FÁRMACOS EN EL

EMBARAZO, PARTO Y

PUERPERIO

Dra. Guigliana Ayllón Bulnes

Médico Gineco-Obstera

Instituto Nacional Materno Perinatal

GENERALIDADES

Desde sus inicios los fármacos nos han demostrado que tienen un efecto principal, pero que además tiene efectos secundarios y colaterales, a veces inesperados e indeseables. Hasta un 80% de gestantes están expuestas a algún fármaco durante el embarazo, parto y puerperio.

Esto nos debe motivar a seleccionar muy bien los fármacos, las dosis y las vías de administración.

GENERALIDADES El embarazo y la lactancia son dos situaciones

en la vida de la mujer, llenas de riesgos: para la madre y el feto o recién nacido.

Por las variaciones farmacocinética y farmacodinamia propias del embarazo.

Por riesgo de teratogenia (18-55 d) o efectos adversos como RCIU.

LOS MOTIVOS DE PRESCRIPCIÓN MÁS FRECUENTES

¨ Suplementación vitamínica y Mineral,¨ Anemia, ¨ Profilaxis del tétanos ¨ Náuseas y/o vómitos, ¨ Cefalea, ¨ Infección vaginal ¨ Sepsis urinaria ¨ Preeclampsia - Eclampsia

(Estudio en 5 ciudades de La Habana y 3 de Santiago de Cuba)

DROGAS USADAS EN EMBARAZO Y LACTANCIA

"Doctor, puede hacerle daño a mi bebé? La información de la mayoría de drogas,

prescripción y precauciones incluyen frases como:

“No usar en embarazo o lactancia, a menos que los beneficios sobrepasen claramente los riesgos”.

Aún cuando los beneficios no estén bien establecidos o probados y los riesgos no pueden ser conocidos o especificados.

DROGAS Y LACTANCIA¨ De las casi 1000 drogas teratógenas

en animales muy pocas han probado serlo en humanos (Ej: alcohol, QT, anticonvulsivantes, andrógenos, warfarina, danazol, DEEB, litio, talidomida)

¨ Aunque casi todas las drogas pasan por la leche materna, pocas son absolutamente contraindicadas, Ej: aspirina, barbitúricos, benzodiazepinas, tetraciclinas, ACO, Citotóxicas)

¨ Afortunadamente la concentración en leche materna, y la absorción por el NN son graduales, permitiendo una evaluación de riesgo-beneficio durante esta etapa.

PERIODOS VULNERABLES EN LA ORGANOGÉNESIS

EFECTOS NOCIVOS DE LOS FÁRMACOS

Muerte prenatal, ocurre durante las dos primeras semanas del

embarazo

Malformaciones morfológicas mayores (semanas 3ª – 8ª)

Alteraciones fisiológicas y malformaciones menores,

ocurren entre las semanas 9 y 12

Labio Leporino (Ac. Valproico)

Focomelia (Talidomida

)

Hidrocefalia, Microcefalia (Antineoplasicos, Warfarina)

Hipoplasia Pulmonar (IECAs)

Espina Bífida (Ac. Valproico)

CLASIFICACIÓN DE RIESGO FARMACOLÓGICO EN EMBARAZO

Y LACTANCIA

¨ Se han realizado diferentes esquemas de clasificación, basados en los principios básicos de farmacología y teratogenia en la gestación y la lactancia:

¨ Food and Drug Administration (FDA), ¨ American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG), y¨ American Academy of Pediatricians (AAP).

El riesgo potencial de un medicamento en el embarazo depende de:

¨ Su capacidad teratogénica o efectos negativos durante la gestación y el parto,

¨ La fase del embarazo en que se utiliza, ¨ La dosis y duración del tratamiento y ¨ La propia patología materna. En último caso, siempre es conveniente realizar una

valoración individual sobre la necesidad del tratamiento y valorar la relación riesgo-beneficio.

CATEGORÍAS DE TERATOGENIA DE LA F. D. A.

CATEGORÍAS DE TERATOGENIA DE LA FDA

CT DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN

A

Estudios controlados en gestantes NO han demostrado riesgo fetal durante 1º trim. Sin evidencia de riesgo en 2º y 3º trim. La posibilidad de daño fetal parece remota.

Considerados "seguros“. Son muy pocos : Acido fólico, vitaminas A y D a bajas dosis, Tiroxina

B

Sin riesgo demostrado en animales,pero NO hay estudios controlados en gestantes. Efecto adverso en animales no demostrado en gestantes de 1º trimestre.Sin riesgo 2º y 3º trim.

