Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

“Facultad de Medicina Humana”

“AYUDA DIAGNÓSTICA DEL LABORATORIO EN

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL”

DR: RAYMUNDO DOMINGUEZ JARA

LABORATORIO CLINICO

Carbajal Quiroz Willy Castañeda Puicón Llener. Chavarry Infante Priscilla. Chumacero Vílchez Jhonny. Corimanya Capitán Brenda. Díaz Hernández Verónica

Esmeralda. Díaz Nolazco Marcel Alonso. Estela Zarate Sergio. Gálvez Cerna Liliam Mirella. Gamboa Díaz Richard Alonso. García Díaz Daniel Enrique. Gómez Chafloc Herad.

Integrantes :

ANATOMÍA RENAL

ANATOMÍA RENALCONFIGURACION INTERNA

ANATOMÍA RENALCONFIGURACION INTERNA

ANATOMÍA RENALRIÑÓN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIÓN

ANATOMÍA RENALANATOMIA DE LA NEFRONA

ANATOMIA DE LA NEFRONA

ANATOMÍA RENAL

NEFRONA

FISIOLOGÍA RENAL

LAS FUNCIONES BÁSICAS DEL RIÑÓN SON DE

TRES TIPOS:

1. Excreción de productos de desecho del metabolismo.

2. Regulación del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida.

3. Función endocrina. Síntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Renina-angiotensina, síntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.

FLUJO SANGUÍNEO RENAL

F.S.R.: 1250 ml/min (20 - 25 % del G.C.) (1800 L/24 h)

Para medir el FSR se debe conocer:

FLUJO PLASMATICO RENAL HEMATOCRITO

FLUJO PLASMÁTICO RENAL

DEPURACIÓN O CLEARANCE: Volumen de plasma completamente liberado de una

determinada sustancia en la unidad de tiempo. Capacidad del riñón para eliminar o depurar una sustancia del plasma sanguíneo.

FLUJO SANGUINEO RENAL

• HEMATOCRITO

Fracción del volumen sanguíneo ocupada por los eritrocitos. Por lo tanto, (1 -hto/100) es la fracción del volumen sanguíneo ocupada por el plasma.

FORMACIÓN DE LA ORINA

FORMACIÓN DE LA ORINA

FILTRACIÓN GLOMERULAR.

FILTRACIÓN TUBULAR  REABSORCIÓN TUBULAR

SECRECIÓN TUBULAR

FILTRACIÓN GLOMERULAR.

Consiste en el paso de líquido y productos de desecho que pasarán del glomérulo a la cápsula de Bowman.

Formación de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares.

APARATO YUXTAGLOMERULAR

Formado: una arteriola aferente de entrada, rodeada por células yuxtaglomerulares que producen renina y forman glomérulos

La cantidad que se filtra al día es de 180 litros, los cuales pasarán desde el glomérulo a la cápsula de Bowman.

FILTRACIÓN GLOMERULAR.

TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

Volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares glomerulares renales hacia el interior de la cápsula de Bowman.

(Ox) · VDEPURACIÓN DE INULINA (TFG) = ------------------ (Px)TFG: tasa de filtración glomerularOx: concentración de orinaV: flujo sanguíneo por unidad de tiempoPx: concentración plasmática

20 mg/ml x 1,1 ml/minDepuración de la inulina: ------------------------------------------ = TFG= 128 ml/min (7,5 l/h o 180 l/día) 0,25 mg/ml

El IFG normalmente se mide en mililitros por minuto (ml/min). Se mide usando la inulina en la siguiente fórmula:

FILTRACIÓN TUBULAR

Arteriola aferente: 100 mmHg

Glomérulo: 60 mmHg

Cápsula de Bowman: 18 mmHg

Presión coleidosmótica, debida a

las proteínas plasmáticas; dentro

del capilar 32 mmHg

aproximadamente.

