Lic. Obst. Claudia Carolina Cedrón Lenci

CONCEPTO

SIN

DR

OM

E C

ON

VU

LSIV

O

Contracciones musculares de duración variable en

intervalos menores de 24 h

Etiología múltiple

Se producen por descargas anómalas en las neuronas

cerebrales

La etiología mas frecuente es la epilepsia.PERO: no TODA CONVULSIÓN es epilepsia,

ni toda epilepsia ES CONVULSIÓN

FISIOPATOLOGIA DE LA CONVULSION

CAUSAS FISIOPATOLOGIASAlteraciones Metabólicas

HIPOGLUCEMIA

HIPONATREMIA

HIPOCALEMIA

HIPOCALCEMIA

HIPOXIA

ACALOSIS

Liberación o excitación del Sist.

Ret. Activador

Anomalías del Sistema Reticular, origen idiopático

Defecto de Fosfato de Piridoxina

Menor Formación de GABA

Traumatismo Craneoencefálico,

Tumores, Infecciones, Sint.

Febril Infancia

Lesiones en las Glías

HIPEREXCITABILIDAD NEURONAL

Mayor despolarización

neuronal

Hipersincronizacion Neuronal

Bibliografía: Medicina Interna Harrison, OMS, WIKIPEDIA, Medicina Interna Roca, F.patologia Ganon

FASE D

E C

OM

PEN

SAC

IÓN

FA

SE DE

DESC

OM

PEN

SAC

IÓN

MECANISMOS DEL INICIO Y PROPAGACIÓN DE LAS CONVULSIONES

Ca + +

(+) canales Na+

(Vol)

Recep_GABA o canales de K +

↑ K +

↑ K +

↑ K +

↑ K +

↑ K +

(+) NMDA

↑ Ca + +

Son medicamentos que se absorben bien por vía oral cerca del 80-

100%, donde tienden a no permanecer unidos

a proteínas

Los derivados de las hidantoinas

especialmente la difenilhidantoina sódica,

ejercen su acción anticonvulsivante estabilizando la

membrana celular y la disminución del sodio

intracelular, lo cual reduce la excitabilidad del foco

epileptogeno

Casi todos son eliminados por algún mecanismo hepático, exhibiendo una vida media relativamente

larga de 12 horas a mas

Medicamentos que previenen o reducen

la frecuencia o gravedad de los

ataques de epilepsia idiopática o los

ataques secundarios a medicamentos

Clasificación de los fármacos según el riesgo para el Feto

Desde 1966 la FDA y el Catalogo Suizo de Especialidades Farmacéuticas, exigen que toda medicación sea probada en el feto y en elneonato de por lo menos 3 especies de animales para embrioletalidad, malformación, retardo del crecimiento y alteración funcional.Toda medicación que produce malformaciones en humanos también produce malformaciones en una especie animal, usualmente enratones, ratas o conejos.Sin embargo una prueba negativa en animales no garantiza que no sea teratogénica en humanos. Por eso se establecen las siguientes

categorías para teratogenecidad:

Pueden administrarse en el curso de la gestación con seguridad

Pueden administrarse en el curso del embarazo con precaución

Las drogas en esta categoria deben administarsesolo si el beneficio es muy superior al riesgo

Existe evidencia del riesgo fetal en humanos pro su beneficio puede ser aceptable

El riesgo de su uso es mucho mayor a su beneficio, y esta contraindicado en el Embarazo

DURANTE EL EMBARAZO

2º Trastorno neurologíco más frecuente durante la gestación despues de la

migraña

1/200 -> Epilepsia

Frecuencia de convulsiones sin cambio en

el 60%

Aumenta20-50%

20% Disminuye

El 95% esta en

tratamiento

ALTO RIESGO

POSIBLES CAUSAS DEL INCREMENTO DE LAS CONVULSIONES DURANTE EL EMBARAZO

• Hormonal: aumento de los estrógenos

• Metabólico: alcalosis secundaria a hiperventilación, incremento en la retención de agua y sodio

• Psicológico: estrés y ansiedad, disminución del cumplimiento del tratamiento.

