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ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
Y HEPÁTICA
1ª parte
Autores
Ana Clopés. Farmacéutico Adjunto. Hospital Sant Pau. Barcelona
María Gámez. Farmacéutico Colaborador. Hospital Sant Pau. Barcelona
Carlos Pardo. Farmacéutico Adjunto. Hospital General Granollers.
Granollers.
Indice
1ª parte
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crónica
Técnicas dialíticas
Nefrotoxicidad inducida por fármacos
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome caracterizado por el deterioro
brusco de la función renal excretora acompañada de uremia. También se le llama
fallo renal agudo y suele cursar con oliguria, aunque en ocasiones la diuresis se
conserva incluso puede producirse poliuria (1).
A diferencia de la insuficiencia renal crónica la IRA es una patología
eminentemente hospitalaria y en muchas ocasiones de carácter yatrógeno (2).
Suele ser asintomática, al inicio se diagnostica mediante controles bioquímicos
rutinarios de urea y creatinina.
Los pacientes que padecen de IRA sufren altos índices de mortalidad que no se
explican exclusivamente por condiciones de comorbilidad. Se ha observado que la
IRA por si misma incrementa el riesgo y desarrollo de múltiples condiciones no
renales que conducen a agravar el estado del paciente y/o provocar su muerte (3).
La IRA puede aparecer en distintas situaciones clínicas que se clasifican en tres
grandes grupos. IRA pre-renal, en la que la perfusión renal está reducida por
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debajo del nivel crítico comprometiendo la filtración glomerular. IRA post-renal se
produce cuando se presenta un obstáculo que impide la salida de la orina formada
al exterior. Finalmente la IRA renal que es aquella que se relaciona con
alteraciones intrínsecas del propio parénquima renal o de sus vasos.
La IRA pre-renal se produce en situaciones de hipotensión, hipovolemia y
disminución del flujo plasmático renal eficaz. Las hemorragias agudas, diarreas,
vómitos, insuficiencia cardíaca, colecciones copiosas de líquidos atrapados en
cavidades serosas, o de fractura, o bien, en tejidos blandos suelen estar
relacionadas con la inducción de IRA. También los medicamentos suelen ser
causa de IRA. Una IRA mantenida es un factor predisponente para el desarrollo de
necrosis tubular aguda.
La IRA post-renal se produce por interrupción de las vías urinarias por cálculos,
neoplasias, fibrosis retroperitoneal, hiperplasia benigna de próstata, etc.
La IRA renal (intrínseca) se produce por lesión del parénquima renal o de sus
vasos. Según la estructura renal afectada se distinguen: lesiones vasculares
(trombosis, vasculitis etc), glomerulares (glomerulonefritis agudas, vasculitis, etc),
túbulo-intersticiales (pielonefritis aguda, nefritis intersticial, etc) y necrosis tubular
aguda o nefropatía vasomotora.
La necrosis tubular aguda (NTA) representa el 70% de los casos de IRA renal. Se
presenta en relación tanto a procesos quirúgicos o traumatismos (60%), trastornos
médicos (30%) y procesos obstétricos o ginecológicos (10%). La NTA se produce
por dos mecanismos básicos: la isquemia renal o por lesión directa tóxica de
sustancias endógenas (bilirrubina, hemoglobina-hemólisis, mioglobina,
hiperuricemia, hipercalcemia, etc…) o exógenas entre las que cabe destacar los
medicamentos. En la mayor parte de los casos se puede encontrar más de una
causa al mismo tiempo (1).
Los medicamentos pueden estar implicados en muchas ocasiones en la inducción
de IRA actuando sobre distintas estructuras y/o funciones renales (4). (Tabla 1).
La monitorización del paciente con IRA se basa en el control de la función renal
junto con control de peso y balance de líquidos. La medición de la presión venosa
central a pesar de ser una técnica invasiva provee de información para valorar el
aporte de líquidos y reducir así el riesgo de edema de pulmón y sobrecargas de
líquidos.
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Los parámetros de laboratorio normalmente empleados para el control de la
función renal son el aclaramiento de creatinina y la urea.
La relación entre los valores de creatinina sérica y urea nos alertará sobre las
diferentes posibilidades de lesión renal. Una relación >20 nos sugiere causa pre-
renal mientras que si esta relación está entre 10-20 sugiere alteración renal
intrínseca. Otros pruebas analíticas útiles en la monitorización de la IRA son las
pruebas en orina de sodio, proteínas, hematíes, leucocitos y osmolaridad.
En el tratamiento de la IRA deberemos identificar dos situaciones distintas ya sea
IRA pre-renal, o bien, IRA renal o intrínseca. En caso que sea IRA pre-renal se
deberán corregir las causas que provocan la hipoperfusión renal, por tanto, si la
causa es hipovolemia la administración de fluídos será la alternativa hasta
recuperar la diuresis (6-12h). En caso de IRA intrínseca la estrategia deberá
dirigirse a recuperar la perfusión renal y además minimizar la lesión renal. Los
medicamentos utilizados normalmente en estas situaciones son: furosemida,
dopamina, manitol etc.
Otro elemento importante a considerar es la corrección de las posibles
complicaciones de la IRA. Cabe destacar entre las mismas la hiperpotasemia.
