnóstico de muerte encefálica ¿Se justifica continuar con el tratamiento específico?

2. Preguntas a Responder


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En la actualidad, existe una variabilidad en las guías internacionales en cuanto a las recomendaciones relacionadas al diagnóstico clínico, exploración de tallo cerebral, prueba de la apnea y estudios complementarios disponibles en muerte encefálica. Por lo tanto, existe la necesidad de estandarizar los criterios para establecer el diagnóstico de muerte encefálica. La guía proporcionará los elementos necesarios para actuar con certeza en el diagnóstico de muerte encefálica. Así mismo, será de utilidad para decidir retirar el tratamiento específico o proceder a la donación de órganos.

3. Aspectos Generales 3.1 Justificación


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La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico de Muerte Encefál ica, forma parte de las guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía, pone a disposición del personal del segundo y tercer nivel de atención las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, con la intención de estandarizar las acciones nacionales acerca de:

• Criterios clínicos para establecer el diagnóstico de muerte encefálica.

• Determinar las situaciones clínicas que dificultan establecer el diagnóstico de muerte encefálica

• Establecer que los pacientes con diagnóstico de muerte encefálica no recuperan sus funciones cerebrales

• Establecer el tiempo apropiado para observar y determinar la ausencia permanente de las funciones cerebrales en pacientes con muerte encefálica

• Determinar la utilidad de las pruebas complementarias para el diagnóstico de muerte encefálica

• Determinar la justificación de continuar con el tratamiento específico en pacientes con muerte encefálica

Lo anterior, favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

3.2 Objetivo


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En 1959, Mollaret y Goulon describieron coma irreversible en 23 pacientes con silencio electroencefalográfico, lo que conllevo al nacimiento del concepto de muerte encefálica. Subsecuentemente, se crearon las definiciones específicas de esta nueva entidad, las cuales fueron pérdida irreversible y total de las funciones cerebrales, pero con soporte de la función orgánica por medidas artificiales. El impacto de estas definiciones, no fueron aceptadas al inicio, posteriormente la Comisión Presidencial de EEUU para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina, Investigaciones Biomédicas y de Conducta, estableció en Washington (1981) la igualdad de definición de muerte encefálica con las definiciones convencionales de cese de la función cardíaca y pulmonar. Esto tuvo repercusiones médicas, éticas y legales, ayudando finalmente a proporcionar a las familias un claro pronóstico y retiro de las medidas de soporte vital en caso de negativa para donación orgánica. La Muerte Encefál ica (ME) se define como la pérdida irreversible, por causa conocida, de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de hemisferios cerebrales como de tronco encefálico.

3.3 Definición(es)


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Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las fuentes de información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías y demás documentos seleccionados corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. El nivel de las evidencias y la gradación de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente or iginal consultada o la escala seleccionada para el lo. Las evidencias se clasifican de forma numérica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. El sistema de gradación utilizado en la guía está en el Anexo: Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (National Institute for Clinical Excellence NICE) y sistema GRADE. Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:

4. Evidencias y Recomendaciones

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Evidencia

Recomendación

Punto de Buena Práctica


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Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

En 1995, la Academia Americana de Neurología (AAN) publicó los criterios clínicos de ME, siendo actualmente, la guía utilizada en los Estados Unidos. I . Evaluación cl ínica: Prerrequisitos A. Establecer la causa inmediata e i rreversible del coma. La causa del coma puede ser establecida por el historial clínico, exploración, estudios de neuroimagen y de laboratorio. Excluir la presencia de fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC), examen toxicológico, calcular el aclaramiento de los fármacos (asumiendo función hepática y renal normal) o en caso disponible, la determinación de los niveles séricos de los fármacos por debajo del rango terapéutico. El uso previo de hipotermia (ej. posterior a reanimación cardiopulmonar o paro cardíaco) puede retardar el metabolismo farmacológico. Los límites legales de alcohol para conducir (alcohol en sangre 0.08%) es un umbral práctico, por debajo del cual la exploración para determinar ME es razonable. No debe de haber administración reciente o infusión continua de relajantes neuromusculares. Excluir alteraciones electrolíticas graves, trastornos ácido-base o endócrinas (definida por acidosis grave o valores de laboratorio fuera de rango de normalidad). B. Alcanzar una temperatura corporal normal. En la mayoría de los pacientes se requiere de instrumentos para alcanzar y mantener una temperatura normal o casi normal (>36ºc). C. Mantener una presión arter ia l s istól ica normal. Comúnmente la hipotensión se debe a pérdida del tono vascular periférico o hipovolemia (diabetes insípida); los vasopresores y/o vasopresina son requeridos frecuentemente. La evaluación neurológica usualmente se realiza con presión arterial sistólica ≥100mmHg. D. Real izar el examen neurológico.

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4.1 Diagnóstico 4.1.1 Clínico

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I I . Evaluación cl ínica (Anexo 5.3.1) A. Coma: Paciente con escala de coma de Glasgow de 3 puntos (Anexo 5.3.2) B. Ausencia de ref lejos de tal lo a. Pupi lar I. Sin respuesta a la luz documentada en ambos ojos. II. Tamaño: de 4mm (medianas) a 9mm (dilatadas). b. Movimientos oculares I. Ausencia de reflejos oculocefálicos (explorar sólo cuando NO exista fractura o inestabilidad de la columna cervical). II. Ausencia de desviación de los ojos a la irrigación del conducto auditivo con 50ml de agua fría (hasta por 1 minuto después de la irrigación y 5 minutos entre lado y lado). Debe realizarse previamente una otoscopia para descartar perforación de la membrana timpánica o proceso obstructivo. c . Respuesta motora y sensit iva facial I. Ausencia de reflejo corneal al tocar con una fibra la superficie corneal. II. Ausencia de reflejo mandibular. Colocando dos dedos en el mentón del paciente y con una apertura no forzada de la boca golpear con el martillo de reflejos y no hay cierre de la boca. III. Ausencia de gesticulación a la presión de la región supraorbitaria o articulación temporomandibular. d. Reflejo far íngeo y traqueal I. Ausencia de respuesta nauseosa a la estimulación de la faringe posterior con un abatelenguas. II. Ausencia de reflejo tusígeno a la succión bronquial. C. Apnea. Ausencia del patrón respiratorio: La ausencia del patrón respiratorio se determinará por cambios en la concentración de C02. Documentar un incremento de la PaC02

por arriba del nivel normal. a . Prerrequisitos I. Temperatura corporal basal ≥36ºc. II. Presión arterial sistólica ≥ 100mmHg. III. Euvolemia: Presión venosa central normal. Opción balance de líquidos positivo en las últimas 6 horas. IV. PC02 arterial normal: Opción PC02 35-45mmHg V. PO2 arterial normal: Opción preoxigenación para obtener


