case sgb yis

7/21/2019 Case SGB Yis

http://slidepdf.com/reader/full/case-sgb-yis 1/56

DisusunDisusun ooleh :leh : Duma Lamriris PanjaitanDuma Lamriris Panjaitan (09-0(09-00202))

Pembimbing :Pembimbing : Dr. Agus Yudawijaya, Sp.S

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Periode 25 Mei 2013 – 22 Juni 2013

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

Jakarta

1



SINDROM GUILLAIN BARRE

I. Pendahuluan

Sindrom Guillain-Barre adalah penyakit autoimun yang menimbulkan peradangandan kerusakan mielin (material lemak, terdiri dari lemak dan protein yang membentuk

selubung pelindung di sekitar beberapa jenis serat saraf perifer). Gejala dari penyakit inimula-mula adalah kelemahan dan mati rasa di kaki yang dengan cepat menyebar menimbulkan kelumpuhan. Penyakit ini perlu penanganan segera dengan tepat, karena

dengan penanganan cepat dan tepat, sebagian besar sembuh sempurna. Sindroma Guillain-

Barre (SGB) merupakan penyebab kelumpuhan yang cukup sering dijumpai pada usia dewasa

muda. SGB ini seringkali mencemaskan penderita dan keluarganya karena terjadi pada usia

produktif, apalagi pada beberapa keadaan dapat menimbulkan kematian, meskipun pada

umumnya mempunyai prognosa yang baik. Beberapa nama disebut oleh beberapa ahli untuk

penyakit ini, yaitu Idiopathic polyneuritis, Acute Febrile Polyneuritis, Infective Polyneuritis, Post

Infectious Polyneuritis, Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy, Guillain

Barre Strohl Syndrome, Landry Ascending paralysis, dan Landry Guillain Barre Syndrome.

Pada tahun 1859, seorang neurolog Perancis, Jean-Baptiste Landry pertama kali menulistentang penyakit ini, sedangkan istilah landry ascending paralysis diperkenalkan oleh Westphal.

Osler menyatakan terdapatnya hubungan SGB dengan kejadian infeksi akut. Pada tahun 1916,

Guillain, Barre dan Strohl menjelaskan tentang adanya perubahan khas berupa peninggian protein

cairan serebrospinal (CSS) tanpa disertai peninggian jumlah sel. Keadaan ini disebut sebagai

disosiasi sitoalbuminik. Nama SGB dipopulerkan oleh Draganescu dan Claudian. Menurut

Lambert dan Murder mengatakan bahwa untuk menegakkan diagnosa SGB selain berdasarkan

gejala klinis,pemeriksaan CSS, juga adanya kelainan pada pemeriksaan EMG dapat membantu

menegakkan diagnosa. Terdapat perlambatan kecepatan hantar saraf pada EMG.

II. Defenisi

Sindrom Guillain Barre merupakan suatu kelompok heterogen dari proses yang

diperantarai oleh imunitas, suatu kelainan yang jarang terjadi, dimana sistem imunitas tubuh

menyerang sarafnya sendiri. Kelainan ini ditandai oleh adanya disfungsi motorik, sensorik, dan

otonom. Dari bentuk klasiknya, SGB merupakan suatu polineuropati demielinasi dengan

karakteristik kelemahan otot ascendens yang simetris dan progresif, paralisis, dan hiporefleksi

dengan atau tanpa gejala sensorik ataupun otonom. Namun, terapat jenis SGB yang melibatkan

saraf kranial ataupun murni motorik hanya saraf motorik. Pada kasus berat, kelemahan otot dapat

menyebabkan kegagalan nafas sehingga mengancam jiwa.

III. Epidemiologi

Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim. Dowling dkk

mendapatkan frekwensi tersering pada akhir musism panas dan musim gugur dimana terjadi

peningkatan kasus influenza. Pada penelitian Zhao Baoxun didapatkan bahwa penyakit ini hampir

terjadi pada setiap saat dari setiap bulan dalam setahun, sekalipun demikian tampak bahwa 60%

kasus terjadi antara bulan Juli s/d Oktober yaitu pada akhir musim panas dan musim gugur.

2



Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.6 sampai 1.9 kasus per 100.000 orang

pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical Mayo Clinic melakukan penelitian

mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang. Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35

tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang mengenai usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah

dilaporkan adalah 3 bulan dan paling tua usia 95 tahun. Laki-laki dan wanita sama jumlahnya.

Dari pengelompokan ras didapatkan bahwa 83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit hitam, 5%

Hispanic, 1% Asia dan 4% pada kelompok ras yang tidak spesifik.Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian Chandra

menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II, III (dibawah usia 35

tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir sama. Sedangkan penelitian di

Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5

tahun. Insiden tertinggi pada bulan April s/d Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan

kemarau.

IV. Klasifikasi

Beberapa varian dari sindroma Guillan-Barre dapat diklasifikasikan, yaitu:

1. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

2. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

3. Acute motor axonal neuropathy

4. Acute motor sensory axonal neuropathy

5. Fisher’s syndrome

6. Acute pandysautonomia

V. Patofisiologi

Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang mempresipitasi

terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui dengan pasti. Banyak ahlimembuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui

mekanisme imunlogi. Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang

menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:

1. didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (celi mediated immunity)

terhadap agen infeksious pada saraf tepi.

2. adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi

3. didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada pembuluh

darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.

Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan

imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling sering adalah

infeksi virus.

Peran imunitas seluler

Dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan penting disamping

peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang (bone marrow) steam cell

yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid danperedaran.

Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit

3



T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh

virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen

(antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T

(CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan pelepasan

substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF. Kelarutan E selectin dan adesi

molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka

sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akanmensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disamping menghasilkan TNF dan

komplemen.

Patologi

Pada pemeriksaan makroskopis tidak tampak jelas gambaran pembengkakan saraf tepi.

