Ciroza hepatica

Definitie Suferinta cronica a ficatuluiEvolutie progresiva si ireversibilanecrozei hepatocitare cu fibroz intins si regenerare nodular pierderea arhitecturii normale a ficatului si alterarea vascularizatiei

Etiologie Hepatitele virale cu virusurile B, C, D, E, G, (cea mai frecvent cauz de ciroz hepatic 50-60%)Alcool (20-30% SUA)Cirozele biliare primitive / secundareHepatitele autoimune.Steato-hepatita non-alcoolic (NASH)Boli metabolice hemocromatoza / boala Wilson / deficitul de alfa 1 antitripsin Cauze infecioase: bruceloza, echinococoza, schistosomiaza, toxoplasmoza, citomegalovirus.Medicamente: hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, amiodarona, Vasculara: ciroza cardiaca, ciroza din sd Budd ChiariCiroza criptogenetica

Aspecte morfologiceMacroscopic Volum crescut in fazele avansate ficat hipotroficSuprafata neregulata cu nodularitatiConsistenta dura, margine inferioara ascutitaMacronodular noduli > 3 mm inegaliciroza postviralaciroza autoimunaciroza biliara primitiva (cbp).Micronodular noduli < 3 mmEtiologie alcoolicaciroza biliara secundaraciroza de cauza vascularahemocromatozaciroza copilului indian (datorita unui ceai bogat in cupru)

PATOGENIENECROZACOLAPS LOBULARSEPTURI FIBROASEREGENERARE NODULARSTRIC ARHITECTURA LOBULARPARCELARPIECE-MEALBRIDGINGCONFLUENE

Ciroza biliara primitivastadiul I - colangit distructiv nesupurativ cronicinfiltrat inflamator dens cu PMN, limfocite, plasmocite, localizat initial n spatiul portdistructia ductelor mici biliare, staza biliar, proliferare fibroas usoarstadiul II granuloame periductale, foliculi limfaticiInfiltratul inflamator redus, ductele numr scazutapar ducte biliare de neoformatieStadiul III ducte interlobulare scazuteexpansiunea fibrozei periportale cu formare de septuriStadiul IV aspect micro-sau maronodular al cirozei.

Criterii morfologice pentru diagnosticPrezenta nodulilor de regenarareDezvoltarea fibrozei cu aparitia pseudolobulilor.Alterarea arhitectonicii hepatice.Prezenta de anomalii hepatocelulare (pleomorfism , displazie hepatocitara , hiperplazie).

Manifestari cliniceMulta vreme asimptomaticSunt prezente semnele bolii cauzaleAstenie, adinamie, sd dispeptic= ciroza compensata

Ciroza manifestaSimptome corelate cu hipertensiunea portalaPresiunea normala in VP 5-6 mmHgHTP valori presionale > 10mmHg

Tablou clinic - Decompensare vascularaSd ascitic edematosAscita lent instalata ( evidenta clinic la >1l)Ascita voluminoasa = abdomen in tensiune durerosHernie ombilicala evidentaEdeme periferice reduse, albe, pufoaseMecanisme de producereHipertensiune portalaHipoproteinemieHipertensiune limfaticaHiperaldosteronism

Tablou clinic Sindrom ictericIcter mixt Precoce in cirozele de cauza biliara si in ciroza alcoolicaTulburari in captarea si conjugarea bilirubineiPeste boala de baza colestaza intrahepatica determinata de consum de alcool sau alt factor de decompensare: infectii intercurente, medicamente

Tablou clinicSindrom hemoragiparEpistaxis, gingivoragii, purpuraCauze TrombocitopenieInsuficienta factorilor de coagulare sintetizati in ficat

Manifestari endocrineDatorate incapacitatii de metabolizare a hormonilor estrogeni hiperestrogenismStelute vasculare, eritemul palmar, carminatia buzelor, scderea prului axilar si pubian, ginecomastia

Tablou clinicDenutritiaDisfunctie importanta a parenhimului hepaticAre mare valoare prognosticaGreu de cuantificatCauzeAlterarea sintezei proteice hepaticeAnorexieMalabsorbtia nutrientilor ( edem intestinal, debit biliar )Capacitate de depozitare hepatica redusaCapacitate metabolica a ficatului redusaDezechilibre hormonale (insulina, glucagon, hormoni tiroidieni, hormonii sexuali)

