HCM - Reumatología - LES

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Universidad de Carabobo Hospital Central de Maracay Medicina Interna Reumatologa LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Dra Mary Carmen Salas

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<ul><li> 1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA. REUMATOLOGIA LUPUS ERITEMATOSOSISTEMICODra Mary Carmen SalasCI 15129614 </li></ul> <p> 2. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO DEFINICION Enfermedad autoinmune sistmica que se caracteriza por la produccin de auto anticuerpos, as como la formacin y depsito de complejos inmunes. - Mas frecuente en mujeres en edad frtil (90% de los casos). - Mas frecuente en raza negra que blanca, as como hispanos y asiticos.Harrison reumatologia 3. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOETIOPATOGENIA GenticoHormonal AmbientalAlteracin Autoinmunidad 4. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOFACTORES GENETICOS - Se asocia a los antgenos HLA-DR2 y sobre todo DR3 y DR52, los anticuerpos anti-Ro a HLA-DR3 y Dqw2 y los anti-ADN a HLA-DR2.- Otros alelos se asociana ciertas manifestaciones de la enfermedad, las lesiones cutneas subagudas con HLA-DR3 o el de la glomerulonefritis con HLA-DQ1.- En el LES los niveles de factor de necrosis tumoral alfa se correlacionan con el fenotipo DR (DR2: bajos niveles; DR3: altos niveles). 5. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOFACTORES GENETICOS- Varios genes regulan la apoptosis, ya sea antagonizndola (gen bcl-2) o promovindola (gen fas); la expresin anormal de estos genes (por ejemplo sobreexpresin de bcl-2 o defecto de fas), conducira a una apoptosis defectuosa y a la persistencia de clonos de linfocitos autorreactivos con la consiguiente prdida de la autotolerancia y el desarrollo de enfermedad autoinmune. 6. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO FACTOR HORMONAL - Los estrgenos aceleran la produccin de nefritis, mientras que los andrgenos parecen retrasarla o incluso prevenirla. - En otro modelo, los estrgenos inducen diferente expresin de molculas de adhesin para los linfocitos, que podra explicar las diferencias entre sexos. 7. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO FACTORES AMBIENTALES - Virus - Luz ultravioleta- Frmacos 8. INMUNOPATOLOGIA TRASTORNOS DE INMUNORREGULACIN Linfocitos B - Hiperactividad de los linfocitos B, con produccin de autoanticuerpos. - Las razones que tericamente pueden explicar la hiperactividad B son: a) un trastorno intrnseco de los linfocitos B; b) aumento en la funcin T cooperadora; c) deficiente funcin T supresora d) un trastorno en la sntesis y secrecin de linfocinas.- De los modelos murinos se desprende que la multiplicidad de autoanticuerpos refleja ms un trastorno en la induccin y/o el mantenimiento de la autotolerancia que un defecto intrnseco de los linfocitos B o una hiperfuncin primaria de los linfocitos T cooperadores. 9. INMUNOPATOLOGIA Linfocitos T - Linfopenia T, anticuerpos antilinfocito T y deplecin de la poblacin supresora-citotxica (CD8+) y expansin de la cooperadora-inductora (CD4+). - Diversos estudios sugieren una disminucin en la funcin T supresora. 10. ANTICUERPOS EN EL LESAnticuerpos Antinucleares (ANA)- Son inmunoglobulinas dirigidas contra antgenos nucleares.- Estos anticuerpos se unen a eptopes de molculas de ADN, ARN o protenas de localizacin nuclear o citoplasmtica.- Pueden ser detectados en laboratorio mediante tcnicas de inmunofluorescencia indirecta o inmunoenzimticas.- Elevada sensibilidad (98%) para LES, poco especfica. 11. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOINMUNOPATOLOGIA Citocinas - Se ha encontrado una disminucin de las citocinas producidas por los linfocitos T para regular otros linfocitos T, incluyendo IL-2, TNF e interfern, y un aumento en las citocinas que promueven crecimiento, diferenciacin y estimulacin de linfocitos B (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10), lo que ayudara a explicar la hiperactividad de los linfocitos B. - La IL-10 parece ser importante en la produccin de anticuerpos anti-ADN y su exceso de produccin in vitro se ha correlacionado con aumento de la apoptosis y con linfopenia. 