DiyabetesDiyabetes MellitusMellitus

Dr.NuriDr.Nuri ÇÇakakıırrGazi Gazi ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp FaküültesiltesiEndokrinoloji ve Metabolizma B.DEndokrinoloji ve Metabolizma B.D

TTüürk rk ToraksToraks DerneDerneğği 9.Yi 9.Yııllllıık Kongresi 19k Kongresi 19--23 Nisan 200623 Nisan 2006

DiyabetesDiyabetes mellitusmellitus

İİnsnsüülinlin salgsalgıılanmaslanmasıı ve/veya etkisizlive/veya etkisizliğği i sonucu asonucu aççığığa a ççııkan,kronik kan,kronik hiperglisemihiperglisemiile giden,ile giden,karbohidratkarbohidrat,ya,yağğ,protein ,protein metabolizmalarmetabolizmalarıında bozukluklara yol nda bozukluklara yol aaççan an metabolikmetabolik bir hastalbir hastalııktktıırr

DiyabetesDiyabetes mellitusmellitus

Zamanla oluZamanla oluşşturduturduğğu komplikasyonlar u komplikasyonlar nedeni ile nedeni ile öönemli bir hastalnemli bir hastalııktktıırr-- MikrovaskMikrovasküülerler ( ( retinopatiretinopati,,nefropatinefropati ))-- MakrovaskMakrovasküülerler ( ( aterosklerozateroskleroz ))-- NNööropatiropati-- Diyabetik ayakDiyabetik ayak

DİYABET ÖNEMLİ BİR HASTALIKTIR

Diyabetik retinopati

Erişkinlerde görme kaybının en önemli nedeni

Diyabetik nefropati

Son dönem böbrek yetmezliğinin en önemli nedeni

İnme

2-4 kat artmışKardiyovaskülerHastalık ve inmeler

Kalp ve damar hastalıkları

Diyabetik nöropati

Travma dışı alt eksremiteamputasyonlarının en önemli nedeni

MortaliteMortalite artartışıışı

Sunu PlanSunu Planıı

D.D.mellitusmellitus ssııklklığıığıDMDM’’dada yeni tanyeni tanıı kriterlerikriterleriDM sDM sıınnııflamasflamasııKlinikKlinikLaboratuvarLaboratuvarTedaviTedaviÖÖzel durumlarzel durumlarSonuSonuçç

DDüünyanya’’da D.da D.MellitusMellitus

TTüürkiyerkiye’’de de DiabetesDiabetes MellitusMellitus(2000 y(2000 yııllıı 20+ ya20+ yaşş erierişşkin nkin nüüfus sayfus sayıımmıına gna gööre)re)((İİstanbul Tstanbul Tııp Fakp Faküültesi, Saltesi, Sağğllıık Bakanlk Bakanlığıığı, DS, DSÖÖ))

Oran Hasta sayısıDiyabet %7.2 2.600.000Yeni DM %32.3 832.000Bilinen DM %67.7 1.768.000IGT %6.7 1.800.000

((SatmanSatman İİ, TURDEP Group: D Care 2002), TURDEP Group: D Care 2002)

AÇLIK KAN ŞEKERİ

≥ 126 mg/dl 111 - 125 mg/dl < 110 mg/dl

D.MELLİTUS NORMAL

Tekrar

≥ 126 mg/dl

BozulmuşAçlık Glukozu

OGTT DEĞERLENDİRİLMESİ (75 gr glukozla)

2. Saat KŞ değeri140 - 199 mg/dl

2. Saat KŞ değeri≤ 140 mg/dl

2. Saat KŞ değeriKŞ ≥ 200 mg/dl

NORMALD.MELLİTUS BOZULMUŞGLUKOZ TOLERANSI

İZLE

TanTanıımlarmlar

NormoglisemiNormoglisemi -- AKAKŞŞ < 110 mg / < 110 mg / dLdLTKTKŞŞ < 140 mg / < 140 mg / dLdL