Examen clinicInspectie stelue vasculareicter sau subicter sclerotegumentareritroza palmarprezena circulaiei colaterale pe abdomenascita, edemele gambiereatrofia muscular + ascita aspect de batracianmodificri endocrine: ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la brbat, atrofie testicular, amenoree

Examen clinicPalpare Hepatomegalie cu marginea anterioara ascutita, consistenta duraSplenomegalieSemnul valului

PercutieMeteorism abdominalMatitate deplasabila pe flancuri

Tablou clinic alte manifestari digestiveVarice esofagiene si fundice,Gastropatie portal hipertensivaEsofagita de refluxUlcer gastric si duodenalPancreatita acuta recurenta / cronica alcooliciSteatoreeLitiaza biliara

Tablou clinic manifestari extradigestiveSistem nervos encefalopatie hepatica, neuropatie periferica (alcoolici)Cardiovascular colectii pericardice, hipotensiune, cardiomiopatia etanolicaHematologic tulburari de coagulare, anemie, trombocitopeniePulmonar colectii pleurale, sd hepatopulmonarRenal sd hepatorenal

Paraclinic Teste de insuficienta hepatocelualaraSindrom de citoliza hepaticaSindrom colestaticTeste de activitate mezenchimalaSindrom inflamatorAlte teste

Teste de sinteza hepaticaAlbumina sericaindicator relativ fidel al functiei celulei hepaticedependent si de statusul nutritional, de calitatea absorbtiei proteice la nivel intestinal, de pierderile renaleColesterolul sericCea mai mare parte este endogen si se produce hepaticFactori de coagulareCu exceptia factorului VIII toti se sintetizeaza hepaticdisfunctia sintezei celulei hepatice indice de protrombina Sepsisul, icterul colestatic, coagularea intravascular diseminat conditii concomitente care fac ca aceast determinare s nu aib ns corelare absolut cu functia de sintez hepatic

Teste de sinteza hepaticaBilirubina sericaindice fidel al disfunctiei hepatocitarevalori crescute semnificativ n stadiile terminale ale bolii si n cursul hepatopatiilor etanolice acuteAlaturi de creatinina si INR scor Meld - evaluarea si stratificarea pacientilor n vederea transplantului hepaticValori in icterele de cauz obstructiv pe seama componentei conjugate (litiaza coledocian, hepatocarcinoame sau colangiocarcinoame)Valori n icterele hemolitice asociate CH pe seama componentei neconjugate (septicemii, accidentetransfuzionale, etc.)

Laborator Sindrom de citoliza hepaticaALT definitoriu pentru CHALT>AST in formele postviraleAST>ALT in CH etanolicaSindrom excretobiliarbilirubina total si fractiuni, gammaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalinCrestere modesta - maximum la 6-8 mg%Valori BRT mult crescute patologie asociata Colestaza ingestie acuta de etanolProces hepatitic coinfectia cu VHD, medicamenteTeste de activitate mezenchimala globuline cu inversarea raportului cu albumina

Laborator Ionograma serica, urinara, uree, creatininaMonitorizarea tratamentului diureticEvaluarea sdr hepato-renalTeste etiologice pt screeningAlfa fetoproteinaScreening carcinom hepatocelularSemnificativa valoarea > 400ng/mlDeterminarea amoniacului sericPacientii cu encefalopatie hepatica70-80% din pacientii cu encefalopatie au amoniacul seric crescut

Laborator Punctionarea lichidului de ascitaDiagnostic / terapeuticDiagnostica o peritonit bacterian spontanTestele obligatoriiNumrtoarea de celuleEfectuarea de culturi Msurarea concentraiei de albumine optional: proteinele totale, glucoza, amilazele, LDHCitologia, culturi pentru BK

Evaluare imagisticaEcografia abdominalaprezenta si cantitatea lichidului de ascit, evalueaz indirect gradul hipertensiunii portale (dimensiunile splinei, venei porte si splenice), modificarea diam VP in inspir / expirMonitorizeaz aparitia a unor formatiuni tumorale hepatice (n lipsa decompensrilor bolii se recomand screening bianual, la 6 luni, mpreun cu AFP)ficatul apare hiperechogen, difuz, neregulat, cu noduli pe suprafata sa.dublu contur al peretelui veziculei biliare depozite crescute de Fe in ficat (ciroza alcoolica , tromboza de v.porta , splenica).Ecografie abdominala cu contrastDiagnosticul diferential al formatiunilor hepaticeElastografieEvalueaza gradul de fibroza hepatica

