diagnostico neurofisiologico de los atrapamientos nerviosos del miembro superior

7/22/2019 Diagnostico Neurofisiologico de Los Atrapamientos Nerviosos Del Miembro Superior

1/12

11II Jornadas de colaboracin de Unin de Mutuas con la Sociedad Valenciana de Rehabilitacin y Medicina Fsica

DIAGNSTICO NEUROFISIOLGICO DE LOS ATRAPAMIENTOSNERVIOSOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

Dr. Gerardo Pastor Saura

Mdico Adjunto del Servicio de Rehabilitacin. Hospital General Universitario de AlicanteServicio de Electromiografa de las Clnicas Lumiares de Rehabilitacin de Alicante

Introduccin

La peticin de una exploracin neurofisiolgica (EN) a veces da miedo alclnico que la pide, cuando tiene que explicarle al paciente qu es lo que le vana hacer y casi siempre a este ltimo cuando se le explica. La verdad es que enla mayora de los casos de atrapamiento nervioso del miembro superior

(ANMS), este temor es infundado. Este miedo debemos minimizarlo entretodos. Casi todas las exploraciones se pueden hacer con electrodo desuperficie, tanto en la estimulacin como en el registro, con una molestiamnima para el paciente.

La exploracin neurofisiolgica es, como todos sabemos, una pruebadiagnstica. Hablar de la prueba desde el aspecto tcnico creo que podraresultar muy aburrido para todos nosotros, incluso para m. Por esto, me heplanteado no abrumaros con tecnicismos, parmetros neurofisiolgicos y datosnumricos, que al final de la charla seguro que no van a servir para nada. Voya intentar ponerme en el lugar, como Mdico especialista en Rehabilitacin que

soy, del que pide la prueba, ya que yo tambin las pido. Y pensando en estome planteara:

Cundo debo pedir una exploracin neurofisiolgica?

En qu consiste la exploracin neurofisiolgica?

Qu puedo esperar de la exploracin neurofisiolgica?

- Diagnstico dicotmico.- Diagnstico de intensidad.- Juicio pronstico.- Evolucin.- Diagnstico diferencial.

Es una prueba diagnstica fiable y necesaria?

Qu espera el Mdico del informe neurofisiolgico?

Qu implicaciones laborales tiene la exploracin neurofisiolgica?

El objetivode la charla va a ser intentar que estas cuestiones quedenclaras para todos nosotros y si es posible ilustrarlo con algunos casos clnicos.

1/12


2/12


Cundo debo pedir una exploracin neurofisiolg ica?

Est tal vez sea la pregunta ms fcil de responder: ante la sospecha

clnica de que existe un atrapamiento nervioso perifrico(Fig.1).

Fig. 1http://www.eorthopod.com/eorthopodV2/index.php/fuseaction/pic.main/File/hand/hand_carpal_tunnel/hand_carpal_tunnel_causes01.jpg

Es esta sospecha difcil de determinar? Est claro que para un clnicoexperimentado no. La mayora de los atrapamiento nerviosos se puedendiagnosticar con la anamnesis, la exploracin clnica neurolgica y unosbuenos conocimientos de neuroanatoma. Sin embargo, todos nos hemosllevado sorpresas al hacer el diagnstico diferencial de una braquialgia, que escomo se van a presentar la mayora de los casos de ANMS.

El objetivo de la neurofisiologa va un poco ms lejos. Nos indicar conprecisin dnde y cunto est atrapado un nervio. Es verdad que estos dosltimos aspectos tambin pueden ser determinados mediante la exploracinclnica neurolgica, pero mi experiencia me dice que la neurofisiologa es ms

rotunda. Adems, la EN permitir establecer un punto de partida, para podercomprobar en futuras exploraciones la evolucin del atrapamiento, tanto sidecidimos un tratamiento conservador como quirrgico.

En qu consis te la exploracin neurofisiolg ica?

La exploracin neurofisiolgica en los casos de ANMS consiste sobretodo en las tcnicas de conduccin nerviosa, tambin llamadasexploraciones electroneurogrficas o neurografasimplemente.

