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Erregerbedingte Gastroenteritis, Nahrungsaufbau,

Ernhrungsstrungen

PD Dr. med. F. Jochum, Kinderklinik Spandau

Prof. Dr. med. J. P. Haas, UKKJM, Greifswald

JP Haas

Tod durch unsauberes Wasser(UNO Bericht 2006)

Fehlender Zugang zu sauberem Wasser:

1,1 Mrd. Menschen

Keine sanitre Grundversorgung: 2,6 Mrd. Menschen (42%)

Tod durch Durchfallerkrankungen (2004):

2,8 Mio. Menschen:

d.h. 3 Tote/min

90% davon Kinder

Virale Infektionen, Ruhr, Cholera, Typhus

JP Haas

Infektise Enteritis; Toxikose

Kriterium Bis 5% 5-10% > 10%

Verhalten Unruhig, durstig

Schwach, verlang-samt

Somnolenz, Kumaul-Atmung

Hautturgor Normal bis reduziert

Dtl. reduziert

Stehende Hautfalten

Augen Normal bis Halonierung

Halonierte Augen

Tiefliegende Augen

Fontanelle Einge-sunken

Stark einge-sunken

Diurese = Oligurie Oligurie, Anurie

Ursachen

Erreger

Viren Rotaviren, Noro-Viren, Adenoviren

Bakterien Campylobacter, Salmonellen*, Shigellen, Yersinien, E. coli (ETEC, EHEC, EPEC)*

Parasiten Lamblien, Kryptosporidien, Ascariasis, Amben

CAVE: Hufung bei immunkompromitierten Patienten, schwerer und lngerer Verlauf, auch seltene Erreger mgl.: z.B. Kryptosporidien

Rota-Viren Enteritis

Aufbau humane Rotaviren:

76 nm groe RNA Viren, doppelschaliges Kapsid, keine Hlle

sieben humanpathogene Spezies (Gruppen A bis C sind 11

humanpathogene Serotypen und Subtypen)

bertragung und Krankheitsbilder

Infektion klassisch fkal-oral

Vermehrung in apikalen Enterozyten der Dnndarmzotten

Inkubationszeit von 1-3 Tagen

Symptome: Erbrechen, Fieber, Diarrhoe (4 bis 5 Tage) eventl. Exsikkose

Weltweit sterben jhrlich bis zu 1 Million Kinder an dieser

Diagnose

Nachweis von Rotaviren aus Stuhl: ELISA, Elektronenmikroskopie oder RT-PCR

Epidemiologie

weltweit verbreitet

bis zum Ende des dritten Lebensjahres >90% der Kinder Rotavirusinfektion

durchgemacht

Im Erwachsenenalter ca. 20% der Reisediarrhoen)

schwerste Krankheitsverlufe zwischen 6 Monaten und 2 Jahren

Prophylaxe und Therapie

Prophylaxemanahme Hygienestandards

Schluckimpfung seit 2006 wieder Rotavirus-Impfungen fr Kinder im Alter bis

zu 6 Monaten in Europa und den USA zugelassen (Rotarix von Glaxo Smith

Kline und RotaTeq von Sanofi Pasteur MSD)

Keine spezielle Therapie

Rotaviren in einer TEM-Aufnahme(Lngenmastab 100 nm)

http://de.wikipedia.org/wiki/Transmissionselektronenmikroskop

Noro-Virus Infektionenin Deutschland nach 7 Infektionsschutzgesetz namentlich meldepflichtig

Erstbeschreibung: erstes humanes Norovirus das Norwalk-Virus 1968 inNorwald, OH

Morphologie und Einteilung

Durchmesser von 35 bis 39 nm, Kapsid , RNA-Genom, Antigendrift und -shift

drei humanpathogene Norovirus-Spezies (zahlreiche Subtypen)