Para que se produzca la filtración, hay una serie de presiones:

Presión de filtración = P. capilar glomerular - (P. capsula Browman + P. coleidosmótica)

10 mm/hg = 60 mm/hg - (18 mm/Hg + 32 mm/hg)

REABSORCIÓN TUBULAR

Consiste en el paso de parte de ese filtrado desde los túbulos hacia los capilares peritubulares.

De la cantidad filtrada en el glomérulo, se recuperará hacia la sangre, casi la totalidad del agua, gran parte de los iones, todos los aminoácidos y la glucosa.

REABSORCIÓN TUBULAR

El sodio se recupera también por un mecanismo activo situado a nivel del túbulo proximal y del asa de Henle, ubicada a nivel del túbulo contorneado distal y colector.

A nivel del túbulo distal y colector, esta regulada una hormona denominada aldosterona, mineral corticoide, producido en la corteza suprarrenal, necesaria para la reabsorción del sodio.

• El cloro se reabsorbe por un mecanismo activo, a nivel del túbulo contorneado proximal, distal, asa de Henle y túbulo colector.

• El bicarbonato se reabsorbe por un proceso activo en el túbulo proximal y distal.

La reabsorción de agua en la nefrona, es de unos 180 litros, de los cuáles se recuperará el 90%, es decir, casi todo unos 178,5 litros, en la orina aparecerá 1,5 litros.

REABSORCIÓN TUBULAR

SECRECIÓN TUBULAR

Consiste en el paso desde los capilares peritubulares hacia la luz de los túbulos.

Es importante para la eliminación de potasio, de hidrogeniones que se eliminan mediante transporte activo a nivel de los túbulos distal y colector, requiriendo la presencia de aldosterona.

La urea a nivel del asa de Henle es eliminada.

SISTEMA RENINA- ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

BALANCE ÁCIDO - BASE

Es la principal vía de eliminación de la carga ácida metabólica normal y de los metabolitos ácidos patológicos.

mantiene la concentración plasmática de bicarbonato en un valor constante

EQUILIBRIO ACIDO BASE

Reabsorción de bicarbonato

Producción Renal de Bicarbonato

FISIOPATOLOGIA DE LA

HIPERTENSION RENAL

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

CONCEPTO

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

CARACTERISTICASUREA- CREATININA elevada

NICTURIAHIPERTENSION ARTERIAL

ANEMIAREDUCCION DEL TAMAÑO RENAL

ETIOLOGIA

DIABETESHIPERTENSION ARTERIAL

GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

FISIOPATOLOGÍA: SÍNDROME UREMICO

REGULACIÓN DEL VOLUMEN

Nefronas funcionantes 75-90%

Poca Δ{K+}

Bicarbonato…….. 25% FG

Fracción excreción Ca+2 estable………. 30%

HIPERPARATIROIDISMO

Hipertrofia LIMITE

Dilución se deteriora

NICTURIAPOLAQUIURIA

SIGNOS Y SINTOMASÓrgano/sistema Síntoma SignoGeneral Fatiga Aspecto crónicamente

enfermoPiel Prurito Palidez, equimosis, edema

Boca Gusto metálico Aliento amoniacalPulmonar Taquipnea Derrame pleuralCardiovascular Disnea de esfuerzo, dolor

retroesternal que se modifica con la respiración

Hipertensión arterial, brote pericárdico , cardiomegalia

Gastrointestinal Anorexia, nauseas, vomito Hemorragia digestiva

Hematológico Debilidad Conjuntiva y mucosas pálidas

Genitourinario Impotencia Isitenuria, nocturiaNeuromuscular Entumecimiento de las piernas Calambres

Neurológico Irritabilidad Estupor

BioquímicasRetención nitrogenada (urea, creatinina)

Hipopotasemia

Hiponatremia Acidosisis metabólica

Hipernatremia Alcalosis metabólica

Hiperpotasemia Hipocalcemia

Hiperfosfatemia Tasas alteradas de enzimas cardíacos, hepáticos,pancreáticos y tumorales

PRUEBAS FUNCIONALES

RENALES

En un inicio aclaramiento de la urea.