Generalmente, de aceptación durante el embarazo

CT DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN

C

Malformaciones demostradas en animales, pero estudios controlados en gestantes NO han detectado casos, o bien, no hay estudios. Sólo deben tomarse si beneficio supera el riesgo potencial de daño fetal.

No puede descartarse el riesgo teratógeno. Uso restringido a situaciones en que no existe otro fármaco más seguro

D

Riesgo fetal en animales, pero sin estudios controlados, o Evidencia de riesgo fetal en gestante, pero el beneficio potencial puede superar el riesgo esperado

Aceptado en gestación con determinadas patologías, donde el beneficio supera riesgo teratógeno . Ej: Tto. Epilepsia, asma, diabetes, enfermedad tiroidea).

CATEGORÍAS DE TERATOGENIA DE LA FDA

CT DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN

X

Estudios en animales y mujeres gestantes han demostrado efectos teratógenos, y el riesgo potencial supera su posible beneficio. Contraindicado en gestantes.

Medicamentos de alto riesgo, absolutamente contraindicados durante el embarazo. Cuando es necesario utilizarlos en mujeres en edad fértil, se aconseja tomar medidas anticonceptivas mientras dure el tratamiento

MEDICAMENTOS DE LA CATEGORÍA X

Ác. AcetohidroxámicoÁc.QuenodesoxicólicoAcitrenina Anticonceptivos Orales AtorvastatinaBicalutamidaCerivastatinaClomifenoDanazolDietiletilbestrolDihidroergotam

Disulfirám ErgotaminaEstanozololEstradiolEstriolEstrógenos Conj.EstronaFinasteridaFlurazepamFluvastatinaFolitropinaFosfestrolIsotretinoínaLeuprolidaLeuprorelina

LovastatinaMedrogestonaLeuprorelinaLovastatinaMedrogestonaMedroxiprog.MegestrolMesterolonaMetenolona MetotrexatoMisoprostolNafarelinaNandrolonaNicotinaNoretisterona

OxitocinaPravastatinaQuazepamQuininaRaloxifenoRibavirinaRitodrinaSimvastatinaTalidomidaTazarotenoTestosteronaTriazolanUrofolitropinaVitamina A (dosis altas)

CLASIFICACIÓN DEL AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND

GYNECOLOGISTS (ACOG)

Clasificación para el uso de Antimicrobianos durante el embarazo:

(1) Considerados SEGUROS: (Clase A, FDA) . Ej: Penicilina y Eritromicina base, estearato o etilsuccinato.

(2) PROBABLEMENTE SEGUROS: (Clase B, FDA), usar con precaución . Ej: azitromicina, metronidazol, nitrofurantoína

(3) CONTRAINDICADOS en el embarazo: (Clase X, FDA). Ej tetraciclina, fluorquinilonas y eritromicina estolato

CLASIFICACIÓN DE LA AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICIANS (AAP)

C DESCRIPCIÓN

A Compatible con la lactancia

B Compatible con Lactancia, pero con observación (ansiolíticos, metoclopramida, cloranfenicol y metronidazol) o precaución (Ac. Salicílico, fenobarbital y sulfasalazina)

C Sin datos disponibles para la lactancia.

D Alto riesgo en la lactancia, para madre y neonato. Ej: anfetaminas, cocaína, heroína. Marihuana, nicotina

TX Descontinuar temporalmente la lactancia (por horas, según cada caso; Ej Cobre: 50 Hs, Yodo 23: 36Hs, Yodo 131: 2-4 días, etc)

X Contraindica la lactancia. Ej: bromocriptina,ciclofosfamida, ciclosporina, litio, metotrexate.

“MEDICINAS:

ÚSALAS BIEN

POR TU BIEN”

USO y ABUSO de los medicamentos

CAUSAS QUE MOTIVAN EL USO INCORRECTO DE FARMACOS

Interacción de medicamentos. Uso (o abuso) de medicinas naturales o de

uso común. Automedicarse medicinas de otros.

Modificar las dosis o los intervalos.

Medicinas recetadas por el boticario.

Cambio de receta por el vendedor de la farmacia.

