diarreas - gastroenteritis

DIARREA

MARLON ARITALESLIE MEJIA

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A saber> La enfermedad diarreica en<de 5 años es una de las causas

principales de morbimortalidad en países desarrollados.

> La GE ocurre habitualmente en el Lactante <1 A

> De las diarreas infecciosas la mayoría son de etiología viral y autolimitadas en aprox. 7 a 10 días

> La OMS estima que c/año se presentan 1,300 millones de episodios.

> Ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas ,en el 50-70% con deshidratación.

> Genera ausentismo escolar y aumenta los gastos en Salud

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> 1.8 millones de muertes por año globalmente

> La incidencia global es de 3.2 episodios niño/año.

> De un cuarto a un tercio de las muertes por diarrea es en menores de 5 años

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Definiciones

> Diarrea como Signo Aumento en el peso de las evacuaciones, (Gasto fecal mayor de 30

gramos/Kg/día), así como aumento significativo del agua fecal que representa el 70 a 90% del contenido fecal.

> Diarrea como Síntoma Síndrome caracterizado por el aumento del volumen, la fluidez y

frecuencia de la eliminación intestinal, en relación con el hábito evacuatorio normal.

La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia

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Definiciones

> Síntoma Diarrea Según la OMS

Menores de 2 años: 2 o mas deposiciones liquidas o semilíquidas en 12 hs o una sola con sangre mucus o pus en 12 hs

Mayores de 2 años : 3 o mas deposiciones liquidas o semilíquidas en 12 hs o una sola con sangre mucus o pus en 12 hs

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Clasificación

> Según tiempo de Evolución Aguda: 3 – 14 días (4-7) Prolongada/ persistente: > 14 días Crónica: > 30 días

> Según Etiología Causa infecciosa: Bacteriana, viral ,Parasitaria

> Según Características Diarrea acuosa y diarrea con sangre

> Según Mecanismo Producción Inflamatorias, Osmóticas, Secretorias, Malabsortiva, Alteración de la motilidad gastrointestinal

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Fisiología Intestino Grueso

La mayor parte de agua y electrolitos se absorbe en colon, especialmente en la porción proximal, quedando solo 100ml de líquido para su excreción.

El Na se transporta activamente desde el interior de las células epiteliales, a través de sus paredes laterales y basal, hasta el espacio paracelular

La absorción de iones sodio y cloruro crea un gradiente osmótico que provoca la absorción simultanea de agua.

El H2O se transporta por ósmosis a través de las uniones estrecha

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Fisiopatología

> Los mecanismos patogénicos dependen de los agentes causales.

> Los mecanismos patogénicos son:

Invasividad: Invasión de la mucosa con multiplicación intraepitelial causando su destrucción.

Citotóxinas: Producen daño celular directo por inhibición de la síntesis de proteína

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Fisiopatología

Enterotoxinas: Dan trastornos del balance de H2O y Na manteniendo la morfología celular.

Adherencia a la superficie: Causan aplanamiento de las microvellosidad y destrucción de la función celular normal.

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Algoritmo de Diarrea Infecciosa Aguda

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Diarrea infecciosa Aguda

Clasificación: Diarrea acuosa y diarrea con sangre.

Diarrea acuosa: Secretora, Osmótica y Malabsortiva

Involucran el intestino delgado, son líquidas abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acción

Secretora: Mediadas por enterotoxinas que actúan a través del AMP cíclico, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (pérdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus Clostridium perfringens.

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Osmótica: Por un incremento de carbohidratos en el lumen intestinal, por lesiones en forma de parches en las vellosidades intestinales y por la invasión de los enterocitos. La necrosis en el apex de las vellosidades da lugar a que en 12 a 40 horas, los enterocitos de las criptas (secretores), cubran toda la vellosidades y formen áreas de secreción con absorción disminuida o ausente. Agente: Rotavirus

Malabsortivas: Disminución de la superficie de absorción de la mucosa originan pérdidas de electrolitos y oca- sionalmente pueden producir deposiciones con M o S. Agentes: G lamblia, Rotavirus,E coli enteropatogénica (ECEP) y E. coli enterohemorra- gica (ECEH)

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Otro mecanismo osmótico es por la adhesión de protozoos al"borde en cepillo" bloquean la entrada de agua, electrólitos produciendo exceso de carbohidratos en el lumen

Agentes: G Lamblia, Cryptosporidium Parvum, Ciclospora

Diarrea con Sangre: Puede ser invasiva y no invasiva.