Cifras >6 mmol/L pueden producir la muerte del paciente al producirse arrítmias
cardíacas. La presencia de alteraciones electrocardiográficas nos indicará la
necesidad de establecer medidas correctoras entre las que cabe destacar la
utilización de: gluconato cálcico, insulina, bicarbonato sódico, salbutamol y la
utilización de resinas de intercambio iónico (poliestireno sulfonato sódico).
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como una reducción en las funciones
excretoras, homeostáticas, metabólicas y endocrinas del riñón que conducen a
anemia, acidosis, osteodistrofía y neuropatía. Todo ello es el resultado de un
proceso en que se daña la infraestructura de la nefrona. Cuando es necesaria una
técnica dialítica, se denomina IRC terminal (5).
Patofisiología y terapéutica en el paciente con IRC
A. Síndrome urémico
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La disminución de la capacidad excretora del riñón conduce al desarrollo del
síndrome urémico. Las manifestaciones clínicas incluyen: prurito, náuseas y
vómitos, anorexia, íleo paralítico, pericarditis, inmunosupresión y alteraciones
neuropsiquiátricas, incluidas letargia, confusión, agitación, coma, miclonus, déficits
neurológicos focales y convulsiones.
Las toxinas que conducen a estas anormalidades están aún definiéndose y
probablemente incluye la urea y otros productos derivados del metabolismo
protéico y de otras moléculas inadecuadamente eliminadas de la circulación
sanguínea. El hiperparatiroidismo secundario también podría tener un papel en el
síndrome urémico al tener la hormona PTH también un papel de toxina.
Las náuseas y vómitos en pacientes con IRC suelen estar relacionados con el
síndrome urémico, aunque pueden haber otros factores como fármacos o en el
paciente diabético la gastroparesia secundaria a la neuropatía. Las náuseas y
vómitos suelen ser uno de los síntomas iniciales de IRC y, aunque los antieméticos
se pueden utilizar, siempre teniendo en cuenta el ajuste de dosis, la hemodiálisis
es la terapia de elección (6).
El prurito se produce en el 15-49% de los pacientes con IRC, llegando al 50-90%
de los pacientes sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal. Aunque esta
complicación no compromete la vida del enfermo, es uno de los síntomas que más
alteran la vida del paciente y puede producir depresión. Los mecanismos están
relacionados con el síndrome urémico y son poco conocidos, aunque posiblemente
incluyen: hiperparatiroidismo, anormalidades electrolíticas, acumulación de
histamina, sensibilización alérgica, anemia y neuropatía. La base del tratamiento
del prurito del síndrome urémico es una correcta diálisis. Las medidas no
farmacológicas incluyen luz ultravioleta, paratiroidectomía, acupuntura y dieta. Los
tratamientos farmacológicos más efectivos son los compuestos quelantes del
fosfato, aunque otros que se pueden utilizar si estos no funcionan son:
antihistamínicos, ketotifeno, nicergolina, colestiramina, carbón activado y tópicos
como capsaicina, emolientes y corticosteroides (7) (Tabla 2). Las
complicaciones neurológicas de los pacientes con IRC incluyen: ataxia, vértigo
e incluso coma. A toda esta sintomatología se le ha denominado encefalopatía
urémica y mejoran al instaurar la diálisis. También se presentan alteraciones en el
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sistema nervioso periférico con neuropatía periférica, agravándose el cuadro en el
paciente diabético.
Las rampas en las piernas que se producen en el paciente con IRC,
principalmente nocturnas, son de etiología desconocida, aunque probablemente
estén relacionadas con alteraciones electrolíticas. Aunque la quinina se ha utilizado
ampliamente en el tratamiento de los calambres nocturnos en estos pacientes, se
necesitan estudios que respalden esta práctica, ya que los publicados son en
pacientes ancianos y no en IRC (8). Aunque los efectos adversos de la quinina son
raros, son lo suficientemente graves (leucopenia y trombocitopenia) como para
requerir una monitorización estricta de estos pacientes.
B. Complicaciones gastro-intestinales
El sangrado gastro-intestinal es una complicación de la IRC multifactorial
(defectos de las plaquetas, anemia y terapia anticoagulante). En estos pacientes
se suele presentar angiodisplasia del estómago y del duodeno y esofagitis erosiva.
En la utilización de antagonistas H2 se ha de tener en cuenta que se deben reducir
las dosis según aclaramiento de creatinina, excepto la cimetidina. El sucralfato
sería una alternativa a los antagonistas H2, pero tiene la problemática de que
puede conducir a toxicidad por aluminio, por ello está contraindicado en IRC (9). La
utilización de terapia hormonal, estrógenos y estrógenos más progestágenos, en el
sangrado crónico del paciente con IRC ha demostrado eficacia aunque faltan más
estudios y se han de tener en cuenta los posibles efectos adversos (10).
La constipación es un problema frecuente en los pacientes con IRC, debido a la
propia patología, a la restricción de líquidos y a la administración de preparados
con aluminio como quelante de fosfato. La terapia se basa en la administración de
laxantes formadores de bolo y en cambios dietéticos con la administración de
comidas ricas en fibra.