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PO2 ≥200mmHg. VI. Sin evidencia previa de retención de C02 (ej. enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad mórbida) b. Procedimiento: I. Ajustar la dosis de vasopresores para mantener una presión arterial sistólica ≥100mmHg. II. Preoxigenación por al menos 10 minutos con oxígeno al 100% o Pa02 >200mmHg III. Reducir la frecuencia ventilatoria a 10 respiraciones por minuto o eucapnia. IV. Reducir la presión positiva al final de la espiración a 5cmH20 (si ocurre desaturación al disminuir la presión positiva al final de la espiración sugiere dificultad para realizar la prueba de la apnea) V. Si la saturación de oxígeno por oximetría de pulso se mantiene >95%, obtener una gasometría arterial basal (Pa02, PaC02, pH, bicarbonato, exceso de base). VI. Desconecte al paciente del ventilador. VIII. Mantenga la oxigenación (Proporcione oxígeno al 100% a 6 litros por minuto dentro de la tráquea: Opción colocar una sonda a nivel de la carina) IX. Mirar estrechamente los movimientos respiratorios durante 8 a 10 minutos (la respiración se define como los movimientos del tórax y abdomen que producen volúmenes corrientes adecuados) X. Abortar si la presión arterial sistólica es <90mmHg y/o presencia de arritmias. XI. Abortar si la saturación de oxígeno por oximetría de pulso indica desaturación <85% por más de 30 segundos. XII. Sí los movimientos respiratorios están ausentes, repetir los gases arteriales aproximadamente después de 8-10 minutos y si la PCO2 es mayor de 60mmHg (opción: 20mmHg por arriba del basal, el resultado de la prueba de la apnea es posit iva, es decir cumple el criterio de ME). XIII. Si la prueba no es concluyente, pero el paciente se mantuvo hemodinámicamente estable durante el procedimiento, se puede repetir por un periodo de tiempo (10-15 minutos) después de que el paciente se ha preoxigenado adecuadamente.


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En pacientes con sospecha de ausencia de funciones cerebrales y de tallo, se recomienda utilizar los criterios clínicos de la AAN para confirmar el diagnóstico clínico de ME.

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Wijdicks E, 2010

El diagnóstico cl ínico de ME se establece de acuerdo a las etapas pediátricas:

a) Neonatos (37 semanas de gestación a niños de termino de 30 días de edad),

b) Lactantes y niños (>30 días a 18 años)

ALTA

GRADE

Nakagawa T, 2011

Los criterios clínicos de ME utilizados son los mismos que en población adulta, cumpliendo los prerrequisitos y exclusiones.

La única diferencia reside en el tiempo de observación e intervalo entre las dos evaluaciones neurológicas para corroborar el diagnóstico de ME.

ALTA

GRADE

Nakagawa T, 2011

El diagnóstico clínico de ME en neonatos, lactantes y niños debe cumplir con los mismos criterios que en población adulta.

El diagnóstico debe ser realizado por los médicos que evalúan el historial clínico y realizan la evaluación neurológica completa.

FUERTE

GRADE

Nakagawa T, 2011

En el diagnóstico clínico de ME en neonatos, lactantes y niños el número de evaluaciones, evaluadores y periodos de observación son diferentes:

a) Se requieren dos evaluaciones que incluyan la prueba de la apnea, separadas por un periodo de tiempo de observación.

b) Las evaluaciones deben ser llevadas a cabo por diferentes médicos del equipo a cargo del cuidado del paciente. La prueba de apnea puede hacerse por el mismo médico, preferentemente por quien está a cargo del apoyo ventilatorio.

c) Los periodos de observación son:

- 24 horas para neonatos

- 12 horas para lactantes y niños

d) La primera evaluación neurológica debe establecer si el neonato, lactante o niño cumple con los criterios clínicos de

FUERTE

GRADE

Nakagawa T, 2011

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ME. La segunda evaluación, realizada por un médico diferente, debe confirmar que el niño cumple con los criterios clínicos de ME.

e) La evaluación de las funciones neurológicas puede no ser confiable inmediatamente después de la reanimación cardiopulmonar, o de otras lesiones cerebrales agudas y graves. La evaluación para establecer el diagnóstico de ME en estos casos se debe diferir por 24-48 horas, en caso de si duda o inconsistencias durante el examen neurológico.

Existe controversia universal en relación al grado óptimo de temperatura para realizar el examen neurológico, por lo que en base a la evidencia científica y experiencia de los autores de la guía, sugerimos sea realizada entre 34-36 grados.

En pacientes que cumplen con los criterios clínicos de ME propuestos por la AAN y existe duda del diagnóstico, se sugiere que se elija como estudio complementario, aquel que dentro de las opciones al alcance del centro hospitalario, ofrezca la mayor certidumbre diagnóstica para confirmar el diagnóstico de ME.

Punto de buena práctica

Las siguientes condiciones pueden interferir con el diagnóstico clínico de ME, por lo que el diagnóstico NO puede realizarse con seguridad basado en criterios clínicos. a) Trauma facial severo b) Anormalidades pupilares pre-existentes c) Niveles terapéuticos de sedantes y relajantes musculares, y niveles tóxicos de aminoglucósidos, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, antiepilépticos y quimioterapéuticos. d) Apnea del sueño o enfermedad pulmonar severa que presente retención crónica de CO2. Existen manifestaciones que se presentan ocasionalmente en pacientes con ME y NO deben de interpretarse como función normal del tronco encefálico: a) Movimientos espontáneos de los miembros que no son respuestas patológicas de flexión y extensión. b) Movimientos similares a la respiración (elevación de los hombros y abducción, extensión de la espalda, expansión de

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los intercostales sin volúmenes corrientes significativos). c) Sudoración, taquicardia y rubor. d) Presión arterial normal sin apoyo farmacológico o incrementos súbitos de la presión arterial. e) Ausencia de diabetes insípida. f) Reflejos tendinosos profundos y abdominales superficiales. g) Reflejo de Babinski.

Se recomienda tomar en cuenta las condiciones que pueden interferir con la seguridad del diagnóstico clínico de ME, tales como:

a) Trauma facial severo b) Anormalidades pupilares preexistentes c) Niveles terapéuticos de sedantes y bloqueadores musculares y niveles tóxicos de aminoglucósidos, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, antiepilépticos y quimioterapéuticos. d) Apnea del sueño o enfermedad pulmonar severa que presente retención crónica de CO2.

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Wijdicks E, 2010

En pacientes portadores de condiciones que puedan interferir con la seguridad del diagnóstico clínico de ME, se recomienda la realización de estudios complementarios.


Nueve estudios clase IV, han publicado el mimetismo de ME en pacientes con síndrome de Guillain-Barré fulminante, intoxicación por organofosforados, lesión cervical alta, toxicidad por lidocaína, sobredosis de baclofeno y retraso en la depuración de vecuronio. La descripción de los exámenes previstos en estos estudios, indicaron que no se llevó a cabo un examen completo de muerte encefálica.