Evaluare imagisticaEndoscopia digestiva superioaraObligatorie pentru evaluarea initiala a oricarui ciroticStabileste gradul hipertensiunii portalePrima evaluare fara varice se repeta la 2 aniPrezenta modificarilor EDS anualCT abdominalPrezenta nodulilor hepatici suspiciune tranformareTromboza vena porta

EDS in CHVarice esofagieneGr 1 depasesc planul mucoasei cu max 2mmGr 2 depasesc planul mucoasei cu 2-5mmGr 3 depasesc planul mucoasei cu 6-10mmGr 4 ocupa lumenul esofagian red spots / varice pe variceVarice gastriceVarice colorectaleGastropatie portal hipertensivaAspect mozaicat (piele de sarpe)Aspect hiperemic (vargat)Rash scarlatiniformSpoturi hemoragice difuzeSangerare gastrica difuza

Clasificarea functionala a cirozeiChild-Turcotte

Ciroza alcoolicaCea mai frecvent cauz de ciroz n America de Nord, de Sud, multe tari vest europeneEntitati nosologice produse de alcoolASHHepatita alcoolicaCH alcoolicCantitate medie 200g alcool pur - zilnicAsimptomatic 5-15 aniForme colestaticeBiologic Leucocitoza cu neutrofilieMacrocitozaAST>ALTGT Colestaza cu BRD

Complicatiile cirozei hepatice

Complicatiile cirozei hepaticeHemoragie digestiva superioaraEncefalopatie hepaticaCancerul hepatic primitivTromboza de vena portaAscita ( decompensare vasculara)Peritonita bacteriana spontanaSindromul hepato-renalSindromul hepatopulmonarHemoragia intraperitoneala

Encefalopatia hepatica

DefinitieTulburare neuropsihiatric, caracterizat prin modificri de personalitate, cognitive, precum si o alterare de gravitate variabil a strii de constien care poate merge pn la com hepatic

Clasificare ClasificareTip A asociata cu insuficienta hepatica AcutaTip B asociata cu By pass portosistemic fara hepatopatieTip C asociata cu Ciroza hepatica si HTPClasificareEpisodica Asociata cu factori precipitantiSpontanaRecurentaPersistenta Usoara / severaDependenta de tratamentMinima ( subclinica)

EtiopatogenieLa nivel intestinal toxine azotatePrin intermediul VP ajung la ficat unde sunt detoxifiateEH detoxifierea nu se produceInsuficienta hepaticaSunt venos porto-sistemicambele

EtiopatogenieTeoria neurotoxinelor enteraleAmoniacul principala neurotoxina enteralaAmoniemie la 60-80% din pacientii cu CHNivelul seric nu se coreleaza cu simptomatologia clinica bariera hematoencefalica permeabilitate variabilaMetabolism proteic + metabolism intrinsec flora bacteriana NH3 Valorile reduse ale amoniemiei sunt mentinute prinTransformare hepatica in ureeTransformare in glutamina n muschi, ficat si cerebral doar n astrocit

EtiopatogenieClinic NH3Depresia SNC prin modificri ale astrocitului (apar astrocite Alzheimer tip II)Modificari ale excitabilitii neuronale (inhib canalele de Clor),Scade glucoza cerebrala, Scade consumul de oxigen,Creste nivelul glutaminei, serotonineAltereaza neurotransmiterii excitatorii glutamat-ergiciAlte neurotoxineMercaptanii derivati din metabolismul bacterian, AG cu lant scurt, fenolii derivati din metabolismul AAActioneaza sinergic cu amoniacul

EtiopatogenieTeoria modificrii neurotransmiterii inhibitorii GABA-ergiceCresterea densittii receptorilor GABA-ANu s-a evidentiat o productie enteral crescut de GABA, scderea metabolizrii hepatice a GABA sau cresterea permeabilitii BHE pentru GABABenzodiazepinele naturale (crescute n EH) sunt agonisti ai receptorilor GABA benzodiazepiniciBenzodiazepine clasice (diazepam) Alte substante a cror structur nu este bine precizat.Receptorii periferici pentru benzodiazepine (PBRs) sunt localizati n mitocondriile gliale. NH3 cerebral - densitatea lor. Activarea acestor receptori duce la sinteza neurosteroizilor care sunt agonisti cu afinitate mare a receptorilor GABA