C. Osteodistrofia renal e hiperparatiroidismo secundario
El término osteodistrofia renal describe un amplio espectro de enfermedades
metabólicas óseas que se producen en el paciente con IRC. Ello es debido a que
los pacientes con IRC presenta importantes alteraciones en el metabolismo del
calcio y del fosfato, que conducen secundariamente a hiperparatiroidimso,
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calcificación vascular y de tejidos blandos, osteomalacia y riego de acumulación
de aluminio en huesos y otros tejidos, especialmente el cerebro.
El origen de las alteraciones óseas en el paciente con IR es crónico, iniciándose
en las alteraciones metabólicas (11). El riñón es el responsable de puntos
fundamentales de la síntesis de la forma activa de la vitamina D: la 1-hidroxilación
de 25-hidroxicolecalciferol a 1,25-hidroxicolecalciferol. En la IRC la síntesis de este
metabolito activo se ve disminuido por la reducción en el número de nefronas
funcionantes y por la inhibición producida por la hiperfosfatemia que se produce
como consecuencia de la disminución de la excreción renal de fosfato. El resultado
es la hipocalcemia, conduciéndo a un hiperparatiroidismo secundario y a
osteomalacia, ya que la vitamina D es necesaria para la correcta mineralización
del hueso.
Otro factor importante en la alteración ósea en los pacientes con IRC es el
depósito de aluminio en el hueso, que inhibe el normal depósito de calcio en el
hueso.
Los objetivos terapéuticos del tratamiento son controlar los niveles de fosfato y
calcio, suprimir la secreción excesiva de PTH, mantener el normal desarrollo del
hueso y evitar la intoxicación por aluminio.
- Control de los niveles plasmáticos de fosfato
Inicialmente se debe realizar una restricción de fósforo en la dieta en pacientes con
aclaramiento de creatinina menores a 50 ml/min, principalmente en carne,
pescado, leche, legumbres y bebidas carbonatadas, pero un correcto control
únicamente con medidas dietéticas es difícil.
Por ello el tratamiento de la hiperfosfatemia se basa fundamentalmente en la
administración de quelantes del fosfato, que se ingiere con las comidas, para
prevenir su absorción en el intestino (12). Estos agentes son sales de iones
metálicos di o trivalentes: aluminio, calcio o magnesio (Tabla 3). Han de ser
administrados con las comidas para incrementar su efecto quelante. No existe el
quelante de fosfato ideal, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes.
- Supresión de la secreción excesiva de PTH
En aquellos pacientes en los que, aún a pesar de la administración de quelantes
de fosfato, no se controlan correctamente los niveles de calcio y de PTH, se debe
iniciar tratamiento con derivados de la vitamina D.
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Los derivados activos de la vitamina D pueden suprimir los niveles de PTH al
incrementar los niveles de calcio plasmáticos al incrementar la absorción intestinal
de calcio y al disminuir la síntesis de PTH directamente en la glándula paratiroide
(13). De los derivados de la vitamina D se pueden utilizar tanto 1,25-
dihidroxicolecalciferol (calcitriol) como 1α-hidroxicolecalciferol (alfacalcidiol) ya que
no requieren la acción del enzima renal α-hidroxilasa. Pero se debe monitorizar los
niveles de calcio y fosfato frecuentemente, ya que la dosis que suprime la actividad
de la glándula paratiroides es muy cercana a la dosis que produce hipercalcemia.
Además estos fármacos pueden producir incremento en la absorción de fosfato en
el intestino.
Actualmente existen muchos puntos de discusión respecto al tratamiento con
derivados de la vitamina D en IRC: dosis, vía de administración, grado de IRC en
que iniciar la terapia y cuál de los derivados es de elección.
D. Anemia
Los pacientes con IRC terminal suelen presentar anemia normocrómica y
normocítica, cuya severidad depende del grado de IRC y, en los pacientes
sometidos a técnica dialítica, del tipo de diálisis. Esta anemia está muy
relacionada con muchos de los síntomas urémicos y la morbilidad de estos
pacientes y también con el deterioro de su calidad de vida.
La anemia suele aparecer a partir de tasa de filtración glomerular (TFG) por debajo
de 20-30 ml/min/1,73m2. Otros factores que pueden agravar la anemia en la IRC
son: pérdidas de sangre durante la hemodiálisis, reducción del tiempo de vida de
los eritrocitos y sangrados gastrointestinales. Todos estos factores conducen a
déficit de hierro. La toxicidad por aluminio, infecciones, procesos inflamatorios
crónicos y déficits de vitamina B12 y de ácido fólico pueden complicar la anemia.
La causa primera de anemia en los pacientes con IRC es el déficit de
eritropoyetina y por ello su tratamiento se basa principalmente en la administración
de eritropoyetina, aunque existen otros aspectos. Inicialmente es importante la
valoración de déficits de hierro y ácido fólico. Las técnicas dialíticas no corrigen la
anemia, pero ayudan a un mayor control de la síntesis de eritrocitos, produciendo la
diálisis peritoneal un mayor incremento del hematocrito que la hemodiálisis.
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Se debe hacer una correcta selección de los pacientes candidatos a recibir la
terapia con eritropoyetina como por ejemplo mediantes grupos de expertos (14).