Dengan mikroskop sinar tampak perubahan pada saraf tepi. Perubahan pertama berupa edema

yang terjadi pada hari ke tiga atau ke empat, kemudian timbul pembengkakan dan iregularitas

selubung myelin pada hari ke lima, terlihat beberapa limfosit pada hari ke sembilan dan makrofag

pada hari ke sebelas, poliferasi sel schwan pada hari ke tigabelas. Perubahan pada myelin, akson,

dan selubung schwan berjalan secara progresif, sehingga pada hari ke enampuluh enam, sebagian

radiks dan saraf tepi telah hancur. Asbury dkk mengemukakan bahwa perubahan pertama yang

terjadi adalah infiltrasi sel limfosit yang ekstravasasi dari pembuluh darah kecil pada endo dan

epineural. Keadaan ini segera diikuti demyelinisasi segmental. Bila peradangannya berat akan

berkembang menjadi degenerasi Wallerian. Kerusakan myelin disebabkan makrofag yang

menembus membran basalis dan melepaskan selubung myelin dari sel schwan dan akson.

VI. Etiologi

Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti penyebabnya dan

masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang mendahului dan mungkin adahubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain:

a. Infeksi (paling sering dengan campylobacter, jenis bakteri yang sering ditemukan dalam

makanan matang, khususnya unggas)

b. Vaksinasi

c. Pembedahan

d. Penyakit sistematik:

– keganasan

– systemic lupus erythematosus – tiroiditis

– penyakit Addison

e. Kehamilan atau dalam masa nifas

SGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasus SGB

yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu sebelum

gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal.

4



Infeksi akut yang berhubungan dengan SGB

INFEKSI DEFINITE PROBABLE POSSIBLE

Virus CMVEBV

HIV

Varicella zoster

Vaccinia/smallpox

Influenza

Measles

Mumps

Rubella

Hepatitis

Coxsackie

Echo

BakteriCampilobacter jejeni

Mycoplasma pneumoniaThypoid

Borrela B

Parathypoid

Brucellosis

Chlamydia

Legionella

Listeria

VII. Gejala klinis

Diagnosa SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan timbulnya suatu

kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dan didahului parestesi dua atau tiga

minggu setelah mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan sensorik

dan motorik perifer. Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute of

Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu:

I. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:

• Terjadinya kelemahan yang progresif

• Hiporefleksi

II. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB:

a. Ciri-ciri klinis:

• Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam 4 minggu,

50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90% dalam 4

minggu.

• Relatif simetris

• Gejala gangguan sensibilitas ringan

• Gejala saraf kranial ± 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Saraf otak lain

dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5%

kasus

5



neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain

• Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat memanjang

sampai beberapa bulan.

• Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi dangejala

vasomotor.

• Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

b. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:

• Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan pada LP

serial

• Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3

• Varian:

Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala

Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3

c. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:

• Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar

kurang 60% dari normal

VIII. Diagnosa Sindrom Guillain Barre

6



SGB bisa sulit untuk mendiagnosis dalam tahap awal. Tanda-tanda dan gejala

yang mirip dengan gangguan neurologis lainnya dan mungkin berbeda dari orang ke

orang.

Kedua tanda yang harus hadir untuk mendiagnosa SGB adalah:

1. Progresif kelemahan di kedua lengan dan kedua kaki.

2. Kehilangan refleks .

Bila kedua tanda hadir, diagnosis SGB mungkin lebih sering jika:

1. Gejala berkembang selama hari sampai beberapa minggu.2. Gejala-gejala mempengaruhi kedua sisi tubuh secara merata.

3. Mati rasa dan kesemutan.

4. Otot-otot pada setiap sisi wajah dipengaruhi.5. Mulai pulih 2 sampai 4 minggu setelah gejala telah stabil.

6. Tidak ada demam saat gejala pertama dimulai.

Langkah pertama dalam mendiagnosis sindrom Guillain-Barre dengan mengambil riwayatmedis untuk memahami kumpulan tanda dan gejala yang dialami.

Lumbal Puncture (tusuk lumbal) dan tes fungsi saraf umumnya digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis sindrom Guillain-Barre :

1. Spinal tap (tusuk lumbalis) =(lumbar puncture)

Prosedur ini melibatkan menarik sejumlah kecil cairan dari kanal tulang belakang didaerah (lumbar. Cairan cerebrospinal kemudian diuji untuk jenis tertentu perubahan yang

biasanya terjadi pada orang yang memiliki sindrom Guillain-Barre. Jika seseorang

memiliki SGB, tes ini dapat menunjukkan peningkatan jumlah protein dalam cairan

tulang belakang tanpa tanda infeksi lain.

2. Tes fungsi saraf

Dua jenis tes fungsi saraf - elektromiografi dan kecepatan konduksi saraf: – Elektromiografi membaca aktivitas listrik dalam otot untuk menentukan apakah

kelemahan disebabkan oleh kerusakan otot atau kerusakan saraf.

– Studi konduksi saraf menilai bagaimana saraf dan otot menanggapi rangsangan

listrik kecil. Jika seseorang memiliki SGB, hasilnya mungkin menunjukkan

melambatnya fungsi saraf, yang biasanya menunjukkan bahwa kerusakan pada(meliputi selubung mielin dari saraf perifer telah terjadi.

IX. Komplikasi

Komplikasi dari sindrom Guillan-Barre dapat termasuk:• Kesulitan bernapas. Sebuah komplikasi berpotensi mematikan sindrom Guillain-Barre

adalah kelemahan atau kelumpuhan bisa menyebar ke otot yang mengontrol

pernapasan sehingga membutuhkan bantuan sementara dari mesin untuk bernapasketika sedang dirawat di rumah sakit untuk perawatan.