En adultos, no ha sido reportada una recuperación de las funciones neurológicas después de establecer el diagnóstico clínico de ME, utilizando los criterios clínicos de la AAN.

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Wijdicks E, 2010

En pacientes que cumplen con los criterios clínicos de ME, la probabilidad de recuperación de las funciones neurológicas es nula, por lo que se recomienda descartar las entidades clínicas que puedan mimetizar el diagnóstico de ME.

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Wijdicks E, 2010

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La duración del periodo de observación varía ampliamente en todo el mundo. No existen pruebas suficientes para determinar el período mínimamente aceptable, para asegurar que las funciones neurológicas son irreversibles.

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Wijdicks E, 2010

Actualmente no existe evidencia para determinar el tiempo mínimo necesario para asegurar la pérdida irreversible de las funciones neurológicas, por lo que se recomienda una evaluación clínica continua, para establecer el diagnóstico de ME en pacientes que en un inicio no cumplen los criterios clínicos de ME.

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Wijdicks E, 2010

Seis estudios clase III describieron los movimientos y reflejos espontáneos en pacientes con criterios de clínicos de ME.

Los movimientos presentados fueron mioquimia facial, temblor transitorio bilateral de los dedos, movimiento repetitivo de las piernas, temblor ocular fino, constricción y dilatación cíclica pupilar a la luz fija.

Un estudio clase III de 144 pacientes con diagnóstico de ME, se encontró que el 55% (IC 95% 47-63) de los pacientes habían conservado reflejos plantares, flexión o bien flexión ondulante del dedo del pie inducida por estimulación.

Otro estudio documento que la flexión plantar y flexión sinérgica bilatera,l persiste después de 32 horas de determinar el diagnóstico de muerte encefálica.

Dos estudios clase III sugieren que el ventilador puede detectar cambios pequeños en la presión de los circuitos y proporcionar una respiración que podría sugerir el esfuerzo respiratorio del paciente que no existe. Este fenómeno es más común en ventiladores de nueva generación y en pacientes con presencia o antecedente de sonda endopleural. Los cambios en la presión transpleural de los latidos del corazón, también pueden disparar el ciclado del ventilador.

En estos casos, la determinación de la prueba de la apnea se utiliza para evaluación de manera confiable.

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En pacientes con diagnóstico de ME, la presencia de movimientos complejos no mediados a nivel cerebral, pueden sugerir falsamente función cerebral conservada o residual. Además, el autociclado del ventilador puede sugerir falsamente respiración iniciada por el paciente. Por lo tanto, se recomienda la determinación de la prueba de la apnea de manera confiable.

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Wijdicks E, 2010

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La angiografía cerebral convencional se ha considerado el estándar de oro para demostrar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. La arteriografía clásica de 4 vasos se puede realizar con cateterización selectiva de las dos arterias carótidas internas y las dos arterias vertebrales (arteriografía cerebral de troncos supra-aórticos). Otra técnica, es la realización de angiografía por sustracción digital (ASD). Para el diagnóstico de ME, la ASD puede realizarse inyectando el contraste tanto por vía intra-arterial como por vía intravenosa.

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NICE

Escudero D, 2009

En el diagnóstico de ME, tanto la angiografía cerebral convencional como la ASD son los estándares de oro. Actualmente, si se dispone de ambas, se recomienda la ASD sobre la angiografía cerebral convencional.

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Escudero D, 2009

La angiografía requiere de experiencia técnica y de una sala de radiología, lo que implica el traslado de un paciente potencialmente inestable. Otros puntos a considerar, es la necesidad de punción arterial y las complicaciones asociadas con el catéter, así como también la presencia de reacciones idiosincrásicas y daño renal por el medio de contraste, por lo que se sugiere la realización de otros estudios complementarios en el diagnóstico de ME.


Electroencefalograma (EEG) es un método diagnóstico sencillo, rápido, no invasivo y fácil de realizar a la cabecera del enfermo.

El EEG sólo estudia la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral en la convexidad de los hemisferios cerebrales, pero no de la base (la profundidad de los hemisferios ni del tronco encefálico).

La principal limitación del EEG, es que se interfiere por los fármacos depresores del SNC, por lo que no es útil en pacientes que reciben este tipo de tratamiento o están en coma barbitúrico.

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Escudero D, 2009

4.1 Diagnóstico 4.1.2 Estudios Complementarios (Fig. 5.3.3)

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El EEG se recomienda como auxiliar diagnóstico de ME, tomando en cuenta las limitaciones del mismo.

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Escudero D, 2009

El EEG es una herramienta disponible en la mayoría de los hospitales y ha sido utilizado como técnica complementaria para el diagnóstico de ME.

El EEG se puede realizar a la cabecera del enfermo, sin embargo, tiene limitaciones significativas.

El EEG detecta la actividad eléctrica cortical, pero es incapaz de detectar la función cerebral profunda o del tronco cerebral. La alta sensibilidad necesaria para la realización del EEG puede detectar interferencia eléctrica de la mayoría de los dispositivos utilizados en la terapia intensiva.

La realización del EEG se puede ver afectado por la presencia de fármacos, hipotermia y trastornos metabólicos, lo cual disminuye su utilidad clínica. Por lo tanto, se sugiere la realización de otros estudios complementarios.


En un estudio de casos y controles se incluyeron 14 pacientes con diagnóstico de ME (9 por EEG; 7 por angiografía cerebral) y 11 controles normales, para evaluar la exactitud de la angiotomografía computada (ATC) y demostrar la ausencia de la circulación intracerebral. La ATC confirmó ausencia de flujo cerebral en 14 pacientes con diagnóstico de ME (sensibilidad 100%, IC 95% 78.5%-100%) y presencia de flujo cerebral en el grupo control (tasa de falsos positivos 0%, IC 95% 0%-25.9%).

En un estudio multicéntrico y prospectivo, se incluyeron 105 pacientes para confirmar el diagnóstico clínico de ME por ATC, demostrando una sensibilidad con puntuación de 7 y 4 puntos de 62.8% y 85.7% respectivamente.

En un estudio prospectivo y observacional, se evaluaron las limitaciones de la ATC en el diagnóstico de ME. Se incluyeron 21 pacientes con diagnóstico clínico de ME, la cual fue confirmada por EEG en todos los pacientes (sensibilidad 100%, IC 95% 80.7-100). La ATC confirmó el diagnóstico, solamente en 11 pacientes (sensibilidad 52.4% IC 95% 30.4-

2+

NICE

Dupas B, 1998

2+

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Frampas E, 2009

2+

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Quesnel C, 2007

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E


21

73.6). No se demostró una correlación entre el EEG y ATC para confirmar el diagnóstico de ME, con un valor k de 0 (IC 95% -0.45-+0.45).