EtiopatogenieTeoria modificrii transmiterii excitatorii glutamat-ergiceNivelul cerebral extracelular al glutamatului este reglat prin conversia sa la glutamin de ctre astrocitn EH amoniemia crescut scade preluarea glutamatului de ctre astrocit si legarea acestuia la nivelul membranei neuronaleModificrile transmiterii catecolaminelor cerebralePar s aib un rol minor n EHTransmitere serotoninergica afectata nivele cerebrale ale metabolitilor serotoninei (triptofan, acid 5 hidroxiindolacetic). permeabilitatea BHE pt triptofan nivel ridicat de serotonina

EtiopatogenieIpoteza falsilor neurotransmitatoriscade raportul dintre aminoacizi ramificati (VAL, LEU, ILE) si aromatici (TYR, TRP, PHE) in sangeAA ramificati sunt precursori ai neurotransmitatorilor excitatori (Noradrenalina) iar AA aromatici ai celor inhibitoriIn prezent abandonataModificarile metabolosmului energetic fluxului sanguin cerebral, oxigenarea consumul cerebral de glucozaCresterea volumului astrocitelorEdemul astrocitar incipient activeaz proteinkinazele transmiterii GABA ergice, permeabilitatea BHEEdemul astrocitar masiv din IH fulminant edem cerebral deces.

Manifestari cliniceClinic tulburri de comportament, lentoare, somnolen, inversarea ritmului somn veghe, tulburari de personalitate, deteriorare intelectuala, confuzie, pn la comEx obiectivFlapping tremor

Testul desenului

StadializareStadiul 1 : apatic, confuz, tulb. ritm veghe-somnStadiul 2: somnolent, confuz, rspunde greu la ntrebriStadiul 3 : somnolen marcat, dezorientare temporospaial, rspuns la stimuli puterniciStadiul 4 : com

Stadializare

Factori precipitantiHemoragia gastrointestinal;Infectiile (n special peritonita bacterian spontan);Constipaia;Abuzul de diuretice;Azotemia;Utilizarea de substane psihotrope (sedative, antidepresive, antipsihotice, barbiturice);Injurii hepatice (alcool, infecii virale, medicamente);Aportul proteic excesiv;Montarea unui T.I.P.S.;Interventii chirurgicale

Diagnosticul diferentialLeziuni intracranieneaccidente vasculare cerebrale; hemoragia meningeeabcese / tumori cerebrale;meningita/ encefalita/ sepsisul.Alte encefalopatii metabolice:Hiperglicemia / hipoglicemia;uremia;hipoxemia.Manifestri legate de consumul de etanol:intoxicatia / sevrajul;encefalopatia Wernicke.Excesul de sedative/ hipnotice.

Tratament evitarea cauzelor declanatoareregim hipoproteictranzit intestinal regulat clisme, Lactuloz 10-30g/zi - transformarea florei de putrefactie n flor de fermentatie scade productia de falsi neurotransmittori si amoniacinhibarea activitii florei amonioformatoare: Neomicin, Rifaximinmedicaie amoniofixatoare Arginin-Sorbitol, OrnicetilAdministrarea de antagoniti benzodiazepinici (Flumazenil - Anexate) eficacitate pe termen scurt

Ascita

Definitie Acumulare de fluid in cavitatea peritoneala

Ascita cu peritoneu normalAscita cu peritoneu afectat

Etiologie peritoneu normalHipertensiune portala Insuficienta cardiaca congestivaPericardita constrictivaInsuficienta tricuspidianaSd Budd-ChiariCiroza hepaticaHepatita alcoolicaMetastaze hepatice multiple

Etiologie peritoneu normalHipoalbuminemieSindrom nefroticEnteropatia cu pierdere proteicaMalnutritie severa cu anasarca

Cauze diverseAscita chiloasaAscita pancreatica

Etiologie peritoneu afectatCauza infectioasaPeritonita TBCPeritonita bacteriana/fungicaPeritonita asociata infectiei HIVAfectiuni neoplaziceCarcinomatoza peritonealaCarcinomul hepatocelularMezoteliom primarAlte afectiuniPeritonita granulomatoasaVasculite

Manifestari clinice

Manifestari clinice

Distensie abdominalaDureri abdominale difuzeDispnee sau ortopneeSd dispeptic

Manifestarile clinice ale bolii cauzatoare

Manifestari cliniceExamen clinicDistensie abdominalaMatitate deplasabila pe flancuriSemnul valuluiCicatrice ambilicala deplisataCirculatie colateralaAbdomen destins in tensiune Edem scrotalEdeme gambierePleurezie Jugulare turgescente