• Sisa mati rasa atau sensasi lainnya. Kebanyakan penderita sindrom Guillain-Barre

sembuh sepenuhnya atau hanya kecil, kelemahan residu atau sensasi abnormal, seperti

7



mati rasa atau kesemutan. Namun, pemulihan sepenuhnya mungkin lambat, sering

tahunan atau lebih.

Kurang dari 1 dalam 10 orang dengan pengalaman sindrom Guillain-Barre komplikasi jangka panjang, seperti:

• Komplikasi serius, masalah permanen dengan sensasi dan koordinasi, termasuk

beberapa kasus kecacatan parah• Sebuah kambuhnya sindrom Guillain- Barre

• Jarang, kematian, dari komplikasi seperti sindrom gangguan pernapasan dan serangan

jantung

Tingkat keparahan, gejala awal sindrom Guillain-Barre secara signifikan meningkatkan risiko

komplikasi jangka panjang yang serius.

X. Penatalaksanaan Sindrom Guillain Barre

Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendir. Pengobatan secara umum bersifat simtomik.

Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang

cukup lama dan angka kecacatan (gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan.

Tujuan terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui

sistem imunitas (imunoterapi).

Kortikosteroid

Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak mempunyai

nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.

Plasmaparesis

Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi yang

beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis

yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek.

Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih

bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama).

Pengobatan imunosupresan:

1. Imunoglobulin IV

Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan dibandingkan plasmaparesis karena

efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan

dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.

2. Obat sitotoksik (imunosupresan)

Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:

• 6 merkaptopurin (6-MP)

• azathioprine

8



• cyclophosphamid

Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala.

XI. Prognosis

Pada umumnya penderita mempunyai prognosa yang baik tetapi pada sebagian kecil penderita

dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa. 95% terjadi penyembuhan tanpa gejala sisa dalam waktu 3

bulan bila dengankeadaan antara lain:

• pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normal

• mendapat terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset

• progresifitas penyakit lambat dan pendek

• pada penderita berusia 30-60 tahun

STATUS NEUROLOGI

Nama (inisial) : Tn. I Masuk tgl : 26/05/2013

Jenis kelamin : Laki-laki Keluar tgl : 5 / 6 / 2013

Umur : 26 tahun Meninggal tgl : -

Pekerjaan : Supir Dokter : dr. Agus Yudawijaya, SpS

Pendidikan : SD Ko-assisten : Duma Lamriris Panjaitan

• Anamnesi s

Auto / allo : autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan istri pasien

Keluhan utama :

Kesemutan dan baal di seluruh tubuh

Keluhan tambahan :

Pusing, lemas, mual, tidak bisa jongkok dan mengedan, lidah kaku, berjalan kaku

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang dengan kesemutan di seluruh badan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya pasien merasakan keluhan tersebut pada ujung jari kaki dan tangan. Kemudian keluhan

menjalar ke atas 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah minum obat dari puskesmas,

tetapi tidak ada perubahan. Keluhan ini membuat pasien tidak bisa tidur. Riwayat tekanan darah

tinggi dan gula darah disangkal.

Terapi yang telah didapat : -

Penyakit dahulu:

Riwayat tekanan darah tinggi dan gula darah disangkal

Makan, minum, kebiasaan :

9



Obat-obatan yang pernah diminum :

Kedudukan dalam keluarga : kepala rumah tangga

Pemeriksaan umum

Kesadaran : CM GCS : E4 V5 M6

Nadi : 70 x/menit Suhu : 35,50c

Tekanan darah :120/80 mmhg RR : 20 x/menit, teratur Umur klinis : 20an

Bentuk badan : astenikus

Gizi : cukup

Stigmata : tidak ada Trofik : baik

Kulit : sawo matang Turgor : baik

Kuku : sianosis - Lain-lain: baik

Kel. Getah bening : tidak teraba membesar

Pembuluh darah:

A. Carotis comunis : Palpasi kanan dan kiri : sama

Auskultasi : tidak ada bising

Pemeriksaan regional

Kepala : t.a.k

Kalvarium : t.a.k

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : bentuk biasa, lapang, sekret (-)

Mulut : t.a.k

Telinga : cavum timpani: lapang/lapang, sekret -/-, serumen -/-

Oksiput : t.a.k

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar Toraks : pergerakan simetris, kanan = kiri

Jantung : BJ I-II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru-paru : bnd vesikuler

Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Vesika urinaria : tidak dilakukan

Genitalia eksterna : tidak dilakukan

Ekstremitas : akral hangat, Capillary Refill <2"

Sendi-sendi : t.a.k

Otot-otot : t.a.k

Gerakan leher : baik

Gerakan tubuh : baik

Nyeri ketok : -

Nyeri sumbu : -

Pemeriksaan neurologis

I. Tanda-tanda perangsangan meningen

10



Kaku kuduk : - Brudzinski I : -/-

Kernig : -/- Brudzinski II : -/-

Laseque : >700 />700

II. Gangguan saraf otak

• N. I (Olfaktorius)

Cavum nasi : lapang / lapang

Test penghidu : normosomia / normosomia

• N. II (Optikus)

Visus (kasar) : baik / baik

Lihat warna : baik / baik

Lapang pandang : baik / baik

Funduskopi : tidak dilakukan

• N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)

- Sikap bola mata : simetris

-

Gerak bola mata : ke segala arah- Ptosis : -

- Strabismus : -

- Nistagmus : -

- Eksoftalmus : -

- Enoftalmus : -

- Diplopia : -

- Deviasi konjuge : -

Pergerakan bola m ata

- Lateral kanan : baik

- Lateral kiri : baik

- Atas : baik

- Bawah : baik

- Berputar : baik

Pupil

- Bentuk : bulat, 3mm / 3mm

- Isokor : isokor

- Refleks cahaya

- Langsung : + / +

- Tidak langsung : + / +

• N. V (trigeminus)

