83023758 case final chano sgb

Pendahuluan

Sindroma Guillain-Barre (SGB) merupakan penyebab kelumpuhan yang cukup sering

dijumpai pada usia dewasa muda. SGB ini seringkali mencemaskan penderita dan keluarganya

karena terjadi pada usia produktif, apalagi pada beberapa keadaan dapat menimbulkan kematian,

meskipun pada umumnya mempunyai prognosa yang baik.

Beberapa nama disebut oleh beberapa ahli untuk penyakit ini, yaitu Idiopathic

polyneuritis, Acute Febrile Polyneuritis, Infective Polyneuritis, Post Infectious Polyneuritis,

Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy, Guillain Barre Strohl Syndrome,

Landry Ascending paralysis, dan Landry Guillain Barre Syndrome.

Definisi

Parry mengatakan bahwa, SGB adalah suatu polineuropati yang bersifat ascending dan

akut yang sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut. Menurut Bosch, SGB

merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut

berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus

kranialis.

Etiologi

Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti penyebabnya dan

masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang mendahului dan mungkin ada

hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain:

1. Infeksi

2. Vaksinasi

3. Pembedahan

4. Penyakit sistematik:

a. keganasan

b. systemic lupus erythematosus

c. tiroiditis

d. penyakit Addison

5. Kehamilan atau dalam masa nifas

SGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasus SGB yang

berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu sebelum gejala

neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal

Infeksi akut yang berhubungan dengan SGB

Infeksi Definite Probable Possible

Virus CMV

EBV

HIV

Varicella-zoster

Vaccinia/smallpox

Influenza

Measles

Mumps

Rubella

Hepatitis

Coxsackie

Echo

Bakteri Campylobacter Jejeni

Mycoplasma Pneumonia

Typhoid Borrelia B

Paratyphoid

Brucellosis

Chlamydia

Legionella

Listeria

Patogenesa

Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang mempresipitasi

terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui dengan pasti. Banyak ahli

membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui

mekanisme imunlogi.Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang

menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah :

1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (celi mediated immunity)

terhadap agen infeksious pada saraf tepi.

2. Adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi

3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada pembuluh darah

saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.

Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan

imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling sering adalah

infeksi virus.

Peran imunitas seluler

Dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan penting disamping

peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang (bone marrow) steam cell

yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid danperedaran.

Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada

limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen /

terangsang oleh virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh

penyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan

pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan

pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF. Kelarutan E selectin dan

adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam

membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag .

Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disamping

menghasilkan TNF dan komplemen.

Patologi

Pada pemeriksaan makroskopis tidak tampak jelas gambaran pembengkakan saraf tepi.

Dengan mikroskop sinar tampak perubahan pada saraf tepi. Perubahan pertama berupa edema

yang terjadi pada hari ke tiga atau ke empat, kemudiantimbul pembengkakan dan iregularitas

selubung myelin pada hari ke lima, terlihat beberapa limfosit pada hari ke sembilan dan

makrofag pada hari ke sebelas,poliferasi sel schwan pada hari ke tigabelas. Perubahan pada

myelin, akson, dan selubung schwan berjalan secara progresif, sehingga pada hari ke enampuluh

enam, sebagian radiks dan saraf tepi telah hancur. Asbury dkk mengemukakan bahwa perubahan

pertama yang terjadi adalah infiltrasi sel limfosit yang ekstravasasi dari pembuluh darah kecil

pada endo dan epineural. Keadaan ini segera diikuti demyelinisasi segmental. Bila

peradangannya berat akan berkembang menjadi degenerasi Wallerian. Kerusakan myelin

disebabkanmakrofag yang menembus membran basalis dan melepaskan selubung myelin dari sel

schwan dan akson.

Klasifikasi

Beberapa varian dari sindroma Guillan-Barre dapat diklasifikasikan, yaitu :

1. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

2. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

3. Acute motor axonal neuropathy

4. Acute motor sensory axonal neuropathy

5. Fisher’s syndrome

6. Acute pandysautonomia

Gejala klinis dan kriteria diagnosa

Diagnosa SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan timbulnya suatu

kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dan didahului parestesi dua atau

tiga minggu setelah mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan

sensorik dan motorik perifer.

Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute of

Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu:

Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:

a. Terjadinya kelemahan yang progresif

b. Hiporefleksi

Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB :

a. Ciri-ciri klinis:

o Progresifitas : gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam 4

minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90%

dalam 4 minggu.

o Relatif simetris

o Gejala gangguan sensibilitas ringan

o Gejala saraf kranial ± 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Saraf otak

lain dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot menelan,

kadang < 5% kasus neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain

o Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat memanjang

sampai beberapa bulan.

o Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi dangejala

vasomotor.

o Tidak ada demam saat onset gejala neurologis.

b. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:

o Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan pada

LP serial

o Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3

o Varian:

Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala

Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3

c. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:

o Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan

hantar kurang 60% dari normal.

Diagnosa Banding

Gejala klinis SGB biasanya jelas dan mudah dikenal sesuai dengan criteria diagnostik

dari NINCDS, tetapi pada stadium awal kadang-kadang harus dibedakan dengan keadaan lain,

seperti:

o Mielitis akuta

o Poliomyelitis anterior akuta

o Porphyria intermitten akuta

o Polineuropati post difteri

Terapi

Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendir. Pengobatan secara umum bersifat

simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu dipikirkan waktu

perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan

tetap harus diberikan. Tujuan terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan

mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi).

Kortikosteroid

Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak mempunyai

nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.

Plasmaparesis

Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan factor autoantibodi

yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil yang baik, berupa

perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama

perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg

BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala

(minggu pertama).

Pengobatan imunosupresan:

1. Imunoglobulin IV

Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan dibandingkan

plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis maintenance 0.4 gr/kg

BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari

sampai sembuh.

2. Obat sitotoksik

Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:

o 6 merkaptopurin (6-MP)

o Azathioprine

o Cyclophosphamid

Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala.

Prognosa

Pada umumnya penderita mempunyai prognosa yang baik tetapi pada sebagian kecil

penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa. 95% terjadi penyembuhan tanpa gejala

sisa dalam waktu 3 bulan bila dengankeadaan antara lian:

o Pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normal

o Mendapat terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset

o Progresifitas penyakit lambat dan pendek

o Pada penderita berusia 30-60 tahun

STATUS NEUROLOGI

No. MR : 170731 Masuk tanggal : 9 November 2011

Nama : Ny. S Keluar tanggal :-

Jenis kelamin : Permpuan Meninggal tanggal :-

Umur : 34 tahun Dokter : dr. Tumpal.S, SpS

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Ko-Assisten : Januar C Fladimir

Pendidikan : SLTA

Agama : Katolik

Alamat : Jl.Jati Barat Rt 07/08

ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal : 9 November 2011

Aloanamnesa tanggal : -

Keluhan Utama : Lemas Seluruh Badan

Keluhan Tambahan : Sesak Nafas, Borok dibokong, Demam

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemas pada seluruh badan sejak

kurang lebih satu bulan yang lalu. Kelurah berawal dari rasa pegal pada punggu seperti

ditepuk – tepuk dan lemas pada ke dua tangannya, untuk mengurani keluhan itu pasien

pergi ke tukang pijat, namun keluhan tidak berkurang, ketika dalam perjalanan pulang

pasien mulai merasa lemas pada ke dua tungkainya, namun pasien masih dapat berjalan

sendiri. Ketika tiba di rumah pasien terjatuh Karina kakinya menjadi semakin lemas

sehinga tidak dapat menggerakan kakinya lagi, kemudian perut terasa keram dan

berlanjut ke dada sehingga pasien merasa sesak. Pasien juga menyatakan tangannya juga

terasa semakin lemas. Pasien sempat dirawat di RS pasarebo selama tiga hari, Setelah itu

pasien pulang dan dirawat di rumah, pasien juga mengeluh muncul borok pada

bokongnya.

Riwayat Batuk Pilek, Diare, Demam, Vaksinasi dan hamil di sangkal oleh pasien.

