Avances en reumatología pediátrica

Dra. Cecilia Coto Hermosilla

Servicio Nacional de Reumatología Pediátrica

ARTRITIS JUVENIL

A C J Artritis Crónica Juvenil (Europa)

A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (EEUU)

A I J ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL (todos a partir del 2002) 

Romicka AM.[Classification criteria and clinical picture of juvenile idiopathic arthritis]Pol Merkuriusz Lek 2002 Feb;12(68):157-9}The terms juvenile chronic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis--have been replaced by juvenile idiopathic arthritis (JIA). The term JIA was adapted to indicate a childhood onset (before the 16th. birthday) characterized primarily by arthritis lasting for at least 6 weeks, and the cause haven't been found so far.

¿ES UNA SOLA ENFERMEDAD?

¿SON FORMAS VARIABLES DE PRESENTACIÓN

Y EVOLUCIÓN DE UNA MISMA ENFERMEDAD?

¿SON VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA

DIFERENTE ?

GENÉTICA

DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*0402;DRB1*11-DQA1*05- DQB1*03;DRB1*1301-DQA1*01-DQB1*06,

DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03

MAYORRIESGO

MENOR RIESGO

3 HAPLOTIPOS

1 HAPLOTIPO

•Petty RE. Vinje O, Ramsey SE Hofer MF, Mouy R, Prieur AM, Merino R validaron los criterios ILAR en sus paises Canada, Francia, Suecia, España: cada patrón de asociación de HLA corresponde a un grupo diferente.

  

Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9

CADA SUBGRUPO DE LA CLASIFICACIÓN DE LA ILAR PRESENTA PATRONES DE ASOCIACIONES DIFERENTES DE HLA , LO QUE SUGIERE QUE EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA ILAR DEBE DEFINIR GRUPOS GENETICAMENTE DIFERENTES DE PACIENTES .

Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group.

Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9

CADA SUBGRUPO DE ILAR ASOCIADO A DIFERENTES PATRONES DEHLA (HUMAN LEUCOCYTE ANTIGEN)

¿GRUPOS DE PACIENTES GENETICAMENTE DIFERENTES?

Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group.Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients.Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9

hasta 1996 no criterios estandarizados para evaluar mejoría en niños con enfermedades reumáticas

No variables definidas

No definición de mejoría

No uniformidad en trabajos presentados

Creación de PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organization)

1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS).2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar (VAS).3.- Habilidad funcional (CHAQ).4.- # de articulaciones con artritis activa5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM)6.- Velocidad de sedimentación globular.

AL MENOS 30% DE MEJORÍA EN DATOS BASALES, EN 3 DE CUALQUIERA DE LAS 6 VARIABLES

NO MÁS DE 1 VARIABLE CON EMPEORAMIENTO > 30%Giannini E, Ruperto N, Ravelli A, Lovell D et al. Preliminary Definition of improvement in Juvenile Artritis. Arthritis Rheum 1997;40:7:1202-1209Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the preliminary definition of improvement in JCA treated with methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41 

CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORÍAARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the preliminary definition of improvement in JCA treated with methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41

 

111 ARJ tratamiento metotrexate (10mg/m²/semana) por 6 mesesAplicación del perfil de 6 variables de respuesta al tto.

73 pacientes (66%) mejoraron38 pacientes (34%) NO mejoraron

Validación de la definición de mejoría en 2/3 de los pacientes

VALIDACIÓN DE DEFINICIÓN DE MEJORÍA

Esta definición se adoptó por la Dirección de Alimentos y Medicinas (Food and Drug Administration [FDA]) como el resultado primario de todas las pruebas clínicas relacionadas con niños con JIA, y está reconocida oficialmente como la Definición de mejoría pediátrica 30 del Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology [ACR]).

Albornoz MA. ACR formally adopts improvement criteria for juvenile arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News 2002;21(7):3.

 Pediatric Rheumatology Online JournalVol 2, No. 2 (108-113) 2004 http://www.pedrheumonlinejournal.org

CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA6 variables (CRV: core response variables)

empeoramiento en 2/6 variables > o = 40% sin mejoría al menos en 1 variable

empeoramiento en 3/6 variables > o = 30%

cualquier empeoramiento del CHAQ, aumento de VSG, empeoramiento articulaciones afectadas > o = 10%

Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH Preliminary definition of disease flare in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002 May;29(5):1058-64 

51 pacientes con ARJ poliarticular tratamiento con etarnecept

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 50, No. 7, July 2004, pp 2191–2201. 2004, American College of Rheumatology

MTX (15 mg/m²/semana) versus (30mg/m²/semana) con pacientes AIJ poliarticular que fracasaron con dosis MTX (8–12.5 mg/m2/semana).