• Farmacocinética: disminución de los niveles sericos de los medicamentos.

• Fisiológico: deprivación del sueño.

ETIOLOGIAS

Epilepsia idiopática Epilepsia secundaria a causa especifica:-Trauma-Masa Intracraneal-Epilepsia gestacional Infección Intracraneal:-Meningitis-Encefalitis-Absceso cerebral/empiema subdural-Malaria Cerebral Enfermedad Vascular-Eclampsia Infarto Cerebral Hemorragia subaracnoidea o hemorragia cerebral Encefalopatía hipertensiva Trombosis venosa cerebral Púrpura Trombotica trombocitopénica Metabolica-Hiponatremia,hipoglucemia,hipocalcemia

Causas de las convulsiones en el embarazo

Causas de las convulsiones en el Embarazo

-Fallo renal o Hepático

-Anoxia Abstinencia de alcoholToxicidad por drogas: anestésicos locales, antidepresivos tricíclicos, anfetaminas, litioHiponatremia, hipoglucemia, hipocalcemiaInsuficiencia Renal o HepáticaAbstinencia de alcoholToxicidad por drogas: anestésicos locales, antidepresivos tricíclicos, anfetaminas, litio.Pseudoepilépsica-síndrome de conversión

ETIOLOGIAS

• La causa más frecuente de crisis convulsiva y de status convulsivo es la suspensión del medicamento antiepiléptico en un paciente con epilepsia reconocida.

Fármacos Anticonvulsivantes

• Carbamazepina

• Fenitoina

• Primidona

• Fenobarbital

• Etosuximida

• Acido valproico

• Benzodiacepinas

• Gabapentina

ANTICONVULSIVANTES(MECANISMOS DE ACCIÓN PRINCIPALES)

AUMENTO DE LA INHIBICIÓN SINÁPTICA MEDIADA POR GABA.En presencia del GABA, el receptor GABAA, se abre y se produce un flujo de iones cloruro que aumenta la polarización de la membrana. Existen fármacos que disminuyen el metabolismo del GABA (ácido valproico, vigabatrina) y otros actúan sobre el

receptor GABAa (barbitúricos, BZD, felbamato, topiramato) INHIBICIÓN DE LOS CANALES DE IONES SODIO.

(hidantoínas, carbamacepina, ácido valproico, lamotrigine, felbamato, topiramato, zonisamide)

INHIBICIÓN DE LOS CANALES DE IONES CALCIO:pentobarbital.

Algunos también actúan sobre receptores de glutamato: barbituratos

INHIBICIÓN DE LOS CANALES DE IONES SODIO.(hidantoínas, carbamacepina, ácido valproico, lamotrigine, felbamato, topiramato, zonisamide)

INHIBICIÓN DE LOS CANALES DE IONES CALCIO: pentobarbital.

Algunos también actúan sobre receptores de glutamato: barbituratos

CARBAMACEPINA

Nombre Comercial: Carbactol, Carmial, Eposal, TagretalAcción antiepiléptica, controla los paroxismos dolorosos en la neuralgia esencial del trigémino y en otras neuralgias faciales genuinas, por su acción anti neurálgica selectiva.MECANISMO DE ACCION: Bloqueo frecuencia y voltaje dependiente del canal de sodio inactivado. Inhibe la propagación del foco epiléptico.FARMACOCINETICA: Absorción oral completa, lenta. Metabolismo hepático. Vida media larga (15 a 36 hrs). Es autoinductor de su propio metabolismo.RAM: Puede producir Hepatitis, somnolencia, visión borrosa, diplopía, ataxia, dermatitis, alteraciones hematológicas, neutropenia, agranulocitosis y anemia aplasica.EFECTOS EN GESTACIÓN:En los embarazos expuestos a la carbamazepina durante el primer trimestre, un número de estudios humanos han demostrado un riesgo de 1% para defectos del tubo neural. El riesgo de la población en general de tener un bebé con defectos del tubo neural, como espina bífida, es del 0.1% (1/1000 nacimientos), por lo tanto el tomar carbamazepina en el primer trimestre del embarazo aumentará el riesgo de tener un bebé con un defecto del tubo neural