BozulmuBozulmuşş aaççllıık k glukozuglukozu -- ( IFG )( IFG )AKAKŞŞ ≥≥ 110 mg / 110 mg / dLdL ( 6,1 ( 6,1 mmolmmol / L )/ L )

< 126 mg / < 126 mg / dLdL ( 7 ( 7 mmolmmol / L )/ L )BozulmuBozulmuşş glukozglukoz toleranstoleransıı –– ( IG T )( IG T )TKTKŞŞ ≥≥ 140 mg / 140 mg / dLdL < 200 mg / < 200 mg / dLdL

D.MELLİTUS İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

•• ObeziteObezite

•• GebelikGebelik diyabetidiyabeti

•• AiledeAilede diyabetdiyabet aaççııssıındanndan genetikgenetik yyüüklklüüllüükk

•• AiledeAilede periferikperiferik insinsüülinlin rezistansrezistansıı ileile iliilişşkilikilihastalhastalııkk

•• ErkenErken yayaşştata hipertansiyonhipertansiyon

•• DislipidemiDislipidemi

•• DahaDaha ööncedennceden BAG BAG veyaveya BGT BGT

DiyabetesDiyabetes mellitusmellitus’’ununssıınnııflandflandıırrıılmaslmasıı

Tip 1 Diabetes Mellitus( %10-15,ß hücre hasarı,insülin yok )

Tip 2 Diabetes Mellitus( %85-90 genelllikle obez )

Diğer Spesifik Tipler( Genetik,cerrahi,ilaç,infeksiyon ,)

Gestasyonel Diabetes Mellitus

Tip 1 D.Tip 1 D.MellitustaMellitusta

Temel patoloji :Temel patoloji :endojenendojen insinsüülinlin salgsalgııssıınnıın yetersizlin yetersizliğğii11-- Bazal Bazal insinsüülinlin

ÖÖğğüünler arasnler arasıında ve gece nda ve gece KaraciKaraciğğerer’’den glikoz den glikoz ççııkkışıışınnıı kontrolkontrol

22-- ÖÖğğüün sn sıırasrasıı insinsüülinlinYemek sonrasYemek sonrasıı glikoz glikoz kontrolukontrolu

TTipip 2 2 D.M:D.M: bbüüyyüüyen bir yen bir problemproblem

Ciddi, ilerleyici bir hastalCiddi, ilerleyici bir hastalııkkTTüüm dm düünyada diyabet vakalarnyada diyabet vakalarıınnıın n %90%90’’ıından sorumludurndan sorumludurİİki temel bozuklukla karakterizedir:ki temel bozuklukla karakterizedir:–– İİnsnsüülinlin direncidirenci–– ββ--hhüücre cre disfonksiyonudisfonksiyonu

Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. World Health Organization, 1999. Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002.

Tip 2 D.M Tip 2 D.M ‘‘un un patofizyolojisipatofizyolojisi

Karbonhidrat

Glukoz (G)

İnsülin (I)

I

I

II

I

I

I

G

G

GG

G

G

G

GI

G

G

G

Bozuk insülinsekresyonu

Aşırı yağ asidi salımı

Azalmış glukozalımı

IG

Aşırı glukozüretimi

İnsülin etkisine karşı direnç

TTiip 2 p 2 DiDiyyababetin Doetin Doğğal Seyrial Seyri

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

350300250200150100

50

Yıllar

InsulinDüzeyi

İnsulin Direnci

Beta-hücre Yetersizliği

250200150100

500

Rela

tif

beta

-hü

cre

fon

ksi

yo

nu

(%)

AçlıkGlukozu

PostprandiyalGlukoz

Glu

ko

z(m

g/

dl)

TANI

KlinikBulgular

Makrovasküler Değişiklikler

Obezite IGT DiyabetKontrolsüzhiperglisemi

Mikrovasküler Değişiklikler

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

Tip 2 D.Tip 2 D.mellitusmellitus’’lulu Hastada Hastada GGüünboyunboyu PPlazmalazma GGlukozlukoz SeyriSeyri