A Randomized Trial of Parenteral Methotrexate Comparing an Intermediate Dose With a Higher Dose in Children With Juvenile Idiopathic Arthritis Who Failed to Respond to Standard Doses of Methotrexate

Nicolino Ruperto,1 Kevin J. Murray,2 Valeria Gerloni,3 Nico Wulffraat,4Sheila Knupp Feitosa de Oliveira,5 Fernanda Falcini,6 Pavla Dolezalova,et al for the Pediatric Rheumatology International Trials Organization

METOTREXATE Y AIJ

595 pacientes de 20 países

Seguimiento por 6 meses

ACR pediatric 30 (mejoría en 30%) MTX más alta dosis 80 pac. por 6 meses más

ACR pediatric 30 (mejoría en 30%) ACR pediatric 50 (mejoría en 50 %)ACR pediatric 70 (mejoría en 70%)

CControl de la enfermedad: VSG normal, no actividad articular

EFICACIA DEL METOTREXATE SE ALCANZA CON DOSIS DE 15 mg/m²/semana POR VÍA PARENTERAL

DOSIS MAYORES NO APORTAN MAYOR BENEFICIO TERAPÉUTICO

9 A 12 MESES TIEMPO NECESARIO PARA EVALUAR EFECTO TERAPÉUTICO TOTAL

METOTREXATE Y AIJ

Preliminary Criteria for Clinical Remission for Select Categories of Juvenile Idiopathic Arthritis

AIJ oligoarticular (persistente y extendida)AIJ poliarticular (sero positiva y seronegativa)AIJ sistémica

OBJETIVOS: CRITERIO DE ENFEMEDAD INACTIVA CRITERIO DE REMISIÓN CLÍNICA

CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis andRheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO),and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4

Cuestionarios de Delphi 130 pediátras reumatólogos de 34 países

Argentina, Austria, Belgica, Brasil, Bulgaria, Cánada, Chile, CUBA, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Hungria, India, Israel, Italia, Luxemburgo, Holanda, Noruega, Polonia, Arabia Saudita, Eslovaquia, Eslovenia, Africa del Sur, Corea del Sur, España, Suecia, Suecia, Turquia, Reino Unido, Estados Unidos, y Yugoslavia.

METODO

DEFINICIONES

ENFERMEDAD INACTIVA

NO articulaciones con artritis activa

NO fiebre, rash, serositis, esplenomegalia, o linfoadenopatías generalizadas debidas a la AIJ

NO uveitis activa (a definir)

VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen los 2, ambos deben de ser normales)

Evaluación global del médico : NO ENFERMEDAD ACTIVA

DEFINICIONES

REMISIÓN CLÍNICA: 2 TIPOS Remisión clinica CON medicamentos: los criterios de enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses seguidos mientras el paciente este CON medicamentos.

Remisión Clínica SIN medicamentos: Los criterios de enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti atrítico o contra la uveitis

TECNICAS DE CONSENSO

LOS CRITERIOS PRELIMINARES DE ENFERMEDAD INACTIVA Y REMISIÓN CLÍNICA CON Y SIN MEDICAMENTOS

EN PROCESO DE VALIDACIÓN

The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4

Validación de AIJ inactiva y en remisión con y sin tratamiento

“ A randomised trial of 6 months versus 12 months withdrawal of methotrexate in patients with juvenile idiopathic arthritis in clinical remission”

Años 2005-2007

VALIDACIÓN DEL PERFIL DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Y DEFINICIONES

PRELIMINARES DE MEJORÍADEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

JUVENIL (LESJ) Y DE LA DERMATOMIOSITIS JUVENIL (DMJ)

Paediatric Rheumatology INternational

Trials Organization PRINTO

Camogli Italy September 27-30, 2003

Finalidad del proyecto

1.-Establecer perfil de las medidas fundamentales para la actividad de la enfermedad

- lupus eritematoso sistémico juvenil (LESJ)

- dermatomiositis juvenil (DMJ)

2.-Validar ambos perfiles en amplio estudio internacional

3.-Establecer la definición de MEJORIA de LESJ y DMJ para ser usada en ensayos clínicos futuros

Validación estadística

¿ SON LAS VARIABLES DEL CORESET

(PERFIL) RELEVANTES PARA MEDIR

LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD ?