VITAMINAS Y MINERALES

¨ Es la prescripción más frecuente en la gestante

Requerimientos Diarios en la Gestante:Hierro : 30 - 240 mg/d

40-60 mg/dAcido Fólico : 400 - 800 ug/dCalcio : 1000 -1200 mg/dProteínas : 1.5gr/k/dCalorías : 300 Kcal/d

PREVENCIÓN DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

¨ La administración de ÁCIFO FÓLICO (A) en el período periconcepcional ha demostrado disminuir el riesgo de malformaciones congénitas relacionadas con defectos del tubo neural (espina bífida, anencefalia, encefalocele)

¨ Expertos consideran que toda mujer que desee embazarse debe tomar ácido fólico 1-2 m. antes o al detectarlo

¨ En prevención secundaria (antecedentes directos o familiares): 4 mg/día fraccionado, así se evita el bloqueo de receptores útiles para la organogénesis.

¨ En prevención primaria (sin antecedentes): 0,4-0,8 mg/d¨ Además dar dieta rica en folatos (col, guisantes,

espinacas, naranja, etc.), por duplicación de las necesidades.

VACUNAS No Vacunar en el 1º T ni usar virus vivos atenuados

(riesgo de infección congénita). Como excepción: Vacunas de virus vivos (Polio y Fiebre amarilla) sólo si riesgo es inminente y alto, puesto que el beneficio es mayor

Vacunas recomendadas: Sólo Antitetánica (C), procurando dar última dosis antes de las 2 últimas sem. de embarazo.

Vacunas no contraindicadas: que pueden utilizarse en determinadas situaciones: · Si el riesgo de exposición es inevitable (viaje a países

endémicos): rabia, fiebre amarilla, cólera. · Si pertenece a un grupo de riesgo: gripe, neumococo,

hepatitis A y B, poliomielitis, meningitis A/C. Vacunas Contraindicadas: triple vírica, varicela, fiebre

tifoidea oral

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Si es necesario tratamiento farmacológico, los antieméticos no han encontrado aumento de malformaciones fetales, siendo preferible el riesgo asociado al tratamiento que el riesgo de que la paciente padezcar alteraciones hidroelectrolíticas

El Dimenhidrinato (B) es también una alternativa segura, especialmente en náuseas asociadas a cinetosis.

La Metoclopramida (B) atraviesa la placenta pero no se han observado malformaciones congénitas o efectos adversos en el neonato.

DISPEPSIA Generalmente calma con medidas higiénico-dietéticas. En

caso de ser necesario el uso de medicamentos, escoger: Los ANTIACIDOS, primera línea de tratamiento, del tipo no

absorbibles: hidróxido de aluminio o magnesio. El bicarbonato sódico no se aconseja. El sucralfato (B) es también seguro.

En cuanto a los ANTIHISTAMÍNICOS H2, la ranitidina (B) y la famotidina (B) han demostrado no ser teratógenos

Entre los fármacos PROCINÉTICOS, la metoclopramida (B) suele considerarse un medicamento seguro

Los INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (C) atraviesan la barrera placentaria y han reportado casos de teratogenia en animales, usar como último recurso.

El único antiulceroso claramente contraindicado y que debe evitarse es el misoprostol (X).

DOLOR E INFLAMACIÓN¨ Los AINE son relativamente seguro en Tx. cortos, y a

bajas dosis, se clasifican como categoría D ¨ Los salicilatos (D) pueden alterar la función

plaquetaria y producir hemorragias en la madre y el feto, parecen ser seguros en primer y tercer trimestre.

¨ El paracetamol (B), de 1ª elección por su acción central y ausencia de malformaciones en humanos.

¨ Como alternativas: Ibuprofeno (B) , Diclofenaco (B).¨ Bajo riesgo teratógeno de analgésicos opiáceos,

como codeína (C), petidina (C), o dextropropoxifeno (C)

¨ La indometacina (C/D) no se recomienda en nigún caso por el riesgo de cierre del ductus arterioso. Evitar ergotamina (X) y dihidroergotamina (X).

ASMA Los grupos farmacológicos más conocidos no reportan

aumento de malformaciones , tratar con mismo Tx. Corticosteroides por vía inhalatoria, beclometasona (B),

(1ª) previenen las exacerbaciones agudas del asma durante el embarazo

Los agonistas beta-2 adrenérgicos por vía inhalatoria (B)

La teofilina (C) es un fármaco muy experimentado, que aunque atraviesa la placenta es de bajo riesgo.