La angiografía cerebral mediante TC multicorte se evaluó en un estudio prospectivo, en 6 pacientes con diagnóstico clínico de ME, demostrando ausencia de flujo sanguíneo cerebral en los 4 troncos vasculares. La sensibilidad fue del 100%, sin embargo, no fue posible determinar la especificidad al no disponer de un grupo control. Está técnica es más económica, rápida, mínimamente invasiva y de mejor disponibilidad. Su principal indicación es en pacientes sedados o con dificultad para el diagnóstico clínico por el uso de barbitúricos u otros fármacos depresores del SNC.

En un estudio prospectivo observacional, se evaluó ATC multicorte y perfusión por TC, en 27 pacientes con diagnóstico de ME. Los pacientes cumplieron con los criterios clínicos de ME y ausencia de actividad eléctrica cerebral por EEG, sin embargo, el DTC fue compatible sólo en 9 pacientes (sensibilidad de 44.4%). La ausencia de flujo sanguíneo y de perfusión cerebral se demostró en 24 pacientes.

La sensibilidad fue del 89%. Sin embargo, en pacientes con craniectomía y encefalopatía por anoxia, pueden obtenerse resultados falsos negativos.

2+

NICE

Escudero D, 2007

2+

NICE

Escudero D, 2009

La ATC presenta una amplia variabilidad de sensibilidad y especificidad, lo cual puede resultar en un retraso en el diagnóstico de ME, por lo que se sugiere tomar con cautela los resultados en caso de diagnóstico clínico de ME.

En caso de realizar un estudio de angiografía cerebral mediante TC, se recomienda de tipo multicorte.

C

NICE

Dupas B, 1998

Frampas E, 2009

Quesnel C, 2007

Escudero D, 2007

Escudero D, 2009

En un meta-análisis se evaluó la capacidad del doppler transcraneal (DTC) para confirmar el diagnóstico de ME. Se analizaron 10 estudios clínicos incluyendo a 684 pacientes; 2 estudios de alta calidad demostraron una sensibilidad del 95% (IC 95% 92%-97%) y especificidad del 99% (IC 95% 97%-100%) para detectar ME. Los 8 estudios restantes fueron de baja calidad, los cuales demostraron una sensibilidad 89% (IC

1-

NICE

Monteiro L, 2006

R

E


22

95% 86%-91%) y especificidad 99% (IC 95% 99%-100%) empleando la angiografía como método de referencia. En los casos en que se compararon los resultados con el EEG la especificidad fue del 99% (IC 95% 98%-100%). Se reportaron 2 casos falsos positivos, que finalmente culminaron en ME.

El DTC es una prueba confiable que puede ampliar los criterios clínicos en la evaluación de ME, sin embargo, a pesar de una especificidad alta no puede considerarse como una prueba confirmatoria de ME. El DTC se recomienda como una prueba pronostica para determinar el momento apropiado para la realización de una angiografía cerebral.

A

NICE

Monteiro L, 2006

El DTC es una técnica no invasiva y portable, pero requiere de amplia experiencia clínica para su correcta interpretación, además, no está ampliamente disponible. Se requiere de más estudios clínicos para validar su utilidad.


En una serie de casos de 19 pacientes con criterios clínicos y EEG de ME, documentada por ausencia de flujo de la porción cavernosa de la arteria carótida con angiografía por resonancia magnética (ARM). En este estudio, la ARM demostró una sensibilidad para ME por criterios clínicos y de EEG, del 100% (IC 95% 83%-100%). Sin embargo, no se incluyeron pacientes que no cumplían criterios clínicos de muerte encefálica, por lo que no fue posible determinar la presencia de falsos positivos.

En un estudio de casos y controles de 30 pacientes, 20 de los cuales cumplían con criterios clínicos de ME y 10 pacientes en estado de coma sin ME. La ARM demostró ausencia de flujo arterial en la circulación intracerebral sólo en los pacientes con diagnóstico de ME, con una sensibilidad del 100% (IC 95% 84%-100%) y especificidad del 100% (IC 95% 72.2%-100%). La tasa de falsos positivos fue del 27.8%.

2+

NICE

Ishii k, 1996

2+

NICE

Karantanas A, 2002

La ARM se sugiere como un estudio complementario para el diagnóstico de ME, pero no es fácilmente disponible y no existen suficientes estudios validados en la actualidad.

C

NICE

Ishii K, 1996

Karantanas A, 2002

R

E

R


23

Los criterios de ME incluyen la ausencia de flujo a través de las arterias carótidas internas y cerebrales medias y anteriores durante la angiogammagrafía cerebral y ausencia de captación del radioisótopos en las imágenes estáticas.

El diagnóstico de ME se realiza en base a dos criterios: ausencia de perfusión por las dos arterias carótidas internas durante la fase angiogammagráfica y ausencia completa de captación del radiotrazador en los hemisferios cerebrales y la fosa posterior, imagen que se conoce con el signo del “cráneo vacío”.

La angiogammagrafía cerebral tiene una sensibilidad y especificidad del 100%, no tiene interferencia con fármacos depresores del SNC y de mínima invasión, pero es una técnica de uso limitado, por falta de disponibilidad.

3

NICE

Escudero D, 2009

Se recomienda la realización de angiogammagrafía cerebral como método complementario en el diagnóstico de ME.

D

NICE

Escudero D, 2009

En un estudio prospectivo, ciego, se evaluó la confiabilidad de la tomografía computada por emisión de positrones (SPECT), comparado con angiografía contrastada en 20 pacientes con diagnóstico clínico de ME y EEG plano. Las principales causas de muerte fueron trauma craneoencefálico en 7 casos (35%); hemorragia subaracnoidea en 7 (35%); hemorragia intracerebral secundaria a enfermedad de Moyamoya en 1 (5%); tumor cerebral en 2 (10%) y trombosis del seno sagital en 1 (5%). Ambos métodos de diagnóstico, demostraron ausencia de perfusión cerebral en 19 de 20 pacientes. El patrón observado en angiografía fue la ausencia de llenado de las arterias intracraneales y en SPECT se observó imagen en “cráneo vacío”.

Las ventajas del SPECT para el diagnóstico de ME son:

a) No invasivo, libre de complicaciones

b) La imagen en “cráneo vacío” es fácil de identificar

c) Muestra la perfusión tisular, la cual es el centro de la evaluación de la viabilidad

2+

NICE

Munari M, 2005

E

R

E


24

d) Compatible con la definición de ME, mostrando ausencia de perfusión cerebral total

e) Repetible en pacientes sin ME.

El SPECT es una herramienta confiable para el diagnóstico complementario de ME, sin embargo, se requieren de estudios con mayor serie de pacientes para comprobar su capacidad de diagnóstico de ME.

C

NICE

Munari M, 2005

Diferentes estudios clínicos han evaluado la utilidad de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) para la confirmación de muerte encefálica.

