síndrome de atrapamientos
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AtrapamientosTRANSCRIPT
Definición
• “Una neuropatía por atrapamiento es definida como un proceso crónico en el cual, el daño al nervio ocurre a través de una compresión continua o repetida por otra estructura anatómica”
• Johnson 2ª ed. Pp 114
Fisiopatología• Los nervios periféricos cuando pasan cerca de una
articulación o tienen sitios de alta fricción, aumentan el contenido de tejido fibroso en el perineuro como un mecanismo de protección.
• Con ello se optimiza la distribución de cargas y se disminuye la presión intrafascicular del nervio, pero se pierde parte de distensibilidad.
• Si la lesión es lo suficientemente grande o es sostenida por un período de tiempo prolongado se producen daños irreversibles del nervio.
Clasificación de Nervio Periférico
• SUDDERLANclasificación en 5 tipos, dependiendo las capas del nervio lesionados.
• SEDDONclasificación neurofisiológica basada en 3 tipos.
1
2
3
4
5
NEUROPRAXIA
AXONOTMESIS
NEUROTMESIS
Tiempo de Evolución
• Los datos que se pueden obtener en el estudio de electromiografía dependerán directamente de la duración del daño.
Crónico
Agudo
N. Supraescapular
• Raíces C5-C6
Etiología de lesión:
• Tracción escapular
• Heridas penetrantes
• Elongación
• Ruptura del mango rotador
• Ganglión espinoglenoideo,
• Hematoma
• Atrapamiento en la hendidura supraescapular.
N. Supraescapular
• Dx DIFERENCIAL:
– Radiculopatía de C5, C6.
– Lesión de tronco superior.
• ELECTRODIAGNÓSTICO:
– Disminución de la velocidad de conducción a nivel de hendidura supraescapular en comparación con contralateral.
– EMG: anormalidades en supra e infraespinoso.
N. Torácico Largo
• Raíces C5 a C7.
• Inerva al serrato mayor.
• Se comprime en la región supraclavicular debido a trauma, mochilas y/o muletas.
• Escápulas aladas.C
N. Torácico Largo
• Electrodo activo a nivel de serrato mayor.
• Referencia 3-4 cmsdistal.
• Estimulación en fosa supraescapular.
N. Musculocutáneo
• Raíz C5 C6 C7
• Origen: Cordón lateral.
• N. Mixto
Inervación
• Bíceps braquial, braquial anterior y coracobraquial.
• Se puede lesionar por trauma de hombro y brazo, fractura proximal, Fx medioclavicular.
N. Axilar• Se deriva de las ramas de
C5-C6—división posterior
• debilidad para la abducción y RE hombro. Atrofia deltoides
• Causas:
– Trauma penetrante, fracturas del cuello del húmero, mal uso de muletas, luxación de hombro (posterior).
C
N. Axilar• Dx dif radiculopatía de C5, C6
Lesión de cordón posterior.
• Electrodiagnóstico:
– Neuroconducción:
• Disminución VC en comparación con el contralateral.
– EMG:
• Anormalidades de los músculos deltoides y redondo menor.
N. RadialNeuropatía radial en la axila
• Etiología
– Uso de muletas axilares
– Trauma en el hombro, fractura de húmero, tumores, anomalías en la anatomía del músculo coracobraquial o tríceps braquial.
– “Mano caída”
– Debilidad de todos los m inervados por el radial
– Disminución o ausencia del reflejo tricipital
– Alteración en la sensibilidad de la región inervada por el nervio radial
C
N. Radial
• El nervio radial es vulnerable a la compresión en el canal de torsión
• “parálisis de sábado por la noche”
• Hay debilidad o parálisis de músculos extensores de muñeca y dedos, el supinador largo también está afectado
• El tríceps está respetado
N. Radial
• Neuroconducción:
• PAMC normal, y latencias
cuando se estimula a nivel de codo
• Latencia motora y sensorial entre
muñeca y codo normal
• Reducción de la amplitud PAMC y S
proximal al canal de torsión y
marcado enlentecimiento (50% de
lo normal) entre axila y codo
• EMG; datos de denervación en los
músculos inervados por nervio radial excepto tríceps y anconeo
Neuropatía del N. interóseo posterior, síndrome del supinador.
• Atrapamiento del n. radial en la arcada de Frohse (músculo supinador)
• Etiología
– Subluxación del radio
– Fractura proximal del radio
– Pronosupinación prolongada y/o repetida
– Tumores
– Compresión por el extensor carpiradialis brevis
– Artritis reumatoide con sinovitis
– Hemihipertrofia congenita del brazo
N. Radial
N. radial superficial
• Se presenta por reloj, esposas.
– Dolor aislado
– Entumecimiento,parestesias en la partedorsolateral de la mano yen la parte dorsal de lazona proximal del pulgary los dedos 2 a 4.
