ÇOCUKLARDA NONİNVAZİVVENTİLASYON

Dr. Refika ErsuMarmara Üniversitesi

Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

ÖZET

Noninvaziv ventilasyon nedir?

Negatif basınçlı noninvaziv ventilasyon

Pozitif basınçlı noninvaziv ventilasyon

Noninvaziv ventilasyona başlama

Kronik solunum yetmezliğinde noninvaziv ventilasyon

Akut solunum yetmezliğinde noninvaziv ventilasyon

Diafram “pacer”

Ventilasyonun değişik modlarıBasıncın verilme yolu

İnvaziv Noninvaziv

Pozitif Negatif Pozitif

Endotrakeal tüp Demir akciğer IPAPTrakeostomi Pulmowrap BiPAP

CPAP

NEGATNEGATİİF BASINF BASINÇÇLI VENTLI VENTİİLASYONLASYON

DEMDEMİİR AKCR AKCİĞİĞER ER PORTAPORTA-- LUNGLUNG(Emerson(Emerson®®) ) ((RespironicsRespironics ®®))

NEGATNEGATİİF BASINF BASINÇÇLI VENTLI VENTİİLASYONLASYON

NEGATNEGATİİF BASINF BASINÇÇLI VENTLI VENTİİLASYONLASYON

“Chest shell” “Pulmowrap”(Respironics) (Respironics)

•İlk defa 1930’lu yıllarda tanımlanmıştır•1940’lı yıllarda İngiliz donanmasında kullanılmaya başlanmıştır•Polio salgınını takiben rehabilitasyonda yaygın kullanılmıştır•ABD’de halen 35’e yakın atak sürekli olarak kiralanmaktadır

SALLANAN YATAKSALLANAN YATAK

HAVA KEMERİ

İlk defa 1938’ Dr. J.Sweeneytanımlamıştır

Hasta otururken ya da ayaktaiken daha etkilidir

Abdominal patolojisi(gastrostomi, anevrizma vb.) olan hastalarda kullanılmaz

DDışararıyaya havahava akakımmı

ToraksToraks icindekiicindekibasbasınnçç artarartar

DiaframDiafram yyüükselirkselir

KeseKese havahava ileiledolardolar

İİceriyeceriye havahava akakımmı

ToraksToraks iiççindekiindekibasbasıncnc azalazalırr

DiaframDiafram aaşşaağığıya inerya iner

KeseKese ssöönerner

HAVA KEMERHAVA KEMERİ ((PneumobeltPneumobelt))

Diyafram “Pacing”

Eksternal transmiter, anten, internal alıcı, frenik sinir unipolar elektrodu ve anod

Transmiter radyo frekans sinyali subkutan olarak yerleştirilen internal alıcının üzerine konan anten tarafından alınır

Alıcı sinyali elektrik uyarıya çevirir ve bu uyarı bir kablo yardımıyla torasik frenik sinirdeki elektroda taşınır.

Diaphragm Pacer IDiaphragm Pacer I--110A Receiver and Monopolar Phrenic Nerve Electrode. 110A Receiver and Monopolar Phrenic Nerve Electrode. Avery LaboratoriesAvery Laboratories

Mark IV Diaphragm Pacer Transmitter, Avery LaboratoriesMark IV Diaphragm Pacer Transmitter, Avery Laboratories

NONİNVAZİV POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON

Ventilasyonun değisik modlarıBasıncın verilme yolu

İnvaziv Noninvaziv

Pozitif Negatif Pozitif

Endotrakeal tüp Demir akciğer IPAPTrakeostomi BiPAP

CPAP

BiPAP (bilevel pozitive airway pressure)

MASKE SEÇİMİ

• Burun maskesi

• Yüz maskesi

Nazal maske Yüz maskesi

Nazal maske

Yüz maskesi

Nazal yastık

Yüz maskesi

BiPAP“Bilevel positive airway pressure”

• IPAPİnspiratuarhavayolu basıncı

• Tidal hacmi arttırır• Dakika ventilasyonunu

arttırır• Nefes alma işini

kolaylaştırır

• EPAPEkspiratuar havayolubasıncı

• Atelektazileri azaltır• Alveolleri açık tutar• FRC’ i arttırır• Gaz değişimini arttırır• Nefes alma işini kolaylaştırır