Se considera indicado en aquellos pacientes con hematocrito <30% (15) o con
hemoglobina < 8g/dl (16). También se han de valorar en la indicación de la
eritropoyetina las necesidades de transfusiones y situaciones orgánicas que
agraven la anemia.
La eritropoyetina además de corregir la anemia y disminuir sus síntomas, como
fatiga y falta de apetito, mejoran la función cardíaca y el riego sanguíneo (17). Este
fármaco también ha demostrado tener un impacto positivo en la calidad de vida y
en la rehabilitación (18). La eritropoyetina se puede administrar tanto por vía SC
como endovenosa. La vía SC se prefiere en pacientes sometidos a diálisis
peritoneal ambulatoria y pacientes que todavía no están sometidos a técnica
dialítica, ya que se pueden autoadministrar el fármaco y no presentan una vía EV
abierta. Aunque la vía SC presenta una pobre biodisponibilidad (20-50%), la
respuesta es similar a la administración por vía EV (19).
- Efectos Adversos (Tabla 4)
El principal efecto adverso de la eritropoyetina es la elevación de la tensión arterial,
que se observa en el 20-33% de los pacientes en tratamiento (20). Esta
hipertensión usualmente aparece entre la 2ª y la 16ª semana del inicio de la
terapia. La hipertensión habitualmente se puede controlar con fármacos
antihipertensivos o con el control de la diálisis (21). Se pueden presentar
convulsiones (en el 2,5% de los pacientes en tratamiento con eritropoyetina), que
suelen ir precedidas de una elevación brusca de la tensión arterial, dolor de
cabeza y problemas de visión. También se ha asociado la administración de
eritropoyetina con un incremento de las necesidades de heparina y con una mayor
frecuencia de trombosis de accesos venosos y de prótesis.
- Evaluación de resultados
La respuesta a la administración de eritropoyetina no se observa de forma
inmediata. Las células progenitoras de eritrocitos tardan aproximadamente 10 días
en madurar y ser liberadas a la circulación sanguínea. A partir de aquí el
hematocrito irá paulatinamente incrementándose hasta llegar a una situación de
equilibrio hacia 1-4 meses, que es cuando se debe valorar si el tratamiento es
efectivo. El hematocrito objetivo del tratamiento con eritropoyetina está entre 30-
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36% (Tabla 4) o una hemoglobina entre 10 y 12 g/dl. Para llegar a este objetivo se
ha de utilizar aquella dosis que individualizada por paciente obtenga los menores
efectos adversos y el menor coste.
- Resistencia
El déficit de hierro es la principal razón de fallo del tratamiento con eritropoyetina.
Debido a la necesidad de hierro en la síntesis de eritrocitos (esencial en la síntesis
de hemoglobina) es preciso que las reservas de hierro estén aseguradas. La
deplección de estas reservas suele producirse como consecuencia de incremento
del número de eritrocitos, pero también se puede producir en presencia de
inflamaciones, infecciones crónicas o cirugía.
La toxicidad por aluminio también puede conducir a una menor respuesta al
tratamiento con eritropoyetina, debido a que el aluminio puede alterar la síntesis
del grupo hemo y al transporte de hierro. Otra posible causa de resistencia es el
hiperparatiroidismo, debido a la fibrosis de la médula ósea.
TÉCNICAS DIALÍTICAS
Las técnicas dialíticas conjuntamente con el trasplante renal son las dos grandes
opciones terapéuticas para los pacientes con IRC terminal. La mayoría de estos
pacientes sometidos a técnicas dialíticas están en lista de espera de trasplante
renal.
Las dos modalidades de técnicas dialíticas son principalmente la hemodiálsis y la
diálsis peritoneal en la IRC (Tabla 5) y la hemodiálisis, la hemofiltración y la
hemodiafiltración continua en la IRA del paciente hospitalizado.
La actuación farmacéutica prestada a los pacientes sometidos a técnicas
dialíticas es compleja, debido a las pluripatologías que suelen presentar estos
pacientes y a las complicaciones de la propia técnica. Pero a la vez se debe
realizar un importante papel tanto en la selección, posología y monitorización de la
terapia farmacológica, que puede conducir a una disminución de los efectos
indeseables, como en la educación e información del paciente sobre la
medicación y su cumplimiento.
Principios de la diálisis
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Todas las técnicas dialíticas se basan en el intercambio que se realiza a través de
una membrana semipermeable cuando en un lado está la sangre y en el otro la
solución de diálisis (22, 23). La presencia de un gradiente de concentraciones es
el factor que conduce a la eliminación de metabolitos y sustancias. La eliminación
de estas sustancias dependerá de la permeabilidad y resistencia de la membrana,
del tamaño y carga eléctrica de las partículas, del flujo de la sangre y del líquido de
diálisis. En la hemodiálisis el proceso es extracorpóreo, mientras que la diálisis
peritoneal utiliza la membrana peritoneal.
