asistenŢa de urgenŢĂ În hemoragiile digestive

Download ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

Post on 30-Jun-2015

558 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

HEMORAGIILE DIGESTIVEef de lucr ri doctor GICA RUMINA CHEBAC

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

HEMORAGIILE DIGESTIVEHD = pierderile de snge n lumenul tubului digestiv de la nivelul regiunii faringo-esofagiene i pn la anus; CLASIFICARE:

dup cantitatea de snge pierdut: 1. mici: 10%; pierderi mici, repetate, f r expresie clinic ; 2. mijlocii: 20%; 3. mari: 30%; 4. cataclismice: > 50%; mortal dac nu se intervine rapid

i eficient;

dup ritmul de pierdere: 1. hemoragii acute: se pierde cantitate mare n timp scurt; 2. hemoragii cronice: pierderi repetate n cantitate mic anemie secundar ; dup sediul sursei de sngerare: 1. HDS = sursa de sngerare ntre regiunea faringo-esofagian i unghiul duodeno-jejunal; 2. HDI = sursa de sngerare de la unghiul duodeno-jejunal pn la anus;

ATITUDINEA DE URGEN

internare n reanimare sub supravegherea unei echipe complexe (chirurg, anestezist-reanimator, gastroenterolog, radiolog); m suri pentru stabilirea gravit ii hemoragiei: monitorizarea pulsului (cre terea peste 120 b./min. = semn de colaps); monitorizarea TA (sc derea sub 80 mm.Hg = instalarea colapsului i a ocului hipovolemic); dozarea hematocritui i a hemoglobinei;

m suri care vizeaz tratamentul simptomatic de urgen : determinarea grupei sanguine + Rh i a testelor de compatibilitate; montarea unui cateter central pentru m surarea presiunii venoase centrale, perfuzii i transfuzii de snge; montarea unei sonde nazo-gastrice pentru monitorizarea pierderilor; montarea unei sonde uretro-vezicale pentru supravegherea diurezei;

STABILIREA GRAVIT

II HD

cantitatea de snge exteriorizat ; r sunetul circulator i hematologic al hemoragiei: TAs sub 80 mm. Hg. sau cu 4 unit i la hipertensivi; hematocrit < 30% sau hemoglobin < 10mg.%; necesar de transfuzii > 5 unit i pentru restabilirea i men inerea unei TA normale; recidiva hemoragiei n primele 4-5 zile de la debut;

al i factori: vrsta > 60 ani; prezen a unei insuficien e viscerale majore; tipul de hemoragie (HDS mai grav dect HDI); hemoragii de cauz necunoscut ; hemoragii postoperatorii;

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR

50/100000 locuitori;

Clasificare topografic : A. H.de cauze digestive: I. Esofag:

1. tumori benigne sau maligne; 2. ulcer esofagian; 3. corpi str ini, diverticuli esofagieni; 4. varicele esofagiene; 5. cauze iatrogene;

II. Stomac: 1. ulcerul; 2. tumorile benigne sau maligne; 3. gastritele; 4. diverticulii gastrici; 5. angiodisplaziile; 6. corpii str ini; 7. cauze iatrogene; 8. postoperator;

III. Duoden: 1. ulcer; 2. diverticulii; 3. tumori benigne sau maligne; 4. angiodisplazii; 5. polipoza duodenal ; 6. cauze iatrogene; 7. carcinomul vaterian;

IV. Ficat i c i biliare: 1. traumatismele hepatice i ale c ilor biliare; 2. forajele instrmentale ale stenozelor c ilor biliare; 3. dup rezec iile hepatice; 4. dup transplantul hepatic; V. Pancreatita acut

B. H. de etiologie extradigestiv : I. ulcerul de stres dup traumatisme cranio-cerebrale, arsuri grave, ocul toxico-septic, interven ii neurochirurgicale; II. HTP, ciroza hepatic ; III. boli de snge: leucemii, limfoame, anemii, purpure trobocitopenice, hemofilia A i B; IV. boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu, sarcoidoza, insuficien a renal cu uremie, insuficien a cardiac , infec ii grave (malaria, febra galben , holera, antraxul), parazitoze; C. HDS idiopatic (10%)

DIAGNOSTICUL HDS

TREBUIE S PRECIZEZE(prin anamnez , examen clinic i imagistic)

- diagnosticul pozitiv de HDS; - importan a i gravitatea hemoragiei; - etiologia hemoragiei; - prezen a patologiei supraad ugate; - prognosticul HDS;

1. DIAGNOSTIC POZITIV HDS

CLINICA:

- HEMATEMEZA - MELENA - HEMATOCHEZIA(pierdere > 1000 ml. snge n timp scurt)

- SEMNELE HIPOVOLEMIEI ACUTE(sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls accelerat, filiform, extremit i reci, transpira ii profuze, hipotensiune arterial colaps)

PARACLINICA: I. investiga iile hematologice:

1. HEMATOCRITUL*** N = 45% 5 (B); 41% 5 (F); *** valoarea se modific la 30 minute de la debutul hemoragiei; *** monitorizat zilnic sau de mai multe ori pe zi; *** furnizeaz date asupra gravit ii hemoragiei i a r spunsului organismului la terapia administrat ;

2. HEMOGLOBINA*** N = 15 2 g. (B); 12 2 g. (F);

3. RETICULOCITELE *** N = 5-15%; *** r spunsul medular la pierderea de snge;

4. TESTELE DE COAGULARE*** TS = 2-5 min.; TC = 4-6 min.; TQuick = 12-15 sec.; THowel = 60-120 sec.; Nr. Trombocite = 200.000-400.000/mm2; fibrinogen = 200-400 mg.%;