Invasiva: Su prototipo es Shigella, otros agentes bacterianos enteropatógenos son:Escherichia enteroinvasiva Salmo- nella Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolítica

No Invasiva: Su Prototipo a la Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) capaz de causar el síndrome hemolítico urémico, anemia microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal

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> Disentéricas Con invasión y penetración en la mucosa del colon y a veces del

ileon terminal, cursa con fiebre alta, heces con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Agentes: Shigella, Escherichiacoli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica y Entamoeba hystolitica

Algunos agentes pueden actuar por varios mecanismos en forma simultánea o sucesiva

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Etiología Generalidades

> En el período neonatal, las diarreas infecciosas son infrecuentes. Los episodios diarreicos pueden reflejar infección sistémica o del tracto urinario.

> En lactantes, pre-escolares y escolares, las diarreas virales son las más frecuentes, siendo rotavirus el más común.

> La incidencia de diarreas no virales (Shigella, Salmonella, Giardia lamblia) comienza a aumentar en la edad escolar.

> Los adolescentes constituyen un grupo distinto por tener fácil acceso a comida rápida, mayor capacidad de desplazamiento y vida sexual activa

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Etiología Generalidades

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Etiología según rango Etáreo

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BACTERIANA

> Escherichia coli E. coli

25% de los casos de diarrea en los países en desarrollo. La transmisión suele ser por el agua y los alimentos contaminados (especialmente alimentos de destete).

Se reconocen cinco grupos> E. coli: enterotoxigénica,> enteroagregativa, > adherencia difusa,> enteroinvasiva y> enterohemorrágica.

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> Shigella > produce de 10 a 15% de las diarreas

agudas en los niños menores de 5 años y es la causa más común de diarrea infantil sanguinolenta. Se trasmite directamente por contacto de persona a persona ya que la dosis infectante es baja (de 10 a 100 microorganismos). También se transmite indirectamente por los alimentos y el aguacontaminados.

> La incidencia máxima se produce en las estaciones más cálidas.

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> Campylobacter jejuni

> causa de 5 a 15% de las diarreas de los lactantes en todo el mundo,

> En los países en desarrollo la mayoría de los niños se inmunizan a lo largo del primer año de vida; el agente patógeno se encuentra con frecuencia en las heces de los niños mayores sanos.

> La propagación es por conducto de las aves de corral y otros animales.

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> La diarrea se produce probablemente por la invasión del íleon y del intestino grueso. Se producen dos tipos de toxina: una citotoxina y una enterotoxina termolábil

> La diarrea puede ser líquida, pero en un tercio de los casos aparecen heces disentéricas al cabo de uno o dos días. No es frecuente que se produzcan vómitos y la fiebre es generalmente baja.

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> Vibrio cholerae O1 y O139> afecta con mayor frecuencia a los niños de

2 a 9 a> La transmisión es tanto por el agua como

por los alimentos contaminados;> la propagación de persona a persona es

rara.> se adhiere y multiplica en la mucosa del

intestino delgado, donde produce una enterotoxina que causa la diarrea. La toxina del cólera está estrechamente relacionada con la toxina termolábil del grupo de E. coli enterotoxigénico.

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> El cólera es causado por V. cholerae O1 y O139. El V. cholerae O1 tiene dos biotipos (El Tor y el clásico) y dos serotipos (Ogawa e Inaba). El reconocimiento del biotipo y del serotipo no es necesario para el tratamiento y el control de la enfermedad.

> En muchos países han aparecido cepas de V. cholerae O1 resistentes a la tetraciclina.

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> Salmonella> responsable de 1a 5% de los casos de

gastroenteritis en la mayoría de los países en desarrollo. La infección se produce generalmente por la ingestión de productos de origen animal contaminados.

> Hay una invasión del epitelio ileal y la diarrea líquida se debe a una enterotoxina.

> Cuando se produce daño de la mucosa intestinal, la diarrea pasa a sanguinolenta.

> La bacteriemia puede conducir a una infección localizada en determinados tejidos, como los huesos y las meninges.

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> Hay unos 2.000 serotipos, de los cuales entre seis y 10 son los causantes de la mayoría de los episodios de gastroenteritis por salmonela en el hombre.