Hemodiálisis
La hemodiálsis (HD) es un proceso en que la sangre anticoagulada del paciente y
una solución de diálisis fluyen separadas por una membrana semipermeable en
direcciones opuestas con la finalidad de maximizar el gradiente de
concentraciones entre ambos líquidos. De esta manera se producen dos procesos:
difusión y ultrafiltración. La difusión es el paso de sustancias a través de la
membrana como consecuencia de un gradiente de concentraciones. La
ultrafiltración es el resultado de la diferencia de presiones entre los dos lados de la
membrana y es el proceso que conduce a la eliminación de agua. Estos dos
procesos se han de individualizar según las necesidades del paciente: difusión
para controlar la eliminación de solutos como la urea y ultrafiltración para controlar
el balance de líquidos.
Para prevenir la coagulación de la circulación extracorpórea el anticoagulante
más habitualmente utilizado es la heparina, tanto heparina sódica como heparina
de bajo peso molecular. La administración de heparina sódica se realiza mediante
un bolus al inicio de la diálisis, seguido de una infusión continua, que suele
suspenderse aproximadamente 1 hora antes del final de la diálisis, para minimizar
el posible riesgo de sangrado postdiálisis.
Las vías de acceso vascular para hemodiálisis a largo plazo en pacientes con
IRC suelen ser de dos tipos: fístula arteriovenosa (AV) ó prótesis arteriovenosa. La
fístula AV se crea utilizando los propios vasos sanguíneos del paciente, usualmente
mediante una anastomosis entre la arteria radial y la vena cefálica. La prótesis AV
es usualmente de material sintético como el politetrafluoroetileno. La utilización de
fístula AV es más frecuente por la menor frecuencia de complicaciones infecciosas
y trombóticas y por la mayor duración.
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Los líquidos de diálisis contienen sodio, cloro, calcio y magnesio. Las cantidades
de potasio de estos líquidos pueden variar de 0 a 4 mEq/l y se ajustarán los
aportes de potasio según las necesidades de cada paciente. Pero la base del
líquido de diálisis es el lactato o el bicarbonato. El lactato necesita la
transformación hepática para ser transformado a bicarbonato. El aporte de
bicarbonato no puede ir mezclado con el resto de la solución ya que esta contiene
calcio y magnesio y podría precipitar, por ello se mezcla justo al inicio de la
hemodiálisis.
- Complicaciones de la hemodiálisis
Aunque la técnica de la hemodiálisis ha evolucionado bastante en las últimas
decadas, los efectos indeseables siguen existiendo, principalmente por las
alteraciones hemodinámicas que comporta la hemodiálisis, pero también por todo
aquello que comporta una técnica invasiva.
a. Hipotensión
La hipotensión es la complicación más frecuente de la hemodiálisis. Su etiología
es multifactorial, siendo el factor primario la eliminación excesiva de fluido del
compartimento vascular sin dar tiempo a una redistribución del resto de
compartimentos. Una mayor ganancia de peso en los períodos entre diálisis obliga
a una mayor eliminación de fluidos por unidad de tiempo e incrementa el riesgo de
hipotensión. Por ello es importante que se mantenga la restricción de líquidos de
forma estricta. Otros posibles factores que conducen a hipotensión son: una
temperatura inadecuada del líquido de diálisis y los cambios en la osmolaridad
plasmática.
b. Rampas musculares
Las rampas musculares suelen estar asociadas a la hipotensión. El mecanismo
podría estar relacionado con cambios rápidos de osmolaridad durante la
hemodiálisis. Se han utilizado diferentes terapias para mitigar estas rampas:
infusión rápida de suero fisiológico, infusión de soluciones hipertónicas
(glucosadas o salinas) o administración de quinina.
c. Reacciones de hipersensibilidad
Las reacciones de hipersensibilidad pueden manifestarse en una gran gama de
síntomas que incluyen desde reacciones anafilácticas hasta síntomas menos
específicos. Las reacciones anafilácticas (reacciones tipo A) podrían ser debidas
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tanto a las propias membranas como a los desinfectantes. Los síntomas menos
específicos (reacciones tipo B) son más frecuentes que los de tipo A pero menos
graves, como son lumbalgia y dolor torácico.
c. Síndrome del desequilibrio
Este síndrome se caracteriza por una serie de síntomas neurológicos y sistémicos,
como visión borrosa, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, desorientación, que
puede ocurrir al finalizar la hemodiálisis. En los casos graves se observa
convulsiones y coma. La principal causa es el edema cerebral producido por el
gradiente osmótico que se produce durante la hemodiálisis entre el plasma y el
líquido cefalorraquídeo.
d. Amiloidosis
La amiloidosis en el paciente sometido a hemodiálisis se produce por el depósito
de ß2-microglobulina en los tejidos blandos y articulaciones. La manifestación
clínica prioritaria es el síndrome del tunel carpiano.
Diálisis Peritoneal
La diálisis peritoneal (DP) ha evolucionado en los últimos años hasta ser una
modalidad mayoritaria en los pacientes con IRC terminal. Esto es debido
principalmente al desarrollo de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD o
DPAC) que permite al paciente mantener su forma de vida casi normal.
La diálisis peritoneal consiste en la instilación de 1 a 3 litros de líquido de diálisis
en la cavidad peritoneal a través de un catéter. El líquido permanece en la cavidad
de 3 a 8 horas y posteriormente es drenado y reemplazado con líquido nuevo. Este
proceso se realiza de 3 a 4 veces al día. Cuando el líquido permanece en la
cavidad peritoneal se produce un proceso de difusión pasiva debido al gradiente
de concentraciones entre el líquido y el plasma. Para que también se produzca un
proceso de ultrafiltración de la sangre a la cavidad peritoneal, los líquidos de
diálisis peritoneal llevan agentes osmóticos que crean un gradiente osmótico. Esto
se consigue mediante la adición de glucosa a diferentes concentraciones
dependiendo de la cantidad de fluido a extraer con la técnica dialítica.