Las tcnicas de conduccin nerviosaregistran el tiempo que tarda enllegar un impulso nervioso, desde un punto en un nervio en el que se estimula,a otro en el que se registra. Entre estos dos puntos (punto de estimulacin y

2/12


3/12


punto de registro) se encuentra el probable punto de atrapamiento. Este tiempose mide en milisegundos (ms).

La conduccin nerviosa puede ser de un nervio sensitivo, motor o mixto.Las conducciones nerviosas sensitiva y de nervio mixto,el estmulo y el registro

se hacen directamente sobre el nervio y en la motora, se estimula el nervio y seregistra en el msculo (Fig.2).

Fig. 2

Lo que interesa al final es el registro de un potencial en el que se mide lalatencia, o tiempo que tarda el impulso en llegar desde el punto de estmulo alde registro, la amplitud o tamao del potencial (medido en mV o microV), laduracin y la forma del mismo (Fig. 3).

Fig. 3

Si la latencia es significativamente ms larga que la normal (> a lanormal + X desviaciones estndar) o que la del lado sano, significar que existeun atrapamiento. Tambin se valorar una disminucin significativa de la

3/12


4/12


amplitud del potencial respecto al lado sano y que este tenga una formadisgregada.

Los atrapamientos nerviosos se comportan como una neuropatadesmielinizante. La diferencia es que en estos casos la desmielinizacin esfocal, en el punto de atrapamiento.

En estos casos puede aparecer un potencial de forma y amplitud normalen la estimulacin distal al atrapamiento y un potencial disgregado y deamplitud disminuida en la estimulacin proximalal mismo.

Esto se debe a bloqueos al estmulo de las fibras desmielinizadas(Fig.4).

Fig. 4

En otras ocasiones, en vez de registrar una latencia (o tiempo), lo que seutiliza para comprobar la existencia de atrapamiento es el clculo de lavelocidad de conduccinentre dos puntos, expresada en m/seg (Fig. 5).

Fig. 5

4/12


5/12


La exploracin neurofisiolgica se completar en ciertos casos con laElectromiografa de aguja (EMG). En algunos atrapamientos, los msinfrecuentes, hay poca fiabilidad o ausencia de valores normales de referenciapara las tcnicas de conduccin. En otros casos la estimulacin es

tcnicamente difcil. En estos casos la EMG es de gran ayuda. La presencia deun patrn de actividad motora deficitario (Fig.6) y la presencia de denervacinaguda en un contexto clnico de atrapamiento, nos ayudarn en el diagnstico.

Fig. 6

Por ltimo, en los Sndromes de salida torcica la tcnica de mayoreficacia diagnstica es el uso de la onda F. La onda F permite calcular laconduccin del segmento proximal del plexo braquial.

Qu puedo esperar de la exploracin neurofisiolgica?

- Diagnstico dicotmico.- Diagnstico de intensidad.- Juicio pronstico.

- Evolucin.- Diagnstico diferencial.

Lo primero que la EN debe indicar es si existe o no atrapamiento (Diagnsticodicotmico).

Pero lo que le interesa al mdico que pide la prueba es poder tomar unadecisin teraputica, dependiendo de que el atrapamiento sea de grado leve,moderado o grave (Diagnstico de gravedad). Por ejemplo, si yo pido una ENpor la sospecha de un Sdr. del tnel del carpo (STC) y el resultado de laexploracin es que existe un atrapamiento leve y el paciente tiene unossntomas que no le impiden hacer sus actividades habituales, podr optar porun tratamiento conservador mediante el uso de una ortesis nocturna y unos

5/12


6/12


ejercicios de deslizamiento. Si por el contrario tengo un paciente en el que seme dictamina un STC grave y que est incapacitado para el puesto de trabajode manipulacin que desarrolla, seguramente se tratar de un candidato altratamiento quirrgico.

El juicio pronstico va muy ligado al diagnstico de gravedad. El

pronstico tal vez sea el aspecto ms difcil de determinar, porque aunque hayalgunas variables neurofisiolgicas que pueden orientar hacia un buen o malpronstico, estas variables no son las nicas que lo van a determinar. Elresultado final del proceso depender adems, del tipo de tratamiento elegido,de los tiempos en los que se tomen las decisiones teraputicas y por ltimo defactores individuales de cada paciente. Desde el punto de vista neurogrfico,un potencial de buena amplitud con latencias alargadas moderadamente, nosdarn un buen pronstico. Tambin dar un buen pronstico la EMG conausencia o escasa presencia de denervacin aguda y unos patrones deactividad motora que indiquen poca prdida de unidades motoras.