> Salmonella causa generalmente diarrea aguda líquida con náuseas, retortijones y fiebre. El tratamiento antimicrobiano puede prolongar la eliminación del agente patógeno por las heces. Actualmente se han encontrado cepas resistentes a la ampicilina, el cloranfenicol y el cotrimoxazol en todo el mundo.

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> VIRUS

> Rotavirus El rotavirus es la causa de> 15 a 25% de los episodios de diarrea en niños de 6 a 24

meses que acuden a los centros de tratamiento, pero sólo de 5 a 10% de los casos que se producen en la comunidad en el mismo grupo de edad.

> La incidencia máxima de las enfermedades es en las estaciones frías y secas.

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> La estructura intestinal y la capacidad de absorción se normalizan a las dos o tres semanas.

> El rotavirus produce diarrea líquida con vómitos y fiebre baja (menos de 38 ºC). La enfermedad puede ser una infección asintomática o cursar con diarrea aguda y deshidratación que puede ser mortal.

> Hay cinco serotipos de rotavirus epidemiológicamente importantes.

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> PROTOZOOS:

> Giardia duodenalis > Los niños de 1 a 5 años son los que están

infectados con mayor frecuencia.> Infecta el intestino delgado; el mecanismo

patógeno no se conoce bien, pero en los casos graves se observa un aplanamiento del epitelio intestinal.

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> Se transmite por los alimentos, el agua o por vía fecal-oral; esta última es la más frecuente en los niños que viven en condiciones de hacinamiento o frecuentan guarderías infantiles.

> puede causar diarrea aguda o persistente,a veces malabsorción con esteatorrea, dolor abdominal y timpanismo. Sin embargo, la gran mayoría de las infecciones son asintomáticas.

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Entamoeba histolytica> La prevalencia de la infección varía mucho

pero su distribución es mundial. La incidencia de la enfermedad aumenta con la edad y es más alta en los hombres adultos.

> invade la mucosa del intestino grueso, donde se cree que elabora sustancias Neurohumorales que causan secreción y daño intestinal, lo que origina una diarrea de tipo inflamatorio

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> Al menos 90% de las infecciones son asintomáticas; se deben a cepas de E. histolytica que no son patógenas y no deben ser tratadas.

> El diagnóstico de la afección invasora requiere la identificación de los trofozoítos hematófagos en las heces o en las úlceras del colon.

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Cryptosporidium > En los países en desarrollo, los

criptosporidios causan de 5 a 15% de los casos de diarrea infantil. La transmisión es fecal-oral.

> se adhiere a las microvellosidades de la superficie de los enterocitos y daña la mucosa, lo cual da lugar a malabsorción

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> La enfermedad se caracteriza por la diarrea aguda líquida.

> La diarrea persistente es común en niños con desnutrición grave o en adultos y niños inmunodeprimidos

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Orientación Clínica

> Viral Lactantes y niños pequeños, mas en otoño, comienzo brusco, con

vómitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas.

> Bacteriana En época estival, niños mayores, Medio SE deficitario. Diarreas

acuosas, con M y S, disentería y SUH. Agentes Shigella, E. coli enterohemorrágica, Salmonella

> Parasitaria Puede causar diarrea MS ,en general sin compromiso del estado

general. C parvun y G lamblia se asocian a diarrea prolongada.

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Diagnostico : Es Clínico

> Forma de presentación y curso

Inicio: Gradual o abrupto Tratamiento Realizado y respuesta Dieta: Calidad, Cantidad Patrón: Continuo o intermitente. Duración: Día, semanas Datos epidemiológicos: Viajes recientes, ingesta de agua no potable, Diarrea en la Guardería Saneamiento

> Síntomas acompañantes

Dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos Prurito, Lesiones Piel Fiebre, S Impregnación Viral

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Diagnostico

> Características de las heces

Consistencia: líquidas, pastosas. Presencia de productos patológicos: Sangre, moco o pus. Aspecto oleoso: Su presencia es indicativa de la existencia de maldigestión/malabsorción.

> Datos que sugieren origen funcional

Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento. Sin pérdida de peso. Respeta el descanso nocturno Buen estado general

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Diagnostico

> Datos que sugieren organicidad

Pérdida de peso. Manifestaciones sistémicas. Presencia de sangre mucus o pus. Paraclínica alterada (anemia, hipoproteinemia, disminución del

tiempo de protrombina, hipocalcemia).

> Presencia de factores precipitantes

Determinados componentes de la dieta, lácteos

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Examen Físico Centrado en :

Impresión General: Psiquismo, Actitud, Llanto, temperatura elementos de SFR.