El líquido de diálisis peritoneal contiene concentraciones de electrolitos
similares a las del plasma para prevenir la pérdida de ellos. Esto no se cumple con
el potasio, ya que no suelen contener potasio y en caso de hipopotasemia se ha de
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añadir a parte. Las concentraciones de glucosa varían de 1,5 hasta 4,25%.
Usualmente las de menores concentraciones se utilizan en las instilaciones durante
el día y las de 4,25% para permanecer el período nocturno. El equilibrio ácido-base
se consigue con la presencia de lactato en los líquidos de diálisis, que en el
organismo es metabolizado a bicarbonato.
- Complicaciones
El problema más frecuente es la infección, tanto producida en la propia cavidad
peritoneal como en el lugar de inserción del catéter o en la parte tunelizada.
También pueden presentarse complicaciones mecánicas del catéter o metabólicas
debida a la técnica (24).
a. Peritonitis
La peritonitis sigue siendo la complicación más frecuente en los pacientes
sometidos a diálisis peritoneal y es la principal razón de fallo al tratamiento. Los
signos y síntomas que presenta el paciente son: dolor abdominal, náuseas, vómitos
y fiebre, asociado con la presencia de un líquido de drenado turbio.
Alrededor del 60% de los episodios de peritonitis en estos pacientes son debidos
a microorganismos gram-positivos, 20% a gram-negativos y 5% debidos a
hongos. Del 15% restante no se aislan microorganismos. Los tratamientos más
comúnmente utilizados incluyen vancomicina en infecciones producidas por
microorganismos gram-positivos y ceftazidima y aminoglucósidos para peritonitis
producidas por microorganismos gram-negativos (25). El tratamiento puede ser
recibido en el domicilio y sólo requiren hospitalización los casos más graves o que
no se puedan autoadministrar los antibióticos.
La vía de administración mayoritaria es la intraperitoneal debido a su acceso
directo a la cavidad abdominal. La mayoría de antibióticos cruzan la membrana
peritoneal, con una biodisponibilidad que varía entre el 50 y el 80%. Los
antibióticos también se pueden administrar por vía oral o endovenosa, ya que la
mayoría de estos fármacos consiguen concentraciones terapéuticas en la cavidad
peritoneal.
Para peritonitis producidas por hongos se recomienda la retirada del catéter y
administración de anfotericina B por vía parenteral durante 10 días hasta una dosis
acumulada de 300 a 500 mg.
b. Infecciones de catéter
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Se producen unas 0,6 infecciones en el lugar de inserción del catéter peritoneal por
paciente y año y alrededor de 0,1 a 0,15 episodios de infección de la parte
tunelizada del catéter por paciente y año. Los principales microorganismo
relacionado con estas infecciones son S. aureus y S. epidermidis, mientras que
infecciones de catéter peritoneal debidas a microorganismos gram-negativos son
poco frecuentes.
c. Complicaciones mecánicas
Las complicaciones mecánicas del catéter que se suelen producir en los pacientes
sometidos a diálisis peritoneal son: migración del catéter, oclusión del catéter y
hernias.
d. Complicaciones metabólicas
Una complicación frecuente en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal es el
incremento de peso, debido principalmente a la absorción de glucosa del líquido
de diálisis (de 500 a 1000 kcal/día), que se ve asociado con una disminución del
apetito y a hipertrigliceridemia.
Comparado con la hemodiálisis, la diálisis peritoneal produce una pérdida de
proteínas mayor. Otras posibles alteraciones metabólicas en estos pacientes son
la hiper o hiponatremia y la hiper o la hipopotasemia.
Técnicas Dialíticas Contínuas
En la última decada se han desarrollado nuevas técnicas dialíticas contínuas
basadas en la filtración y dirigidas al tratamiento de pacientes con IRA (26).
Actualmente son unas técnicas ampliamente utilizadas en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) de los hospitales, aunque la hemodiálisis intermitente se
continúa utilizando en pacientes con IRA estables hemodinámicamente y sin fallo
multiorgánico. Las técnicas dialíticas contínuas son la hemofiltración arteria-vena
(CAVH), vena-vena (CVVH) y la hemodiafiltración arteria-vena (CAVHD) y vena-
vena (CVVHD).
Las técnicas dialíticas contínuas presentan muchas similitudes con la hemodiálisis.
Todas ellas utilizan una membrana externa al individuo y requieren circulación
extracorpórea.
La hemofiltración es la base de estas técnicas dialíticas contínuas. La
hemofiltración consiste en un proceso mediante el cual la sangre entra en contacto
15
con una membrana permeable, haciendo que el agua y las moléculas de bajo peso
molecular (<20 000 Da) atraviesen esta membrana, generándose el ultrafiltrado. Es
un proceso similar al que se produce en el riñón con la filtración glomerular, pero
sin producirse posteriormente un proceso de reabsorción ni secreción. Por ello el
paciente requiere la reposición con soluciones cristaloides, que repondrán a la
misma velocidad que la velocidad de producción de ultrafiltrado, normalmente en la
parte final del circuito extracorpóreo. Pero habitualmente lo que necesita el
paciente es la eliminación de líquido y por ello se repone menos fluídos que los
eliminados por la hemofiltración.