Investigatii paraclinice - laboratorAnaliza fluidului de ascitaAspectTransparent, limpede normalIcteric ciroza hepaticaHemoragic carcinomatoza, CHC, tromboza de VPTulbure contaminare bacterianaChilos obstructie limfaticaCelularitate Leucocite

Investigatii paraclinice - laboratorProteine totaleProteine 2,5g/dl exudatGradient albumina Diferenta intre albumina serica si din lichidul de ascitaDiagnostic diferential intre ascita din HTP si ascita non HTP> 1,1g/dl HTP< 1,1g/dl cauza non HTPAcuratete 97%Ex citologic celule atipiceCulturi Glucoza, amilaze, LDH

Investigatii paracliniceInvestigatii imagisticeEcografie abdominalaRx CPCT abdominal

Tratament Regim alimentar hiposodat, repausDiuretice Spironolactona monitorizare K50 mg/zi 400 mg/ziFurosemid monitorizeaza ionogramaMax 160 mg/ziMonitorizeaza diureza si greutatea scadere ponderala 0,5-1 kg/ziParacenteza evacuatorieSunturi TIPS, sunt peritoneo venosTransplant hepatic

Peritonita bacteriana spontana

EtiopatogenieMai frecvent la stadii avansate de boala si la pacientii cu proteine scazute in lichidul de ascita la internare, in cursul spitalizariiPoate fi si asimptomatica sau oligosimptomatica ( febra , astenie fizica)

Paracentez diagnostic la toti pacientii care dezvolt unul din urmtoarele:simptome locale sau semne sugestive pentru infectia peritoneal - durere abdominal, alterarea motilittii gastro-intestinale - vrstur, diaree, ileussemne sistemice de infectie - febr, leucocitoz sau soc septic;encefalopatie hepatic sau alterarea rapid a functiei renale fr alt factor precipitant.

ParacentezaCelularitate senzitivitate 250 PMN/mm3, specificitatea cea mai mare - 500 PMN/mm3Culturile din lichidul de ascit sunt negative la 60% dintre pacientii cu manifestri clinice sugestive pentru PBS sau cu un numr crescut de PMN n lichidul de ascitDou variante de PBSAscit cu neutrofile si culturi negative - care se caracterizeaz prin leucocitoz n lichidul de ascit peste 250 PMN / mmc si culturi negative.Bacteriascit (ascit bacterian) - n care se pune n evident prezenta unui singur germene n lichidul de ascit.

Peritonita bacteriana secundaranr de PMN n LA peste 1000/mmc ( peste 5000/mmc);fara rspuns la terapia antibiotic - numrul de PMN nu scade dup tratament antibiotic (se recomand paracenteza de control la 48-72h);izolarea din lichidul de ascit prin cultur a mai mult de un microorganism;prezena a cel putin 2 din urmtoarele: nivelul glucozei < 50 mg/dl; concentratia proteinelor > 10g/l, LDH > nivelul normal n ser.

Tratament Cefotaxima, ceftriaxon, ceftazidim (doze de 2-4 grame/zi);Aztreonam - antibiotic monociclic beta-lactamic eficient mpotriva enterobacteriilorPefloxacina, ciprofloxacina, singure sau n combinatie cu alte antibiotice orale - cotrimoxazol, amoxicilina,Amoxicilina si acidul clavulanic - 1 g Amoxicilina cu 200mg de acid clavulanic n patru doze/zi.Terapia antibiotic trebuie initiat empiric la pacientii cirotici cu PMN n lichidul de ascit > 250/mm3.Se vor folosi cefalosporine de generatia a 3-aAdministrarea continu de Norfloxacin 400 mg/zi este recomandat la cirotici dup un episod de PBS, risc de repetare pn la 70% n cursul primului an.

Sindromul hepatorenal

Definitie Complicatie grav a pacientului ciroticCresterea azotemiei, retentie de sodiu, oligurie n absenta identificrii unor alte cauze specifice de boli renaleCauza alterarea hemodinamicii renale

Diagnostic Criterii majore:Hepatopatie acut sau cronic cu insuficient hepatic sever si hipertensiune portal.Scderea ratei de filtrare glomerular indicat de creatinina seric > 1,5 mg/dl sau clearance la creatinin < 40 ml/min.Se exclud tratamentul cu droguri nefrotoxice, socul, infectiile sau pierderile lichidiene semnificative recente.Absenta ameliorarii functiei renale dup oprirea diureticelor si expansiune volemic cu 1,5 litri de solutie salin izoton.Proteinurie < 500 mg/dl, lipsa obstructiei renale sau afectare parenchimatoas renal decelate ecografic.