Riwayat Kencing manis, Daranh tinggi, Sakit jantung, Alergi di sangkal

Terapi yang sudah didapat : -

Penyakit dahulu :

Kebiasaan : Minum Kopi / Teh 1 – 2 cangkir sehari

Kedudukan dalam keluarga : Ibu rumah tangga

Riwayat partus, mensruasi : P2 A0

Dari lahir hingga 5 tahun berada di : Jakarta

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : E4 V5 M6 ( Composmentis )

Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat

Tekanan Darah : 90/60 MmHg

Suhu : 37,8° C

Respirasi : 27 x / menit

Umur klinis : 30 an

Bentuk Badan : Pignicus

Gizi : Baik

Kulit : Sawo matang

KGB : Tidak teraba membesar

PEMERIKSAAN REGIONAL

Kepala : Tak ada kelainan

Kalvarium : Tak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Hidung : Bentuk biasa, lapang, sekret (-)

Mulut : Tak ada kelainan

Telinga : Tak ada kelainan

Leher : Tak ada kelainan

Toraks : Pergerakan simetris, kanan = kiri

Jantung : BJ I dan II murni, gallop (-), mur - mur (–)

Paru-paru : BND Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU (+) 2x/menit, timpani

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Extremitas : Tidak ada kelainan

Sendi : Tidak ada kelainan

Otot-otot : Nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Rangsang Meningen

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : - / -

Laseque : >70° / >70°

Kerniq : - / -

2. Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

cavum nasi Lapang Lapang

Penciuman Normosmia Normosmia

N. II (Optikus)

Visus : Baik

Lihat warna : Baik

Kampus : Luas

Funduscopy : Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Sikap bola mata

Ptosis : - / -

Strabismus : -

Eksoftalmus : -

Enoftalmus : -

Diplopia : -

Deviasi Konjuge : -

Pergerakan Bola mata

Lateral kanan : Baik

Lateral kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Pupil

Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata

Isokor : Isokor 3mm / 3mm

Reflek cahaya Kanan Kiri

Langsung : + +

Konsensual : + +

Reflek akomodasi : + +

N. V (Trigeminus)

Motorik

- Membuka Mulut : Baik

- Gerakan Rahang : Baik

- Menggigit : Baik

Sensorik

- Rasa Nyeri : Baik

- Rasa Raba : Baik

- Rasa Suhu : Tidak dilakukan

- Rasa Selaput Lendir : Tidak dilakukan

Reflek: - Reflek Kornea : Tidak dilakukan

- Reflek Maseter : -

N.VII (Fasialis)

Sikap wajah : Simetris

Mimik : Biasa

Angkat Alis : Baik,Simetris Kanan = Kiri

Kerut Dahi : Baik,Simetris Kanan = Kiri

Lagoftalmus : Tidak dilakukan

Kembung Pipi : Baik,Simetris Kanan = Kiri

Menyeringai : Baik,Simetris SNL Kanan = Kiri

Rasa Kecap (2/3 Depan) : Tidak dilakukan

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

Vestibularis :

- Nistagmus spontan : - / -

- Vertigo : -

Kokhlearis :

Suara bisik : Baik

Gesekan jari : Baik

Tes “Rinne” : Baik / Baik

Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi

Tes “Schwabach” : Sama dengnan pemeriksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Arkus Faring : Simetris

Palatum Mole : Intak

Disfoni : Tidak ada

Rinolali : Tidak ada

Disfagi : Tidak ada

Batuk : Tidak ada

Menelan : Tidak ada

Mengejan : Tidak ada

Refleks Faring : ( + )

Refleks Okulokardiak : ( + ) normal

Refleks Sinus Karotikus : ( + ) normal

N.XI ( Asesorius )

Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik,Kanan = Kiri

Angkat Bahu : Lemah

N.XII ( Hipoglosus )

Sikap lidah dalam mulut : Simetris

Julur lidah : Baik, Tidak ada lateralisasi

Gerakan lidah : Baik

Tremor : ( - )

Fasikulasi : ( - )

Atrofi : ( - )

Tenaga otot lidah : Baik.