Signos de Shock: Frialdad periférica, palidez cutánea distal tiempo de recoloración prolongado, taquicardia, pulso débil, hipotensión arterial.

Signos de A Met.: Polipnea profunda, depresión neuropsiquica

Registro de: Numero y característica de deposiciones, Vómitos y diuresis

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Examen Físico Centrado en :

Deshidratación Pérdida de líquidos corporales por encima del gasto corriente. Recordar 90% de las deshidrataciones son isotónicas. Poco frecuentes son las hipernatrémicas.

Signos y Síntomas de deshidratación

Sed intensa, piel seca, pliegue perezoso, hiperreflexia, fontanelaanterior deprimida, ojos hundidos, taquicardia, irritabilidad.

Clasificación de deshidratación

Según Pérdida de peso : Leve, Moderada, SeveraSegún Pérdida de líquidos : Isotónica, Hipotónica, Hipertónica

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Deshidratación según Pérdida de peso

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GRADO SIGNOS Y SINTOMAS REHIDRATACIÓN

Leve: Perdida de peso <5% Sed intensa Mucosas ligeramente seca Orina concentrada. Oliguria incipiente Taquicardia leve Estado de conciencia inquieto Tiempo del llenado capilar <2”

Oral

Moderada Pérdida de peso del 5-10%Signo del pliegue positivoOliguriaFontanela y ojos hundidosTaquicardiaHipotensión leveSomnolenciaHipotermiaTiempo llenado capilar 2-3”

Intentar vía oral y comprobar la toleranciadigestiva

Grave Pérdida de peso >10%Extremidades frías y cianóticasDescenso de la presión arterialVasoconstricción periféricaFrecuencia cardiaca elevadaFrecuencia respiratoria elevadaOliguriaAlteración del nivel de concienciaHipotensiónFrío y sudorosoMás todos los signos anterioresTiempo llenado capilar >3”

Es necesario el ingreso hospitalario y larehidratación se hace por vía endovenosa.

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Deshidratación según Pérdida de líquidos Valoración Isotónica

(Na+) normal 130 – 150 mEq/l

Hipotónica(Na+) bajo< 130 mEq/l

Hipertónica(Na+) alto> 150 mEq/l

PIEL-Color-Temperatura-Turgencia -Tacto

GrisáceoHipotermia-hipertermiaDisminuidaSeco

GrisáceoHipotermia-hipertermia

DisminuidaHúmedo

GrisáceoHipotermia-hipertermia

DisminuidaPastoso

Mucosa Secas Ligeramente secas Secas

Salivación Disminuidas Disminuidas Disminuidas

Globo ocular y fontanelas Hundidos Hundidos Hundidos

Frecuencia cardiaca Taquicardia Taquicardia Moderada

Frec. respiratoria Taquipnea Taquipnea Rápida

Conducta Irritabilidad y Letargia Letargia, convulsiones o coma Letargia

Aspecto general Sed e inquietud Sed, inquietud o Letargia Somnoliento, frío y sudoración.

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Paraclínica

No se realiza en la Diarrea grado 1 y grado 2 que se hidratan vía oral .

En pacientes internados solicitar

Investigación de Rotavirus y Adenovirus en las materias a todos los niños que tengan menos de 5 días de evolución de la diarrea.

Coprocultivo: Investigar Shiguella y Salmonella a todos los niños con sangre u leucocitos positivos en materias.

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“¿Tiene diarrea el niño?“

Pregunte, observe y sienta

Pregunte ¿Cuántos deposiciones líquidas ha tenido por día? ¿Por cuánto tiempo ha tenido diarrea ? ¿Hay sangre en la deposición? ¿Ha vomitado? ¿Con qué frecuencia ha vomitado? ¿Puede tomar líquidos? ¿Está más sediento de lo normal; bebe con avidez?

Observe ¿Cuál es la condición general del niño? ¿Está bien, y alerta? ¿Está inquieto o irritable? ¿Está letárgico o inconsciente? ¿Está severamente mal nutrido ? ¿Están sus ojos normales o hundidos?

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“¿Tiene diarrea el niño?“

Sienta Cuando se pliega la piel ¿Regresa a la normalidad rapido lento o muy lento (> 2 seg.) En un bebé, se debe plegar la piel del abdomen o del muslo.