La EN tambin sirve para comprobar la evolucin del atrapamiento.Anteriormente he comentado que la primera EN va a marcar un punto departida, para poder comparar con futuras exploraciones. Volvamos a un casode STC, de grado moderado/grave y que fue intervenido quirrgicamente. A losdos meses de la intervencin el paciente ha mejorado del dolor y lasparestesias nocturnas pero sigue quejndose de falta de fuerza y desensibilidad en el territorio del mediano. Es esta una evolucin normal?Habr tenido xito la liberacin del nervio? Son preguntas que nos vamos ahacer. La EN evolutiva nos indicar objetivamente si el nervio conduce mejor ono que antes de la intervencin, dndonos respuesta objetiva a estascuestiones. En ocasiones a m me solicitan una EN cuando un paciente nomejora tras ser intervenido de un atrapamiento y se me pide que dictaminesobre el estado actual del nervio, pero resulta que es la primera EN que le voya hacer Con qu comparo en este caso? Es imprescindible una EN previapara poder comparar despus.

Entre las numerosas causas de braquialgia, nos vamos a encontrar consndromes miofasciales,en los que la distribucin y la calidad de los sntomasvan a ser muy parecidos a los de algunos casos de atrapamiento de un tronconervioso (Fig 7).

Fig. 7

6/12


7/12


En estos casos, la EN nos ayudar al diagnstico diferencial. En elambiente laboral, la mayora de los atrapamientos se dan en el contexto de unsndrome de sobreuso. En un sndrome de sobreuso lo mismo podemos tenerun STC aislado o conviviendo con una tendinitis en la mueca, del codo, delhombro o de todos a la vez. Es en estos casos y ante la duda diagnstica entre

una radiculopata o un atrapamiento, donde se generan ms peticiones de EN.

Es una prueba diagnstica fiable y necesaria?

Esta es la gran polmica que existe en este momento y seguimoshablando del STC, porque del resto de atrapamientos nadie discute. Hayalgunos autores que creen que la EN no es necesaria para sentar la indicacinde un tratamiento quirrgico en un cuado clnico de STC tpico y que inclusodeja sin tratamiento muchos casos en los, ante esta clnica, se da un falsonegativo neurofisiolgico 1 2. Otros, por el contrario, han visto que de lassospechas de STC remitidas para diagnstico neurofisiolgico, el 51,4% eran

inconsistentes con tal diagnstico y de estos casos, el 46,7% fuerondiagnosticados de trastornos msculoesquelticos (con el dolor miofascial ylesiones musculotendinosas como diagnsticos ms comunes) 3. La conclusinsera que muchos casos de dolor miofascial seran intervenidosinnecesariamente como STC si la indicacin solo fuese sentada por lasospecha clnica de atrapamiento.

En algo en lo que todos estamos de acuerdo es que las dudas sobre lafalta de precisin diagnstica de la EN se deben a la falta de estandarizacinde las tcnicas. En cada laboratorio de neurofisiologa se utilizan unosparmetros diferentes para definir el diagnstico de atrapamiento. Esto provoca

que el mismo paciente pueda ser diagnosticado de atrapamiento en uno y enotro no.1 2 4.

Para solucionar esta dispersin de tcnicas y aunar criterios, tresasociaciones estn haciendo un intento de solucionar el problema, con lapublicacin de unas guas para la prctica de la EN. Estas asociaciones son: laAmerican Association of Electrodiagnostic Medicine, la American Academy ofNeurology y la American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.

De momento se han publicado guas para el diagnstico del STC y parael atrapamiento del nervio cubital en el codo (sndrome del canal cubital) 5-7,

que son los casos ms frecuentes de atrapamiento, con diferencia.

En mi opinin creo que la EN es una tcnica fiable y necesaria en losANMS, se trate de una sospecha de STC, de un sndrome del canal cubital, deun atrapamiento del nervio interseo posterior, del nervio supraescapular o deun simple colateral sensitivo de un dedo.