Değişik BiPAP modları

BiPAP/S; Spontan mod• Bu mod hasta ile senkronize olarak çalışır• BiPAP üzerinde inspiratuar ve ekspiratuar basınç

belirlenir• Hasta inspiryumu başlattığında önceden

belirlenmiş IPAP’i alır• Ekspiryum süresince de önceden belirlenmiş

EPAP’ı alır• Tipik olarak nöromuskuler ya da restriktif akciğer

hastalıklarında kullanılır

BiPAP S/T ; “Spontaneous /Timed mod”• BiPAP üzerinde inspiratuar ve ekspiratuar basınç

belirlenir

• Ek olarak makine üzerinde “back-up” solunum hızıbelirlenir

• Hastanın solunum sayısı önceden belirlenmiş buhızın altına düştüğünde makine tarafından hastayanefes verilecektir

• Bu mod zaman zaman apnesi olan hastalardakullanılır

Değişik BIPAP modları

Değişik BIPAP modları

BiPAP “Timed mod”• Nadir olarak kullanılır

• Solunum işi tamamen makine tarafından kontroledilmektedir

• BiPAP üzerinde inspiratuar ve ekspiratuar basınçbelirlenir

• Ek olarak makine üzerinde solunum sayısı ve

inspirasyon süresinin belirlenmesi gerekir

NPBV başlanması

Maskenin tipinin ve boyutu belirlenir

Hastaya maskeye alışabilmesi için zaman tanınır

Basınçlar oldukça düşük başlanır

Genellikle IPAP/EPAP: 5-6/3-4

Aşamalı olarak; her seferinde 1-2 cmH2O arttırılır

Genellikle ulaşılan basınçlar IPAP/EPAP için

12-14/4-6 cmH2O dolaylarındadır

NPBV etkinliğinin değerlendirilmesi

Hastanın solunum sıkıntısında azalma,Solunum sayısında azalma,Yardımcı solunum kaslarının kullanımında

azalma,Kan gazlarında iyileşme (zaman alabilir),Hastanın NPBV ile uyumlu soluması

NPBV ile etkili bir ventilasyon sağlandığınıngöstergesidir.

NPBV etkinliğinin değerlendirilmesi

Huzursuzluk,

Hemodinamik olarak stabilitenin bozulması,

Gaz değişiminin bozulması,

Sekresyonların temizlenmesindeki zorluklar

NPBV’in etkili olmadığının göstergeleridir.

NPBV sırasında gelişebilecekkomplikasyonlar

Maskenin basınç yaptığı noktalarda gelişen deri lezyonları

Göz irritasyonu

Sinus konjesyonu

Ağız ve burun mukozasında kuruluk

Abdominal distansiyon

Orta yüz hipoplazisi

NPBV sırasında oksijen verilmesive humidifikasyon

FiO2’yu arttırmak için direkt maskenin içine ya da tüplerin içine oksijen verilebilir

Yüksek akım hızları nedeni ile FiO2’yu anlamlı olarak arttırabilmek için oksijeni 5-10 L/dk verilmesi gerekir,

Mukozalardaki kuruluğun önlenebilmesi için humidifakasyon önemlidir.

•

Tip 1 Solunum Yetersizliği

•Hipoksemi ile karakterizedir

•SpO2 > %94 tutabilmek için FiO2 >%50 gerekiyor ise akut hipoksemik solunum yetersizliği vardır

•PaO2 düşük, PaCO2 normal ya da düşük olabilir

•Ventilasyon perfüzyon dengesizliği

•Status asmatikus / Bronşiolit

Tip 2 Solunum Yetersizliği

• Alveolar hipoventilasyon vardır

• Arterial kan gazında hipoksi ile birlikte ya da hipoksiolmadan PaCO2 yüksektir

• Sadece oksijen tedavisi uygun değildir, hastaların uygun şekilde ventile edilmesi gerekir

Hiperkapneik solunum yetersizliği

Akut hiperkapneik solunum yetersizliğiHastaların önceden varolan bir akciğer hastalığı yokturya da minimaldir

PaCO2 yüksek, pH düşük, HCO3 normaldir

Kronik üzerine akut hiperkapneik solunum yetersizliğiÖnceden hiperkapneik bir solunum yetersizliği olan hastada akut bir kötüleşme durumudur

PaCO2 yüksek, pH düşük, HCO3 yüksektir

ÇOCUKLARDA HİPERKAPNEİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNE NEDEN

OLAN HASTALIKLAR

Solunumun santral kontrolünün bozuk olduğuhastalıklar

Üst solunum yolu obstrüksiyonları

Nöromüsküler hastalıklar

Toraks anormallikleri

Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (Kistik fibroz)

Santral hipoventilasyon & NPBV

• CCHS (Congenital Central Hypoventilation Syndrome)

• Genetik bir hastalıktır, uyku sırasında hipoventilasyonile ortaya çıkar, hiperkarbi ve hipoksiye ventilasyoncevabı bozuktur.