En un estudio de cohorte de 181 pacientes en estado de coma, se encontró desaparición de P14 (probablemente generado en el lemnisco medial y el núcleo cuneiforme) por PESS en 108 pacientes con diagnóstico clínico de muerte encefálica (sensibilidad 100%, IC 95% 96.6%-100%). Los pacientes en estado de coma sin criterios clínicos de muerte encefálica, la P14 estuvo presente (especificidad del 100%, IC 95% 95%-100%).

En otra cohorte de 28 pacientes se demostraron hallazgos similares.

2++

NICE

Wijdicks E, 2010

Se sugiere la realización de los PESS para complementar el diagnóstico clínico de muerte encefálica, sin embargo, se debe considerar que no es un estudio de rutina y que la variabilidad interobservador no ha sido evaluada.

C

NICE

Wijdicks E, 2010

Las técnicas actuales (ARM, ATC, SPECT, PESS) han demostrado excelentes resultados como complemento diagnóstico de muerte encefálica, sin embargo, no se cuenta con los estudios clínicos suficientes aunado a que en la mayoría de los hospitales del país no hay disposición de estas herramientas.


El diagnóstico de ME en neonatos, lactantes y niños a través de estudios complementarios (EEG y de flujo sanguíneo cerebral por radionúclidos), no se requieren para establecer el diagnóstico de ME, al menos que la evaluación clínica o la prueba de la apnea no hayan sido completadas.

FUERTE

GRADE

Nakagawa T, 2011

R

E

R

R


25

Los estudios complementarios no deben ser usados como sustitutos de la evaluación neurológica.

Para todos los grupos de edad en pediatría, los estudios complementarios pueden ser utilizados para confirmar el diagnóstico de ME, para reducir el periodo de observación o cuando:

a) La evaluación clínica o la prueba de la apnea no pueden ser completadas con seguridad, debido a una condición médica de base.

b) Incertidumbre de los resultados de la evaluación neurológica.

c) Efecto de fármacos que pueden interferir con la evaluación del paciente.

En caso de que los estudios complementarios confirmen el diagnóstico de ME, la evaluación secundaria y prueba de la apnea pueden llevarse a cabo. Cuando los estudios complementarios sean utilizados para reducir el periodo de observación, todos los aspectos de la evaluación neurológica y prueba de la apnea deben ser completados y documentados.


26


El diagnóstico de ME, es responsabilidad de especialistas en Medicina Intensiva, Neurología, Neurocirugía, Anestesia u otro tipo de médicos capacitados en la atención de pacientes neurocríticos.

El médico responsable:

- Debe conocer el concepto de ME y ser capaz de realizar un diagnóstico clínico, y valorar igualmente, la realización de pruebas instrumentales, según el caso clínico y los recursos disponibles.

- Debe diferenciar, claramente, entre los criterios cientificomédicos que son universales y los criterios legales, socioculturales o religiosos que pueden ser variables.

- Debe ser capaz de explicar a la familia del paciente fallecido y al resto del personal sanitario, el concepto de ME, de una manera inequívoca y comprensible. Es importante utilizar un lenguaje asequible y claro, y evitar la terminología indefinida o confusa, que pueda generar falsas esperanzas en los familiares o dudas con respecto al fallecimiento del paciente. Debe transmitir de manera clara y concisa que la ME es inequívocamente la muerte del paciente, sin que la familia pueda tener la impresión de que sólo ha muerto “una parte” del paciente.

- Debe tener suficientemente asumido el concepto de ME para tomar las decisiones clínicas consecuentes con el diagnóstico. Estas decisiones deben ser siempre uniformes y no deberían depender individualmente de cada médico.

D

NICE

Escudero D, 2009

Existe certeza diagnóstica de ME aplicando, sistemáticamente, los criterios clínicos de la AAN. Sin embargo, en México, de acuerdo a la Ley General de Salud en el título XIV; capítulo IV, artículo 344 se debe corroborar lo que la clínica ha puesto en evidencia.


4.2 Impacto y alcances de la guía

R


27

Una vez determinado el diagnóstico clínico de ME, se debe complementar con estudios que corroboren ausencia de flujo sanguíneo cerebral y/o de actividad eléctrica cerebral.

Una vez confirmado el diagnóstico de ME, el médico responsable debe considerar la posibilidad de donación de los órganos e iniciar las medidas de mantenimiento. Igualmente debe comunicar al coordinador hospitalar io de donación de trasplante, la presencia del potencial donador de órganos con el fin de que se pueda iniciar la evaluación clínica y los trámites oportunos. El médico responsable colaborará activamente en todo lo necesario con el coordinador de trasplantes. Las obligaciones asistenciales del médico encargado no terminan en el momento de diagnosticarse la ME, sino que deben continuar en el tiempo y trabajar activamente en el mantenimiento del donante para garantizar el buen funcionamiento de los órganos y los tejidos que se van a trasplantar.

Si la donación de los órganos estuviera contraindicada, una vez que se ha informado adecuadamente a la familia, se procederá a la retirada inmediata de todas las medidas de soporte, incluida la ventilación mecánica. La decisión de retirar las medidas de soporte es responsabilidad del servicio donde se encuentra ingresado el paciente y del médico encargado, y no puede estar condicionada por la opinión de los familiares o de algún miembro del equipo.

La decisión de retirar todas las medidas de soporte al paciente fallecido en ME, que no es donante de órganos, es la única decisión consecuente con el diagnóstico clínico-legal, y diferentes sociedades científicas y bioéticas la apoyan.

D

NICE

Escudero D, 2009

En nuestro país, el coordinador hospitalar io de donación de trasplante, debe ofrecer al familiar la alternativa de donación de órganos para trasplante. De esta manera, el familiar legalmente responsable tendrá claro que ante pérdida de la vida podrá decidir sobre donación o retiro de tratamiento específico.


R


28

De acuerdo a la Ley General de Salud en el título XIV, capítulo IV, artículo 345 que al texto dice: no existirá impedimento alguno para que a solicitud y con autorización de las siguientes personas: el o la conyugue, el concubinario o la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante; conforme al orden expresado se prescinda de los medios artificiales cuando se presente la confirmación de ME.

Mantener las medidas de soporte cuando se ha diagnosticado la ME, y por tanto, ya se está legalmente fallecido, supone una mala práctica clínica, una inexcusable contradicción con el diagnóstico científico y legal establecido, una futilidad terapéutica y un consumo innecesario de recursos. No existe ninguna justificación ética que recomiende mantener artificialmente a una persona ya fallecida y, por tanto, este tipo de práctica clínica está claramente desaconsejada.

D

NICE

Escudero D, 2009

La solicitud de suspender todo tratamiento se debe hacer por escrito, previa identificación del solicitante y dirigida a la Jefatura del Servicio en donde se encuentre el paciente fallecido.

Se recomienda que la hora y fecha del fa l lecimiento del paciente que debe constar en el certificado de defunción y/o en el certificado de pérdida de la vida, según corresponda, sea la hora y fecha en que el médico completó el diagnóstico de ME.