M otorik

Membuka mulut : baik / baik

Gerakan rahang : baik / baik

Menggigit (palpasi) : baik / baik

Maseter : - / -

11



Temporalis : - / -

Sensorik

Rasa raba :

Rasa suhu :

Rasa nyeri :

Refleks

- Refleks kornea : + / +

- Refleks maseter : +

• N. VII (Fasialis)

Sikap wajah (dalam istirahat) : simetris

Mimik : biasa

Angkat alis : baik, simetris kanan dan kiri

Kerut dahi : baik, simetris kanan dan kiri

Kembung pipi : baik, simetris kanan dan kiri

Menyeringai : baik, simetris kanan dan kiri

F. Chvostek : - / -

• N. VIII (Vestibulokokhlearis)

V estibularis

- Nistagmus : (-)

- Vertigo : (-)

Kokhlearis

- Suara bisik : baik / baik - Gesekan jari : baik / baik

- Tes rinne : + / +

- Tes weber : tidak ada lateralisasi

- Tes swabach : sama dengan pemeriksa

• N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Arkus faring : simetris

Palatum mole : ditengah

Disfoni : -

Disartria : -Disfagi : -

Batuk : -

Menelan : baik

Mengejan : -

Refleks faring : baik

Refleks okulokardiak : +

Refleks sinus karotikus : +

12



• N. XI (Asesorius)

Menoleh (kanan, kiri, bawah) : + / ++

Angkat bahu : + / +

M.sternokleidomastoideus : baik / baik

M. Trapezius : baik / baik

• N. XII (Hipoglosus)Sikap lidah dalam mulut : simetri

Julur lidah : baik, simetri

Gerakan lidah : baik

Tremor : -

Fasikulasi : -

Tenaga otot lidah : kanan = kiri

III. Motorik

• Derajat kekuatan otot (0-5)

Kanan KiriLengan - Atas 4 4

- Bawah 4 4

- Lengan 4 4

- Jari 4 4

Tungkai - Atas 4 4

- Bawah 4 4

- Kaki 4 4

- Jari 4 4

• Tonus otot (hiper, noro, hipo, atoni)

Kanan kiri

Lengan - Fleksor Normotoni Hipotoni

- Ekstensor Normotoni Hipotoni

Tungkai - Fleksor Normotoni Hipotoni

- Ekstensor Normotoni Hipotoni

• Trofi otot

Kanan Kiri

Lengan normotrofi normotrofi

Tungkai normotrofi normotrofi

• Gerakan spontan abnormal

Kejang : (-)

Tetani : (-)

Tremor : (-)

Khorea : (-)

13



Atetosis : (-)

Balismus : (-)

Diskinesia : (-)

Mioklonik : (-)

IV. Koordinasi• Statis

- Duduk : tidak dilakukan

- Berdiri : tidak dilakukan

- Test romberg : tidak dilakukan

• Dinamis

- Telunjuk-hidung : baik

- Jari-jari : baik

- Diadokokinesis : tidak dilakukan

V. Refleks

• Refleks fisiologis

Kanan Kiri

- Biseps + +

- Triseps + +

- Knee pes reflex - -

- Achilles pes reflex - -

• Refleks abnormal

- Babinski - -

- Chaddock - -

- Oppenheim - -

- Gordon - -

- Schaeffer - -

- Rossolimo - -

- Mendel behterew - -

- Hoffman tromner - -- Klonus lutut - -

- Klonus kaki - -

VI. Sensibilitas

• Eksteroseptif

14



- Rasa raba (pakai kapas) : kanan < kiri

- Rasa nyeri (pakai jarum) : kanan < kiri

- Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : kanan < kiri

• Propioseptif

Kanan kiri

- Gerak baik baik - Sikap baik baik

- Getar baik baik

-

VII. Vegetatif

• Miksi : Baik

• Defekasi : Belum BAB

VIII. Fungsi luhur

• Memori : baik • Bahasa : baik

• Afek dan emosi : serasi

• Kognitif : baik

IX. Resume

Pasien datang dengan kesemutan di seluruh badan sejak 5 hari sebelum masuk rumah

sakit. Awalnya pasien merasakan keluhan tersebut pada ujung jari kaki dan tangan. Kemudian

keluhan menjalar ke atas 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah minum obat dari

puskesmas, tetapi tidak ada perubahan. Keluhan ini membuat pasien tidak bisa tidur. Riwayat

tekanan darah tinggi dan gula darah disangkal.Status generalis :

Kesadaran : E4V5 M6

Status neurologis:

Rangsang meningeal : -

Saraf otak : n.xi menoleh : + / ++

Motorik : 4444 4444

4444 4444

Eksteroseptif : Rasa raba : + / ++

Rasa nyeri : + / ++

Rasa suhu : + / ++

Refleks fisiologis : +/+

Refleks patologis : -/-

Diagnosis

• Klinis : tetraparese + tetraparestesia

15



• Topis : korteks serebri

• Etiologis : cerebral infark

Terapi

Diet : Biasa

Ivfd : I RL + Citicolin 1 gr / 24jam

Mm : Ascardin 1 x 80jVanitadin 2x1 tab

Meconeuro 2x 1 amp

Pemeriksaan anjuran

H2TL, elektrolit, EMG, CT brain non kontras, LP

Kimia klinik

Gula Darah Sewaktu : 114 mg/dl

Prognosis

o Ad vitam : dubia ad bonam

o Ad sanasionum : dubia ad bonam

o Ad fungsionum : dubia ad bonam

16



FOLLOW UP, 27 MEI 2013, PH= 2

S) KU : kesemutan seluruh badan

KT : pusing, sakit di leher, sulit tidur

O): St atus Generalis

KU : TSS Kes : composmentis GCS : E4V5M6

TD : 130/80 mmHg Nadi : 76x/menitSuhu: 36,3°c RR: 18x/menit

Status Neurologis

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinki I : -

Brudzinki II : - / -

Kernig : + / +

Laseque : >70° / >70°

Saraf Cranial :