Epidemiologie

weltweit verbreitet, groe Resistenz gegenber Umwelteinflssen

Saisonaler Gipfel Oktober bis Mrz beobachtet

Endemische Norovirusinfektionen (Krankenhuser, Alten- oder Pflegeheime)

bertragung

Minimale Infektionsdosis 10 bis 100 Viruspartikeln, Schmierinfektion

Symptome und Beschwerden

Inkubationszeit ca. 1050 Stunden

Krankheitssymptome: Gastroenteritis, Exsikkose, ausgeprgtes Krankheitsgefhl mit Bauchschmerzen, belkeit, Kopfschmerzen und Myalgien

Verlauf meist kurz und heftig und klingt nach ein bis drei Tagen wieder ab

Erkrankte Personen scheiden whrend der akuten Erkrankung und mindestens bis zu 48 Stunden nach Abklingen das Virus aus.

Nachweis

in Stuhlproben: RT-PCR, ELISA, Elektronenmikroskopie

Behandlung

Keine urschliche antivirale Therapie, Behandlung ist rein symptomatisch

Vorbeugung

Keine vorbeugende Impfung

Einhaltung von Hygienmanahmen (CAVE normale Desinfektionsmittel nicht wirksam), ggf. Verwendung von FFP2-Mundschutzmasken

Norovirusinfektionen 2001 2008 in der BRD, Quelle RKI Berlin

http://de.wikipedia.org/wiki/Infektionsschutzgesetzhttp://de.wikipedia.org/wiki/Meldepflichtige_Krankheit

Darmpathogene E. coli

Gruppe Virulenzmerkmale Pathogenese-mechnismus

Erkrankungen

Enteropathogene-EPEC

Adhrenzfaktoren:AE-Faktor, LEE (locus oferythrocyte effacement), Fimbrien

Anheftung an Enterozyten, Abrasio der Mikrovilli

Wrige Diarrhoe, Sgl. Kleinkinder

Enterotoxinbildende-ETEC

Adhrenzfaktoren (Fimbrien, CFA, CS), Enterotoxine

Kolonisierung Dnndarmepithel, Enterotoxine: Flssigkeits- und Elyt.verlust

Wrige Diarrhoe, alle Lebensalter

Enteroinvasive-EIEC

Epithelzellinvasion (Plasmide,chromosomaleVirulenzfaktoren)

Zerstrung Colonepithel, Entzndungsreaktion, Geschwre

Diarrhoe, Dysenterie, alle Altersgruppen

EnteroaggregativeEAEC

Adhrenzfaktoren, Enterotoxine(EAST 1)

Histopathologische Schden, Mechanismus unklar

Akute und chronische Diarrhoebei Kindern

Enterohmorhagische-EHEC

Adhrenzfaktoren (wie EPEC), Shiga-Toxine (Stx1, -2), EAST 1, EHEC-HmolysinD+ HUS (> 90% Typ O157)

Hmorhagische Schden und deme i.d. Lamina propriamucosae, lokale Ischmie und Entzndung, Endothelschdendurch Stx, HUS

Wrig blutige Diarrhoe, alle Altersgruppen, hmorhagischeColitis, HUS bei Kindern

Salmonella Infektionen

Risikofaktoren fr symptomatische oder invasive Infektion

Hmolytische Anmie (z.B. Sichelzellanmie)

Eisenberladung (z.B. Hmosiderose)

Kongenitale und erworbene Immundefekte

Antibiotikatherapie

Unterernhrung

Alter < 1 Jahr; >70 Jahre

Gastroenterostomie, Antazidatherapie, Hypomobilitt des Darms

Paratyphus

abgeschwchtes Bild des Typhus

Erreger Salmonella paratyphi (Serotyp A, B, oder C)

A und C berwiegend in wrmeren Klimazonen, B weltweit verbreitet

Pathogenese

Schmierinfektion, Inkubationszeit betrgt 1-2 Wochen.

Symptome (hnlich dem Typhus):

Mattigkeit, Kopfschmerzen

Typischer Hautausschlag (Roseolen) im Brust- und Bauchbereich

Treppenfrmiger Fieberanstieg

Nach etwa acht Tagen anhaltend hohes Fieber (40 bis 41 C), manchmal wochenlang.