R


29

La búsqueda sistemática de información se enfocó a documentos que fueron obtenidos sobre la temática “Diagnóstico de Muerte Encefál ica”. La búsqueda se realizó en las bases de datos que incluyen; PubMed, Biblioteca Cochrane, Portal de Evidencias, LILACS, Artemisa, Guía Salud, NICE, SIGN, ICSI y NGC.

Cr iter ios de inclusión: • Documentos escritos en idioma inglés y español • Publicados durante los últimos 10 años

Estrategia de búsqueda La estrategia de búsqueda consistió de tres etapas: Pr imera etapa Se identificaron los términos en MeSH sobre el tema “Diagnóstico de Muerte Encefálica”, teniendo como resultado los descriptores: diagnóstico, diagnosis, muerte cerebral, muerte encefálica, brain death, coma depasse, irreversible coma. Se realizó la búsqueda combinando algunos de los descriptores como se describe a continuación:

Búsquedas Bases de Datos Resultados muerte cerebral

PubMed, Cochrane, Portal de Evidencias, LILACS, Artemisa, Guía Salud, NICE, SIGN, ICSI,

NGC.

980 diagnóstico AND muerte

cerebral 211

muerte encefálica 510 diagnóstico AND muerte

encefálica 131

brain death 6950 diagnosis AND brain death 2851

coma depasse 3694 brain dead 570

irreversible coma 31 Se obtuvieron un total de 15,928 referencias, resultados del período de los últimos 10 años, siendo demasiados, razón por la cual se decidió hacer una nueva estrategia de búsqueda con los criterios de inclusión y exclusión específicos y dar paso a la segunda etapa.

5. Anexos 5.1 Protocolo de Búsqueda


30

Segunda etapa En esta etapa, se realizó una nueva estrategia de búsqueda y se utilizaron los siguientes límites: Humans, Meta-Analisys, Practice Guidelines, Review, Evaluation Studies, English, Spanish, published in the last five years, two years y 180 days. La revisión se realizó en PubMed, puesto que es la Base de Datos que arrojó los resultados con un mayor índice de calidad.

Búsquedas Bases de Datos Resultados diagnosis AND brain death (5

years)

PubMed

948

diagnosis AND brain death (2 years)

327

coma depasse (2 years) 588 diagnosis AND coma depasse

(180 days) 327

brain dead (180 days) 58 irreversible coma (180 days) 58

Se obtuvieron un total de 2306 resultados, mismos que no cumplían del todo con las especificaciones requeridas para ser incluidas en el protocolo de búsqueda, es por ello, que se decidió dar paso a una tercera etapa de búsqueda. Se identificó que los descriptores “brain dead” e “irreversible coma” arrojaron los mismos resultados, lo que contribuyó a determinar la estrategia de búsqueda para la tercera etapa. Tercera etapa Para la tercera etapa, se eligió hacer una búsqueda que integrara todos los descriptores con los mismos límites utilizados en la etapa anterior. La Base de Datos seleccionada fue PubMed, debido a que presentó los resultados con mayor apego al criterio de búsqueda definido.

Búsquedas Bases de Datos Resultados diagnosis AND brain death

(180 days)

PubMed

27

diagnosis AND coma depasse (180 days)

27

diagnosis AND brain dead (180 days)

27

diagnosis AND irreversible coma (180 days)

27


31

Algoritmo de búsqueda

1 diagnosis [Subheading] OR 2 diagnosis [All Fields] OR 3 diagnosis [MeSH Terms] AND 4 brain death[MeSH Terms] OR 5 brain [All Fields] AND 6 death [All Fields] OR 7 brain death [All Fields] AND 8 human [MeSH Terms] AND 9 Meta-Analysis [ptyp] OR

10 Practice Guideline [ptyp] OR 11 Review [ptyp] OR 12 Evaluation Studies [ptyp] AND 13 English [lang] OR 14 Spanish [lang] AND

15 2011/08/18[PDat] : 2012/02/13[PDat]

Al finalizar la última etapa se localizaron 27 documentos, todos se obtuvieron de la Base de Datos PubMed. Se identificó que los descriptores: “brain death, coma depasse, brain dead e irreversible coma” arrojan exactamente los mismos resultados. Después de hacer la revisión de los documentos, se seleccionaron y utilizaron 13 estudios para la elaboración de la Guía de Práctica Clínica en cuestión.


32

Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (National Institute for Clinical Excellende NICE). Nivel de evidencia 1++ Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o

ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. 1+ Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o

ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. 1- Meta-análisis con gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o

ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de casos y controles, o

estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar. Y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar o una moderada probabilidad de que le relación sea causal.

2- Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de sesgo. 3 Estudios no analíticos, informe de casos y series de casos. 4 Opinión expertos Grado de recomendación A Al menos un mata-análisis o un ensayo clínico aleatorizado categorizado como 1++ que

sea directamente aplicable a la población diana, o una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+ que sea directamente aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados. Evidencia a partir de la apreciación NICE

B Un volumen de evidencia que incluye estudios calificados 2++ que sean directamente aplicables a la población objetivo y que demuestre directamente consistencia de los resultados o Extrapolación de estudios calificados como 1++ ó 1+

C Un volumen de evidencia que incluye estudios calificados 2+, que sean directamente aplicados a la población objeto que demuestren globalmente consistencia de los resultados o Extrapolación de estudios calificados 2++

D Evidencia nivel 3 ó 4 O extrapolación de estudios calificados como 2+ O consenso formal

PBP Punto de buena práctica (PBP) es una recomendación para mejorar la práctica basada en la experiencia del grupo que elabora la guía

IP Recomendación a partir del manual de procedimiento de intervención de NICE

5 .2 Escalas de Gradación


33

Sistema GRADE Grado Descripción 1. Clasificación de la evidencia A. Alta B. Moderada C. Baja D. Muy baja

La investigación adicional es muy poco probable que cambie la confiabilidad del efecto La investigación adicional es probable que tenga un impacto en la confiabilidad del efecto y pueda cambiar la estimación. La investigación adicional es muy probable que tenga un impacto importante en la confiabilidad del efecto y es probable que cambie la estimación Cualquier estimación del efecto es incierta

2. Recomendaciones: La fuerza de recomendación refleja el grado en que podemos estar seguros de que los efectos deseados de la intervención son mayores a los indeseables. FUERTE DÉBIL

Cuando los efectos deseables de la intervención superan los efectos indeseables. La evidencia sugiere que hay un equilibrio en los efectos deseables e indeseables o la calidad de la evidencia es baja.

No específica Las ventajas y desventajas de las recomendaciones son equivalentes o la evidencia es insuficiente para formular una recomendación.


