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CATETERES VASCULARESCATETERES VASCULARESEN RECIEN NACIDOSEN RECIEN NACIDOS

Dra Susana Rodríguez

Catéteres Intravasculares

La inserción de un catéter intravascular es el procedimientomás frecuentemente realizado en la UCIN

I Extracción muestras sanguíneas Procedimientos

Administración de líquidos, nutrientes y drogasMonitorización de presionesD La utilización de catéteres acarrea riesgos significativos

¿ Cuándo los beneficios justifican los riesgos ?

üConcepto dinámicoüRevaloración frecuenteüEstablecer necesidadesüConocer las desventajas

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CATÉTERES INTRAVASCULARESNomenclatura

n Según el territorio vascular

n Según la localización

n Según el sitio de inserción

n Según la forma de inserción

Venoso o Arterial

Central o Periférico

Periférico o Profundo

Común, Semi-implantable, Implantable

Catétres Intravasculares en la UCIN

ArterialesCAU Catéter arteria umbilical

CAP Catéter arterial periférico (radial, tibial post)

VenososCVU Catéter vena umbilical

CP (PICC) Catéter percutáneo

CVC Catéter venoso central

CVP Catéter venoso periférico

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Tipos de catéteresSegún numero de lumen

Según utilización : de corta,mediana o larga duración

Según material : plástico vssiliconas

Según diámetro 2- 5 Fr

Marca PercutáneosSiliconas

ComúnPlástico

Semi-implantable Plástico Siliconas

ImplantabSiliconas

BARD 

PIC®     Broviac® Bard-Port®

      Groshong®  

ARROW   Arrow® Arrow®

  A-Port®

COOK       CookTPN®

Cook®

VYGON Neocath® Multicath®

  Lifevac® Sitimplant®

SILMAG Epicutáneo-Cava®

       

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Catéteres: complicacionesn Complicaciones relacionadas a la introducción  n a) Por lesión directa

Hemorragia (hemotórax, hematoma de cuello, retroperitoneo, mediastinal)

Lesión de órganos vecinos (Tráquea, esófago, plexo braquial)

Neumotórax

n b) Por incorrecta posición Arritmias Hidrotórax/ Hidropericardio Infiltración de órganos y tejidos (Cuello, mediastino, miembros)

Catéteres: complicacionesn Complicaciones relacionadas al mantenimiento n a) Infección Del sitio de punción Del túnel subcutáneo

Del catéter con bacteriemia y sepsis

n b) Obstrucciónn c) Desplazamienton d) Efracción del catétern e) Trombosis

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Catéteres: infecciónLa infección es la complicación más frecuente y todos los

esfuerzos deben estar dirigidos a prevenirlaCVC= 3,7 a 10/1000 días catéter

n Catéter colonizado: punta de cateter con más de 10 5 unidadesformadoras de colonias (UFC) con hemocultivo negativo y enausencia de signos clínicos de infección

n Infección del sitio de inserción: triada de Celsio (tumor, calor,rubor), supuración pericateter

n Infección del bolsillo: presencia de eritema en piel que cubre elreservorio del catèter, exudado purulento.

n Infecciòn del túnel: triada de Celsio en el trayecto de latunelizaciòn subcutánea del cateter

n Bacteriemia asociada al cateter: Rescate de igual germen encultivo de punta de cateter y hemocultivo periférico. Clínica desepsis en ausencia de otro foco aparente de infección con remisiónde síntomas al retirar el cateter

Catéteres: riesgo de infecciónn 1) Relacionados con el Cuidado Ø    Incumplimiento de técnicas asépticasØ      Utilización de múltiples llaves de 3 víasØ      Uso indiscriminado del catéter para múltiples propósitos

(NPT, drogas, correcciones, hemoderivados, etc)n 2) Relacionados con el huésped:Ø    Menor edad gestacionalØ      Pérdida de integridad cutánea, dermatitis y/o micosisØ      Severidad de patología de baseØ      Alteración de la microflora cutánea del paciente (colonización

c/gérmenes resistentes)n 3) Relacionados con el catéterØ    Plástico > siliconasØ      Ubicación central > periférico ( femoral)Ø      Canalización > percutáneoØ      DuraciónØ      Colocación de urgencia > electiva

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n Gérmenes más frecuentesStaph C Neg puede iniciar ATB sin remover catéterBacilos Gram negHongos retirar siempre el catéter

n Bacteriemias persistentes : retirar catéter, pesquisarendocarditis, trombosis profunda, absesos u otro foco profundo

Catéteres: infección

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Catéteres y Trombosis

LA TVP en el período neonatal es un enfermedadcada vez más frecuente que ocasiona grave

morbimortalidad. El principal factor de riesgoasociado es la colocación de un catéter

Descompensación respiratoria de origen incierto, HipertensiónPulmonar, Convulsiones, ICC

Tromboembolismo

Signos

TVR, edema/cianosis miembros inferioresEdema esclavina, QuilotóraxHipertensión, Ausencia pulsos femorales, IR, Hematuria, ShockCambio color, temperatura, gangrena

Sitio deobstrucciónVCIVCSAortaPeriférica

Catéteres y Trombosis

n Estudios diagnósticos

Ecografía dopplerà operador dependienteVenografía-à gold standar

Considerar territorio vascular ( venas gruesas vs intermedias),localización, factibilidad del procedimiento

NUNCA lineografías

Arterias, Venas yugulares, VCI, Corazón à ECO

Venas subclavias, axilares, ilíacas, femorales, VCSà confirmar cuando se pueda con venografía

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Catéteres y Trombosis

n Heparina bajo peso molecularn Trombolíticos

n SIEMPRE: retirar catéter

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Catéteres Umbilicales

CAU CVU Controversias

POSICIÖN Alto vs Bajo Intra o Extracardíaco

INDICACIONES/DURACIÓN

ALIMENTACIÓN

MATERIALES

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Catéter Arteria Umbilicaln A quiénes?