C
N. Ulnar
• Raíz: C8 – T1
• Origen: Cordón medial
• N. Mixto
• Inervación:
– Cubital anterior, intrínsecos, abductor, oponente y flexor del 5to, y aductor del pulgar.
N. Ulnar• La compresión + común es en
codo debido a la localizaciónsuperficial del nervio
• La compresión crónica puedeser dividida en 2 síndromes:parálisis tardía de N cubital ysíndrome de túnel cubital
• Se caracteriza por pérdidasensorial en la palma y dorso decara cubital de la mano,debilidad de cubital anterior,flexor profundo dedos ymúsculos intrínsecos de mano
N. Ulnar Canal de Guyón
• Menos común que a nivel de codo.
• Los hallazgos son similares al túnel cubital.
• El déficit esta confinado a la palma, dado que el brazo dorsal surge proximal a la muñeca
N. UlnarCanal de Guyón
• La neuroconducción incluye conducción de nervio sensorial
• Los músculos intrínsecos de mano muestran datos de denervación.
1er IO
Síndrome de Salida Torácica• El compromiso del tronco
superior o cordón lateral del plexo braquial en el síndrome de salida torácica es relativamente infrecuente
• Comparado con la porción inferior
• Sin embargo esto puede ocurrir cuando anormalidades óseas están asociadas con abundantes y aberrantes bandas fibrosas
N. Mediano
1. Sx de Ligamento de Struthers
2. Sx de Pronador Redondo
3. Sx de Interóseo anterior
4. Sx del Túnel del Carpo
1
2
3
4
Síndrome de Ligamento de Struthers
• Es una estructura anómala la cual corre de un espolón anormal en la cara anteromedial de la porción inferior del humero, al epicondilomedial
• Formando un túnel fibro-óseo el cual puede comprimir al paquete neurovascular ocasionando déficit vascular, neurológico o ambos.
• Debe diferenciarse de atrapamientos más distales (sind. pronador, sind. interóseo ant.
• El diagnóstico es usualmente por palpación del espolón, o por rx. simple.
• Puede producir una neuropatía completa(sensorial y motora)
• La neuroconducción muestra bloqueo de la conducción y disminución de la VCN en el segmento “arriba codo y abajo codo”, con PANS ausente en muñeca.
• La EMG muestra denervación en los músculos inervados por mediano.
Arteria
Nervio
Espolón
Ligamento de Struthers
Síndrome de Ligamento de Struthers
• El nervio mediano corre entre las cabezas superficial y profunda del pronador redondo donde puede ser comprimido.
• ardor y dolor en cara palmar de antebrazo; parestesias en territorio de N mediano a la pronación forzada; pronador tenso; tinel positivo en codo.
• VCN lenta en antebrazo; latencias motora distal y sensorial normal.
• EMG con datos de denervación en músculos inervados por mediano, excepto pronador
FlexorSuperficialde dedos(Arco fibroso)
Pronador Redondo
C
Síndrome de Pronador Redondo
Síndrome de Interóseo anterior
• Surge del N mediano, al emerger este entre las 2 cabezas del pronador redondo.
• Se daña por trauma o atrapamiento por el pronador o el flexor superficial de los dedos.
• Incapacidad para flexionar las falanges distales de pulgar e índice, forma un triangulo en vez de un círculo.
Nervio mediano
Nervio Interóseo
Flexor digitorumprofundus
Flexor pollicislongus
Pronatorcuadratus
• Neuroconducción convencional normal.
• Incremento en la dispersión temporal, disminución del voltaje, y latencia de codo a pronador cuadrado prolongada.
• EMG; muestra datos de denervación flexor profundo 1°, 2°; flexor largo pulgar, y pronador cuadrado
Síndrome de Interóseo anterior
Síndrome de Túnel del Carpo• Es la neuropatía por
atrapamiento más común causada por compresión crónica del nervio mediano a lo largo del túnel carpal.
• Es bilateral de 10% a 65% de las veces.
• disestesias en los 3 primeros dedos, se exacerba por la noche; signo de tinel y de Phalen.
• La pérdida sensorial, la debilidad y la atrofia son vistos en casos severos.
C
• Neuroconducción: muestra desmielinización focal.
• La prueba diagnóstica más sensible es la conducción sensorial. Las anormalidades en segmento muñeca-dedos de 63–97.8%
• La conducción motora es menos sensitiva, y es positiva en 64-82%, generalmente muestra una latencia motora distal prolongada.
• La diferencia entre mediano y cubital en la misma mano va de 1.0 a 1.8 ms
• La dif. de latencia motora distal de mediano ipsi y contralateral no excede a 1 ms
Síndrome de Túnel del Carpo
• Hay una serie de pruebas que se han diseñado para mejorar la sensitividad de los estudios de neuroconducción:
• Sensoriales: • Conducción de nervio mediano y
cubital al dedo anular; conducción de nervio mediano y radial al pulgar. (morfología de doble pico, y en ausencia de ella, una diferencia mayor a 0.5ms es significativa.