300300

200200

100100

00

Pla

zma

Pla

zma

glu

koz

glu

koz

(mg/

dl)

(mg/

dl)

006.006.00 12.0012.00 18.0018.00 24.0024.00 06.0006.00

ZamanZaman

PrandiyalPrandiyal

glukozglukoz pikleripikleri

AAççllııkkhiperglisemihiperglisemi

NormalNormal

Tip 2 D.MellitusPostprandiyal Bir Hastalıktır

Öğün sonrasıkan glukoz değerleri

Glukoz yüklemesinden sonrakiinsülin sekresyonu

0 3 6 9 12 15 18 21 24saat

Öğünler

normalK

anşe

keri

sevi

yele

ri

1 2 3Glukoz saat

İnsü

linse

kres

yon

u

“Erken”diyabet

normal

Ward et al, Diabetes Care 1984; 7: 491-502

“Erken”diyabet

Ward et al., Diabetes Care 1984; 7: 491-502

TİP 1 VE TİP 2 DİYABETES MELLİTUS

Hastalıkhızlailerler

Hasta zayıf

Hastalıkyavaşgelişir

Hasta aşırıkiloludur

= <

Tip 1 Tip 2

Tip1 D.Tip1 D.mellitusmellitus KlinikKlinik

AAğığız kuruluz kuruluğğu,susuzluku,susuzlukssıık idrara k idrara ççııkmakmaZayZayııflamaflamaBulantBulantıı ,kusma,kusmaKarKarıın an ağğrrııssııDiyabetik Diyabetik ketoasidozketoasidoz

Klinik belirtilerKlinik belirtiler

ÇÇııban /ban /abseabseVulvada kaVulvada kaşışıntntııDKADKARetinopatRetinopatiiNeNeffropatropatiiNNööropatropatiiAyakta Ayakta üülser,lser,gangrengangrenAngina/MI/Angina/MI/SSVA

PolPoliiuriuriPolPolidipsiidipsiAAğığız kuruluz kuruluğğuuİşİştah arttah artışıışıKilo kaybKilo kaybııHalsizlikHalsizlikÇÇabuk yorulmaabuk yorulmaGGöörme bulanrme bulanııklklığıığı VA

Akut komplikasyonlarAkut komplikasyonlar

Diyabetik Diyabetik ketoasidozketoasidozKetozsuzKetozsuz,,hiperglisemikhiperglisemik,,hiperosmolerhiperosmolerkomakomaHipoglisemiHipoglisemi

MikrovaskMikrovasküülerler komplikasyonlarkomplikasyonlar

RetinopatiRetinopati

NefropatiNefropati

NNööropatiropati

MakrovaskMakrovasküülerlerkomplikasyonlarkomplikasyonlar

HipertansiyonHipertansiyonKardiyovaskKardiyovasküülerlerhastalhastalııkkSerebrovaskSerebrovasküülerlerhastalhastalııkkPeriferikPeriferik vaskvasküülerlerhastalhastalııkk

DiDiğğer komplikasyonlarer komplikasyonlar

GastrointestinalGastrointestinalGenitoGenitoüürinerrinerDermatolojikDermatolojikDiyabetik ayakDiyabetik ayakKataraktKataraktGlokomGlokom

Tip 2 D.Tip 2 D.MellitusMellitus ‘‘ta Sorunlarta Sorunlar

Tip 2 D.Tip 2 D.MellitusMellitus prevalansprevalansıı ddüünya nya genelinde genelinde epidemikepidemik ddüüzeylere zeylere ulaulaşşmmışışttıırr% 30% 30--50 oran50 oranıında tannda tanıı konmamkonmamışışttıırrTanTanıı konulan olgularkonulan olgularıın tann tanıı ananıındandakomplikasyonu/komplikasyonu/larlarıı vardvardıırr

KVH geliKVH gelişşme riski olan ,BGT me riski olan ,BGT prevalansprevalansııdada oldukoldukçça ya yüüksektirksektir

D.D.MellitusluMellituslu Bir Olguya NasBir Olguya Nasııl l TanTanıı Koyar ve NasKoyar ve Nasııl l İİzlersiniz ?zlersiniz ?