Si un RN no requiere monitoreo de tensión arterial permanente oextracciones frecuentes de sangre, NO debería tener colocadoun CAU (no utilizar sólo como vía de infusión o medicación)

n Dónde?Alto (T6-10) vs Bajo (L3-L4) ??

Revisión Cochrane2000Barrington KJFenómenos isquémicos* 0,53 (0,44-0,63)

HIC/ muerte 1,12 (0,89-1,39) Muerte 1,11 (0,88-1,40) ECN 1,34 (0,79-2,25) Trombosis aórtica* 0,31 (0,11-0,86)

NUNCA intermedio

n Técnica Hombro-Ombligo

n Fórmulas

Arterial alto:Peso x 3+9

Venoso:(1/2 Arteria) + 1

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n Qué tipo??NO utilizar catéteres con agujero lateral (> Trombosis)

Material : PVC vs silastic vs “bonded” ?

n Heparinización?

continua vs flush

por infusión à prolonga duración (=Trombosis)

n Alimentación ??

Catéter Arteria Umbilical

Davey et al- J of Ped ‘94

INFUSIONES PERMITIDAS• Hidratación sin Ca• ATB• Sedación• Productos hematológicos

2.- NO INFUNDIR• Inotrópicos• Calcio / Bicarbonato

3.- EXTRACCIONES: Aspiración y Reposición Lenta!!!!!!• 1ml = 15 seg• Flush con sol heparinizada (0,5 U/ml)• Considerar heparinización en infusiones

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Catéter Arteria Umbilical

n Mal posiciónHipoglucemia (tronco celíaco)Paraplejía (art Adamkievicz)Trombosis renal (art renales)Trombosis mesentérica (art mesentérica) Necrosis glútea , injuria nervio ciático (debajo L5)

n VasoespasmoInmediato a la colocaciónCambios progresivos hasta gangrena extremidadCalentar extremidad contralateral (reflejo de vasodilatación)à

si no mejora à retirar

Catéter Vena Umbilical

n Utilidad “en emergencia” à RCPn Procedimientos à EXST/CATn Medición PVC ?n Infusiones prolongadas àpuede ser reemplazado por un PICC ??

n POSICIÓN – VCI(extracardíaco)

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Catéter Vena Umbilical

n Complicaciones inespecíficasTrombosis, Infecciones

n Mal PosiciónD Intracardíaco ( ADàà VCS/AIààVI)

Arritmias Perforación Hemopericardio, taponamiento cardíaco

D Sistema PortaNecrosis o injuria hepáticaECN, perforación colon

Ojo! Migracionesàààà asegurar correcta fijaci asegurar correcta fijacióónn

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El catéter percutáneo es el acceso vascular neonatalpor excelencia y será prácticamente siempre el

de primera elección.

 

Siempre mejor….

La colocación de un catéter venoso central no periféricose planteará cuando:

n Exista imposibilidad de acceder a un vaso periféricon b) La gravedad del paciente exija la infusión de grandes

volúmenes de fluidos o derivados de la sangre, en la ausencia devasos umbilicales permeables.

n c) Se requiera el monitoreo de la PVC en ausencia de vasosumbilicales permeables.

n d) La cronicidad del tratamiento exija su tratamiento ambulatorio(pacientes oncológicos, con intestino corto)

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PICC (percutánea)

n Valorar necesidad del acceso en forma tempranan Entrenar al personal en la colocación eficaz y seguran Evaluar la posición radiológicamenteà localización: VCS o VCI

(fuera del corazón)n Conocer y sospechar complicaciones

En resumen …n Los C IV deberían ser colocados, cuidados y

retirados de acuerdo con las guías establecidasn Si ocurre una complicación trombótica el C IV

debe ser inmediatamente retirado; el uso deheparina y fibrinolíticos debe ser realizado bajosupervisión

n Si hay signos de vasoespasmo arterial, calentar laextremidad contralateral, pero si no cede, retirarel catéter

n Si existe infección asociada a catéter por StafCN,el tratamiento antibiótico puede iniciarse sinretirar el C IV, pero retirarlo si la infección es porStaf A, Gram neg u Hongo o si persiste labacteriemia por StafCN

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n El CAU alto parece producir menos complicacionesvasculares que el bajo. Nunca en posiciónintermedia. Utilizar catéteres con agujero terminal

n Los CVC y PICC deben colocarse en VCI o VCS,fuera del corazón

n Controlar siempre radiológicamente la posición delos catéteres y asegurarlos para que no migren

n Ante todo RN con deterioro cardiorrespiratorio decausa incierta y CVC o PICC debería descartarsehidro/hemopericardio y taponamiento cardíaco

n Los catéteres arteriales periféricos debenretirarse si hay complicaciones; nunca infundir

n Los CVC deben retirarse siempre que su utilidad nojustifique el riesgo. Los CAU no deben mantenersepara sólo infusión de soluciones

§ Clinics in Perinatology March 2005 vol 32 (1)

n Muchas gracias

CEFEN 2005