Como ejemplo pongo un caso recientemente visto en mi consulta deElectromiografa. Se trata de un varn de 56 aos de edad, administrativo, quedesde agosto de 2003 tiene una zona de hiperestesia y alodinia en la cararadial del tercer dedo de la mano derecha. Clnicamente muy molesto ypreocupado por la mala calidad de vida que tiene. En la exploracinneurolgica se detecta como nico hallazgo una zona de hiperestesia e

7/12


8/12


hiperalgesia en la cara radial del tercer dedo de la mano derecha. Laexploracin neurofisiolgica realizada con electrodos de superficie, aislando laestimulacin individual del nervio colateral radial y cubital del tercer dedo de lamano derecha e izquierda es la siguiente (Fig.8):

MEDIANO - Sensitiva 1. Mediano 3-MC-D 2.90 2.45 4.9 1.55 2.45

2. Mediano 3-MR-D 3.10 2.55 1.9 2.05 0.10

3. Mediano 3-MC-I 2.85 2.45 13.4 1.65 2.45

4. Mediano 3-MR-I 2.85 2.40 11.2 1.55 -0.05

MEDIANO - Sensitiva mano

1

2

3 4

1 2 3 4

1

2

3

4

1

2

3

4

10ms 10V

1

10ms 10V

2

10ms 10V

3

10ms 10V

4

Colateral cubital del 3 dedo derecho.

Colateral radial del 3 dedo derecho

Colateral cubital del 3 dedo izquierdo

Colateral radial del 3 dedo izquierdo

Fig. 8

Creo que hasta para un profano en la materia queda claro el diagnstico.Se trata de una lesin casi completa del colateral radial del nervio mediano enel 3 dedo de la mano derecha. Preguntando posteriormente al paciente sobreel posible mecanismo de lesin, este result ser el presidente de la Federacin

Espaola de domin y record, haciendo memoria, haber golpeado convehemencia con una ficha en la mesa tiempo atrs, hacindose dao en eldedo.

La EN ser tan fiable como queramos. A veces tenemos que echarmano de la imaginacin, ante ciertos casos de lesin nerviosa perifrica derara presentacin, para los cuales no hay tcnicas descritas. El caso anterior esun ejemplo, en el que para estimular aisladamente cada colateral, tuve quecubrir alternativamente cada lado del dedo con un esparadrapo de papel,estimulando solo el lado que dejaba libre con el electrodo de anillo. El caso esque funcion y para poder interpretar el resultado, bast con recurrir a la

comparacin con otros nervios y con el lado sano . La comparacin entre

8/12


9/12


distintos nervios o con el lado sano, es ms fiable que intentar sentar eldiagnstico con datos numricos de normalidad 56 8.

Qu espera el Mdico del informe neurofisiolgico?

Aunque parezca una perogrullada, yo dira que lo que espera es que leinformen de una forma clara, concisa y sobre todo, de forma que lo entienda,sin tecnicismos ya que no es neurofisilogo.

Incluso yo, a veces no entiendo el resultado de algunas EN que hepedido a ciertos laboratorios de neurofisiologa. Esto sucede cuando se hacems caso a los datos obtenidos en la EN, que a la posible relacin de estoscon lo que le pasa al paciente.

Se debera hacer constar en el dictamen si hay o no correlacinentre

los hallazgos y el cuadro clnico que refiere el paciente (motivo por el que sesolicita la EN). Este comentario debera exigirse cuando se obtienen resultadospoco congruentes con el caso.

Voy a poner dos ejemplos de informe neurofisiolgico. En uno de ellostodo es congruente: los sntomas, la exploracin clnica y los hallazgosneurofisiolgicos. En el otro, al contrario, hay varias incongruencias entre lossntomas, la exploracin clnica y los hallazgos neurofisiolgicos.

Caso 1:Se trata de un varn de 43 aos de edad, mecnico de automviles,remitido para una EN por sospecha de atrapamiento del nervio cubital

izquierdo, tras un traumatismo en la mano.

Resumen Historia Clnica: Hace unos 10 das not una incapacidad para la aduccindel 5 dedo de la mano izquierda y parestesias en el territorio del nervio cubital, tras

golpearse en la mano.