12. ANTICUERPOS EN EL LES Anticuerpos Anti-DNA - Existen 3 tipos, de los cuales solo el anti- DNA de doble cadena con reaccin cruzada con el DNA de cadena sencilla esta presente en pacientes con LES. - Se determina por inmunofluorescencia y DNA- microarreglos. - En ciertos pacientes se ha demostrado que el anticuerpo al DNA fue seguido por la aparicin de antgeno DNA circulante y la desaparicin del anticuerpo por precipitacin, sugiriendo la formacin de complejos inmunes circulantes. 13. ANTICUERPOS EN EL LES Anticuerpo Anti- DNA - Se detectan en 60- 70% de casos de LES. - En general cuando las pruebas para anti-DNA son realizadas con intervalos regulares, independientemente de los sntomas, el aumento de los ttulos sugiere que el riesgo de exacerbacin de la enfermedad esta aumentado por un factor de aprox 2 a 3 en los 3 a 4 meses subsecuentes, mientras que un aumento abrupto es usualmente seguido de exacerbaciones en unas pocas semanas. 14. ANTICUERPOS EN EL LES Anticuerpo Anti- Histona - Los anticuerpos anti-Histona se dirigen frente a los componentes proteicos de los nucleosomas, los complejos DNA-protenas, que forman la estructuradelacromatina, transcripcionalmente inactiva. - Tiene inters histrico y clsico por su responsabilidad en la generacin de clulas LE. - Se determinan por inmunofluorescencia, inmunoensayo de fase slida. 15. ANTICUERPOS EN EL LES Anticuerpo Anti- Histona - Son encontrados en tres enfermedades reumticas sistmicas, lupus inducido por drogas (90%), LES (30%) y AR. - En anti- H1 es un marcador sensible (45%) y altamente especfico (98%) para diagnstico de LES. - Adicionalmente es altamente especfico y sensible para actividad del LES e incluso se sugiere su uso paralelo con Anti- DNA para 16. ANTICUERPOS EN EL LES Anticuerpos a SS- A/Ro y SS- A/La - Dirigidos contra partculas ribonucleoprotenicas distintas que participan en la regulacin de la transcripcin de RNAm. - Sedeterminanporinmunodifusine inmunofluorescencia. - Estos anticuerpos son encontrados en Sndrome de Sjogren y LES. - El Ro esta presente en alta frecuencia en pacientes con Lupus cutneo subagudo, as como en el Lupus neonatal. 17. ANTICUERPOS EN EL LES Anticuerpos a SS- A/Ro y SS- A/La - El anti- La est frecuentemente asociado con anti- Ro, mas no viceversa.- Pacientes con LES con anti-Ro tienen una prevalencia aumentada de fotosensibilidad, especialmente en el subtipo cutneo subagudo, enfermedad renal, y presencia de factor reumatoide, y 75% de estos pacientes tienen un antiSS-B/La positivo. Adems tiene asociacin conexantema fotosensible, enfermedad pulmonar, linfopenia y menos con trombocitopeniaydeficienciasdel complemento. - Aproximadamente el 40% de los pacientes con LES tienen actividad anti-Ro, y entre el 18. ANTICUERPOS EN EL LES Anticuerpos antifosfolpidos, anticoagulante lpico y anticardiolipinasSon anticuerpos que reaccionan cruzadamente con varios fosfolpidos, como: fosfatidiletanolamina fosfatidilserina fosfatidilinositol 19. ANTICUERPOS EN EL LESAnticuerpos antifosfolpidos, anticoagulante lpico y anticardiolipinasAnticoagulante lpico Factores capaces de inhibir in vitro las pruebas de coagulacin dependientes de fosfolpidos, pero in vivo carecen de efecto anticoagulante. Actan a nivel del complejo de conversin de protrombina en trombina, inhibiendo la formacin de protrombina y trombina.Anticuerpos anticardiolipinas Se unen in vitro a fosfolpidos cargados negativamente (fosfatidilserina, fosfatidilglicerol o fodfatidilinositol) 20. ANTICUERPOS EN EL LES Anticuerpos antifosfolpidos, anticoagulante lpico y anticardiolipinasLos anticuerpos antifosfolpidos se detectan en un bajo porcentaje de personas sanas y en el curso de mltiples enfermedades reumticas: - LES - LES inducido por frmacos - EMTC - SS - Esclerodermia - Vasculitis - AR-ACJ- Se describen con una incidencia de 50% de los casos de LES, asociado a trastornos de 21. ANTICUERPOS EN EL LES Anticuerpos anti- ribosomales como marcadores de actividad en el LES - Son autoanticuerpos citoplasmticos mas importantes en el LES.