Tes penghidu : baik / baik

• N. II (Optikus)

Visus kasar : baik

Tes warna : baik

Lapangan pandang : luas


• N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Sikap bola mata : simetris

Gerak bola mata : ke segala arah

Strabismus : - / -

Ptosis : - / -

Diplopia : - / -

Deviasi konjuge : - / -

Eksoftalmus : - / -

Enoftalmus : - / -

Pupil : bulat, isokor, 3mm / 3mmRCL : + / +

RCTL : + / +

• N. V (Trigeminus)

Gerakan rahang : baik

Buka tutup mulut : baik

Rasa raba : - / +

17



Rasa nyeri : - / +

Rasa suhu : - / +

Refleks kornea : + / +

Refleks maseter : -

• N. VII (Facialis)

Angkat alis : baik / baik Kerut dahi : - / -

Lagoftalmus : - / -

Kembung pipi : - / -

Menyeringai : + / +

Rasa kecap (2/3 depan) : tidak dilakukan

Fenomena ”chovstek” : - / -

• N. VIII (Vestibulocochlearis)

Nistagmus : -

Vertigo : -

Tes berbisik : + / +

Tes gesek jari : + / +

Tes Rinne : + / +

Tes Weber : tidak ada lateralisasi

Tes Swabach : sama dengan pemeriksa



Uvula : di tengah

Palatum molle : intak

Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +




Menoleh: + / ++

Angkat bahu : baik, simetris

• N. XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut : simetris

Julur lidah : baik


Tremor : -

Fasikulasi : -


18



Sensibilitas

• Eksteroseptif

- Rasa raba (pakai kapas) : kanan < kiri

- Rasa nyeri (pakai jarum) : kanan < kiri

- Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : kanan < kiri

• Propioseptif

Kanan kiri

- Gerak baik baik

- Sikap baik baik

- Getar baik baik

Motorik

Gerakan spontan abnormal : -

Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi

Derajat kekuatan otot : 4444 4444

44444444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik

Telunjuk – hidung : baik

Jari – jari : baik

Tumit – lutut : baik

Tes Romberg : baik

Diadokokinesis : baik

Refleks fisiologis

Biceps : + / +

Triceps : + / +

KPR : + / +

APR : + / +

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-

Mendel Bechterew : -/-

Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-

Hoffman Trommer : -/-

19



Vegetatif

Miksi : baik, lancar

Defekasi : baik, lancar

Fungsi Luhur Afek dan emosi : serasi

Bahasa : baik

Memori : baik

Kognitif : baik

A):

Diagnosis

• Klinis : tetraparese + hemihipestesia dext

• Topis : mielin Medula Spinalis

• Etiologis : Sindrom Guillain Barre

P):

Diet: Biasa

Ivfd: I RL + Citicolin 1 gr / 24jam

Mm/ Ascardia 1 x 80 mg

Ranitidin 2 x 1 tab

Meconeuro 2 x 1 amp

Visit dr.Yuda, Sp.S:

• Susp. Sindrom Guillain Barre

• Bila sulit makan NGT

• Px H2TL & elektrolit

• Ascardia stop

• Metil prednison 3 x 125 amp

• Prx EMG & Pro LP

• Infus IRL + Citicolin stop, ganti IRL + Neurobion / 24 jam

• Observasi TTV, RR

Hasil lab 27 mei 2013 :

AGD dan elektrolit : Kimia klinik :

Na : 142 mmol/L Ureum : 35 mg/dlK : 4,1 mmol/L Kreatinin : 0,81 mg/dl

Cl : 102 mmol/L

Hematologi :

Hb : 15,7 g/dl Ht : 47,4 %

Leu : 10,0 ribu/µl Trombosit : 378 ribu/µ

20




S) KU : - kesemutan lengan bawah kanan dan kiri

- kesemutan kaki kanan dan kiri

KT : pusing


KU : TSS Kes : Composmentis E4 V5M6

TD : 120/80 mmHg Nadi : 67 x/menit

Suhu: 37°c RR: 20x/menit

St atus N eurologis

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : +

Brudzinki ii : + / +

Kernig : + / +

Laseque : + / +

Saraf Cranial :




• N. II (Optikus)

Visus kasar : baik

Tes warna : baik






Strabismus : - / -

Ptosis : - / -

Diplopia : - / -


Eksoftalmus : - / -

Enoftalmus : - / -


RCTL : + / +




Rasa raba : + / +

21



Rasa nyeri : + / +

Rasa suhu : + / +


Refleks maseter : -


Sikap wajah (dalam istirahat) : simetrisMimik : biasa

Angkat alis: baik / baik

Kerut dahi : baik / baik


Menyeringai: + / -

• N.VIII (Vestibulokoklearis)

Vertigo : +

Nistagmus : -



Tes Rinne : + / +





Uvula : di tengah


Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +




Menoleh: baik, simetris


• N. XII (Hipoglosus)Sikap lidah dalam mulut : simetris

Julur lidah : baik


Tremor : (-)

Fasikulasi : (-)


22



Sensibilitas

• Eksteroseptif

- Rasa raba (pakai kapas) : kanan = kiri

- Rasa nyeri (pakai jarum) : kanan = kiri

- Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : kanan = kiri

• Propioseptif

- Gerak : baik / baik

- Sikap : baik / baik

- Getar : baik / baik

Motorik


Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi


44444444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik




Tes Romberg : baik Diadokokinesis : baik

Refleks fisiologis

Biceps : + / +

Triceps : + / +

KPR : - / -

APR : - / -

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-


Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-

23




Vegetatif


Defekasi : Belum BAB


Bahasa : baik

Memori : baik

Kognitif : baik

A):