• CCHS’in standart tedavisi trakeostomi ve uzun süreli mekanik ventilasyondur

• Son yıllarda bu hastalarda noninvaziv ventilasyonkullanımı yaygınlaşmaya başlamıştır

Ped Pulmonol 2003

Konjenital Alveolar HipoventilasyonSendromu

%51.5 trakeostomiev ventilatörü

%28.1maske ileventilasyon

%9.6 gece ventilatör +gündüz “pacing”

%8.2 “pacing”

%2.6 negatifbasınçlı ventilasyon

Vanderlaan M, Pediatr Pulmonol 2004

Santral hipoventilasyon & NPBV

Solunumun santral nedenlerle kontrolunun bozulduğu

diğer durumlar

Arnold-Chiari malformasyonu

Meningomyelosel

İdyopatik santral apne

Tümörler

Bu durumda S/T modunun kullanılıp hastaya “back-up rate” verilmesi gerekecektir.

•

Obstruktif uyku apnesi & NPBV

OUAS olan çocuklar hafif bir obstrüktif apne ya da hipoksi ve hiperkarbiye yol açan uzamış obstrüksiyonile başvurabilirler OUAS etkin bir şekilde tedavi edilmez ise büyüme gelişme geriliği, pulmoner HT ve kor pulmonaleye yol açabilirNPBV erişkinlerde OSA tedavisinde yaygın olarakkullanılmaktadır.Çocuklarda durum biraz farklıdır, bir cok hastadaadenotonsillektomi hastalığın tedavisini sağlar.

Üst hava yolu obstrüksiyonu & NPBV

Adenotonsillektomiyitakiben gaz değişiminde bozukluk olan hastalar

Kraniofasyal sendromlar ve orta yüz hipoplazisi ile birlikte olan üst solunum yolu obstruksiyonları

Üst hava yolu obstrüksiyonu & NPBV

Trakeostomi hayatı tehdit eden üst solunum yolu obstrüksiyonlarında standart tedavi yaklaşımıdır

NPBV özellikle büyük çocuklarda önemli bir alternatif tedavidir. CPAP hipoksinin olduğu fakat hipoventilasyonunbelirgin olmadığı çocuklarda etkin bir şekilde kullanılabilir

Hipoventilasyon ve hipoksinin birlikte olduğu hastalarda BiPAP daha etkin bir ventilasyon sağlar

Massa F 2002, Waters KA 1995

Kronik Solunum Yetersizliği olan hastalarda gelişen akut hiperkapneik

solunum yetersizliği &NPBV

Hipoksi (gece SpO2< 88%, > 5 dk olması)PaCO2>45mmHg (restriktif hastalıklarda)PaCO2>55mmHg (obstrüktif hastalıklarda)

• Akciğer fonksiyon testlerindeki azalmalar• Yorgunluk, aktivite düzeyinde azalma• Gündüzleri varolan uyku hali• Sabah baş ağrıları• Solunum problemleri nedeni ile tekrarlayan hastane yatışları

Kronik Solunum Yetersizliği olan hastalarda gelişen akut hiperkapneik solunum

yetersizliği &NPBV

• 4-21 yaşları arasında• Kronik solunum yetersizliği olan ve akut ya da progresif

olarak solunum yetersizlikleri kötüleşen 15 hastadaBiPAP kullanmışlardır

• 4 kistik fibrozis,

• 11 nöromusküler problemleri olan hastada (Spinal musküler distrofi, Duchenne Muskular distrofi, Spinal kord hasarı,etyolojisi bilinmeyen myopati gibi) BiPAP kullanılmıştır.

Padman, Pediatr Pulm 1994

BiPAP (IPAP/EPAP: 4/2) olarak başlanmış.

Hastanın solunum paterni ve solunum sesleri izlenerek, basınçlar her seferinde 2 cm-H2O arttırılmış.

Ortalama olarak IPAP: 5-18 cm H2O,

EPAP: 2-10 cm H2O kullanılmış.