- Los anti-P son muy especficos del LES, no se detectan en individuos sanos ni en otras enfermedades reumticas y pueden ser los nicos presentes. Su presencia ha sido relacionada con la aparicin de manifestaciones psiquitricas.-Su prevalencia es mayor en pacientes con LES en actividad que en aquellos con enfermedad inactiva.- Su presencia no se asoci significativamente con ninguna manifestacin clnica, pero s con otros marcadores de laboratorio (anti-histonas) que a su vez se consideran relacionados con la presencia de enfermedad activa. 22. HALLAZGOS CLINICOS- Sntomas constitucionales. - Manifestaciones del aparato locomotor. - Manifestaciones cutneas. - Serositis. - Manifestaciones pulmonares. - Manifestaciones cardiovasculares. - Manifestaciones neurolgicas y psiquitricas. - Manifestaciones renales. - Manifestaciones hematolgicas. - Otras manifestaciones. 23. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Osteopenia yuxtaarticular en MTCF e IFP 24. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOArtropata de Jaccoud 25. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Osteonecrosis asptica cndilo femoral 26. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Serositis - Pleuritis. - Pericarditis. - Peritonitis. 27. Manifestaciones Pulmonares - Pulmn encogido. - Neumonitis Aguda - Hemorragia alveolar aguda. - Hipoxemia Aguda reversible. - Hipertensin pulmonar. - Fibrosis intersticial. - Derrame pleural. 28. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Neumonitis lpica 29. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Otras manifestaciones: - Digestivas nuseas, diarreavasculitis intestinalpancreatitis aguda. - Oculares vasculitis retinianaconjuntivitisepiescleritisneuritis pticasndrome seco. 30. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOManifestaciones cardiovasculares - Miocarditis. - Valvulopata. - Infarto de miocardio. - Trombosis. 31. Manifestaciones cardiovasculares Pericarditis y derrame pericardico. Isquemias miocardicas descritas por ateroesclerosis acelerada por LES. Endocarditis de Libman Sachs. Dislipidemia e HTA asociada no solo a la enfermedad tambien a el tratamiento. 32. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO ALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICAS - Lupus cutneo subagudo1. Lesiones anulares2. Lesiones papuloescamosas3. fotosensibilidad 33. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO ALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICAS - Lupus cutneo agudo Eritema Malar 34. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICAS - Lupus cutneo agudoHiperqueratosis Ulceras en paladar 35. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO ALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICAS - Lupus cutneo crnico Lupus eritematoso discoide 36. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOALTERACIONES CUTANEAS INESPECIFICAS - fotosensibilidad - Telangiectasias - Ulceras mucosas - Alopecia - ndulos subcutneos - vasculitis cutnea: ndulos dolorosos, hemorragias en astilla, infartos cutneos ungueales. - paniculitis - Fenmeno de Reynaud 37. Manifestaciones renales Generalmente son asintomaticas Se debe realizar examen de orina general a todo pac con LES Vigilar signos como proteinuria y hematuria. Vigilar signos clnicos y de laboratorio de sindrome nefrotico. 38. Manifestaciones Neurologicas Definir si las alteraciones del sensorio ono estan asociadas a neuroinfeccionestipicas en pacientes inmunosuprimidos. Pueden ser procesos difusos ovasculopatias obstructivas.Vigilar signos clnicos de sicosis,convulsiones alteraciones cognitivas. 39. Manifestaciones hematologicasAnemia (trastornos crnicos y/o hemoltica). L e u c o p e n i a (linfopenia; en la fase aguda puede haber neutropenia). Trombopenia y alteraciones de la funcin plaquetaria con nmero normal de plaquetas </p>