AAççllıık Kan k Kan ŞŞekeriekeriFruktozaminFruktozaminHbA1CHbA1CTokluk kan Tokluk kan şşekeriekeriOGTTOGTT

HbA1C ve Ortalama HbA1C ve Ortalama GlisemiGlisemi

A1C (%) A1C (%) GlisemiGlisemi (mg/(mg/dldl))66 135135

77 170170

88 205205

99 240240

1010 275275

1111 310310

1212 345345

D. Care 2003, 26 (Suppl.1):33S

HiperglisemiHiperglisemi ve Hastalve Hastalııklarklar

HbA1C dHbA1C düüzeyinde % 1 artzeyinde % 1 artışış

RetinopatideRetinopatide % 70 % 70 ProteinProteinüürideride % 20% 20KardiyoKardiyo VasVas HastHast % 10% 10

ARTIARTIŞŞA NEDEN OLUYORA NEDEN OLUYORDiabetesDiabetes CareCare,18;258,18;258--268,1995268,1995

*Alt ekstremite amputasyonuya da fatal periferik damar hastalığı

HbA

1c’d

e %

1’lik

aza

lmay

a ka

rşılı

k ge

len,

gö

rece

li ris

ktek

i % o

lara

k az

alm

a

–50

–45–40–35

–30–25

–20–15

–10–5

0

% 21

P < 0.0001

Diyabet ile ilişkili herhangi

bir sonuç

% 21

P < 0.0001

Diyabetleilişkili ölüm

% 14

P < 0.0001

Tüm nedenlere

bağlımortalite

% 14

P < 0.0001

Miyokardenfarktüsü

% 12

P = 0.035

İnme

% 43

P < 0.0001

Periferikdamar

hastalığı*

% 37

P < 0.0001

Mikrovaskülerhastalık

% 19

P < 0.0001

Kataraktekstraksiyonu

Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412’den uyarlanmıştır.

MikrovaskMikrovasküülerler ve ve makrovaskmakrovasküülerler komplikasyon komplikasyon riskinde riskinde HbAHbA1c1c’’de %1de %1’’lik azalmaya karlik azalmaya karşışıllıık gelen k gelen azalmaazalma

DCCT DCCT ÇÇalalışışmasmasıına Gna Göörere

Tokluk Tokluk hiperglisemisininhiperglisemisininÖÖNEMNEMİİ

Tokluk Tokluk hiperglisemisihiperglisemisi,,aaççllıık kan k kan glukozuglukozuyyüükselmeden 4kselmeden 4--7 y7 yııl l öönce ortayance ortayaççııkkııyor.Ayor.Aççllıık k glukozununglukozunun normal oldunormal oldu--ğğuu bu dbu döönemde D.nemde D.MkomplikasyonlarMkomplikasyonlarııgeligelişşmeye bameye başşllııyor.yor.

DiabetesDiabetes CareCare 15:815,199215:815,1992

D.D.mellitusmellitus’’tata tokluk kan tokluk kan şşekerinin ekerinin ööneminemi

<110 110–125 ≥126

≥200

140–199

<140

Açlık plazma glukoz (mg/dl) 2-st p

lazm

a gluko

z

(mg/d

l)

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

Haz

ard

ratio

Yaş, merkez, cinsiyet, kolesterol, BKİ, SBP, sigara kullanımına göre düzenelenmiştirDECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621

TedaviTedavi

Tip 2 Diyabet Tedavisinin HedefleriTip 2 Diyabet Tedavisinin Hedefleri

Diyabetik semptomlarDiyabetik semptomlarıın ortadan kaldn ortadan kaldıırrıılmaslmasıı (A(Aççllıık k ve tokluk ve tokluk hiperglisemilerinhiperglisemilerin kontrolkontrolüü) )