3. Motorik

Derajat kekuatan otot ( 0-5 ) Kanan Kiri

Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)

Lengan

- Fleksor : Hipotonus

- Ekstensor : Hipotonus

Tungkai



Trofi Otot

Lengan : Eutrofi

Tungkai : Eutrofi

Gerakan Spontan Abnormal

Kejang : -

Tetani: -

Tremor : -

Khorea : -

3 3 3 3 2 2 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1

Atetosis : -

4. Koordinasi

Statis

- Duduk : Tidak dilakukan

- Berdiri : Tidak dilakukan

- Tes Romberg : Tidak dilakukan

Dinamis

- Telunjuk Hidung : Tidak dilakukan

- Jari-jari : Tidak dilakukan

- Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

- Dismetri : Tidak dilakukan

- Bicara : Tidak dilakukan

- Menulis : Tidak dilakukan

5. Refleks

Refleks Tendo

- Biseps : ++ / ++

- Triseps : ++ / ++

- “Knee Pes Reflex” : + / +

- “Achilles Pes Reflex” : + / +

Refleks Abnormal

- Babinski : - / -

- Chaddock : - / -

- Oppenheim : - / -

- Gordon : - / -

- Schaeffer : - / -

- Hoffman Trommer : - / -

- Klonus lutut : - / -

- Klonus Kaki : - / -

6. Sensibilitas

Eksteroseptif

- Rasa raba : Kanan dan kiri berkurang

- Rasa nyeri : Kanan dan Kiri berkurang

- Rasa suhu : Tidak dilakukan

Propioseptif

- Rasa sikap : Baik

- Rasa getar : Baik

7. Vegetatif

Miksi : Kateter

Defekasi : Pampers

Salivasi : Baik

Sekresi keringat : Baik

Fungsi Seks : Tidak dilakukan

8. Fungsi Luhur

Memori : Baik

Bahasa : Baik

Afek dan emosi : Baik

Visuospatial : Baik

Kognitif : Baik

9. Tanda Regresi

Refleks menghisap : ( - )

Refleks menggigit : ( - )

Refleks memegang : ( - )

“ Snout Reflex ” : ( - )

10.Palpasi Saraf Tepi

N. Ulnaris : Teraba, tidak keras, nyeri (-)

N.Aurikularis Magnus : Tidak teraba

11.Laboratorium ( 9 November 2011 )

Hb : 11 g/dl Ureum : 14 mg /dl

Ht : 31.1 % Kreatinin : 0.48 mg / dl

Leukosid : 11,3 ribu / ul GDS : 116 mg / dl

Trombosit : 285 ribu / ul

AGD :

pH darah : 7.509 TCO2 : 21.8 mmol / L

PCO2 : 26.3 mmHg Konsentrasi 02 : 12.5 vol %

PO2 : 101.8 mmHg Elektrolit :

Saturasi 02 : 96.4 % Na : 125 mmol / L

B.E : - 0,6 mmol/L K : 3.9 mmol / L

HCO3 : 21 mmol / L Cl : 105 mmol / L

12.Pemeriksaan Penunjang

EKG

CT Scan

Assesment :

Diagnosa Klinis : Tetraperese

Diagnosa Topis : Saraf Perifer

Diagnosa Etoilogis : WD : Sindroma Guillain Barre

DD : SNH

Programe :

Diet :

IVFD : I NaCl 0,9 %

I RL + Neurobion / 24 Jam

Mm : Ceftriaxon 2 x 1 gr

Garam dapur 2 x 1 gr

Folow Up

Tanggal 10 November 2011

Keadaan Umum


Nadi : 90 x / menit, reguler, kuat angkat

Tekanan Darah : 110 / 80 MmHg

Suhu : 37,8° C



1. Rangsang Meningen

a. Kaku kuduk : - Laseque : > 70° / > 70°

b. Brudzinski I : - Kerniq : - / -

c. Brudzinski II : - / -

2. Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius) Kanan Kiri

Cavum nasi Lapang Lapang


N. II (Optikus)

Visus : Baik

Lihat warna : Baik

Kampus : Luas



Sikap bola mata

Ptosis : - / -

Strabismus : -

Eksoftalmus : -

Enoftalmus : -

Diplopia : -

Deviasi Konjuge : -



Lateral kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Pupil




Langsung : + +

Konsensual : + +


N. V (Trigeminus)

Motorik



- Menggigit : Baik

Sensorik

- Rasa Nyeri : Baik

- Rasa Raba : Baik





N.VII (Fasialis)