Debido a este circuito extracorpóreo, se debe administrar al paciente fármacos
anticoagulantes, habitualmente heparina sódica.
La ventaja de las técnicas de hemofiltración y hemodiafiltración, sobre la
hemodiálisis intermitente es que al ser técnicas contínuas no producen alteraciones
hemodinámicas tan bruscas. En un paciente con fallo multiorgáncio la hemodiálisis
puede producir hipotensiones aun más severas, arritmias y la muerte del paciente.
Hay que pensar que los pacientes ingresados en las UCI´s y con IRA suelen recibir
2 litros de fluídos al día, únicamente entre medicación y nutrición, por lo que la
restricción de líquidos nunca llegará a ser estricta. De esta manera con la
hemofiltración y la hemodiafiltración esta cantidad de líquidos se pueden ir
eliminando fácilmente a lo largo de las 24 horas del día.
Tipos de técnicas dialíticas contínuas
- Hemofiltración continua arteria-vena (CAVH)
CAVH es la forma más simple de técnica dialítica contínua. La sangre sale del
organismo por la arteria femoral, pasa a través del hemofiltro, únicamente bajo la
influencia de la presión arterial, y regresa al organismo por una vena.
El problema más importante de esta técnica es precisamente que depende de la
presión arterial y, al ser un procedimiento que se suele utilizar en pacientes con
fallo multiorgánico, suelen tener presiones muy bajas. Esto produce que en
pacientes hipotensos esta técnica sea muy poco efectiva, con aclaramientos
incluso inferiores a 10ml/min.
- Hemofiltración contínua vena-vena (CVVH)
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CVVH se diferencia de CAVH en el acceso del circuto extracorpóreo al organismo
y en que se utiliza una bomba. Este circuito extracorpóreo se origina en una vena y
retorna al paciente por otra. La presencia de una bomba en este circuito permite
que se pueda controlar el factor de la presión, consiguiéndose aclaramientos de
hasta 100 ml/min. Por esta ventaja de la CVVH sobre CAVH, su utilización es más
amplia.
- Hemodiafiltración continua arteria-vena (CAVHD) y vena-vena (CVVHD)
Las técnicas de hemodiafiltración consisten en la adición de un proceso de diálisis
al proceso de hemofiltración. Esto se consigue mediante la introducción de un
líquido de diálsis en el circuito previo al paso de la sangre por la membrana. Así se
produce, además del proceso de ultrafiltración, un proceso de difusión. Esto
permite controlar mejor la eliminación de solutos y toxinas. En el caso de la
CAVHD utiliza la presión arterial en el circuito, mientras que en la CVVHD utiliza
una bomba. Evidentemente las ventajas de una mayor eficacia de la técnica se ven
disminuidas por una mayor complejidad del equipamiento.
NEFROTOXICIDAD INDUCIDA POR FÁRMACOS
Los riñones son especialmente sensibles a la toxicidad por fármacos debido a
que:
1. La excreción renal es el método fundamental de eliminación de fármacos del
organismo
2. Aunque el tejido renal es el 0,4% de la masa corporal total, recibe el 20-25% del
gasto cardíaco
3. Por la elevada capacidad de concentración de fármacos que realiza el riñón, se
alcanzan concentraciones mucho mayores que en sangre.
La nefrotoxicidad inducida por fármacos puede estar relacionada con problemas
prerrenales, nefritis intersticial aguda, necrosis tubular aguda o/y obstrucción
intratubular.
Fármacos que pueden producir IR prerrenal son los AINE´s, IECA´s y
ciclosporina. Los AINE´s, al inhibir la síntesis de prostaglandinas, producen
vasoconstricción de la arteriola aferente y conducen a una disminución de la tasa
de filtración glomerular. Los IECA´s, al bloquear la formación de angiotensina II,
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también conducen secundariamente a una disminución de la tasa de filtración
glomerular.
Los fármacos que están más implicados en la inducción de necrosis tubular
aguda (NTA) son aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B, medios de
contraste radiológicos y ciclosporina.
Los medios de contraste radiológicos producen toxicidad tubular directa que
conduce a NTA pero también producen disminución de la prefusión sanguínea
renal y a obstrucción intratubular. El cambio en la prefusión renal se produce en dos
etapas: inicialmente se produce vasodilatación renal que produce diuresis
osmótica y posteriormente se produce vasoconstricción con incremento en la
reabsorción de sodio. Por ello la NTA debida a medios de contraste presenta una
EFNa <1. La mayoría de efectos adversos de los medios de contraste se han
asociado a su alta osmolaridad, por lo que el desarrollo de contrastes de baja
osmolaridad podría ofrecer una vía de reducción de efectos adversos. Sin
embargo, los preparados de baja osmolaridad han mostrado en ensayos clínicos
una reducción de los efectos adversos menores, mientras que la reducción de la
incidencia de efectos adversos mayores está discutida.