34

Prerrequis itos (Todos deben ser verificados)

☐Coma, irreversible y de causa conocida ☐Estudios de neuroimagen que expliquen el coma ☐Ausencia de fármacos depresores del SNC (si está indicado, solicite examen toxicológico; en caso de administración de barbitúricos, los niveles séricos deben ser <10ug/mL) ☐Ausencia de efecto residual de relajantes musculares ☐Ausencia de trastornos ácido-base graves, anormalidades electrolíticas o endocrinas. ☐Normotermia o hipotermia leve (>36ºc) ☐Presión arterial sistólica ≥100mmHg ☐Ausencia de respiración espontánea

Evaluación c l ín ica (Todos deben ser verificados)

☐Pupilas sin respuesta a la luz ☐Reflejo corneal ausente ☐Ausencia de reflejos oculocefálicos (verificar si existe integridad de la columna cervical) ☐Ausencia de reflejos oculovestibulares ☐Ausencia de movimientos faciales a estímulos dolorosos del nervio supraorbitario y articulación temporomandibular ☐Ausencia de reflejo nauseoso ☐Ausencia de reflejo tusígeno a la succión traqueal ☐Ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos en las 4 extremidades (son permitidos reflejos de integración medular)

Prueba de la apnea (Todos deben ser verificados)

☐Paciente con estabilidad hemodinámica ☐Ajuste de parámetros ventilatorios para mantener normocapnia (PaC02 35-45mmHg) ☐Preoxigenación con Fi02 100% durante 10 minutos o hasta llevarlo a Pa02 >200mmHg ☐Ajuste el nivel de PEEP (presión al final de la espiración) a 5cmH20 ☐Proporcionar 02 a través de catéter de succión traqueal a nivel de la carina a 6 L/min o conecte al paciente a pieza en T con CPAP (presión positiva continua de la vía aérea) a 10cmH20 ☐Desconectar del ventilador ☐Verificar ausencia de respiración espontánea ☐Obtenga una gasometría arterial a los 8-10 minutos, reconectar al paciente al ventilador ☐PC02 ≥60mmHg o incremento de 20mmHg del valor basal, o ☐Prueba de la apnea abortada

Estudios complementar ios (solo necesita realizar uno de ellos y debe solicitarlos el médico, sólo si el examen clínico no aporta la información necesaria para el diagnóstico de Muerte Encefálica o si, las condiciones del paciente lo requieren o cuando la prueba de apnea debió de abortarse). Solicitar de acuerdo a factibilidad y precisión de los estudios y en apego a la Ley General de Salud)

☐Angiografía cerebral convencional ☐Electroencefalograma ☐Angiografía por tomografía computada ☐Ultrasonido doppler transcraneal ☐Angiografía por resonancia magnética ☐Angiogammagrafía ☐Tomografía computada por emisión de positrones ☐Potenciales evocados somatosensoriales

Hora de muerte:(DD/MM/AA) Nombre del médico:__________________________________

5.3 Escalas de Clasificación Clínica 5.3.1 Lista de verificación para determinación de muerte encefálica.


35

Parámetros Significado Puntuación Apertura ocular Espontánea

Estímulo verbal Dolor No responde

4 3 2 1

Respuesta verbal Orientado Desorientado Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No responde

5 4 3 2 1

Respuesta motora Obedece órdenes Localiza estímulo doloroso Retira ante estímulo doloroso Respuesta en flexión (postura de decorticación) Respuesta en extensión (postura de descerebración) No responde

6 5 4 3 2 1

Total 15 puntos

5 .3 Escalas de Clasificación Clínica 5.3.2 Escala de coma de Glasgow


36

Prueba Confiabilidad/Precisión* Disponibilidad Determinación del f lujo sanguíneo cerebral Angiografía cerebral convencional Alta Variable Ultrasonido doppler transcraneal Moderada Variable Angiografía por resonancia magnética Moderada Variable Angiografía por tomografía computada (Multicorte)

Moderada Amplia

Determinación de perfusión cerebral Tomografía por emisión de positrones Alta Limitada Angiogammagrafía Alta Limitada Neurofis iología Electroencefalograma Moderada Variable Potenciales evocados somatosensoriales Alta Variable *El grado de confiabilidad y precisión se basó en la calidad de la evidencia de los diferentes métodos complementarios para el diagnóstico de muerte encefálica. ^La evaluación de la disponibilidad fue un criterio de consenso por los autores de la guía

5 .3 Escalas de Clasificación Clínica 5.3.3 Confiabilidad, precisión y disponibilidad de las pruebas complementarias para establecer el diagnóstico de muerte encefálica


37

P aciente en estado de coma

¿ S ospecha de muerte

encefálica?

Determinar la causa del coma

E xc luir: hipotermia, intoxica‐ción, sedantes , relajantes mus culares , desequilibrio electrolí‐ tico, anormalidades ácidobase y endócrinas

¿Diagnóstico clínico de muerte

encefálica?

E valuac ión c línic a:‐ C oma‐ Ausencia de reflejos de tallo‐ P rueba de la apnea

¿Potencial donador de organos?

S us pender tratamiento específico

NO S I

NO

NO S I

E valuación clinica continua

R ealización de es tudios

c omplementarios

¿ S e confirma el diagnóstico de muerte

encefálica?

S I

S I

C ontinuar con tratamiento específico

C onvocar al C oordinador de

Donac ión de Órganos

NO

5.4 Diagramas de Flujo


38

1 . Dupas B , Gayet-Delacro ix M, Vi l lers D, Antonio l i D , Veccher in i MF, Soul i l lou JP. Diagnosis of Brain Death Using Two-Phase Spiral CT. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 641-647 2 . Escudero D. Diagnóstico de muerte encefálica. Med Intensiva 2009; 33 (4): 185-195 3 . Escudero D, Otero J , Marqués L , Parra D, Gonzalo JA, A lba iceta G, et a l . Diagnosing Brain Death by CT Perfusion and Multislice CT Angiography. Neurocrit Care 2009; 11: 261-271 4 . Escudero D, Otero J , Vega P , G i l A , Roger R , Gonzalo JA, et a l . Diagnóstico de muerte encefálica mediante TC multicorte: angio-TC y perfusión cerebral. Med Intensiva 2007; 31: 335-341 5 . Frampas E , V idecoq M, de Kerv i ler E , R ico lf i F , Kuoch V, Mourey F , et a l . CT Angiography for Brain Death Diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 1566-1570 6 . Ish i i K , Onuma T, K inoshita T , Shi ina G, Kameyama M, Shimosegawa Y. Brain death: MR and MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 731-735 7 . Karantanas AH, Hadj igeorg iou GM, Paterakis K , Sf i ras D, Komnos A. Contribution of MRI and MR angiography in early diagnosis of brain death. Eur Radiol 2002; 12: 2710-2716 8 . Monteiro LM, Bol len CW, van Huffe len AC, Ackerstaff RG, Jansen NJ, van Vught AJ . Transcranial Doppler ultrasonography to confirm brain death: a meta-analysis. Intensive Care Med 2006; 32: 1937-1944 9 . Munar i M, Zucchetta P , Caro l lo C , Gal lo F , De Nardin M, Marzola MC, et a l . Confirmatory test in the diagnosis of brain death: Comparason between SPECT and contrast angiografy. Crit Care Med 2005; 33: 2068-2073 10. Nakagawa T, Ashwal S , Mathur M, Mysore M, Bruce D, Conway E, et a l . Guidelines for the determination of brain death in infants and children: An update of the 1987 Task Force recommendation. Crit Care Med 2011; 39: 2139-2155 11. Quesnel C , Fulgencio JP , Adr ie C , Marro B , Payen L , Lembert N, et a l . Limitations on computed tomographic angiography in the diagnosis of brain death. Intensive Care Med 2007; 33: 2129-2135 12. Wijd icks E , Vare las PN, Gronseth GS, Greer DM. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Report of Quality Standars Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010; 74: 1911-1918 13.http://mexico.justia.com/federales/leyes/ley-general-de-salud/titulo-decimo-cuarto/capitulo-iv/. [Consulta: 28 de noviembre del 2011]