Diagnosis

• Klinis : tetraparestesia



P): Diet : Biasa

IVFD: I RL + Citicolin 1 gr /24jam

MM/ : Methyl prednisolon

Ranitidin 1 x 80 gr

Meconeuro 2 x 1 amp

Visit dr. Ayub, Sp.S:

• Pro LP

24




S) KU : kesemutan lengan bawah kanan dan kiri

KT : mual, muntah, pusing

O): St atus GeneralisKU : TSS Kes : Composmentis E4V5M6 (GCS=15)


Suhu: 35,4°C RR: 18x/menit

St atus Neurologis

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : +

Brudzinki I : +

Brudzinki II : -

Kernig : + / +

Laseque : > 70° / > 70°

Saraf cranial :




• N. II (Optikus)

Visus kasar : baik

Tes warna : baik

Lapangan pandang : luasFunduskopi : tidak dilakukan




Strabismus : - / -

Ptosis : - / -

Diplopia : - / -


Eksoftalmus : - / -Enoftalmus : - / -

Pupil : bulat, isokor, 3mm / 3mm

RCL : + / +

RCTL : + / +


Gerakan rahang : terbatas

25



Buka tutup mulut : terbatas

Rasa raba : + / +

Rasa nyeri : + / +

Rasa suhu : + / +


Refleks maseter : -

• N. VII (Facialis)


Mimik : biasa

Angkat alis : - / -

Kerut dahi : - / -


Menyeringai : - / -

• N. VIII (Vestibulokoklearis)

Nistagmus : -

Vertigo : +



Tes Rinne : + / +





Uvula : di tengah


Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +




Menoleh: + / +




Julur lida : baik


Tremor : -

Fasikulasi : -

26




Sensibilitas

• Eksteroseptif - Rasa raba (pakai kapas) : kanan = kiri



• Propioseptif

Kanan kiri

- Gerak baik baik

- Sikap baik baik

- Getar baik baik

Motorik


Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi


44444444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik

Telunjuk – hidung : baik Jari – jari : baik


Tes Romberg : baik


Refleks fisiologis :

Biceps : + / +

Triceps : + / +

KPR : - / -

APR : - / -

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-


27



Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-


Vegetatif

Miksi : baik, lancar Defekasi : Belum BAB

Fungsi Luhur

Afek dan emosi : serasi

Bahasa : baik

Memori : baik

Kognitif : baik

A):

Diagnosis




P): Diet: Biasa


MM/ Meconeuro 2 x 1 amp

Methylprednisolon 3 x 125 mg

Ranitidin 2 x 1 tab

Visit dr. Erwan (09.00 WIB) :

• Pro : EMG + LP

• Metil prednisolon ↑ 4 x 125 mg

• Fisioterapi

• OS mual ondasatra k/p mual inj 8 mg

Visit dr. Erwan (19.00 WIB)

• Menjelaskan kepada keluarga mengenai rencana LP (prosedur, tujuan , dan efek samping yang

mungkin terjadi) , keluarga pasien masih berunding

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik




Tes Romberg : baik

28





S) KU : kesemutan lengan bawah kanan dan kiri + tungkai bawah kanan dan kiri

KT : mual jika mencium bau-bauan kaldu


KU : TSS Kes : composmentis E4V5M6 (GCS=15)TD : 120/80 mmHg Nadi : 76 x/menit

Suhu: 35,6°C RR: 17 x/menit

St atus neurologis

Rangsang meningeal :

Kaku kuduk : -

Brudzinki I : -


Kernig : + / +

Laseque : < 70° / < 70°

Saraf Cranial :




• N. II (Optikus)

Visus kasar : baik

Tes warna : baik






Strabismus : - / -

Ptosis : - / -

Diplopia : - / -


Eksoftalmus : - / -

Enoftalmus : - / -Pupil : bulat, isokor, 3mm / 3mm

RCL : + / +

RCTL : + / +


Gerakan rahang : terbatas

Buka tutup mulut : terbatas

29



Rasa raba : + / +

Rasa nyeri : + / +

Rasa suhu : + / +


Refleks maseter : -

• N. VII (Fasialis)Sikap wajah (dalam istirahat) : simetris

Mimik : biasa

Angkat alis : +/ +

Kerut dahi : - / -


Menyeringai : - / -


Nistagmus : -

Vertigo : -



Tes Rinne : + / +





Uvula : di tengah


Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +




Menoleh: + / +




Julur lidah : baik


Tremor : -

Fasikulasi : -


30



Sensibilitas

• Eksteroseptif

Rasa raba (pakai kapas) : kanan = kiri

Rasa nyeri (pakai jarum) : kanan = kiri

Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : kanan = kiri

• Propioseptif Gerak : baik / baik

Sikap : baik / baik

Getar : baik / baik

Motorik


Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi


44444444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik




Tes Romberg : baik


Refleks fisiologis :Biceps : + / +

Triceps : + / +

KPR : - / -

APR : - / -

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-


Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-


Vegetatif

31





Fungsi Luhur


Bahasa : baik

Memori : baik Kognitif : baik

A):

Diagnosis




P): Diet: Biasa


MM/ Meconeuro 2 x 1 amp

Methylprednisolon 4 x 125 mg

Ranitidin 2 x 1 tab

Visit dr. Erwan :

S) masih kesemutan, mulut terasa kaku, mual (+)

O) Kes : E4 V5 M6

TD : 120/80 mmhg

N : 30 x/m

RR: 16 x/m

P) Andasatra 2 x 1 amp


S) KU : kesemutan pada tangan kanan dan kiri serta jari – jarinya

KT : mual jika mencium bau kaldu


KU : TSR Kes : composmentis E4V5M6 (GCS=15)

TD : 120/80 mmHg Nadi : 76 x/menitSuhu: 36,5°C RR: 17 x/menit

St atus N eurologis

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinki I : -


Kernig : + / +

32



Laseque : < 70° / < 70°

Saraf cranial :




