cpap tedavİsİnde uyum sorunlari ve tedavİ...
TRANSCRIPT
CPAP TEDAVİSİNDE UYUM SORUNLARI VE TEDAVİBAŞARISIZLIĞI
Dr.Oya İTİLDEÜTF Göğüs Hastalıkları AD
İZMİR
CPAP Tedavisinde Komplians ( Uyum )
OSAS tanısı almış ve CPAP tedavisi uygun görülmüş hastalardan bu tedaviyi kabullenip gereken sürede düzenli olarak kullananların toplam hasta sayısına oranını ifade eder.Hastanın CPAP tedavisine bağlı kalması ve bunu devam ettirmesidir.
CPAP TEDAVİSİNDE BAŞARISIZLIK
CPAP başarısızlığı için kullanılan ortak kabul görmüş bir tanım yoktur. Belirlenen sürenin % 70’inde ve gecede en az 4 saat CPAP kullanımına rağmen semptomatik düzelmenin olmaması tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmektedir.
Bazı hastalarda , etkinliğe rağmen hipoventilasyona bağlı oksijen desaturasyonu devam eder.Özellikle morbid obezlerde ve gündüz belirgin hipoksemisi olanlarda başarısızlık daha fazladır.
Schafer H,et al.Respir Med 1998;92:208-15
CPAP başarısızlığının nedenleri , yan etkilere bağlı düşük komplians, yanlış tanı, eşlik eden hastalıklar ( idiyopatik hipersomnolans, narkolepsi, vs. olabilir ).
Olguların %80’i CPAP’ı alıp tedaviye başlamayı kabul etmektedir. İlk hafta çıkan sorunlar CPAP kullanımında düşme yaratmakta ve ilk aylarda olguların % 10’u , 5 yılda %30’u CPAP’ı terketmektedir.
Wild MR, et al. Eur Respir J 2004;24:461-65
Hasta uyumu, yeterli hasta-hekim iletişimi, hasta eğitimi, tedavi planının nedenlerinin hasta tarafından anlaşılması, hastanın hastalığı ciddi olarak algılaması, yeterli aile desteği ve sosyal destek , maliyet gibi birçok faktörle ilişkilidir.
Kompliyansı etkileyen faktörler
Semptomların şiddetiyle ve tedavi memnuniyeti ile yakın ilişkili olan motivasyonCihazın kullanımına bağlı komplikasyonlar ve rahatsızlıkOSAS patofizyolojisini anlama ve tedavinin önemi konusundaki eğitimin derecesi
CPAP tedavisi kompliansı CPAP’ın kullanım süresi ile değerlendirilir. CPAP’ın kullanım süresi ya hastaya sorularak ya da CPAP cihazları üzerinde bulunan ve kullanılan süreyi belirleyen sayaç sistemleri kullanılarak hesaplanır.
Sadece hastanın ifadesi dikkate alınırsa komplians oranı % 65-90’dır. Sayaçsisteminden yararlanıldığında ise belirlenen sürenin % 70’inde gecede en az 4 saat CPAP kullanan hasta oranı % 46’ya düşmektedir.
35 hasta günün her dakikasında maskedeki gerçek basıncı ölçen bir mikroişlemci ve monitör içeren CPAP cihazları ile komplians izlenmiştir.
Hastaların CPAP cihazlarındaki monitörden haberleri olmamıştır. Hastaların % 60’ının CPAP’ı her gece kullandıklarınıbildirmelerine rağmen, yalnızca 16’sı ( %46) izlem günlerinin %70’inde en az 4 saat düzenli CPAP kullanan hastalardır.
Kribbs NB, Pack Al, Kline LR,et al. AmRev Respir Dis 1993 ; 147: 887.
Yeterli bir komplians için Genel görüş; uyku süresi boyunca yeterli oksihemoglobin saturasyonu ve uyku bütünlüğünü sağlayabilmek, gündüz görülen semptomları ortadan kaldırabilmek için CPAP’ın en az 6 saat / gece ve 6 gece / haftada kullanılması gerektiği yönündedir.
Buna karşın tek bir gecenin CPAP’sızgeçirilmesi ile tüm semptomların geri döndüğünü, ya da gündüz kabul edilebilir düzeyde bir performans için gece 4 saat kadar CPAP kullanımının yeterli olduğunu bildiren araştırmacılar da vardır.
Geniş serili ve en az 1 seneyi kapsayan uzun süreli izlem çalışmaları olguların gece başına 5-6.5 saat CPAP kullandıklarını göstermiştir.CPAP’ı en az 1 yıl düzenli kullanmayıbaşarabilen hastalardan % 95’inin kompliansıdaha uzun dönemde azalmamaktadır.