Posteriormente se utilizó la creatinina exógena.

medición de la función renal mediante el aclaramiento de determinados compuestos tanto exógenos como endógenos.

Fiable cuando compuestos o sustancias se filtran libremente en el glomérulo y luego no se reabsorben ni se excretan a lo largo del recorrido tubular.

FILTRADO GLOMERULAR

Producción o administración constante. Segura para el organismo. Fácil difusión en el espacio extracelular. No se debe unir a las proteínas plasmáticas. No hay pérdidas extrarrenales. Medición adecuada y reproducible. No sufre interferencias por otras sustancias. No altera el filtrado glomerular. No se reabsorbe ni se excreta a nivel tubular

Para medir el filtrado glomerular se utiliza el aclaramiento de una serie de sustancias tanto endógenas como exógenas que cumplen con las siguientes características:

La medición del filtrado glomerular permite el conocimiento de la cantidad de tejido renal con capacidad para conseguir la depuración adecuada de nuestro medio interno.

Los valores normales de filtrado glomerular varían según la edad, el sexo y el tamaño corporal de la persona:

Neonato aproximadamente la mitad del valor de un adulto

2 años es similar al adulto y permanece hasta aproximadamente los 40 años.

El varón adulto joven tiene un filtrado glomerular de 130 ml/min/1.73 m2

La mujer adulto joven tiene un filtrado glomerular de 120 ml/min/1.73 m2

Coeficiente de variación de 14-18%. A partir de los 40 años se produce una disminución del

filtrado de cerca de un 10 % cada década. A los 80 años el filtrado es la mitad del de la edad adulta.

Urea plasmáticaLos valores de la urea se aportan como urea (en mg/dl) o como

nitrógeno úrico en la sangre (BUN). El valor de la urea es igual a la cifra BUN multiplicada por 2.1.

Incremento de Urea Descenso de Urea

•Aumento de proteínas ingeridas.•Hemorragia gastrointestinal.

•Enfermedad hepática grave.•Abuso de alcohol.

• La urea se filtra libremente a nivel glomerular, pero en su recorrido tubular sufre diversos procesos de excreción y reabsorción.

• Reabsorción aumenta en situaciones de disminución de volumen intravascular con bajo flujo tubular y con el incremento de la vasopresina.

• Alantoina, acido aminossalicilico, bilirrubina elvada, derivados de hidantoina, lípidos, sulfonamidas, tetraciclinas, tiourea y acido úrico ocasionan un falso incremento de los valores de urea.

• Acidoascórbico, levodopa y estreptomicina suelen acompañarse de una reducción falsa de niveles de urea.

Aclaramiento de urea

Dos valores normales de aclaramiento: el aclaramiento máximo y el aclaramiento estándar:

Cuando el volumen minuto es >2ml/min

C urea = O urea x V m

Purea

• Cuando el volumen de orina por minuto es <2mil/min, la formula de aclaramiento incluye la raíz cuadrada del volumen de orina por minuto.

Creatinina plasmática

La creatinina es el producto metabólico de la creatina y de la fosfocreatinina encontradas ambas en el musculo.

La producción de creatinina es proporcional a la masa. La creatinina se filtra libremente en el glomérulo, sin embargo

existe una secreción tubular sobre todo cuando hay una insuficiencia renal.

Esta relación también se mantiene con la degradación extrarrenal de creatinina que se realiza sobre todo en el tubo digestivo, donde la creatinina se transforma en metilamina y CO2.

en situación de insuficiencia renal los niveles de creatinina en plasma pueden ser inferiores a los previstos en la insuficiencia renal.

En situación de insuficiencia renal la secreción de la creatinina nivel tubular puede suponer una impresión de mejor filtrado de lo que es en realidad, aunque una sobrevaloración de la creatinina plasmática por los cromógenos acumulados tiende a compensar la secreción tubular.