Datos demograficos y basalesMuestra (554 LESJ)

42 paises

Edad de comienzo (años) 12.0 ± 3.0

Edad media (años) 13.8 ± 2.7

Duración de la enfermedad (años)

1.8 ± 2.4

Proporción femenina 445 (82%)

Aplicación de diversas técnicas estadísticas para demostrar si son capaces de cambiar en el tiempo, si discriminan entre pacientes mejorados y no mejorados, si se relacionan entre si y con el patrón estandar (Cronbach, Pearson, regresión logística y otras)

Perfil final de la actividad de la enfermedad (AE) en el LESJ

Evaluación global del médico de AE : 10 cm VAS

Calidad de vida relacionada con la salud: médico y/o padres

Evaluación global de padre/pacientes de AE: 10 cm VAS

Parámetro de laboratorio inmunológico: anti-ADN → solo

descriptivo

Evaluación renal: creatinina en el suero o proteinuria en 24horas

Instrumentos globales de AE: SLEDAI → ECLAM (or

SLEDAI or SLAM)

Definiciones preliminares de mejoría

2 de 5 variables mejoradas al menos un 50%, no más de 1 peor del 30%.2 de 5 variables mejorados al menos un 50%, no más de 1 peor del 30%, QUE NO PUEDE SER PROTEINURIA.

2 de 5 mejoradas ≥ 40%, no más de 1 peor de > 30%.3 de 5 mejoradas ≥ 30%, no más de 1 peor de > 30%.2 de 5 mejoradas ≥ 50%, no más de 2 peor de > 30%.

Demographic data at baselinemuestra (292 DMJ)

42 paises

Edad de comienzo (años) 7.6 ± 3.7

Edad media en 1era consulta (años)

9.2 ± 3.9

Duración de la enfermedad (años)

1.7 ± 2.3

Proporción femenina 229 (78%)

Perfil FINAL de la actividad de la enfermedad en la DMJ

Evaluación final de AE por el médico :10 cmVAS

Fuerza muscular (100%): CMAS, MMT → CMAS

Evalución de laboratorio (98%): CPK, LDH, aldolase,

AST/SGOT, ALT/SGPT → solo descriptiva

Evaluación de la habilidad funcional (98%): DI-CHAQ

Evaluación global de la AE por los padres:10 cm VAS

Calidad de vida relacionada con la salud: médico o

padres

Instrumento global de AE (81%): DAS, MDAA → DAS

Criterios preliminares de mejoría para la DMJ

3 de 6 mejor al menos 20%, no más de 1 peor más de 30%, el cual no puede del CMAS.3 de 6 mejor 20%, no más de 2 peor 25%, el cual no puede ser MMT (CMAS) (Lisa Rider’s project)

3 de 6 mejor al menos 20%, no más de 2 peor más de 30%, no puede ser CMAS.2 de 6 mejor al menos 40%, no más de 1 peor más de 30%,no puede ser el CMAS.

Conclusiones finales

PRINTO propone:Un perfil validado de medidas de

evaluación de la actividad de LESJ y DMJ.

La definición de mejoría para evaluar la respuesta a la terapia en futuros estudios clínicos a corto plazo

PROYECTO DEL SITIO EN INTERNET (WEBSITE)

El proyecto combinado PRINTO/PRES prepara un sitio web dirigido a las familias con la información siguiente Artículos de las enfermedades reumáticas en

pediatría Lista de los centros de reumatología pediátrica Lista de las asociaciones de ayuda familiar

LA INFORMACION ESTA TRADUCIDA EN LOS IDIOMAS DE LOS PAISES QUE

PERTENECEN A PRINTO/PRES

PRINTO/PRES international website for families of children with rheumatic diseases: www.pediatric-rheumatology.printo.it

Ruperto, P Garcia-Munitis, L Villa, M Pesce, A Aggarwal, A Fasth, T Avcin, S-C Bae, Z Balogh,C Li, J De Inocencio, for the Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) and the Paediatric Rheumatology European Society (PRES) Ann Rheum Dis 2005;000:1–7 31-03-05

www.pediatric-rheumatology.printo.it

                                                                                                                      Cuba 12/2003

                                   

  

                                   

  

                                   

  

Este sitio es el resultado de la colaboración entre PRINTO (Paediatric Rheumatology Trials Organisation, en español Organización Internacional de Estudios sobre Fármacos en Reumatología Pediátrica) y PRES ( Paediatric Rheumatology European Society ,en español Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica) realizado con el financiamiento de la Unión Europea (contrato número 2001CVG4-808).

PRINTO es una red de investigación internacional, sin fines de lucro, creada en 1996 por 14 países Europeos (ahora son 43 países de Europa y extra-europeos). El objetivo principal es el de promover, facilitar y coordinar el desarrollo, la gestión y el análisis de los estudios para evaluar la eficacia y la seguridad de las terapias con fármacos y la calidad de vida y evolución de los niños con enfermedades reumáticas pediátricas. Forman parte de PRINTO universidades y hospitales que están activamente comprometidos en las investigaciones y en la atención médica de niños con enfermedades reumáticas pediátricas.