Los corticosteroides orales, prednisona o prednisolona (B) se han asociado a algunos, pero reducen el distrés respiratorio, por lo que el riesgo-beneficio es favorable

ANTIBIÓTICOS Las infecciones son comunes en el embarazo: ITU,

respiratorias, corioamnionitis, ETS. Además mastitis y endometritis complican el puerperio.

Casi todos los ATB cruzan la placenta con potencial efecto en feto.

También la mayoría son excretados en la leche con potencial riesgo del lactante

El inicio del Tx. Depende de la severidad del cuadro, Ej: ITU inmediatamente y vaginosis luego del 1ºT

Al dar una droga a la gestante recordar los cambios fisiológicos que pueden alterar la farmacocinética

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

¨ Aunque hay contradicciones para el uso de diuréticos podrían usarse a dosis bajas si la perfusión uteroplacentaria es normal.

¨ La Metildopa (C) es el único seguro y de elección .

¨ La Hidralazina (C) es alternativa relativamente seguro (trombocitopenia NN).

¨ Los antagonistas del calcio, Nifedipino (C), se relacionan con malformaciones cardiovasculares y RCIU, usar como alternativa.

CRISIS CONVULSIVAS

La Embriopatía Anticonvulsivante (malformaciones mayores, RCIU e hipoplasia de cara media y dedos), está incrementada en niños expuestos intraútero al Fenobarbital, Fenitoina y carbamazepina

Se estudiaron 128,049 gestantes Hallándose embriopatía anticonvulsivante en

28% de los expuestos a > 2 drogas, 20.6% expuestos a 1 droga y 8.5% de los grupos sin Tx. y control

PROCESOS ALÉRGICOS¨ Medicamentos antialérgicos (antihistamínicos H1,

descongestivos, cromoglicato y corticoides intranasales), han demostrado ser seguros

¨ Los antihistamínicos H1 clásicos (clorfeniramina, B) y más modernos (cetirizina, loratadina, B) no son teratógenos, sin embargo usar por cortos períodos.

¨ Los descongestivos orales (pseudoefedrina), intranasales (fenilefrina) y oftálmicos (oximetazolina) pueden considerarse de segunda elección, aunque se necesitan más estudios para clarificar su seguridad.

ANSIEDAD E INSOMNIO Tratamiento farmacológico sólo cuando sea

estrictamente necesario; de corta duración a bajas dosis; evitar benzodiacepinas en general y en especial en 1º y 3º T.

Diazepam (D) reportan malform. Cardiovasc. y urogen. en el 1º T y depresión resp. y del SNC, dificultad en la lactancia y Sd. de abstinencia neonatal en 3º T. En otras no se descarta.

Buspirona (B) y zolpidem (B) parecen relativamente seguros durante el embarazo, aunque poca experiencia.

Como alternativa a las benzodiacepinas: Difenhidramina (B) (antihistamínico H1) puede utilizarse como hipnótico

Contraindicados: flurazepam, quazepam y triazolam (X).

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE DROGAS EN GESTACIÓN

1. Evitarlos en 1ºT, por riesgo de teratogenia

2. Preferir monoterápias por corto tiempo

3. Preferir Tx. Tópicos a sistémicos4. Usar dosis mínima efectiva y segura5. Usar sólo si beneficios superan los

riesgos

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE DROGAS EN LA LACTANCIA

6. En lactancia use dosis simples o de corta duración, lactando antes de la dosis y después esperando que pase el pico de concentración sérica máximo, para minimizar los riesgos del lactante

7. Observar estrictamente al lactante para detectar algún problema relacionado a la medicación, la mayoría de veces esto es reversible al suspender la medicación

CONCLUSIONES La decisión de recetar un

medicamento o no, depende de los riesgos y beneficios que tenga.

La gestante debe recibir fármacos prescritas sólo por un médico.

Recordar que no tomar un medicamento necesario prescrito, puede ser tan perjudicial como tomar otro no prescrito .

CONCLUSIONES El profesional de Obstetricia

según su Ley apobada en 2005??? “está autorizada a recetar sólo aquellos ……… relacionados a su profesión”, ello implica uso de vtaminas, minerales y demas suplementos nutricionales necesarios para el desarrollo fetal adecuado y el bienestar materno, mas NO fármacos para alguna patología médica, lo cual es de competencia médica; evitando así cualquier …. De intrusismo.

MUCHAS GRACIAS!! ÉXITO!!!

DRA. GUIGLIANA AYLLÓN BULNES