LIGADURAS VASCULARES EN OBSTETRICIA

R1GoGalaz Dr. Torres Dr SandovalCirugia Obstetrica

Hemorragia Postparto

Perdida sanguínea de mas de 500ml en un parto , mas de 1000ml en una cesárea

Clasificarse: Inmediata 24hrs posteriores al parto Tardía: después de 24hrs

Disminución del hematocrito de 10 o mas puntos porcentuales o la necesidad de transfusión.

Hemorragia postpartocausas

2ndo lugar en México de muerte materna 3er lugar en EUA

FACTORES DE RIESGO

uterinas extrauterinas

Atonía uterina (1) Desgarros o laceraciones

Inversión uterina Trastornos de la coagulación

Restos placentarios iatrogénicas

Dehiscencia o rotura

Embarazo multiples

Macrosomia fetal

polihidramnios

Trabajo de parto prolongado

Corioamnioitis

Uso de agentes tocoliticos

Oxitocina

Anestesia general

Miomatosis uterina

abruptio placentae

Valoracion Hemorragia

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

1. Criterio basado en la las pérdidas hemáticas ▪ a. Evaluación subjetiva y objetiva ▪ I. Graves: ≥ 1000 ml ▪ II. Masivas: ≥ 1.500 ml ▪ III. Exanguinantes: ≥ 2.500 ml o ≥ 150 ml/minuto

b. Evaluación en base a estudios complementarios ▪ I. Caída del hematocrito ≥ 10 puntos (masiva)

2. Criterio basado en el recurso terapéutico a. Histerectomía de urgencia b. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos c. Transfusión masiva: ≥ 4 unidades/hora o ≥ 50% volemia en tres

horas

3. Criterio basado en la disfunción orgánica

Clasificacion shock hipovolemico

Medidas Generales

Posicion adecuada . Trendelemburg Pedir ayuda Via aerea, signos vitales Cateteres de gran calibre reposicion de

liquidos ringer lactato Sonda urinaria Revalorar historia clinica Valorar reposicion sanguinea o factores

de la coagulacion Tratamiento quirurgico

MEDIDAS TERAPEUTICAS

V Ventilation , permeabilidad de las vias aereas y oxigenacion

I Infussion, calidad y cantidad de soluciones

P Pump, apoyar el trabajo cardiaco en volumen y oxigeno

P Pharmacology, oxitocicos , inotropicos

S Surgery , cirugia hemostatica definitiva

Acciones medicoquirurgicas tendientes a limitar y resolver el problema.

tratamientos

Maniobras mecánicas y

taponamiento uterino

Técnicas quirúrgic

as

histerectomía/

empaquetamiento

Embolizacion

angiografíca

Ligadura arteria

uterina /

hipogástrica /B

lynch

Taponamiento

uterino

Compresión

bimanual

TECNICAS QUIRURGICAS

La Histerectomia es el procedimiento quirurgico mas utilizado.

Otros procedimientos cuando aun no hay paridad satisfecha. LIGADURA ARTERIA UTERINA LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA TECNICA DE B LYNCH

Ligadura de la arteria uterinagrado de recomendación B

Sutura absorbible CC 0 / 1. Debe realizarse en la porcion ascendete de

los vasos uternios a nivel del segmento Se introduce la aguja en el miometrio a 2cm

del borde lateral del utero, y se dirige hacia adelante en un espacio avascular en el ligamento ancho y se anuda.

Se puede repetir esta maniobra en la union del ligamento uteroovarico con la finalidad de reducir mas el flujo

90% eficacia

LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS

Sutura no absorbible / o absorbible cc 0 /1 con la finalidad de favorecer la circulacion

Se aborde retroperitoneo se localizan los vasos iliacos tomando referencia el promontorio y la aorta.

Identificar el ureter y rechazarlo para evitar lesionarlo.

Se localiza la bifurcacion de la iliaca comun y se lleva el trayecto a la hipogastrica.

Ligadura arterias hipogastricas

Se diseca la hipogastrica con la punta hacia arriba con la otra se toma la sutura SIN AGUJA. Y se realiza la ligadura.

Debe ser a una distancia de la bifurcacion sin seccionar la arteria.

Doble ligadura y repetir el procemidiemnto contralateral.

Metodo de B Lynch

antes de realizarla se comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo uterino; la sutura es continua, comienza en la cara anterior del

útero en el labio inferior de la histerotomía a unos 2cm por dentro del ángulo, sale

por el labio superior, rodea el útero por arriba y penetra en la cavidad por la cara

posterior de útero, sale al mismo nivel en el lado opuesto y sigue un recorrido

paralelo y contralateral para anudar en cara anterior en labio inferior de la

histerotomía. Las publicaciones sobre esta técnica son escasas pero los

resultados son buenos.

B LYNCH

Existen distintas características entre los materiales de sutura, y según la recomendación del autor, el monocryl es la ideal por su rápida absorción, que impediría la producción de lesiones en órganos vecinos, en aquellos casos que la sutura se soltara y deslizara por el ligamento ancho, una vez que el útero vuelva a su tamaño normal.

B LYNCH

Articulo . Hemorragias graves del alumbramiento, ligaduras vasculares histerectomia o embolizacion. La atonia uterina es la causa no.1

hemorragias postparto o cesarea Txt mas efectivo es la embolizacion

pero en un centro calificado y en pacientes hemodinamicamente estables.

90% ligadura de vasos. Uterinos e hipogastricos

Histerectomia es mas frecuente en placenta acreta.

bibliografia

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Dr. Carlos Armando Felix Baez

Johns Hopkins Ginecologia y obstetricia

ATLS Obstetricia critica Mortalidad

Materna debido a Hemorragias Obstetricas 2009

Complicaciones de Cesareas Ma.Gador Manriquez Fuentes 2009