Recordar En el malnutrido y en el obeso, la piel podría regresar lentamente y rápidamente respectivamente aunque el paciente no esté deshidratado.

PESE al niño ¿Ha habido pérdida de peso durante la diarrea? Si la respuesta es sí ¿la pérdida es <25 gr/Kg? ¿ está entre los 25 a 100 gr/kg? ¿ es>de 100 gr/kg ? La pérdida de líquido produce pérdida de peso. Tome la temperatura ¿Tiene fiebre tax≥38.5º?

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COMPLICACIONES

Deshidratación> La diarrea aumenta la pérdida de agua y electrólitos

(sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) por las heces líquidas.

> También con los vómitos, el sudor, la orina y la respiración se pierde agua y electrólitos.

> La deshidratación se produce cuando estas pérdidas no se reemplazan adecuadamente y aparece un déficit hidroelectrolítico.

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> El volumen de líquido perdido por las heces en 24 horas puede variar de 5 ml/kg (cerca de lo normal) a 200 ml/kg o más.

> El grado de deshidratación se establece en función de los signos y síntomas que reflejan la cantidad de líquido perdido

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> Desnutrición> La diarrea supone, en realidad, tanto una enfermedad

nutricional como una pérdida de líquidos y electrólitos.> Los niños que mueren a causa de la diarrea, a pesar del

tratamiento adecuado de la deshidratación,estaban generalmente desnutridos y a menudo en un grado elevado.

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> Durante la diarrea es frecuente que el reducido consumo de alimentos, la disminución de la absorción delos nutrientes y el aumento de sus necesidades diarias se combinen para producir una pérdida de peso y un retraso en el crecimiento: el estado de nutrición del niño empeora y la posible desnutrición precedente seagrava.

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> Los objetivos del tratamiento son:> prevenir la deshidratación, si no hay ningún signo de

deshidratación > tratar la deshidratación, cuando está presente> prevenir el daño nutricional, mediante la alimentación

del niño durante y después de la diarrea; > reducir la duración y gravedad de la diarrea y la

aparición de episodiosfuturos, mediante la administración de suplementos de cinc.

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Plan A: tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacióny la desnutrición

> Primera regla: dar al niño más líquido que habitualmente para prevenir la deshidratación

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> Líquidos que normalmente contienen sal, como: solución de SRO bebidas saladas (por ejemplo, agua de arroz salada o

yogur al que se le ha añadido sal) sopas de verduras y hortalizas o de pollo con sal.

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> Líquidos que no contienen sal, como por ejemplo: agua simple; agua en la que se han cocido cereales (por ejemplo,

agua de arroz sin sal) sopa o caldo sin sal bebidas a base de yogur, sin sal agua de coco; té ligero (no endulzado) jugos de fruta fresca no endulzados.

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Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a 20 mg) al niño todos los días durante 10 a 14 días

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Tercera regla: seguir dando alimentos al niño para prevenir la desnutrición

los alimentos apropiados para un niño con diarrea son los mismos que los que habría que dar a un niño sano.

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> Ofrezca comida al niño cada tres o cuatro horas (seis veces al día). Las tomas pequeñas y frecuentes se toleran mejor que las grandes y más espaciadas.

> Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energía y sirva una comida más de lo acostumbrado cada día durante al menos dos semanas.

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Cuarta regla: llevar al niño a la consulta de un profesional sanitario si hay signos de deshidratación u otros problemas comienzan las deposiciones líquidas con mucha frecuencia

> vomita repetidamente tiene mucha sed; no come ni bebe normalmente tiene fiebre hay sangre en las heces el niño no experimenta mejoría al tercer día.

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Plan B: tratamiento de rehidratación oral para niños con algún grado dedeshidratación

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Plan C: tratamiento de los pacientes con deshidratación grave

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Tratamiento

El niño con SANGRE EN LAS HECES Debe recibir tratamiento para la deshidratación y para la infección por Shigella que causa alrededor del 60% de los casos de disentería vistos en los servicios de salud

Pacientes Ambulatorios: Azitromicina 5 mg/k/dia una sola toma alejado de las comidas durante 5 días v/o Pacientes internados: Ceftriaxona 100mg/k/i/v en 2 dosis día

¿Cuándo UTILIZAR ANTIBIOTICOS? Disentería, Fiebre Tifoidea, Cólera

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GRACIAS POR SU ATENCION!!!!

70¡FELIZ DIA DE LA MUJER!

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