Mimik : Biasa








Vestibularis :


- Vertigo : -

Kokhlearis :

Suara bisik : Baik Gesekan jari : Baik Tes “Rinne” : Baik / Baik Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi Tes “Schwabach” : Sama dengnan pemeriksa




Disfoni : Tidak ada


Disfagi : Tidak ada

Batuk : Tidak ada

Menelan : Tidak ada





N.XI ( Asesorius )


Angkat Bahu : Lemah.





Tremor : ( - )

Fasikulasi : ( - )

Atrofi : ( - )


3. Motorik


Jalan

- Langkah : Tidak di lakukan

- Lenggang lengan : Tidak di lakukan

- Di atas tumit : Tidak di lakukan

- Jinjit : Tidak di lakukan.


Lengan



Tungkai

3 3 3 3 2 2 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1



-

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi

Tungkai : Eutrofi


Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

4. Koordinasi

Statis




Dinamis







5. Refleks

Refleks Tendo

- Biseps : ++ / ++

- Triseps : ++ / ++



Refleks Abnormal

- Babinski : - / -

- Chaddock : - / -

- Oppenheim : - / -

- Gordon : - / -

- Schaeffer : - / -




6. Sensibilitas

Eksteroseptif

Rasa raba : Kanan dan kiri berkurang Rasa nyeri : Kanan dan Kiri berkurang Rasa suhu : Tidak dilakukan

Propioseptif

Rasa sikap : Baik

Rasa getar : Baik

7. Vegetatif

Miksi : Kateter

Defekasi : Pampers

Salivasi : Baik



8. Fungsi Luhur

Memori : Baik

Bahasa : Baik


Visuospatial : Baik

Kognitif : Baik

9. Tanda Regresi








11. Laboratorium

12. Pemeriksaan Penunjang

Assesment :

Diagnosa Klinis :



DD : SNH

Programe :

Diet :

IVFD : I NaCl 0,9 %




Folow Up

Tanggal 11 November 2011

Keadaan Umum


Nadi : 90 x / menit, reguler, kuat angkat

Tekanan Darah : 110 / 80 MmHg

Suhu : 37,8° C



13.Rangsang Meningen

a. Kaku kuduk : - Laseque : > 70° / > 70°

b. Brudzinski I : - Kerniq : - / -

c. Brudzinski II : - / -

14.Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius) Kanan Kiri

Cavum nasi Lapang Lapang


N. II (Optikus)

Visus : Baik

Lihat warna : Baik

Kampus : Luas



Sikap bola mata

Ptosis : - / -

Strabismus : -

Eksoftalmus : -

Enoftalmus : -

Diplopia : -

Deviasi Konjuge : -



Lateral kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Pupil




Langsung : + +

Konsensual : + +


N. V (Trigeminus)

Motorik



- Menggigit : Baik

Sensorik

- Rasa Nyeri : Baik

- Rasa Raba : Baik





N.VII (Fasialis)


Mimik : Biasa








Vestibularis :


- Vertigo : -

Kokhlearis :

Suara bisik : Baik Gesekan jari : Baik Tes “Rinne” : Baik / Baik Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi Tes “Schwabach” : Sama dengnan pemeriksa




Disfoni : Tidak ada


Disfagi : Tidak ada

Batuk : Tidak ada

Menelan : Tidak ada





N.XI ( Asesorius )


Angkat Bahu : Lemah.





Tremor : ( - )

Fasikulasi : ( - )

Atrofi : ( - )


15.Motorik


Jalan

- Langkah : Tidak di lakukan

- Lenggang lengan : Tidak di lakukan

- Di atas tumit : Tidak di lakukan

- Jinjit : Tidak di lakukan.