Akut Akut metabolikmetabolik komplikasyon (HONK, DKA, akomplikasyon (HONK, DKA, ağığır r hipoglisemi vb.) riskini azaltmakhipoglisemi vb.) riskini azaltmak

Kronik mikro ve Kronik mikro ve makrovaskmakrovasküülerler komplikasyonlarkomplikasyonlarııöönlemeknlemek

Diyabete eDiyabete eşşlik eden dilik eden diğğer sorunlarer sorunlarıı ((obeziteobezite, , hipertansiyon, hipertansiyon, dislipidemidislipidemi) tedavi etmek) tedavi etmek

HastanHastanıın yan yaşşam kalitesini yam kalitesini yüükseltmekkseltmek

DİYABETES MELLİTUS’TA TEDAVİ PLANI

EĞİTİM DİYET EGZERSİZ İLAÇ

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

YaYaşşamam stilistili dedeğğiişşikliikliğğii–– DiyetDiyet–– EgzersizEgzersiz

Oral Oral AntidiyabetiklerAntidiyabetikler (OAD)(OAD)–– Alfa Alfa glukozidazglukozidaz inhibitinhibitöörleri rleri –– BiguanidlerBiguanidler–– SSüülfonillfonilüürelerreler

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

–– MeglitidinidlerMeglitidinidler–– TiazolidinedionlarTiazolidinedionlar–– İİnkrentinlernkrentinler ve DDP ve DDP İİnhibitnhibitöörlerirleri–– KombineKombine tedavitedavi

OAD OAD –– İİnsnsüülinlin Kombinasyon TedavisiKombinasyon Tedavisiİİnsnsüülinlin

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Diyetİdeal kilo hedeflenir

FizikAktiviteProgramlıegzersiz

AlkolAlımıÖnerilmez

Sigara KullanımıTüm hastalarabırakmaları önerilir

1-3 Ay Sonunda İyi Glisemik Kontrol İzlem

Oral Monoterapi

HHEE

Glukoz

İnsülin

I

I

II I

I

I

I

G

G

GG

G

G

G

GI

G

G

G

Adipoz doku

Karaciğer

Pankreas

KasIG

BağırsakKarbonhidrat

Mide α-glukozidaz inhibitörleri

Sülfonilüreler ve meglitinidler

Biguanidler

Tiazolidindionlar

Tiazolidindionlar

Oral Oral antidiyabetikantidiyabetik ajanlarajanlarıın n primerprimer etki betki böölgelerilgeleri

Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40’den uyarlanmıştır.

Oral Oral AntidiyabetiklerAntidiyabetikler

İİlalaçç Etki Etki şşekliekliSSüülfonillfonilüürere İİnsnsüülinlin salsalıınnıımmıı ↑↑MeglitinidMeglitinid İİnsnsüülinlin salsalıınnıımmıı ↑↑İİnkretinlernkretinler İİnsnsüülinlin salsalıınnıımmıı ↑↑BiguanidBiguanid İİnsnsüülinlin duyarlduyarlııllığıığı ↑↑TiyazolidinedionTiyazolidinedion İİnsnsüülinlin duyarlduyarlııllığıığı ↑↑αα--GlukozGlukoz İİnhnh. . KarbohidratKarbohidrat emilimi emilimi ↓↓

Tip 2 D.Tip 2 D.mellitusmellitus’’tataOral Oral MonoterapiMonoterapi StratejisiStratejisi