FENITOINA

La fenitoína, también llamada difenilhidantoína,1 es un antiepiléptico de uso común. Es un compuesto aprobado por la FDA en 1953 para su uso en convulsiones.MECANISMO DE ACCION:La fenitoína actúa bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la reducción de la conductividad eléctrica entre las neuronas, bloqueando los canales de sodio sensibles al voltaje. Como bloqueador de los canales de sodio cardíacos, la fenitoína tiene efectos como agente antiarrítmico.FARMACOCINETICA:Absorción oral lenta y variable. Su vida media es larga (10 a 60 hrs) y dosis dependiente, debido a su metabolismo hepático con cinética saturable.RAM: Alteraciones hematológicas: Trombocitopenia, neutropenia. Hiperplasia gingival, hirsutismo, nauseas, vómitos, dolor epigástrico, ataxia, incoordinación motoraEFECTOS EN EL EMBARAZO:Produce malformaciones congénitas. No utilizar como eleccionen el embarazo. Prevenir riesgo de sangrado en madre y neonato administrando vitamina K

PRIMIDONA y FENOBARBITALMECANISMO DE ACCION:

La primidona es metabolizada en el organismo a fenobarbital y a feniletemalonamida, el cual es unas 16 veces menos potente que el fenobarbital. Aumento del flujo de los iones cloro en el canal GABA, aumenta la probabilidad de tiempo abierto del canal y el tiempo promedio de apertura. Se ha sugerido también la posibilidad que ha concentraciones terapéuticas pueda bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje en su estado inactivado. Inhibe la propagación de descargas del foco epiléptico.

FARMACOCINETICA:

Absorción oral lenta y completa. Poseen metabolismo hepático, ambos son inductores enzimáticos como todo barbitúrico, tienen vida media larga y excreción renal

RAM:

Somnolencia sedación (con tolerancia a estos efectos). Osteomalacia que se corrige con vitamina K, anemia megaloblastica corregible con acido fólico y alteración de la coagulación que se recupera con vitamina K. Al igual que la fenotoina el fenobarbital influye negativamente en las facultades cognitivas,retrazando el aprendizaje de los niños.

EFECTOS EN EL EMBARAZO:

Categoría D de la FDA (fenobarbital metabolito de primidona). Los barbitúricos atraviesan la placenta. Los barbitúricos pueden causar daño fetal cuando se administran a embarazadas; los estudios han sugerido una conexión entre el consumo materno de barbitúricos y una incidencia incrementada de anomalías fetales

ETOSUXIMIDAEs el fármaco de elección en el tratamiento de las crisis de ausencia.

No se une a proteínas

MECANISMO DE ACCIÓN:

Es un antagonista de los canales de calcio tipo T

FARMACOCINETICA:

Absorción oral completa, no se une a proteínas plasmáticas y tienen buena distribución al liquido cefalo raquídeo; no se acumula en el tejido adiposo. Tiene vida media larga

Su Metabolismo es hepático sin dar lugar a metabolitos activos y su excreción es renal.

RAM:

náuseas, vómitos, obnubilación, euforia, vértigos, hipo, rash, síndrome de Stevens-Johnson, depresión de la médula ósea, la brusca supresión del fármaco

desencadena crisis epilépticas.

ACIDO VALPROICO

MECANISMO DE ACCION::No actúa sobre un receptor farmacológico, sino que ejerce su acción sobre 3 enzimas:Inhibe las enzimas GABA-transaminasa y semialdehido deshidrogenasa y estimula la enzima glutamato deshidrogenasa. Como resultado, se produce un aumento del neurotransmisor inhibitorio GABAFARMACOCINETICA:Absorción oral completa y rápida. Metabolismo hepático. Alta unión a proteínas plasmáticas.RAM:Nauseas, vómitos (se minimizan con los alimentos) , somnolencia, cefalea. Se ha descrito una posible insuficiencia hepática mortal en los primeros 6 meses de administración en niños menores de 2 años.EFECTOS EN EL EMBARAZO:Esta absolutamente contraindicado en ele I

trimestre de embarazo por inducir defecto del tubo neural y espina bífida.