Aclaramiento de la creatininaEl aclaramiento de la creatinina ha sido considerado como la mejor opción para calcular el filtrado glomerular mediante una sustancia endógena.

La secreción tubular de creatinina sobre todo en situación de insuficiencia renal y la dificultad para la recogida de orina sobre todo en diuresis disminuidas hace que sea menos fiable.

Una orina con PH bajo incrementa la conversión de creatina en creatinina con aumento en un 20%.

Variabilidad puede llegar a ser en un 8%.

Mejorar la fiabilidad del aclaramiento de creatinina,con bloqueo de la secreción tubular de creatinina: cimetidina.

FLUJO PLASMATICO RENAL

La determinación del flujo plasmático y del flujo

sanguíneo renal se basa en la medición del

aclaramiento del acido paraaminohipúrico.

Se fundamenta en que este acido es eliminado

completamente del plasma durante el primer

paso a través del riñón siempre que su

concentración en el plasma no supere los 2mg/dl.

Este aclaramiento del ácido paraaminohipúrico

se corresponde con el llamado flujo plasmático

renal efectivo, ya que más de una parte pequeña

del flujo sanguíneo renal no perfunde el tejido

renal con capacidad de excretar este ácido. Si

corregimos estos datos con el hematocrito,

obtenemos el flujo sanguíneo renal.  

Donde: FPR: Flujo plasmático renal CPAH: Aclaramiento de ácido

paraaminohipúrico OPAH: Concentración de ácido

paraaminohipúrico en la orina Vm: Volumen por minuto

PPAH: Concentración de ácido

paraaminohipúrico en sangre. FSR: Flujo sanguíneo renal Hto: Hematocrito

FPR= CPAH = OPAH x Vm /PPAH= 600ml/min/1,73 m3

FSR= FPR/ 1 – Hto = 1.200 ml/min /1,73 m3

  La relación entre el filtrado glomerular y el flujo

plasmático renal se denomina fracción de filtración y en condiciones normales tiene un valor de 0,20.

Permite conocer el filtrado glomerular en relación con el flujo sanguíneo y, de alguna manera, valorar situaciones; por ejemplo, la mayor o menor vasoconstricción de las arteriolas deferentes.

Donde: FF: Fracción de filtración FG: Filtrado glomerular FPR: Flujo plasmático sanguíneo

FF = FG / FPR = 0.20

PRUEBAS DE FUNCION TUBULAR

Las pruebas de función tubular van encaminadas al conocimiento de la capacidad renal dependiente de la función específica de los túbulos, como puede ser concentrar o diluir la orina, mantener el equilibrio iónico, regular el equilibrio ácido base, etc.

PRUEBAS DE CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN PRUEBAS DE CONCENTRACIÓN En la clínica práctica, antes de todo debe determinarse la osmolaridad en

la primera micción de la mañana de un día cualquiera. Si supera los 800mOsm/kg o bien se supera una densidad por encima de 1.020, no es necesaria ninguna prueba de concentración.

En el caso de que no se consiga esa osmolaridad, se realiza una prueba de restricción drástica en la ingesta de agua, a base de no beber líquido y de utilizar una dieta seca desde las 14.00 h de la víspera hasta las 10.00 h del día de la prueba. En la orina recogida entre las 8.00 y las 10.00 h se mide tanto la densidad como la osmolaridad. Si la densidad es la mayor de 1.023 (>800 mOsm/kg), se considera que la capacidad que la capacidad de concentración es normal.

Una alternativa a la prueba de concentración puede ser administrar subcutáneamente de 5-10 U de vasopresina. Si la capacidad de concentración es normal, se alcanza la misma densidad (u osmolaridad) que en la prueba de concentración por la deshidratación.