• Media palma, reducción >30% es positiva rama cutánea palmar y 1er rama digital, una diferencia >0.4ms es significativa
Síndrome de Túnel del Carpo
1er Interdigital
Rama cutáneapalmar
• Hay una serie de pruebas que se han diseñado para mejorar la sensitividad de los estudios de neuroconducción:
• Motoras: media palma, una reducción del voltaje mayor al 10% es significativa
• Diferencia de lumbrical mayor a 0.4ms es significativa
Síndrome de Túnel del Carpo
Lumbrical
N. Ciático
• Raíces de L4-S3.
• Emerge de la pelvis por el agujero ciático mayor, por debajo del piriforme.
• Ramas: tibial y peroneo.
N. Ciático
• Etiología: compresión en su trayecto de salida (síndrome del piriforme).
• En artroplastía total de cadera.
• Iatrogénica (inyección)
• Diagnóstico diferencial:
– Radiculopatía lumbar.
– Lesión de plexo.
N. Ciático• Estímulo en emergencia
del ciático y a nivel de fosa poplítea.
• Registro para tibial y peroneo motor.– Disminución de la
Velocidad de conducción.
• EMG:– Anormalidades en
isquiotibiales y músculos de ramas tibial y peronea.
N. Femoral
• Origen de rama anterior de L2-L3.
• En su trayecto pasa inferior a la espina iliaca anterosuperior.
• Sensibilidad cara anterolateral del muslo
N. Femoral
• Se puede comprimir en todo su trayecto, pero es más vulnerable en su paso a través del ligamento inguinal.
• Etiología: embarazo, obesidad, sistémico, tumoral (intraabdominal)
N. Femoral
• Neuroconducción sensitiva del femorocutáneo lateral a través del ligamento inguinal, comparando con el nervio contralateral.
N. Peroneo
• Es la continuación de la parte lateral del ciático.
• Rodea a la cabeza del peroné y se divide en sus ramas terminales: peroneo superficial y profunda.
• SITIOS DE ATRAPAMIENTO:– Fosa poplítea, cabeza del peroné.
• DIFERENCIAL:– Radiculopatía, lesión de plexo,
lesión de ciático.
• ETIOLOGÍA:– Piernas cruzadas, quiste de
Baker.
N. Peroneo• Alteración del PANS del
peroneo superficial.
• Alteración del PAMC del peroneo motor y disminución de la VC a través de la cabeza del peroneo.
• EMG:
– Alteraciones en músculos del peroneo (tibial anterior), respetando a músculos del nervio tibial (tibial posterior, gemelo medial).
N. Peroneo Rama Profunda
• Debilidad motora de los
dorsiflexores e hipoestesia
en el espacio entre el
1º y 2º ortejo.
• Electrodiagnóstico:
–EMG: anormalidades en el tibial anterior, pero NO en el peroneo largo.
C
N. Peroneo Rama Superficial
• Debilidad de los evertores del pie e hipoestesia en la parte lateral del dorso del pie.
• Etiología: lipoma, inestabilidad del tobillo.
• Electrodiagnóstico:– Disminución o ausencia del SNAP
con CMAP normal.
– EMG: generalmente normal a menos que se comprometan los músculos evertores (peroneo largo).
C
N. Tibial• Porción medial del ciático.
• Inerva a los músculos del compartimento posterior de la pierna.
• A nivel del pie, ramas terminales:
– Calcaneas.
– Plantar medial y lateral.
• En la rodilla:
– Trauma, atrapamiento entre cabezas de gemelo, lesiones ocupativas en fosa poplítea.
• Retináculo flexor del tobillo:
– Trauma, inestabilidad del tobillo, sistémicas e idiopático.
N. TibialAtrapamiento a nivel de rodilla
• Debilidad de flexores plantares e intrínsecos del pie.
• Electrodiagnóstico:
– Sural con SNAP anormal.
– Tibial posterior con CMAP anormal y velocidad de conducción disminuida a nivel de rodilla.
– EMG:
• anormalidades en gastronecmios y músculos distales.
• Cabeza corta de bíceps y paraspinalesnormales.
Síndrome del Túnel del Tarso
• Debilidad motora de los intrínsecos del pie con hipoestesia en planta del pie y dedos.
• Dolor en la planta del pie exacerbado con la sedestación y de predominio nocturno.
VCM latencia motora distal en el músculo abductor del quinto ortejo(nervio plantar lateral) > 7 mseg son anormales; del abductor del ortejo mayor (inervado por el nervio plantar medial) >6,2 mseganormal.
EMG fibrilaciones en el abductor del ortejo mayor. 81% de síndromes del túnel del tarso con EMG positivos.
Síndrome del Túnel del Tarso