Las benzodiazepinas son medicamentos psicotrópicos que actúan sobre el sistema nervioso central, con efectos sedantes,hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorrelajantes.1 Por ello se usan las benzodiazepinas en medicina para la terapia de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, así como las epilepsias, abstinencia alcohólica y espasmos musculares. También se usan en ciertos procedimientos invasivos como la endoscopia o dentales cuando el paciente presenta ansiedad o para inducir sedación y anestesia.2 Los individuos que abusan de drogas estimulantes con frecuencia se administran benzodiazepinas para calmar su estado anímico. A menudo se usan benzodiazepinas para tratar los estados de pánico causados en las intoxicaciones por alucinógenosMECANISMO DE ACCION:En cuanto a los receptores específicos en el SNC para las benzodiazepinas, éstos forman parte del complejo ácido gamma-aminobutírico (GABA). El GABA es unneurotransmisor con prolífica acción inhibitoria, y sus receptores forman parte de un sistema bidireccional inhibitorio conectado entre diversas áreas del SNC. Las benzodiazepinas potencian la acción inhibitoria mediada por el GABA. Los receptores de las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la médula espinal; también se encuentran en las glándulas adrenales, riñones, glándula pineal y plaquetas.

FARMACOCINETICA:Todas las benzodiacepinas son en esencia absorbidos completamente, con la excepción del clorazepato, el cual es descarboxilado por el jugo gástrico antes de su completa absorción. Se metaboliza extensamente por sistemas enzimáticos microsomales del hígado

EFECTOS EN EL EMBARAZO:Atraviesan la barrera placentaria. Aun a dosis terapeuticas estas pueden causar complicaciones en el neonato. El feto y el neonato metabolizan las benzodiacepinas muy lentamente, y en el organismo del RN pueden permanecer concentraciones considerables hasta 2 ss después del nacimiento, lo cual da lugar al síndrome de floppy infant con hipotonía muscular, exceso de sedación o incapacidad para mamar.

BENZODIACEPINAS

GABAPENTINA

Es un derivado del neurotransmisor GABA (Acido gamma-aminobútirico). La gabapentina se une al parecer, a unos receptores específicos que abundan en algunas zonas de la neocorteza y del hipocampo.MECANISMO DE ACCIÓN:No esta del todo dilucidado, pero se postula que se une a receptores no GABA-ergicos específicos en neuronas del hipocampo, hiperpolarizando el potencial de membrana. Cruza la barrera hematoencefalica.EFECTOS EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA:Categoría C .Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. Se desconoce el riesgo potencial en seres humanos solo se debe usar si el beneficio para la madre es claramente superior al riesgo potencial para el feto.Se excreta en la leche materna y se desconoce el posible efecto sobre los lactantes.

PLAN TERAPEUTICO

El plan terapéutico debe encaminarse a:1. Apoyar las funciones vitales ,2.Identificar y tratar las causas precipitantes,

3. Evitar y/o tratar las complicaciones y4. Administrar anticonvulsivantes en forma

inmediata e instaurar un tratamiento a largo plazo.

Las Medidas generales son: a. Asegurar una función cardiorrespiratoria adecuada b. Administrar oxígeno por cánula nasal a 2 litros/min c. Canalizar vena periférica d. Tomar muestra sanguínea para el laboratorio.