Ha recuperado fuerza progresivamente y en este momento ya realiza la aduccin de los

dedos. Persisten las parestesias.

EXPLORACIN: Tinel + sobre el arco palmar del nervio cubital izquierdo.Sensibilidad conservada. Balance muscular: intrnsecos cubitales izquierdos a 3/5.

Froment positivo en el lado izquierdo.

DICTAMEN Y COMENTARIO:

Los potenciales sensitivos del nervio cubital izquierdo tienen una latencia

alargada y amplitud disminuida significativamente respecto al lado derecho. El resto de

potenciales sensitivos de ambas manos son normales.

La latencia motora distal del nervio cubital izquierdo est muy alargada y la

amplitud del potencial evocado motor disminuida. En el lado derecho todos los

parmetros de conduccin del nervio cubital son normales.

Dictamen: atrapamiento de grado moderado del nervio cubital izquierdo en la

porcin proximal del canal de Guyon (Tipo I de Carpendale).

9/12


10/12


El pronstico evolutivo es bueno dada la mejora clnica en el escaso tiempo de

evolucin.

Caso 2: se trata de otro varn de 37 aos de edad, trabajador de artesgrficas, remitido tambin por sospecha de atrapamiento del nervio cubital, eneste caso del lado derecho.

Resumen Historia Clnica: Tras un esfuerzo con el miembro superior derecho haceun ao, not dolor en la mueca derecha. Desde entonces y de forma progresiva viene

notando parestesias ocasionales en el 4 y 5 dedos de la mano derecha, dolor ante

posturas extremas en aspecto cubital de la mueca y prdida de fuerza. Desde hace

tiempo tambin refiere parestesias de predominio nocturno en la mano izquierda, ms

intensas que las de la mano derecha, pero no les da importancia.

EXPLORACIN: ROT: presentes y simtricos. Sensibilidad: conservada. Balancemuscular: oponente del pulgar derecho a 4/5. Tinel positivo sobre el mediano y cubitalderechos en la mueca; Phalen positivo bilateralmente. Dolor a la palpacin sobre la

estiloides cubital derecha.

DICTAMEN Y COMENTARIO:

Los potenciales sensitivos de ambos nervios medianos tienen unas latencias

significativamente alargadas respecto al cubital y radial del mismo lado.

Las latencias motoras distales de ambos nervios medianos estn alargadas

respecto al valor terico que deberan tener segn la velocidad de conduccin motoradel antebrazo.

La latencia motora distal y las velocidades de conduccin motora del nervio

cubital derecho son normales.

Dictamen:el resultado de la exploracin electrofisiolgica realizada muestra la

existencia de un Sndrome del tnel del carpo bilateral, de grado leve en la derecha y de

grado moderado en la izquierda.

No se han encontrado signos de atrapamiento o lesin en el nervio cubital

derecho.

Los hallazgos reseados se pueden considerar como casuales y no se les puedeatribuir el origen de los sntomas que refiere el paciente en la mano derecha. El cuadro

clnico se debe orientar ms hacia una patologa de tipo tendinoso y/o articular.

En el caso 1, todo es congruente: la sospecha clnica, los sntomas, laexploracin clnica y los hallazgos neurofisiolgicos. Respecto al dictamen se leindican, al que pide la prueba, tres aspectos fundamentales del diagnsticoneurofisiolgico: en primer lugar el grado de atrapamiento, en segundo lugar lalocalizacin del atrapamiento y finalmente, se hace un juicio pronstico quepermitir decidir que actitud teraputica se debe seguir.

En el caso 2, nada es congruente: el paciente tiene unos sntomas queorientan hacia un atrapamiento del nervio cubital derecho (motivo por el que se

10/12


11/12


solicita la EN), la exploracin clnica es dudosa y se parece ms la de un STC.Por ltimo, los hallazgos neurofisiolgicos acaban complicando ms el caso. Enel dictamen, se informa de un STC bilateral (ms intenso en el ladoasintomtico) y de la ausencia de atrapamiento del nervio cubital derecho.Obligadamente aqu hay que hacer un comentario sobre la importancia de los

hallazgos neurofisiolgicos y hacer lo que vulgarmente se dice mojarse. Estclaro que el paciente no tiene una clnica de STC y menos de STC izquierdo. Aestos hallazgos no hay que darles importancia y se deben considerar comocasuales. Por la forma de aparicin de los sntomas y la exploracin clnica sepodra hacer el diagnstico de un proceso articular de la mueca ms que deun atrapamiento nervioso.