Diagnostic Criterii minore:Volum urinar < 500 ml/zi.Na urinar < 10 mEq/l.Osmolaritatea urinara mai mare dect osmolaritatea plasmatic.Eritrocite urinare < 50/cmp.Na seric < 130 mEq/l.

Clasificare Tipul Ialterare rapid (< 2 sptmni) a functiei renale, cu dublarea valorii initiale a creatininei serice la peste 2,5 mg/dlscdere cu 50% a nivelului din primele 24 de ore a clearancelui la creatinin, < 20 ml/min.Tipul II afectarea renal se instaleaz lent

Diagnostic diferential cu afectarea renala iatrogenaDoze crescute de diuretice / diareea data de lactulozaAINS, ciclosporine, aminoglicozidePacienti cu risc crescut Episoade anterioare ascitice, Absenta hepatomegaliei, Status nutritional nesatisfctor, Rata de filtrare glomerular sczut, uree / creatinin serice moderat crescute, Na seric sczut, excretie urinar de sodiu mic, Osmolaritate plasmatic sczut, Renina seric crescut, Hipotensiune,Varice esofagiene mari

Tratament TIPS Transplant hepatic

Tromboza de vena porta

Factori favorizanti:ciroza hepatic;carcinomul hepatocelular;carcinomul pancreatic;pancreatita acut;infectii;sindroame mieloproliferative;hemoglobinuria paroxistic nocturn;boli congenitale ale coagulrii (ntre care deficitul de proteine C si S).

Dg imagisticClinic SilentioasaDureri abdominale difuze rezistente la tratam antialgic uzualDecompensare ascitica severaHDS prin efractie varicealaTratament Anticoagulant tizaparina - Innohep

Hepatocarcinomul

80-90% din hepatocarcinoame apar pe fond de CHUnicentric, multicentric, difuzClinic:Scadere ponderalaAscita refractara la tratament care creste rapidFebra / subfebrilitateDurere hipocondrul drObiectiv Ficat dur tumoral

Diagnostic Alfafetoproteina semnificativ peste 400ng/dlEcografie hepatica Masa hipo/hiperecogena, neomogena +/- tromboza de VPEcografie cu contrastCT/ RMSupraveghere ecografie si alfafetoproteina la 4-6 luni

Tratament Chirurgical rezectie de electie cand este posibilChemoembolizare cu Adriamicina si particule de gelatina prin artera hepaticaAlcoolizare percutana ecoghidata, ablatia prin radiofrecventaTamoxifen 20 mg/dlTransplant hepatic

Tratamentul cirozei hepatice

Prevenirea si tratamentul factorilor cauzaliStoparea si ameliorarea proceselor de alterare structuraraPrevenirea si tratamentul complicatiilor

Tratament igieno dieteticRestrictie de sare si alcoolReducerea aportului proteic encefalopatie hepatica acuta restrictie completa1-2g/kg/zi (carne slab - pui, peste, proteine de origine vegetal soia, orez etc.)Activitate fizica moderata incurajataRegim de viata echilibrat

Tratament Hepatoprotectoare silimarina, LIV 52, Essentiale, aminoacizi, argininaTratamentul asciteiTratamentul encefalopatiei hepaticeTratamentul PBSTratamentul tulburarilor de coagulareVitamina KPPCMasa trombocitara indicatii limitate interventii chirurgicale, hemoragii cerebrale

TratamentTratamentul hemoragiei digestive superioarePreventia hemoragiei prin efractie de varice esofagienePreventie primara prevenirea primului episod de sangerarePreventie secundara prevenirea resangerariiPropranolol / nadololDoza optima scaderea AV cu 25%Propranolol administrare in 3 prizeTerapie endoscopica bandare variceala

Tratament Tratament antiviral etiologie viralaAcid ursodezoxicolic CBP, ciroza alcoolica, forme colestaticeCorticoterapie ciroza autoimuna, ciroza alcoolica

Tratament antifibrozant colchicina discutabilSuplimentari vitaminice daca exista deficite

PORTAL HYPERTENSIONINCREASED HEPATIC VASCULAR RESISTANCEINCREASED PORTAL VENOUS INFLOWFIBROSISREGENERATION THROMBOSISSPLANCHNIC AND SYSTEMIC VASODILITATION ( NO AND OTHERS)P= Q X R

*