Semptomların şiddetiyle ve tedavi memnuniyeti ile yakın ilişkili olan motivasyon
OSAS’da kompliyansa yönelik yapılan çalışmalar bunun yaş, cinsiyet, eğitim, ekonomik durum ve kişilikle ilişkili olmadığınıgöstermiştir.
115 olgunun 19’u ( % 16.5 ), CPAP tedavisine devam edememişlerdir. CPAP ile uyuyamama, evde CPAP’ı reddetmeUyumlu ve uyumsuz hastalarda uyku apneşiddeti fark göstermemiş, başlangıçta CPAP’a iyi yanıt vermişlerdir.
Uzun süreli komplians, gündüz uyku halinin şiddeti ile ilişkili bulunmuş, geçirilmiş palatalcerrahi, uzun süreli nCPAP kullananlarda tolere edilememesine yol açmıştır. Yaş, cins ve OSAS şiddeti uzun süreli kompliansı anlamlı olarak etkilememiştir.
3225 olgu6 ay sonunda semptomlarda iyileşmeNottingham Health ProfileAlgıladıkları iyilik durumu semptomlardaki iyileşme ve objektif komplians ile ilişkili
Meslier N, et al. Eur Respir J 1998;12:185-92
Tüm gece CPAP titrasyonu yapılan, AHİ:15 olan 728 hastanın 153’ü evde CPAP tedavisini reddetmiştir.Bunun başlıca nedenleri, uykuya dalmada
güçlük, sık gece uyanmaları ve maskeye bağlırahatsızlıktır.
Kryger MH. Management of obstructive sleep apnea. ClinChest Med 1992; 13(3): 481-92.
CPAP tedavisinin ilk gecesinden sonra, 65 hastanın 47’sinin ( %72), evde bu tedaviyi kabul ettikleri bildirilmiştir. Kabul edenler ve etmeyenler arasında yaş, cinsiyet, kilo, gündüz PaO2 değerleri bakımından fark bulunmamıştır.
Kabul edenlerin apne ve hipopneleri daha sık ve uzun, ortalama oksijen desaturasyonlarıdaha düşük bulunmuştur.İlk geceden sonra nCPAPuyumsuzluğununbaşlıca nedenleri gündüz aşırı uyku hali olan olgularda bile uykuyu başlatmada ve sürdürmede güçlüktür.
Aşırı gündüz uyku hali ve ciddi hipoksemisi olan hastalarda kabul oranı en yüksektir.
Gündüz aşırı uyku hali olan, fakat ciddi hipoksemisi olmayan hastaların , gündüz aşırıuyku hali olmayan, fakat hipoksemisi olan hastalara göre CPAP toleransı daha az bulunmuştur ( %55 & %70 ) CPAP kabulünün en iyi göstergesinin hipoksemi olduğu belirtilmiştir.
Engleman HM, et al. Sleep Medicine Reviews 2003;7(1):81-99
Cihazın kullanımına bağlıkomplikasyonlarve rahatsızlık
Maskeyle ilgili sorunlar
Cildin tahrişi, kontakt dermatit
• nonalerjik materyal • vazelinli koruyucu
madde eklenebilir
Maskeden hava kaçağı nedeniyle gelişen konjonktivit
• kaçak olmayacak şekilde uygun yerleşen maske seçmek, gözleri birer tamponla kapatmak gerekebilirMaske kaçakları sıklıkla CPAP basıncı >12 cm H2O ise görülür.
51 OSAS’lı olgu, AHİ>1530 olguda ağız solunumu ( total uyku süresinin >%70’inde21 olguda burun solunumu (total uyku süresinin < %30’unda ağız solunumu)CPAP sonrası 1 yıl takip
Ort. Günlük CPAP kullanımı ( saat olarak ) burun solunumu yapanlarda daha iyi ( % 71 &%30)Orta-ağır OSAS’lı olup, uykuda ağız solunumu yapanlarda CPAP uyumu anlamlıolarak daha az !
Bachour A, Maasilta P. Chest 2004;126: 1248-54
Nazal pasajda darlık, hava kaçağı oralmaske ?98 OSAS’lı olgu%66 nazal maske%27 oral maske ÜSY’da kuruluk%7 oronazal maske CPAP’ı bırakma oranıOral maske kullanan 9 hasta nazal maskeye geçmiş
Beecroft J,et al. Chest 2003;124:2200-2208
Burun yastıkçıklarıDaha az yan etki, uykuya dalmada daha az güçlük, daha iyi uyku kalitesiNazal maskeyi tolere edemeyenlerde tercih edilirler.