Lengan



Tungkai


3 3 3 3 2 2 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1


-

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi

Tungkai : Eutrofi


Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

16.Koordinasi

Statis




Dinamis







17.Refleks

Refleks Tendo

- Biseps : ++ / ++

- Triseps : ++ / ++



Refleks Abnormal

- Babinski : - / -

- Chaddock : - / -

- Oppenheim : - / -

- Gordon : - / -

- Schaeffer : - / -




18. Sensibilitas

Eksteroseptif

Rasa raba : Kanan dan kiri berkurang Rasa nyeri : Kanan dan Kiri berkurang Rasa suhu : Tidak dilakukan

Propioseptif

Rasa sikap : Baik

Rasa getar : Baik

19. Vegetatif

Miksi : Kateter

Defekasi : Pampers

Salivasi : Baik



20. Fungsi Luhur

Memori : Baik

Bahasa : Baik


Visuospatial : Baik

Kognitif : Baik

21.Tanda Regresi








23. Laboratorium

24. Pemeriksaan Penunjang

Assesment :

Diagnosa Klinis :



DD : SNH

Programe :

Diet :

IVFD : I NaCl 0,9 %




RESUME

Pasien seorang wanita 34 tahun datang dengan keluhan lemas pada seluruh badan sejak

kurang lebih 1 bulan yang lalu. Kelurah berawal dari lemas pada ke dua tangannya yang berawal

dari ujung jari yang merambat keatas, kemudian pasien mulai merasa lemas pada ke dua

tungkainya, namun pasien masih dapat berjalan ± 30 menit kemudian pasien terjatuh karina

kakinya menjadi semakin lemas sehinga tidak dapat menggerakan kakinya lagi, kemudian perut

terasa keram dan berlanjut ke dada sehingga pasien merasa sesak. Pasien sempat dirawat di RS

pasarebo selama tiga hari, Setelah itu pasien pulang dan dirawat di rumah, pasien juga mengeluh

muncul borok pada bokongnya.

Riwayat Batuk Pilek, Diare, Demam, Vaksinasi dan hamil di sangkal oleh pasien. Riwayat

Kencing manis, Daranh tinggi, Sakit jantung, Alergi di sangkal.

Keadaan Umum :

Kesadaran : E4 V5 M6 ( Composmentis )Nadi : 90 x / menit, reguler, kuat angkatTekanan Darah : 110 / 80 MmHgSuhu : 37,8° CRespirasi : 28 x / menit

Pemeriksaan Neurologis :1. Rangsang Meningen : Dalam batas normal2. Saraf Kranial : Dalam batas normal3. Motorik :

Derajat kekuatan otot ( 0-5 )

Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni): Hipotonus.

4. Refleks : Refleks Fisiologis :- Biseps : ++ / ++- Triseps : ++ / ++- Knee Pes Reflex : + / +- Achilles Pes Reflex : + / +Refleks Abnormal : ( - )

5. Sensibilitas

3 3 3 3 2 2 3 31 1 1 1 1 1 1 1

Eksteroseptif Rasa raba : Kanan dan kiri berkurang Rasa nyeri : Kanan dan Kiri berkurang Rasa suhu : Tidak dilakukan

Propioseptif Rasa sikap : Baik Rasa getar : Baik

6. Vegetatif Miksi : Kateter Defekasi : Pampers

7. Fungsi Luhur : Baik8. Tanda Regresi : ( - )9. Palpasi Saraf Tepi

N. Ulnaris : Teraba, tidak keras, nyeri (-) N.Aurikularis Magnus : Tidak teraba

10. Laboratorium Na : 125 mmol / L

11. Pemeriksaan Penunjang : EKG dan CT Brain

Assesment :

Diagnosa Klinis : Tetraparese



DD : SNH.

Programe :

Diet :

IVFD : I NaCl 0,9 %




Prognosis :

- Ad vitam :Dubia at bonam

- Ad sanasionum :Dubia at bonam

- Ad fungsionum :Dubia at bonam

83023758 case final chano sgb

Documents