Los aminoglucósidos pueden producir nefrotoxicidad, que es generalmente
reversible al suspender el tratamiento o al monitorizar los niveles séricos . Existe
controversia respecto a la incidencia de nefrotoxicidad debida a aminoglucósidos.
Estas diferencias entre estudios hacen difícil definir el riesgo de toxicidad y las
diferencias entre los diferentes aminoglucósidos.
La vancomicina tiene cierto potencial de producir nefrotoxicidad (5 a 15%), que
se ve incrementado cuando se administra concomitantemente a aminoglucósidos
(22-35%). Los pacientes que presentan un mayor riego de desarrollar
nefrotoxicidad por vancomicina son aquellos que presentan niveles valle > 10 mg/l
o presentan neutropenia, peritonitis, edad avanzada, enfermedad hepática o
tratamiento concomitante con anfotericina B.
La nefrotocicidad producida por ciclosporina puede ser tanto aguda como
crónica. La toxicidad aguda es reversible y está relacionada con una disminución
del flujo renal sanguíneo. La nefropatía crónica por ciclosporina es irreversible y su
patofisiología es menos clara.
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La incidencia de nefrotoxicidad por anfotericina B es dosis-dependiente,
incrementándose hasta un 80-90% cuando la dosis acumulada excede 3-5
gramos. El mecanismo de esta toxicidad es complejo y está relacionado tanto con
una necrosis tubular aguda como con una acidosis tubular renal. Clínicamente se
manifiesta con una fase inicial con poliuria, acidosis tubular y péridida de
magnesio en orina, seguido posteriormente por una dismunición de la tasa de
filtración glomerular. Usualmente la función renal mejor tras la suspensión del
tratamiento. Diferentes estudios han mostrado que la administración de cargas de
sodio pueden prevenir la nefrotoxicidad por anfotericina B. Las formas liposomales
han mostrado una menor incidencia de nefrotoxicidad.
Las causas más frecuentes de nefritis intersticial aguda (NIA) se produce
mediante una reacción de hipersensibilidad. Los fármacos y sus metabolitos
inducen NIA actuando como haptenos uniéndose a las proteinas, formando un
complejo inmunogénico. Entre los fármacos que se han visto asociados a NIA se
encuentran β-lactámicos, rifampicina, vancomicina, AINE's, quinolonas y raramente
IECA's (22).
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Tabla 1. Fármacos que inducen IRA.
Estados hiperoncóticos Dextrano, manitol Estado pre-renal Diuréticos, interleukinas, IECA, antihipertensivos Toxicidad tubular directa Aminoglucósidos, cisplatino, vancomicina, foscarnet,
pentamidina, contrastes radiológicos, anfotericina B, metales pesados
Toxicidad por alteración tubular
Gammaglobulina IV, dextrano, maltosa, sucrosa, manitol
Toxicidad endotelial Ciclosporina, mitomicina C, tacrólimus, cocaina, estrógenos, quinina
Reactividad vascular aferente (vasoconstricción)
AINE, contrastes radiológicos, anfotericina B
Reactividad arteriolar eferente (vasodilatación)
IECA
Cristaluria Sulfamidas, metrotexato, aciclovir, triamtereno, etilenglicol, inhibidores de la proteasa
Glomerulopatías Oro, penicilamina, AINE, otros.
Tabla 2. Tratamiento del prurito urémico (7).
Tratamiento no farmacológico Diálisis Dieta Fototerapia Acupuntura Paratiroidectomía
Tratamiento farmacológico sistémico Antihistamínicos Ketotifeno Colestiramina Carbón activado Nicergolina Eritropoyetina
Tratamiento farmacológico tópico Capsaicina Emolientes Corticoides
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Tabla 3. Fármacos quelantes de fosfato utilizados en el tratamiento de
hiperfosfatemia en pacientes con IRC.
Fármaco Potencia Monitorización Calcio carbonato (40% calcio por peso de sal)
+ niveles de fosfato niveles de calcio
Calcio acetato (25% de calcio por peso de sal)
++ niveles de PTH administración con comidas
Calcio citrato (21% de calcio por peso de sal)
+
Aluminio hidróxido +++ niveles de fosfato niveles de calcio niveles de PTH
Aluminio carbonato +++ administración con comidas signos y síntomas de constipación
Magnesio pidolato +++ niveles de fosfato niveles de calcio niveles de PTH administración con comidas
Magnesio hidróxido +++ diarreas niveles de magnesio y potasio
Tabla 4. Parámetros a monitorizar en pacientes en tratamiento con
eritropoyetina (20, 21).
Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) Hematíes (x 103/mm3) Reticulocitos (%) Ferritina (ng/ml) Saturación transferrina Tensión arterial Síntomas neurológicos Potasio Reacciones alérgicas
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Tabla 5. Tipos de técnicas dialíticas utilizadas en IR.
DP HD
intermitente
CAVH CAVHD CVVH CVVHD
Eficiencia moderada alta variable variable alta alta
Complejidad baja moderada moderada alta moderada alta
Coste moderado bajo moderado alto moderado alto
Terapia
anticoagulante
no sí sí sí sí sí
Riesgo infección alto bajo bajo bajo bajo bajo