Estos dos casos ponen de manifiesto un punto fundamental de la EN.Esta nunca debe ser hecha sin una exploracin clnica neurolgica y delsistema musculoesqueltico previa. Y al final, en el dictamen de la EN, no sedebe olvidar que a los hallazgos neurofisiolgicos hay que darles sentido,

relacionndolos con los sntomas y los resultados de la exploracin clnicaprevia.

Qu implicaciones laborales tiene la exploracin neurofisiolg ica?

Las implicaciones de las EN con el mundo laboral son enormes. Enprimer lugar os tengo que decir que casi el 99% de las EN que yo hago en miconsulta, son peticiones de mutuas laborales. La mayora de los ANMS tienencomo causa un sndrome de sobreuso y el resto, en una gran proporcin, untraumatismo agudo en el medio laboral. De hecho estas Jornadas estnconvocadas por una mutua laboral.

El motivo principal por el que se solicita una EN en el contexto de laMedicina del Trabajo, ante la sospecha de un ANMS, es el diagnstico. Peroexiste otro motivo muy importante y es la valoracin objetiva de secuelas, congran peso especfico a nivel judicial. Por ltimo, la EN es tambin unaexploracin complementaria til, en ocasiones, a la hora de recomendar o noel alta laboral.

Estos tres pilares seran los ms importantes para sostener la relacin

de la EN en el mundo de la Medicina del Trabajo.

Como resumen podramos decir que en los atrapamiento nerviosos delmiembro superior:

Se debe pedir una exploracin neurofisiolgica ante la sospechaclnica de atrapamiento nervioso para confirmar el diagnstico,grado de lesin y lugar de atrapamiento.

La mayora de los atrapamientos nerviosos se puedendiagnosticar con electrodos de superficie con una mnima

molestia para el paciente.

11/12


12/12


A da de hoy, todava no hay una uniformidad en las tcnicasneurofisiolgicas entre los distintos laboratorios de neurofisiologa.

En el informe neurofisiolgico se debe hacer constancia de si loshallazgos son congruentes o no con el cuadro clnico del paciente.

Desde el punto de vista laboral, la EN adems de ser una pruebade apoyo al diagnstico neurolgico, da soporte jurdico con lavaloracin objetiva de secuelas y ayuda en la decisin derecomendar o no el alta laboral.

Bibliografa

1. Smith NJ. Nerve conduction studies for carpal tunnel syndrome: essential prelude tosurgery or unnecessary luxury? J Hand Surg [Br] 2002; 27(1):83-5.

2. Finsen V, Russwurm H. Neurophysiology not required before surgery for typical carpaltunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 2001; 26(1):61-4.

3. Lo JK, Finestone HM, Gilbert K, Woodbury MG. Community-based referrals forelectrodiagnostic studies in patients with possible carpal tunnel syndrome: what isthe diagnosis? Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(5):598-603.

4. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E. Diagnostic properties of nerveconduction tests in population-based carpal tunnel syndrome. BMCMusculoskelet Disord 2003; 4(1):9.

5. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summarystatement. Muscle Nerve 2002; 25(6):918-22.Notes: CORPORATE NAME: American Association of ElectrodiagnosticMedicine, American Academy of Neurology, and American Academy of PhysicalMedicine and Rehabilitation.

6. Practice parameter: electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow. AmericanAssociation of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, andAmerican Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 1999;52(4):688-90.

7. Stevens JC. AAEM minimonograph #26: the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome.American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve 1997;

20(12):1477-86.

8. Lo YL, Ratnagopal P, Leoh TH, Dan YF, Lee MP, Yong FC. Clinical andelectrophysiological aspects of distal ulnar neuropathy. Acta Neurol Scand 2002;105(5):390-4.

12/12

diagnostico neurofisiologico de los atrapamientos nerviosos del miembro superior

Documents