TABLA 16-9. Respuesta de la osmolalidad urinaria a la restricción hídrica y a la desmopresina

Osm. U1 (mOsm/kg) Osm. U2 (mOsm/kg) Porcentaje de cambio

ControlesDI central completa DI central incompletaDI nefrogénicaPolidipsia

> 800< 300

300-600<300

400-800

> 800> 300>450<300

400-800

< 15100-300

40-5040-50<15

DI, diabetes insípida; Osm U1, osmolaridad tras restricción hídrica; Osm U2, osmolaridad tras administración de desmopresina

PRUEBAS DE DILUCIÓNSe administran por vía oral 15-20 ml/kg de agua en 30 min. A continuación se va recogiendo la orina cada 60 min durante 4-5 h. La capacidad de dilución está alterada si no se elimina el 75% de ese liquido en las cuatro horas siguientes o si en ese tiempo, la densidad de la orina no se mantiene por debajo de 1.003 (osmolalidad de 100mOsm/kg).

ACLARAMIENTO OSMOLALSe calcula en base al aclaramiento de osmoles utilizando la fórmula del aclaramiento. Es necesario conocer la osmolalidad en sangre y en orina, así como el volumen de orina eliminada en un minuto.

Donde: Cosm: Aclaramiento osmolal Oosm: Osmolalidad en orina Vm: Volumen urinario por minuto Posm: Osmolalidad en sangre

ACLARAMIENTO DE AGUA LIBREHace referencia al agua libre de solutos que se elimina en la orina. Determina el agua que le sobra o le falta a la orina para ser isotónica (300 mOsm/kg) respecto al plasma. Viene expresada como:

Donde: CH2O: Aclaramiento de agua libre Vm: Volumen urinario por minuto Cosm: Aclaramiento osmolal.  

Cuando hay una carencia de agua para conseguir una orina con una osmolalidad similar al plasma, se habla de aclaramiento negativo de agua libre y viene expresada como:

  Donde:

TCH2O: Reabsorción de agua libre Cosm: Aclaramiento osmolar Vm: Volumen urinario por minut

CH2O = Vm – Cosm

TCH2O = Cosm – Vm

EXCRECIÓN FRACCIONADA DE SODIO 

El manejo tubular del sodio es fundamental en los mecanismos de

funcionamiento tubular en relación con la homeostasis del medio

interno, pero también constituye una ayuda importante en el estudio de

función renal. La excreción fraccionada de sodio indica el porcentaje de

sodio que se elimina en relación con el sodio filtrado a nivel glomerular.

Se obtiene mediante el cálculo del sodio y creatinina en sangre y orina.

Donde: EFNa: Excreción fraccionada de sodio ONa: Concentración de sodio en orina PCr: Concentración de creatinina en sangre PNA: Concentración de sodio en sangre OCr: Concentración de creatinina en orina 

CAPACIDAD MÁXIMA DE REABSORCIÓN TUBULAR DE GLUCOSA.La prueba se inicia midiendo la glucosa y la creatinina en una micción completa. Cada hora se recoge la orina y se mide glucosa y creatinina, mientras se está infundiendo glucosa al 50% (1-2 ml/min) y se toman glucemias cada 30 min. Tras haber conseguido los valores de glucemia de 550 ml/dl durante 2 horas se termina la prueba. Por cada periodo de recogida la orina, se calcula tanto la glucosa filtrada como la glucosa excretada.

A continuación, se calcula la glucosa reabsorbida:

Los valores de capacidad máxima de reabsorción tubular de la glucosa son de 375 ± 80 mg/min en hombres y de 303 ± 55mg/min en mujeres.

• Glucosa filtrada = Filtrado Glomerular x glucosa en plasma• Glucosa excretada = Volumen de orina x glucosa en orina

Glucosa reabsorbida = Glucosa filtrada – Glucosa excretada

CASO CLINICO

CASO CLÍNICO – INSUFICIENCIA RENALMOTIVO DE CONSULTA Paciente de 60 años que acude a urgencias por cuadro diarreico de 23 días de evolución con hipotensión y deterioro de la función renal.