• N. II (Optikus)Visus kasar : baik

Tes warna : baik






Strabismus : - / -

Ptosis : - / -Diplopia : - / -


Eksoftalmus : - / -

Enoftalmus : - / -


RCL : + / +

RCTL : + / +




Rasa raba : + / +

Rasa nyeri : + / +

Rasa suhu : + / +


Refleks maseter : -



Mimik : biasa

Angkat alis : +/ +Kerut dahi : - / -


Menyeringai : - / -

F. Chvostek : - / -


Nistagmus : -

33



Vertigo : -



Tes Rinne : + / +





Uvula : di tengah


Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +




Menoleh: + / ++




Julur lidah : baik


Tremor : (-)

Fasikulasi : (-)


Sensibilitas

• Eksteroseptif




• Propioseptif

Gerak : baik / baik Sikap : baik / baik

Getar : baik / baik

Motorik


Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi

34




44444444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik



Tes Romberg : baik



Biceps : + / +

Triceps : + / +

KPR : - / -

APR : - / -

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-


Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-Hoffman Trommer : -/-

Vegetatif



Fungsi Luhur


Bahasa : baik

Memori : baik

Kognitif : baik

A):

Diagnosis

• Klinis : tetraparese



35



P): Diet: Biasa

IVFD: I RL + 1 amp Neurobion /24jam

Mm/ Methylprednisolon 4 x 125 mg

Meconeuro 2 x 1 gr

Ranitidin 2 x 1 tab

Visit dr. Yuda, Sp.S• Meconeuro tab 2 x 500 mg

36



FOLLOW UP, 1 JUNI 201 3 , PH= 7

S) KU : kesemutan telapak tangan dan kaki

KT : dagu, kaki, betis kaku


KU : TSR Kes : composmentis E4V5M6 (GCS=15)

TD : 130/80 mmhg Nadi : 85 x/menitSuhu: 36,5°c RR: 18 x/menit

Status neurologis

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : +

Brudzinki I : -

Brdzinki II : - / -

Kernig : - / -

Laseque : >70° / >70°

Saraf cranial :




• N. II (Optikus)

Visus kasar : baik

Tes warna : baik






Strabismus : - / -

Ptosis : - / -

Diplopia : - / -


Eksoftalmus : - / -

Enoftalmus : - / -


RCTL : + / +




Rasa raba : + / +

37



Rasa nyeri : + / +

Rasa suhu : + / +


Refleks maseter : -


Sikap wajah (dalam istirahat) : simetrisMimik : biasa

Angkat alis : +/ +

Kerut dahi : + / +


Menyeringai : - / -

F. Chvostek : + / +


Nistagmus : -

Vertigo : -



Tes Rinne : + / +





Uvula : di tengah


Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +





Julur lidah : baik

Gerakan lidah : baik Tremor : -

Fasikulasi : -


Sensibilitas

• Eksteroseptif


38





• Propioseptif

Gerak : baik / baik

Sikap : baik / baik

Getar : baik / baik

Motorik


Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi


44444444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik




Tes Romberg : baik



Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

KPR : ++ / ++

APR : ++ / ++

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-


Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-


Vegetatif



Fungsi Luhur

39




Bahasa : baik

Memori : baik

Kognitif : baik

A):

Diagnosis• Klinis : tetraparese + tetraparestesia



P): Diet: biasa


MM/ Methylprednisolon 4 x 125 mg

Meconeuro 2 x 1 gr

Ranitidin 2 x 1 tab

Visit dr. Yuda, Sp.S

• LP +

Warna : jernih kemerahan

Aliran : lambat

• Px : LCS rutin + pewarnaan

• Px : GDS

Hasil lab 1 juni 2013 :

GDS : 125 mg/dl


S) KU : kesemutan di dagu dan lidah

KT : pegal di punggung dan kedua kaki


KU : TSR Kes : Composmentis E4V5M6 (GCS=15)


Suhu: 36,5°c RR: 23 x/menit

Status Neurologis

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinki I : -


Kernig : - / -

40



Laseque : >70° / >70°

Saraf Cranial :




• N. II (Optikus)

Visus kasar : baik

Tes warna : baik





Strabismus : - / -

Ptosis : - / -Diplopia : - / -


Eksoftalmus : - / -

Enoftalmus : - / -


RCL : + / +

RCTL : + / +




Rasa raba : baik, simetris kanan dan kiri

Rasa nyeri : baik, simetris kanan dan kiri

Rasa suhu : baik, simetris kanan dan kiri


Refleks maseter : -



Mimik : biasa

Angkat alis : baik, simetris kanan dan kiriKerut dahi : baik, simetris kanan dan kiri



F. Chvostek : - / -


Nistagmus : -

41



Vertigo : -



Tes Rinne : + / +





Uvula : di tengah


Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +



• N.XI (Asesorius)

Menoleh : -

Angkat bahu : -



Julur lidah : baik


Tremor : -

Fasikulasi : -


Sensibilitas

• Eksteroseptif

Rasa raba : baik, simetris

Rasa nyeri : baik, simetris

Rasa suhu : baik, simetris

• Propioseptif

Rasa sikap : baik Rasa gerak : baik

Rasa getar : baik

Motorik


Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi

42



Derajat kekuatan otot : 44444444

4444 4444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik



Tes Romberg : baik


Refleks fisiologis

Biceps : + / +

Triceps : + / +

KPR : + / +

APR : + / +

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-


Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-Hoffman Trommer : -/-

Vegetatif


Defekasi : belum BAB

Fungsi Luhur


Bahasa : baik

Memori : baik

Kognitif : baik

A):

Diagnosis




43



P): Diet: Biasa



Meconeuro 2 x 1 gr

Ranitidin 2 x 1 tab

44








TD : 130/70 mmhg Nadi : 75 x/menitSuhu: 36,5°c RR: 25 x/menit

Status Neurologis

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinki I : -


Kernig : - / -

Laseque : >70° / >70°

Saraf Cranial :