PRES es una sociedad científica internacional que trabaja en el campo de la reumatología pediátrica. La misión de PRES es promover los conocimientos sobre enfermedades reumáticas, estimular la investigación en esta rama, divulgar la información en congresos y publicaciones, proveer lineamientos guías y estandarizados para la formación de médicos y personal sanitario relacionado con la práctica de la reumatología pediátrica. Además PRES facilita la coordinación de las actividades de reumatología pediátrica dentro de Europa, por ejemplo el presidente de PRINTO y el presidente del comité de reumatología pediátrica de la EULAR (European League Against Rheumatism, en español Liga europea contra el reumatismo) tienen un puesto permanente en el consejo directivo de PRES.

El sitio está dividido en 3 secciones:La primera sección,llamada "informativa" tiene como objetivo informar a los padres de los niños acerca de las características más importantes de las principales enfermedades reumáticas en pediatría. (¿que es?, ¿cuales son los tratamientos?). La segunda sección, llamada "centros" contiene las direcciones de los centros de reumatología pediátrica, cuyos médicos son miembros de PRINTO y/o de PRES. Esta lista será actualizada regularmente y no pretende ser exhaustiva. En la tercera sección, llamada "familia" encontrará las direcciones de las asociaciones de ayuda familiar con las que puede entrar en contacto. El principal objetivo de estas asociaciones es dar consejos sobre como afrontar mejor los problemas de la vida diaria de las familias de niños reumáticos. Esta lista será actualizada regularmente y no pretende ser exhaustiva.

Las informaciones presentadas en este sitio han sido recopiladas en un cuestionario sobre enfermedades reumáticas en pediatría creado por PRINTO, aprobado por PRES y enviado a 43 países.

                                   

  

                                   

  

                                   

  

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INTRODUCCIÓN

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Anticuerpos Antifosfolípido; Lupus Neonatal

DERMATOMIOSITIS JUVENIL

ESCLERODERMIA

ESPONDILOARTROPATÍAS JUVENILES

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

VASCULITIS PRIMARIAS SISTÉMICAS JUVENILES POCO FRECUENTES

Poliarteritis nodosa; Arteritis de Takayasu; Granulomatosis de Wegener; Otras vasculitis

FIEBRE REUMÁTICA Y ARTRITIS REACTIVA POST-ESTREPTOCÓCICA

ENFERMEDAD DE BEHÇET

ARTRITIS DE LA ENFERMEDAD DE LYME

SÍNDROMES DOLOROSOS

Fibromialgia; Síndrome de dolor musculoesquelético idiopático localizado; Eritromelalgia; Dolores de Crecimiento; Hipermovilidad articular; Sinovitis Transitoria; Síndrome Patelofemoral o Condropatía rotuliana; Epifisiolisis femoral; Osteocondrosis; Enfermedad de Perthes; Enfermedad de Osgood-Schlatter; Enfermedad de Sever; Enfermedad de Freiberg; Enfermedad de Scheuermann

SINDROMES FEBRILES RECURRENTES ASOCIADOS A ANOMALÍAS GENÉTICAS

TRAPS (Síndrome Periódico Asociado al Receptor del TNF); MAPS (Síndrome Febril Periódico asociado a la Mevalonato Quinasa, Síndrome Hiper IgD); CINCA (Síndrome Inflamatorio Crónico Neurológico, Cutáneo y Articular); Síndrome de Muckle-Wells y Urticaria familiar por frío; PFAPA (Síndrome de Fiebre Periódica, Aftas, Faringitis y Adenitis)

FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE); Ciclosporina A; Gammaglobulina Intravenosa; Corticosteroides; Azatioprina; Ciclofosfamida; Metotrexato; Hidroxicloroquina; Sulfasalazina; Colchicina; Agentes Anti-TNF

                                   

  

                                   

  

                                   

  

TRADUCCION

PRINTO national coordinators who adapted the originaltranslation to the language of their country: Sulaiman Al-Mayouf, MD(Riyadh, Saudi Arabia), Boel Andersson-Gare (Jonkoping, Sweden),Rym Hajri Ben Ammar, MD (El Menzah, Tunisia), Ruben Burgos-Vargas,

MD (Mexico City, Mexico), Cecilia Coto Hermosilla, MD (Habana,Cuba), Carmen de Cunto, MD (Buenos Aires, Argentina), Stella MarisGaray, MD (La Plata, Argentina), Michae¨l Hofer, MD (Lausanne,Switzerland), Christian Huemer, MD, Prof (Bregenz, Austria), Rik Joos,MD (Gent, Belgium), Anton Jordi, MD (Barcelona, Spain), ClaudiaMachado, MD (Botucatu, Brasil), Marta Miranda, MD (ProvidenciaSantiago de Chile, Chile), Kevin Murray, MB.BS., FRACP (Perth, WA,Australia), Oscar Porras, MD, PhD Chief Immunology (San Jose, CostaRica), Madeleine Rooney, MD, MRCP (Belfast, Ireland), Yvonne See, MD(Singapore, Singapore), Charles Spencer (Chicago, IL, USA).