Yaşam tarzı değişikliği yetersiz kalan Tip 2 D.mellitus’lu hasta

AKŞ yüksek TKŞ yüksek

BKİ ≥25kg/m2 BKİ <25kg/m2

MET TZD SU/MET MGA MET/AGİ/MGA

Optimal glisemik kontrol

Evet Hayır

Düzenli izlem Kombine OAD/İnsulin

TTiip 2 D.p 2 D.mellitusmellitus iiççin tedavi in tedavi öörneklerirnekleri

Basamaklı tedavi

Diyet/egzersiz

Oralmonoterapi

Oral kombinasyon İnsülinOral

+/- insülin

Erken agresif kombinasyon tedavisi

İİnsnsüülinlin

Kan Kan glukozuglukozu ayarlanmayanlarda ya tekayarlanmayanlarda ya tekbabaşışına ya kombine olarakna ya kombine olarakOral Oral antidiabetiklereantidiabetiklere ek gece verilenek gece verilenorta etkili orta etkili insinsüülinlin tedted. Kilo art. Kilo artışıışı azazİİnsnsüülinlin analoglaranaloglarıı ( ( LisproLispro,,aspartaspart ))etkileri ketkileri kıısa ssa süürede rede ççııkkııyoryorAeorosolAeorosol insinsüülinlerlinler

Tip 2 D.Tip 2 D.melitusmelitus’’tataİİnsnsüülinlin EndikasyonlarEndikasyonlarıı--11

OADOAD’’lerler ile iyi ile iyi metabolikmetabolik kontrol kontrol sasağğlanamamaslanamamasııAAşışırrıı kilo kaybkilo kaybııAAğığır r hiperglisemikhiperglisemik semptomlarsemptomlarAkut Akut miyokardmiyokard infarktinfarktüüssüüAkut ateAkut ateşşli, sistemik hastalli, sistemik hastalııklarklarRetinopatiRetinopati veya veya nefropatinefropati gibi komplikasyonlargibi komplikasyonlar

Tip 2 D.Tip 2 D.melitusmelitus’’tataİİnsnsüülinlin EndikasyonlarEndikasyonlarıı--22

HiperozmolarHiperozmolar veya veya ketotikketotik koma (HONK, koma (HONK, DKA)DKA)MajorMajor cerrahi operasyoncerrahi operasyonGebelik ve Gebelik ve laktasyonlaktasyonBBööbrek veya karacibrek veya karaciğğer yetersizlier yetersizliğğiiOADOAD’’lerelere allerjiallerji veya aveya ağığır yan etkilerr yan etkilerAAğığır r insinsüülinlin rezistansrezistansıı (?)(?)

ÇÇoklu Doz oklu Doz İİnsnsüülinlin İİnjeksiyonunjeksiyonu

ÇÇoklu Doz oklu Doz İİnsnsüülinlin İİnjeksiyonunjeksiyonu

İİnsnsüülinlin AnaloglarAnaloglarıı

KKıısa Etkilisa Etkili-- LisproLispro İİnsnsüülinlin -- HUMALOGHUMALOG-- İİnsnsüülinlin AspartAspart -- NOVORAPNOVORAPİİDDKarKarışıışımm-- LisproLispro/NPH /NPH -- HUMALOG MHUMALOG MİİX 25X 25-- İİnsns..AspAsp/NPH /NPH -- NOVOMNOVOMİİX 30X 30Uzun EtkiliUzun Etkili-- İİnsnsüülinlin-- GlarjinGlarjin -- LANTUSLANTUS-- DetemirDetemir--insinsüülinlin -- LEVEMLEVEMİİRR