Padman 1994

Padman, Ped Pulmonol 1994

NPBV öncesi NPBV sonrası

Hastanede yatışsüresi gün/yıl

35±12 6 ±3

Solunum sayısı/dk 34 ±2 21 ±1

Kalp hızı/dk 132 ±2 102 ±3

pCO2 63 ±5 48 ±3

HCO3 35 ±2 27 ±2

PaO2 71 ±8 86 ±6

GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTESİ VE SOLUNUM YETERSİZLİĞİ OLAN

HASTALARDA & NPBV

30

40

50

60

70 NPBVöncesi

NPBVsonrası

p<0.05

Lorenza FG, Pediatr Pulmonol 2001Wazeka AN, Spine 2004

pCO2

Skolyoz &NPBV

0

10

20

30

40

50

60

Pre-op BiPAP Post-op BiPAP

57mmHg

40 mmHg

53 mmHg

35 mmHg

pCO2

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR & NPBV

• Yaşam süresini uzatır• Yaşam kalitesini arttırır• Aileler tarafından daha kolay kabul görür• Maliyet etkin

Bach JR, Chest 2000Pinto,1995 Vianello, 1994

NPBV öncesi NPBV sonrası

Hastane yatış sayısı/yıl 4.1 1

Hastanede kaldığı gün /yıl 48 7

YBÜ yatış sayısı/yıl 1.1 0.4

YBÜ yattığı gün /yıl 12 4

pCO2 69 53

Minimum SpO2 66 88

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR & NPBV

Katz S,2004

Kistik Fibrozisli hastalarda hiperkapneik solunum yetersizliği

&NPBV

0102030405060708090

100

CO2mm-Hg

NPBVöncesi

NPBVsonrası

Madden BP, Eur Resp J 2002Hill AT, Respir Med 1998Cooper DM, Pediatr Pulmonol1995

15 yaşında Kistik Fibrozis

Akingbola et al 2 Down’s, ARDS -

Marino et al 1 Lösemi, akc enfeksiyonu 0

Fortenberry et al 28 Pnömoni, nörolojikhastalık

11

Akingbola et al 9 Atelektazi, akciğerödemi, pnömoni

-

Rosen et al 5 Obstrüktif apne 0

Teague et al 26 Status Astmatikus 7

Padman et al 34 Nöromuskuler hastalık, obezite

9

Padman et al 7 Kistik Fibrozis 9

Birnkrant et al 25 Spinal muskuler atrofi -

Akut Solunum Yetersizliği & NPBVentübasyon

n ihtiyacı

AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ & NPBV

• Akut hipoksik solunum yetmezliğinde;oksijenasyon indekslerinde iyileşmeendotrakeal intubasyondan kaçınmaklinik iyileşme 3 saattetedavi 72 saat devam etmiş

• Akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde;solunum işinde azalmaPaCO2’da azalma, pH’da artma

Olugbenga et al.Pediatr Crit Care Med 2001

Çocuklarda akut solunum yetersizliğinde NPBV’nunbaşarısının belirleyicileri nelerdir?

NPBV başarılı NPBV başarısız

Bazal 1sa sonra

Bazal 1 sa sonra

FiO2 %48 %80

SpO2 90 94 90 94

Solunum hızı

58 42 54 54

pH 7.28 7.33 7.25 7.32

PCO2 59 52 63 57

Bernet V, Pediatr Crit Care Med 2005

Kanserli hastalarda ve immun yetersizliği olan hastalarda Akut Solunum Yetersizliği

& NPBV

Şiddetli sepsis ve şok olasılığını

Entübasyon ihtiyacını

Mortaliteyi

Septik ve hematolojik komplikasyonlarını

azalttığı gösterilmiştir

Antonelli M 2000, Hilbert J 2001, Price KJ 1998

MB, 2000

ÇOCUKLARDA ASTIM &NPBV

• KOAH olan hastalarda NPBV’nun başarısı nedeni ile akut astımda da etkili olabileceği düşünülmüştür. Randomizekontrollü çalışma yok…

NPBV öncesi

NPBV sonrası

pH 7.26 7.38Solunum hızı/dk 31 24

pCO2 (mmHg) 54 39

Akingbola OA, Pediatr Crit Care Med 2002

Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs HastalıklarıEvde ventilasyon uygulaması yapılan hastalar

n=15Kronik akciğer hastalığı

n=3Solunumun santral kontrolbozukluğu

n=4Nöromuskülerhastalıklar

Ortalama yaş= 5.9±4.8

Ventilasyon uygulaması

Trakeostomin=7

Nazal masken=10

Yüz maskesin=5

Dikkatiniz için teşekkürler…