ANTECEDENTES PERSONALES• Residente en Santander. Jubilado desde hace 2 años de trabajador de máquinas en

tabacalera. • No alergias medicamentosas.• Bebedor social moderado. No refiere otros hábitos tóxicos• HTA en tratamiento farmacológico• DM tipo 2 de 7 años de evolución en tratamiento con ADO.• No nefrópata, hepatópata conocido.• Herpes Zóster en el 2007.• Reumatismo palindrómico.• Pirosis.• No IQ previas• Función renal previa (2005): Creatinina 1,2.• Tratamiento habitual:• Hidroclorotiazida 1-0-0.• Omeprazol 1-0-0• Sirinopril 1-0-0.• Zolpidem 0-0-1• AINEs (proceso doloroso en la rodilla)

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente presenta desde hace más de 20 días un cuadro de naúseas y vómitos abundantes junto con deposiciones diarreicas (4 ó 5 al día) líquidas y sin productos patológicos. No refiere sensación distérmica. El paciente si refiere haber disminuido la diuresis en los últimos días. Hace dos días, acude a su médico de atención primaria que le receta Primperán y diuréticos por disminución de la diuresis. Ante la no mejoría del cuadro acude a Urgencias.

ANAMNESIS Metabolismo general: No refiere astenia ni pérdida de apetito. Refiere pérdida de peso de 2 kg en las últimas 2 semanas relacionado con el cuadro diarreico que presenta.. No refiere fiebre. Pálido y sequedad de piel y mucosas.Cardio - respiratorio: Anodino.Digestivo: Presenta naúseas y vómitos biliosos cuatro veces al día. Cuadro diarreico 4-5 deposiciones/día sin sangre, moco o pus. Refiere pirosis pero no disfagia ni regurgitación.Genitourinario: No presenta disuria pero si disminución de la diuresis en los últimos días. No presenta síntomas de prostatismo.Neurológico: Anodino.Locomotor: proceso doloroso en rodilla derecha ya conocido y tratado.

EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 90/50 FC 100lpm Tº 36ºC . Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona.BEG, normoperfundido, deshidratado. Eupneico.CYC: No aumento de PVY, no se palpan adenopatías, tiroides normal. Carótidas rítmicas y simétricas. No se auscultan soplos. Signo del pliegue positivo. Tórax: AC: Rítmica. No se auscultan soplos. AP: murmullo vesicular conservado.Abdomen: Blando, globuloso y depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No se palpan masas ni megalias. Ruidos intestinales conservados. No se palpa globo vesical. Puñopercursión renal negativa. No ascitis. No signos de peritonismo.Extremidades: No presenta edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios +

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Bioquímica general

Glucosa 127 mg/dl (70-110)Urea 408 mg/dl (5-50)Creatinina 10.4 mg/dl (0.6-1.3)Na+ 136 mEq/L (135-145)k+ 5.6 mEq/L (3.5-5.0)

Hemograma

Leucocitos 10.4 10^3/ul (4.8-10.8)% 10^3/ulSegmentados 64.8 (42-75) 8.82 (2.0-8.1)Linfocitos 6.6 (20-51) 0.69 (2.01-8.10)Monocitos 8.1 (1.0-13.0) 0.84 (0.05-1.40)Eosinófilos 0.1 (0.0-5.0) 0.01 (0.00-0.54)Basófilos 0.4 (0.0-1.5) 0.04 (0.00-0.16)Hematíes 4.58 10^6/ul (4.5.-6.20)Hemoglobina 13.7 gr/dl (13.5-18.0)Hematocrito 40.2 % (42.0-52.0)VCM 88 fL (80-96)HCM 29.9 pg (25-35)CHCM 34.0 gr/dl (32-36.5)Plaquetas 270 10^3/ul (150-450)

Elemental de orina

Ph 5.5Albúmina ++Glucosa NEGATIVOAcetona NEGATIVOBilirrubina NEGATIVOUrobilinóigeno NEGATIVOHemoglobina Indicios

GRACIAS