6. Bibliografía


39

Se agradece a las autoridades del Centro Nacional de Trasplantes, Hospital de Especial idades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Inst ituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velazco Suaréz”, Hospital de Traumatología de Lomas Verdes, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía, asistiera a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, y el apoyo, en general, al trabajo de los autores. Así como a la excelente participación de la Lic. Sara Hi lda Álvarez Belaunzarán, TS Sofía Al ice Teresita Miranda Couttolenc y al L.B. Juan José Ramírez Montes, en la realización de esta guía de práctica clínica. Asimismo, se agradece a las autoridades de Hospital Regional de Alta Especial idad del Baj ío, Hospital de Especial idades Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS y Academia Nacional de Medicina que participó en los procesos de val idación interna, val idación externa, ver if icación y revis ión editorial su valiosa colaboración en esta guía.

7. Agradecimientos


40

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud M. en A. María Luisa González Rétiz Directora General Dr. Juan Manuel Alvisua Ponce Director de Integración de Guías de Práctica Clínica Dra. Selene Martínez Aldana Subdirectora de Guías de Práctica Clínica Dr. Pedro Nieves Hernández Subdirector de Gestión de Guías de Práctica Clínica Dra.Sandra Danahe Díaz Franco Departamento de Validación y Normatividad de

GPC Dra. Maricela Sánchez Zúñiga Departamento de Apoyo Científico para GPC Lic. J. Ulises San Miguel Medina Departamento de Coordinación de Centros de

Desarrollo de GPC Dr. Eric Romero Arredondo Coordinador de guías de cirugía Dr. Jesús Ojino Sosa García Coordinador de guías de medicina interna Dr. Arturo Ramírez Rivera Coordinador de guías de pediatría Dra. Jovita Lorraine Cárdenas Hernández Coordinadora de guías de gineco-obstetricia Lic. Alonso Max Chagoya Álvarez Investigación documental Dra. Gilda Morales Peña Coordinación de Información Lic. Luis Manuel Hernández Rojas Revisión Editorial

8. Comité Académico


41

Directorio sectorial . Secretar ía de Salud. Mtro Salomón Chertorivski Woldenberg. Secretar io de Salud. Inst ituto Mexicano del Seguro Socia l / IMSS. Mtro. Daniel Karam Toumeh. Director Genera l . Inst ituto de Segur idad y Servic ios Socia les para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo. Director Genera l . S istema Nacional para e l Desarrol lo Integra l de la Famil ia / DIF. Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morín. T itu lar del organismo SNDIF. Petróleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Juan José Suárez Coppel. Director Genera l . Secretar ía de Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretar io de Marina. Secretar ía de la Defensa Nacional . General Guillermo Galván Galván. Secretar io de la Defensa Nacional . Consejo de Salubr idad Genera l . Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretar io del Consejo de Salubr idad Genera l .

Director io del centro desarrol lador

Centro Nacional de Trasplantes Dr. Arturo Dib Kuri Director Genera l

Dr. Omar Sánchez Ramírez Director de Planeación, Enseñanza y Coordinación Nacional

Dr. Enrique Martínez Gutiérrez Director del Registro Nacional de Trasplantes Lic. Gerardo Velazquez Bernachi Subdirector de Normas y Asuntos Jur íd icos C. Arturo Santana Carrera Subdirector de Administrac ión

9. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


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Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Subsecretar ia de Integración y Desarrol lo del Sector Salud

Presidenta

M en A María Luisa González Rétiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Titular y Suplente del presidente del CNGPC

Dr. Esteban Hernández San Román Director de Evaluación de Tecnologías en Salud

Secretario Técnico

Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretar io de Prevención y Promoción de la Salud

Titular

Dr. Romeo Rodríguez Suárez Titular de la Comisión Coordinadora de Inst itutos Nacionales de Salud y Hospita les de Alta Especia l idad

Titular

Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Protección Socia l en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Sánchez González Secretar io Técnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Pedro Rizo Ríos Director General Adjunto de Pr ior ización del Consejo de Salubr idad General

Titular

General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Mil i tar de la Secretar ía de la Defensa Nacional

Titular

Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael Ángel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretar ía de Marina, Armada de México

Titular

Dr. Santiago Echevarría Zuno Director de Prestaciones Médicas del Inst ituto Mexicano del Seguro Socia l

Titular

Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee Director Médico del Inst ituto de Seguridad y Servic ios Socia les de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate Subdirector de Servic ios de Salud de Petróleos Mexicanos

Titular

Lic. Guadalupe Fernández Vega Albafull Directora General de Rehabi l i tac ión y Asistencia Socia l del S istema Nacional para e l Desarrol lo Integral de la Famil ia

Titular

Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitra je Médico

Titular

Dr. Rafael A. L. Santana Mondragón Director General de Cal idad y Educación en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluación del Desempeño

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Información en Salud

Titular

Dr. James Gómez Montes Director General de los Servic ios de Salud y Director General del Inst ituto de Salud en e l Estado de Chiapas

Titular 2011-2012

Dr. José Armando Ahued Ortega Secretar io de Salud del Gobierno del Distr ito Federal

Titular 2011-2012

Dr. José Jesús Bernardo Campillo García Secretar io de Salud Públ ica y Presidente Ejecutivo de los Servic ios de Salud en e l Estado de Sonora

Titular 2011-2012

Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medic ina

Titular

Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía

Titular

Dra. Mercedes Juan López Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud

Asesor Permanente

Dr. Jesús Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medic ina

Asesor Permanente

Dr. Francisco Bañuelos Téllez Presidente de la Asociación Mexicana de Hospita les

Asesor Permanente

Dr. Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Cal idad de Atención a la Salud

Asesor Permanente

10. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

evidencias y recomendaciones - gob.mxcenatra.salud.gob.mx/descargas/index/muerte_encefaxlica.pdf ·...

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