RegRegüülerler--KKıısa Etkili sa Etkili AnalogAnalog

Etki Etki BaBaşşlama Slama S

TepeTepeSSüüresiresi

EtkiEtkiSSüüresiresi

RegRegüülerler 3030--90 90 dkdk 120120--180 180 dkdk

66--8 saat8 saat

LisproLispro 00--15 15 dkdk 3030--90 90 dkdk 4 saat4 saat

İİnsns--AspartAspart 00--15 15 dkdk 3030--40 40 dkdk 5 saat5 saat

İİnsnsüülinlin LisproLispro-- İİnsnsüülinlin AspartAspart

NPH NPH İİnsnsüülinlin-- Uzun etkililerUzun etkililer

EtkiEtkiBaBaşşlama Slama S

TepeTepeSSüüresiresi

Etki Etki SSüüresiresi

NPHNPH--İİnsns 11--4 saat4 saat 66--10 saat10 saat 1212--18 saat18 saat

GlarjinGlarjin 1 saat1 saat YokYok 24 saat24 saat

DetemirDetemir 1 saat1 saat Yok (6Yok (6--8)8) 24 saat24 saat

İİnsnsüülinlin GlarjinGlarjin

DeDeğğiişşik Yollarik Yollar

İİnhalernhaler insinsüülinlerlinler

Oral Oral İİnsnsüülinlerlinler

İİnhalernhaler İİnsnsüülinlerlinler

Alternatif Alternatif insinsüülinlin verilim yoluverilim yoluBronBronşşlar lar insinsüülineline gegeççirgen deirgen değğil,il,alveollerden emilir ve dolaalveollerden emilir ve dolaşışıma gema geççererBir Bir inhalasyondainhalasyonda 33--9 9 ÜÜ S.C S.C insinsüülinelineeeşşit dozda it dozda insinsüülinlin verilirverilirYemek Yemek ööncesi uygulanncesi uygulanıırrGece orta veya uzun etkili Gece orta veya uzun etkili insinsüülinlin

İİnhalenhale İİnsnsüülinlin

Oral Oral İİnsnsüülinlerlinler

Oral Oral modifiyemodifiye insinsüülinlerinlinlerin halenhalenFaz I/II Klinik Faz I/II Klinik ççalalışışmalarmalarıı ssüürrüüyoryorBazal Bazal insinsüülineline ek verildiek verildiğğinde inde tokluk kan tokluk kan şşekeri ekeri kontrolundakontrolunda etkilietkiligibi duruyorgibi duruyor

MetabolismMetabolism,53:54,53:54--56,200456,2004

İİnsnsüülinlin PompasPompasıı

Glikoz Glikoz İİzleme Sistemlerizleme Sistemleri

ÇÇifte Tabancalifte Tabancalıı KovboyKovboy

DiDiğğer Tedavilerer Tedaviler

AntiAnti--hhiipertpertaansinsiflerfler-- ACE inhibitACE inhibitöörlerirleri-- ARBARB lerlerStatinStatinlerler//fibratfibratlarlarAspirinAspirin

Halen geHalen geççerlierli ADA tADA tedaviedavihedeflerihedefleri

HbAHbA1c 1c < %7< %7Kan basKan basııncncıı < 130/< 80 mmHg< 130/< 80 mmHgLDL LDL kolesterolkolesterol < 100 mg/dl < 100 mg/dl HDL HDL kolesterolkolesterol

ErkekErkek > 45 mg/dl > 45 mg/dl KadKadıınn > 55 mg/dl > 55 mg/dl

TriglTrigliseridleriseridler < 150 mg/dl < 150 mg/dl

ADA. Diabetes Care 2002; 25:S33−S49.

HbA1cHbA1c’’yi %1 Dyi %1 Düüşşüürmenin rmenin EtkileriEtkileri

Tip 1 diyabet (DCCT)Tip 1 diyabet (DCCT)RetinopatiRetinopati riski %35 riski %35 ↓↓NefropatiNefropati riski %24riski %24--44 44 ↓↓NNööropatiropati riski %30 riski %30 ↓↓

Tip 2 Diyabet (UKPDS)Tip 2 Diyabet (UKPDS)Diyabete baDiyabete bağğllıı ööllüüm %25 m %25 ↓↓TTüüm nedenlere bam nedenlere bağğllıı mortalitemortalite %7 %7 ↓↓MI riski %18 MI riski %18 ↓↓MikrovaskMikrovasküülerler komplikasyon riski %35 komplikasyon riski %35 ↓↓

DCCT Research Group. 1993 New England Journal of Medicine 329: 977UKPDS Group. 1998 Lancet; 352: 837

UKPDS UKPDS zaman izaman iççeerisinderisinde glisemikglisemikkontrolkontrolüünn kayboldukaybolduğğunu unu ggööstermistermişştirtir

9Geleneksel

Yoğun

0 3 6 9 12 15

HbA

1c(%

)

0

Normalin üst sınırı = % 6.2

8

7

6

Randomizasyondan sonra yıllar

UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853’den uyarlanmıştır.