Komplikationen: Bewusstseinsstrungen, Milzschwellung, Durchfall, Darmdurchbrche, Haarausfall, Knocheneiterungen, Hirnhautentzndung

Stufenweises Absinken des Fiebers mit langer Rekonvaleszenz

Diagnose

Diagnostik in der ersten und zweiten Krankheitswoche ber Blutkultur, ab zweiter Woche ber Stuhlkultur, Antikrpernachweis

Therapie

Gabe von Antibiotika fr zwei Wochen bei schwerem Verlaus; CAVE Dauerausscheider

Meldepflicht

Paratyphus muss bei Verdacht, Erkrankung oder Tod dem zustndigen Gesundheitsamt gemeldet werden. Auch Dauerausscheider sind meldepflichtig.

Antibiotika bei Enteritis ?

Erreger Antibiotikum Indikation

Enteritissalmonellen

S. typhi

Amoxicillin

Cefotaxim

Sgl., septischer Verlauf, ImmundefektBakterimie, Typhus, fokale Infektionen, Sanierung von Dauerausscheidern

Campylobacter jejuni Makrolid Nur bei kompliziertem Verlauf

Shigellen Cotrimoxazol, Ampicillin

Yersinia enterocolitica Cotrimoxazol, Tetrazykline Effektivitt umstritten

E. coli Cotrimoxazol, Ampicillin Septischer Verlauf beim NG, EPEC bei Sgl., Immundefekt

Nahrungsaufbau

Gradient in the Small Intestine

Duodenum Ileum

0,8 mm0,5 mm

Digestive Capacitiy and Surface

Eating

&Fasting

& TPN

& infection

Adaptation

Adaptive Capacity

9 Sulen der Therapie bei akuter Gastroenteritis mit geringer - miger Dehydratation

Guandalini J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:486-9

Gabe von ORL

Hypotone ORL (Na: 60 mmol/L, Glucose 74-111 mmol/L)

Rehydrierung in 3-4 h

Anschlieend Realimentation mit bisheriger Formel o. Beikost

Spezialformel nicht gerechtfertigt

Verdnnte Formel nicht gerechtfertigt

Fortsetzung des Stillens von Beginn an

Supplementierung laufender Verluste mit ORL (nicht mischen)

Keine unntigen Medikamente

Therapie-Evidenz auf Grund von zahlreichen Randomisierten Klinischen Trials

Kinder mit leichter - miger Dehydratation (3 - 8%) als Folge einer akuten Gastroenteritis sollten nach Abschtzung des Gewichtsverlustes mit oraler Rehydratationslsung (ORL 30-80 ml/kg) innerhalb von 3-4 Std. rehydriert werden, z.B. durch Gabe von 5 ml alle 1-2 min.

Nur wenn diese kleinen Mengen ohne Erbrechen toleriert werden, kann das Einzelvolumen erhht und die Abstnde vergrert werden.

Zusammensetzung der ORL (in mmol/l): Na: 60, K: >20, Cl: >25, Citrat: 10, Glucose: 74-111, Osmolaritt 200-250 mmol/l (ESPGHAN Empfehlung).

Welche Rehydratationslsung?

Natrium(mmol/l) 90 60

Kalium(mmol/l) 20 20

Chlorid(mmol/l) 80 60

Base(mmol/l) 30 (Bicarb) 10 (Zitrat)

Glucose(mmol/l) 111 74-111

Osmolalitt(mosmol/l) 331 225-2

WHO ESPGHAN

In einem systemat. Review von 12 Arbeiten besser als WHO-Lsung

Nahrungsaufbau

ohne

Erkrankung

?

Nahrungsaufbau

Nahrungsaufbau:

Nahrungsaufbau

Bildung und Zusammensetzung

der Muttermilch

Vorbereitung auf das Stillen

- in der