Massie CA, et al. Chest 2003; 123;1112-18
Nazal sorunlar
Rinore• spray formda nazal salin solüsyonu, inhaler
formda beklametazon veya ipratropiumbromür
• İnsidansı %10-35
Nazal konjesyon• spray formda nazal salin
solüsyonu,antihistaminikler, topikal nazalsteroidler
• 6 aylık tedavi sonrası hastaların % 10’unda persistan nazal konjesyon
• basınca hassas mukozal reseptörlerin stimülasyonu, vazodilatasyon ve mukusüretimi
• Ağızdan kaçağa bağlı nazal akımda artış, nazal rezistansı artırır.
Oronazal kuruluk• nemlendirici düzenek • oda havası nemlendirilebilir• çenelik • Isıtmalı nemlendirme, inspire edilen havanın
nemini arttırır, inflamatuvar mediatörsalınımını azaltır, nazal rezistansı ve konjesyonu azaltır.
Isıtılmış nemlendirme, kompliansı arttırır.ÜSY ile ilişkili yan etkilerde azalmaDinlenmiş olarak uyanma
Massie CA, et al. Chest 1999;116:403-8
Epistaksis• özellikle antikoagülan alan hastalarda masif
olabilir . • Sağ ventrikül disfonksiyonu ve koagülopatisi
de olan OSAS’lı bir olguda masif epitaksisbildirilmiştir.
Basınç veya hava akımına bağlı sorunlar
Basınç intoleransı veya ekspirasyonda zorluk• ramp sistemi, ağız içi araçlar eşliğinde daha
düşük basınçlı CPAP veya BPAP Göğüste rahatsızlık hissi
• yüksek ekspirium sonu basınçlara bağlıistirahatteki akciğer volümü artar, göğüs duvarı yapılarına baskı yapar
Aerofaji• BPAP tercih edilir veya ağız içi cihaz
eşliğinde CPAP kullanılırSinüs rahatsızlığıUykuyu başlatmada veya sürdürmede zorlukEtkin olmayan CPAP basıncı, uyku bölünmesine uykuda solunum bozukluğunun devam etmesine neden olur.
Pnömotoraks veya pnömomediastinumPnömosefali
• Fasial travmalı bir olguda ve nCPAP tedavisi sırasında serebrospinal sıvı sızıntısı olan OSA’lı bir olguda bildirilmiştir.
• CPAP kullanırken baş ağrısı, baş dönmesi, nöbet veya kranyal sinir felci geliştiğinde klinik olarak kuşkulanılmalıdır.
• Nörolojik veya fasial cerrahi sonrası CPAP tedavisi uygulanırsa dikkat edilmelidir.
Diğer
Klostrofobi veya boğulma hissi • sadece burun deliklerine kadar giren
uçlardan ibaret maske denenebilir• en sık uyumsuzluk ( %54) • burunda akıntı(%46)• ancak yalnızca klostrofobi düzensiz CPAP
kullanımıyla ilişkili bulunmuştur.Kribbs NB, Pack Al, Kline LR,et al. Am Rev Respir Dis 1993 ; 147: 887.
Intraoküler basınçartımıTimpanik membranrüptürüBakteriyel menenjitMasif epistaksisAtrial aritmiGürültüFasial travma sonrasısubkutan amfizem
CPAP’ın yan etkilerinin CPAP’sızbir yaşamın sıkıntıları yanında ihmal edilebilecek düzeyde olduğu kabul edilmektedir.
148 hastanın 105’i (%70.9) 17 ± 11 ay CPAP kullanmaya devam etmişlerdir.Olguların % 81’i CPAP’ı etkili bir tedavi olarak algılamışlar, %83’ü subjektif iyileşme bildirmişlerdir.CPAP ile ilgili en sık yakınmalar, maske ile ilişkili olup, %65’i maskenin uymadığından yakınmıştır.
OSAS patofizyolojisinianlama ve tedavinin önemi konusundaki eğitimin derecesi
Tedavinin planlanmasında ilk basamak, hastanın tedaviye başlamayı kabul etmesi, bunun için istekli olmasıdır. Bu evre önemli olup, hastanın bu konuda eğitimini gerektirir.
CPAP tedavisinin hasta tarafından kabulütedaviyi öğretenin yöntemiyle sıkı ilişkilidir. Hastayı tedavi öncesi olaya hazırlamak, gerekli uygun eğitimi vermek tedaviye uyumu kolaylaştırır.
Bu eğitimde, CPAP ile ilgili yanlışalgılamaların ( örneğin CPAP’ın yalnızca haftada birkaç gece veya gecede birkaçsaat kullanılmasının yeterli olacağı gibi ) giderilmesi gerekir. CPAP tedavisinin yararları tıbbi açıdan anlatılmalıdır. Tedavi sırasında karşılaşılabilecek sorunlar ve çözümleri konusunda bilgi verilmelidir.