NHANES III: NHANES III: ABDABD’’de tip 2 D.M olan de tip 2 D.M olan ççok ok az sayaz sayııda hastada iyi da hastada iyi glisemikglisemik kontrole kontrole ulaulaşışılmaktadlmaktadıırr

Harris MI, et al. Diabetes Care 1999; 22:403–408.

% 62% 38

0

20

40

60

80

100

< % 7 > % 7

Has

tala

rın y

üzde

si

HbA1c (%)

GlukokortikoidlerGlukokortikoidler ve ve D.D.mellitusmellitus

GlukokortikoidlerGlukokortikoidler-- Kan Kan şşekerini artekerini artıırrıırlarrlarDozla ilintili,genelde geri dDozla ilintili,genelde geri döönnüüşşllüü,,tokluk kan tokluk kan şşekerinde artekerinde artışış daha daha belirginbelirginDDüüşşüük dk düüzeylerde OAD yeterlizeylerde OAD yeterliYYüüksek dksek düüzeyler (200mg/zeyler (200mg/dldl) ) insinsüülinlin

İİzlemzlem

Hasta eHasta eğğitimi 1/yitimi 1/yııllBeslenme 1/yBeslenme 1/yııllAyak muayenesi,Ayak muayenesi,hasta 1/ghasta 1/güün,hekim n,hekim 1/y1/yııllGGööz muayenesi 1/yz muayenesi 1/yııllKan basKan basııncncıı ööllçüçümmüü4/y4/yııll

HbA1c 2HbA1c 2--4/y4/yııllLipidLipid profili 1/yprofili 1/yııllNefropatiNefropati taramastaramasıı1/y1/yııllİİnfluenzanfluenza ve ve pnpnöömokokmokok aaşışıssıı

SONUSONUÇÇ -- 11

D.D.mellitusmellitus ssıık gk göörrüülen bir hastallen bir hastalııktktıırrOluOluşşturduturduğğu komplikasyonlar nedeni u komplikasyonlar nedeni ile yaile yaşşam kalitesini ve sam kalitesini ve süüresini resini etkilemektediretkilemektedirTedavi yaTedavi yaşşam am şşekli deekli değğiişşikleri ile ikleri ile babaşşlarlarTedavi hedefi hem aTedavi hedefi hem aççllıık,k,hemdehemdetokluk tokluk glisemisiniglisemisini normale yaknormale yakıın n ssıınnıırda tutmak olmalrda tutmak olmalııddıırr

SONUSONUÇÇ -- 22

İİzlemede zlemede HbHb A1c dA1c düüzeyi zeyi öönemlidirnemlidirGerekli olgularda Gerekli olgularda insinsüülinlin tedavisinden tedavisinden ççekinilmemelidirekinilmemelidirYeni Yeni insinsüülinlerlinler,bu alanda olduk,bu alanda oldukçça a genigenişş seseççenekler sunmaktadenekler sunmaktadıırrİİnhalernhaler insinsüülinlin henhenüüz daha erkendir z daha erkendir ( bence ) ( bence )

SONUSONUÇÇ -- 33

GlukortikoidGlukortikoid alan olgularda ,gerekirse alan olgularda ,gerekirse insinsüülinlin verilmelidir verilmelidir D.D.mellitusmellitus’’lulu olgularolgularıın tedavisinde,n tedavisinde,glisemiglisemi kontrolukontrolu yanyanıında,nda,LipidLipid,kan bas,kan basııncncıı,sigara,sigarakontrolukontrolu da da ÇÇOK OK ÖÖNEMLNEMLİİDDİİRR

Teşekkürler !