• N. II (Optikus)

Visus kasar : baik

Tes warna : baik





Strabismus : - / -

Ptosis : - / -

Diplopia : - / -


Eksoftalmus : - / -

Enoftalmus : - / -


RCL : + / +RCTL : + / +






45





Refleks maseter : -



Mimik : biasaAngkat alis : baik, simetris kanan dan kiri




F. Chvostek : - / -


Nistagmus : -

Vertigo : -



Tes Rinne : + / +





Uvula : di tengah


Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +



• N.XI (Asesorius)

Menoleh : -

Angkat bahu : -

• N. XII (Hipoglosus)Sikap lidah dalam mulut : simetris

Julur lidah : baik


Tremor : -

Fasikulasi : -


46



Sensibilitas

• Eksteroseptif




• Propioseptif

Rasa sikap : baik

Rasa gerak : baik

Rasa getar : baik

Motorik


Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi


44444444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik




Tes Romberg : baik


Refleks fisiologis

Biceps : + / +

Triceps : + / +

KPR : + / +

APR : + / +

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-


Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-


47



Vegetatif


Defekasi : belum BAB


Bahasa : baik

Memori : baik

Kognitif : baik

A):

Diagnosis




P): Diet: Biasa



Meconeuro 2 x 1 gr

Ranitidin 2 x 1 tab

Dulcolax supp extra


• Metil tapp off / 2 hari

• Boleh rawat jalan, apabila metil selesai tapp off

48







TD : 120/80 mmhg Nadi : 76 x/menit


Status Neurologis


Kaku kuduk : -

Brudzinki : -

Brudzinki : - / -Weber : - / -

Swabach : >70° / > 70°

Saraf Cranial :




• N. II (Optikus)

Visus kasar : baik

Tes warna : baik Lapangan pandang : luas




Strabismus : - / -

Ptosis : - / -

Diplopia : - / -


Eksoftalmus : - / -

Enoftalmus : - / -


RCL : + / +

RCTL : + / +




49







Refleks maseter : -


Sikap wajah (dalam istirahat) : simetrisMimik : Biasa





F. Chvostek : - / -

Lagoftalmus : - / -


Nistagmus : -

Vertigo : -



Tes Rinne : + / +





Uvula : di tengah


Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +



• N.XI (Asesorius) :

Menoleh : baik

Angkat bahu : baik



Julur lidah : baik


Tremor : -

Fasikulasi : -

50



Tenaga otot lidah : baik

Sensibilitas

• Eksteroseptif


Rasa nyeri : baik, simetrisRasa suhu : baik, simetris

• Proprioseptif

Rasa sikap : baik

Rasa gerak : baik

Rasa getar : baik

Motorik


Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi


44444444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik




Tes Romberg : baik Diadokokinesis : baik

Refleks fisiologis

Biceps : + / +

Triceps : + / +

KPR : + / +

APR : + / +

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-


Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-

51




Vegetatif


Defekasi : baik, lancar

Fungsi Luhur


Bahasa : baik

Memori : baik

Kognitif : baik

A):

Diagnosis

• Klinis : tetraparese + tetraparestesi



P): Diet: Biasa


Meconeuro 2 x 1 gr

Ranitidin 2 x 1 tab

Dulcolax supp extra


• Dulcolax supp extra

• Inj plug

• Neurobion drip supp

52








TD : 120/70 mmhg Nadi :70 x/menit


Status Neurologis


Kaku kuduk : -

Brudzinki : -

Brudzinki : - / -

Weber : - / -

Swabach : >70° / > 70°

Saraf Cranial :




• N. II (Optikus)Visus kasar : baik

Tes warna : baik





Strabismus : - / -

Ptosis : - / -

Diplopia : - / -Deviasi konjuge : - / -

Eksoftalmus : - / -

Enoftalmus : - / -


RCL : + / +

RCTL : + / +

53









Refleks kornea : + / +Refleks maseter : -



Mimik : Biasa





F. Chvostek : - / -

Lagoftalmus : - / -


Nistagmus : -

Vertigo : -



Tes Rinne : + / +





Uvula : di tengah


Disfasia : -

Disartria : -

Disfoni : -

Refleks faring : +



• N.XI (Asesorius) :

Menoleh : baik

Angkat bahu : baik



54



Julur lidah : baik


Tremor : -

Fasikulasi : -

Tenaga otot lidah : baik

Sensibilitas• Eksteroseptif




• Proprioseptif

Rasa sikap : baik

Rasa gerak : baik

Rasa getar : baik

Motorik


Tonus : hipotonus

Trofi : eutrofi


44444444

Koordinasi

Duduk : baik

Berdiri : baik

Berjalan : baik



Tes Romberg : baik


Refleks fisiologis

Biceps : + / +

Triceps : + / +

KPR : + / +

APR : + / +

Refleks patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-


55



Rossolimo : -/-

Klonus lutus : -/-

Klonus kaki : -/-


Vegetatif

Miksi : baik, lancar Defekasi : baik, lancar

Fungsi Luhur


Bahasa : baik

Memori : baik

Kognitif : baik

A):

Diagnosis

• Klinis : tetraparese + tetraparestesi



P): Diet: Biasa

IVFD: -


Meconeuro 2 x 1 gr

Ranitidin 2 x 1 tab


• Metilprednisolon 3 x 16 mg

• Ranitidin 2 x 1

• Meco

• OBH Syn 3 x 1

• Pengantar EMG sambil rawat jalan

6 JUNI 201 3

Pasien pulang ke rumah

Nama Obat WaktuPulang Dosis dan Jumlah

Mecobalamin 2 x 1 tab (15)

Ranitidin 2 x 1 tab (15)

case sgb yis

Documents