6. ayın sonunda CPAP’ı terkeden 9 olgu ile yapılan görüşmelerde :4 hasta hastalığının ciddiyetinin farkında değil3’ü cihazın kendilerini tedavi edeceğine inanıyorYalnızca 1 hasta yaşamının tehdit altında olduğunu bildiriyor
8 hastada başka sağlık sorunları var7’sinde maske ile ilgili sorun ve gürültü2 hasta da cihazı bırakmada özgür olduklarını bildirmişEmosyonel, kognitif ve kişisel özellikler de uyumda etkili
Tyrrell J, et al. Sleep Medicine 2006;1-5
Hasta eğitimi doğrudan iletişimle olabileceği gibi, video ve broşürlerle de yapılabilir. Eğitim sadece başlangıçta değil, sürekli yapılmalıdır.
24 hastada evde nCPAPtedavisi ile uzun süreli komplians analiz edilmiştir. CPAP’ın haftada kaç gece kullanıldığı ve gecenin CPAP kullanılan bölümüaraştırılmıştır. İyi hasta seçimi ve uygulanan eğitim programına bağlı olarak uzun süreli komplians mükemmel ( %75) bulunmuştur.
OSAS’lılarda kompliansı arttırmak için haftalık telefonların,yazılı bilginin ya da hastanın CPAP konusunda eğitiminin önemini karşılaştırmışlardır. Yazılı bilgi telefon görüşmelerinden daha etkili
Chervin RD, et al. Sleep 1997;20:284-89
108 olguTemel destek eğitim broşürleri, hemşire tarafından CPAP eğitimi, 4. ve 12 haftalarda vizitArttırılmış destek video, telefon görüşmeleri, 1. ve 2 haftalarda erken vizit
Wiese HJ, et al. Sleep Medicine 2005;6:171-74
Arttırılmış destek grubunda yaşam kalitesinde anlamlı artışİlk 2 gün, ilk 4 hafta haftada bir gün, takip eden 2 ay süreyle ayda bir telefonla psikolojik destek önemli !
Hui DC, et al. Chest 2000;117:1410-16
296 olgu, AHI>20, ort.:64.4± 34.2/stİlk hafta günlük telefon görüşmeleri2. ve 4. hafta, 3. ve 6. aylarda vizit2. ve 4. haftada ort. CPAP kullanım süresi: 5.7st/G, 3. ayda 5.9st/G, 6. ayda 5.8 st/G
En düşük ESS skoru 6. aydaCinsiyet, yaş, ESS skorundaki azalma ile CPAP kullanımı arasında anlamlı ilişki bulunmuş2. ayda komplians %896. ayda komplians > %85
Bu çalışmaların tümüne bakıldığında, CPAP komliansında en etkili faktörlerin gündüz aşırı uyku hali ve CPAP sonrası semptomatikiyileşme olduğu görülmektedir.Uyku apne şiddetiyle komplians arasındaki ilişki sabit değildir. Hipoksemi de belirleyici bir faktördür.
Kompliansın hastalığın şiddeti veya yan etkilerle korele olmadığını gösteren çalışmalar vardır. Daha çok semptomatik düzelmenin hasta tarafından fark edilmesi ve iyileşme arzusu kompliansı yükseltir.
Ayrıca tedavinin ilk 4 gününde hastayı takip ve olası sorunların çözümü kompliansıarttırır. Özellikle uygun bir maske hastanın tedaviyi benimsemesini kolaylaştırır.Gündüz CPAP alıştırmaları
Yüksek basınç intoleransı nedeniyle CPAP cihazını kullanamayan hastalarda APAP, rampa sistemli CPAP veya BPAP denenmesi kompliansı artırabilir. Rampalı basınç sisteminde cihaz 2-4 cm H2O basınçla çalışmaya başlar, gerçek değere 5-45 dk.da ulaşır.
Randerath WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:652-7
CPAP tedavisine başlamadan önce , uyum açısından riskli grubun tanımlanması , erken dönemde temel eğitim ve davranışdesteğinin yanısıra otomatik CPAP, çenelik, tüm yüz maskesi, ağız maskesi, ısıtılmışnemlendirme gibi uyumu kolaylaştırıcıfaktörlerin eklenmesini sağlayabilir.Bu da maliyeti azaltabilir.
Chervin RD, et al. Sleep 1997; 20:284-89
Yoğun hasta eğitimiHastaların özellikle ilk iki hafta yakın takibiSorunların hızlıçözümüCihazın bakımının ücretsiz olması
Hastalarla cihazın kullanımı konusunda küçük grup çalışmalarıEşlerle ve hasta yakınlarıyla toplantılarMultidisipliner yaklaşım
Sin DD, et al. Chest 2002;121:430-35Golay A, et al. Patient Education and Counseling 2006;60:220-27