Las medidas pre hospitalarias son: 1. Tratar de impedir la caída y acostar a la embarazada en el suelo en un área segura. Despeje el área de muebles u otros objetos cortantes. 2. Coloque un cojín o almohada para apoyar la cabeza. 3. Afloje las prendas de vestir ajustadas, sobre todo las que están alrededor del cuello. 4. Voltee a la persona de lado. Si se presenta vómito, esto ayuda a garantizar que no se presente broncoaspiración. 5. Busque un brazalete de identificación médica con instrucciones en caso de convulsiones o crisis epiléptica. 6. Avise a emergencias o acuda al centro hospitalario mas próximo

Las medidas especificas en caso de estatus epileptico:

Fase I : a. Por la vena periférica iniciar una infusión de 50 gr de glucosa (125 ml de DAD al 10%) con 100 mg de tiamina, si se desconoce la causa del status. b. Aplicar diazepam 0.2-0.5 mg/kg. También pueden utilizarse lorazepam ( 4-8 mg). Es importante recalcar la acción depresora de estas drogas sobre el centro respiratorio c. Aplicar fenitoina vía IV muy lentamente, a una velocidad que no supere los 50 mg por minuto hasta alcanzar 20-30 mg/kg/día. La dosis total se diluye en 50 ml de solución salina para pasarla en 10 a 30 minutos.

El 80% de los status convulsivos se controlan con este esquema. Fase II : Si las medidas anteriores no han tenido éxito, Agregar a lo anterior: a. Clonazepam (ampollas x 1mg). Disolver 5 ampollas en 500 ml de solución salina y perfundir a 20 ml/hora b. Acido valproico por vía rectal (suspensión 5 ml=250 mg) en dosis inicial de 250 mg continuando con 500 mg cada 6 horas por enema. Se debe aplicar vaselina alrededor de la zona anal.

Fase III: Si no se han controlado las convulsiones la paciente debe ser trasladada a la unidad de cuidado intensivo para ventilación mecánica, sedación con barbitúricos y relajantes musculares. Es útil utilizar pentobarbital, pero para ello se requiere monitoría electroencefa-lográfica. La dosis de carga es de 3-5 mg/kg administrada en dos minutos, para continuar una infusión de 0.2 mg/kg/minuto.

CONTROLES Y SEGUIMIENTO MEDICOEl control de la embarazada con epilepsia debe ser realizado en consulta de alto riesgo por el ginecólogo este debe enfatizar en el tratamiento observado , recomendaciones como ingesta de acido fólico , prevención y diagnostico de malformaciones a través de estudios ecográficos especializados, seguimiento por neurólogo quien debe evaluar seguimiento, niveles de medicamento y posibilidad de

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

Convulsiones prolongadas o numerosas sin recuperación completa entre ellas (estado epiléptico), Lesiones

causadas por caídas, golpes o mordida auto infligida, Lesiones durante una convulsión mientras se está

conduciendo u operando maquinaria, Inhalación de líquido a los pulmones y consecuente neumonía por

aspiración se ha encontrado incremento de: hemorragia vaginal; hiperémesis gravídica; abruptio placentae y

parto prematuro; contracciones débiles durante el trabajo de parto lo cual redunda en un incremento de partos

inducidos, ruptura de membranas mecánica, mayor utilización de instrumentación obstétrica y de cesáreas el

uso de medicamentos analgésicos como la meperidina en el post-parto inmediato disminuye el umbral

convulsivo aumentando el riesgo de crisis Desprendimiento de placenta o amenaza de aborto por trauma. Daño

cerebral permanente (accidente cerebrovascular u otro daño), Dificultad de aprendizaje, Efectos secundarios de

los medicamentos, Muchos medicamentos antiepilépticos producen defectos congénitos, por lo que las mujeres

que desean quedar embarazadas deben informar a su médico con anterioridad para ajustarlos

Daños potenciales de las convulsiones sin

tratamiento durante el embarazo

Adab N. y cols. Common antiepileptic drugs in pregnancy in women with epilepsy (Cochrane Review).In:The Cochrane Library Issue 4. 2004 Oxford: Update software.

DAÑOS DE LAS

CONVULSIONES

MADRE FETO

Hipoxia y acidosis SFA y Crónico

Hemorragias

Intracerebrales

Hemorragias

intracraneales

Hipertensión en el

Embarazo

Epilepsia

Partos Prematuros Parálisis Cerebral

Desprendimiento de

placenta

RCIU

Aborto, Óbito Muertes Perinatales

EFECTOS COLATERALES

Compañeras y Profesora! :D