II. investiga iile func iei hepatice:1. PROTEINELE SERICE*** N = 40-70 mg.%;

2. TRANSAMINAZELE*** TGO (N = 2-20 u.i.); TGP (N = 2-15 u.i.); *** cresc n citoliz ;

3. BILIRUBINEMIA*** total (N = 0,8-1 mg.%); direct (N = 0-0,4 mg.%); indirect (N = 0,2-0,7 mg.%);

4. SIDEREMIA*** N = 115-117 g (B); 90-145 g (F); *** sc zut n afectarea hepatic acut ;

5. AMONIEMIA*** N = 10-20 mg.%; N = n ulcer; *** crescut n hepatita cronic , ciroz , varice esofagiene;

III. investiga iile func iei renale:*** diagnosticul, tratamentul precoce a alter rilor renale i prevenirea instal rii leziunilor organice definitive; *** combaterea efectelor insuficien iei renale instalate; *** ajustarea dozelor de medicamente n cazul prezen ei insuficien iei renale; *** aprecierea riscului anestezico-chirurgical;

1. UREEA SANGUIN*** N = 20-40 mg.%; *** crescut n HDS prin digestia i resorb ia proteinelor plasmatice din lumenul intestinal; *** cre terea n dinamic = continuarea hemoragiei sau posibilitatea unei recidive;

2. CREATININA*** N = 0,6-1,2 mg.%;

3. IONOGRAMA SERIC- SODIUL: N = 135-145 mEq; - POTASIUL: N = 3,5-4,5 mEq; - CLORUL: N = 98-110 mEq;

4. REZERVA ALCALIN*** bicarbonatul plasmatic N = 22-27 mEq; (acidoza-alcaloza metabolic );

IV. investiga iile imagistice:1. ENDOSCOPIA DIGESTIV*** momentul optim la 12-24 ore de la debut; *** precizeaz sediul i intensitatea hemoragiei, prezen a unei hemoragii active sau care s-a oprit, dac este o singur surs de hemoragie sau mai multe;

2. EXAMENUL BARITAT*** momentul optim al efectu rii la 48-72 ore de la oprirea hemoragiei;

3. ARTERIOGRAFIA SELECTIV*** de trunchi celiac i/sau de arter mezenteric superioar ; *** indicat : cnd endoscopia este neconcludent i scintigrafia nu precizeaz sursa de sngerare; pentru tratament prin metode de hemostaz angiografic ; n leziunile decelate endoscopic la bolnavii cu contraindica ii a tratamentului chirurgical;

4. SCINTIGRAFIA *** sulfura coloid de TC99m; *** avantaje: este neinvaziv ; poate eviden ia hemoragii cu rata foarte mic de sngerare; poate decela hemoragii intermitente; poate oferi rela ii importante pentru explorarea angiografic , endoscopic sau chirurgical ; cu o singur contraindica ie, femeia gravid ; 5. SPLENOPORTOGRAFIA

DIAGNOSTIC DIFEREN IALHEMOPTIZIA EPISTAXISUL RECTORAGIA CONSUMUL DE VIN RO U

2. IMPORTAN A I GRAVITATEA HDS

FACTORII DE CARE DEPINDE GRAVITATEA HDS:cantitatea de snge pierdut; ritmul pierderilor (lent sau rapid); repetarea snger rii; posibilitatea compens rii pierderilor (mic la tara i, cirotici, neoplazici, vrstnici);

CRITERIILE DE STABILIRE A GRAVIT HDS

II

1. CRITERII CLINICE:cantitatea de snge pierdut; starea general a bolnavului; apari ia sau agravarea semnelor de ischemie n teritoriile vitale (angin pectoral , ischemie vertebro-bazilar ); prezen a sau intensificarea semnelor de hipovolemie acut (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor, TAs < 100 mm. Hg., AV > 100 b./min., diferen de 30 b./min. ntre pulsul n clino- i ortostatism, diferen de 20 mm. Hg. ntre TA n clino- i ortostatism); diurez sub 40 ml./or ; hematocrit < 30%; hemoglobin < 8 g.%;

2. CRITERII TERAPEUTICE transfuzia a 5 unit i de snge pentru normalizarea TA impune hemostaza chirurgical ; tahicardie > 100 b./min.; TAs < 100 mm. HG.; hemoglobin < 8 g.%; hematocrit < 30%; PVC < 2 cm. H2O; diurez orar < 40 ml.; *** parametrii care caracterizeaz o HDS grav ;

CORELA II CLINICO-BIOLOGICE DE APRECIERE A GRAVIT II UNEI HDSCantitatea de snge pierdut H nesemnificativ < 500 ml. f r r sunet hemodinamic, hematolog. H. mic 500-1000 ml. lipotimie ortostatic H. medie 1000-1750 ml. H. grav > 1750 ml.

clinica Hb. Ht. TAs puls extremit i diureza

lipotimie 6-7 g.% 20-25%80-100 mm.Hg.

oc hipovol. < 6 g.% < 20%< 60 mm. Hg.

8-9 g.% 25-30% normal < 100 b./min. palide sc zut

> 100 b./min.reci, palide, transp.

> 120 b./min.reci, cianotice

oligurie

oligoanurie

3. PREZEN A PATOLOGIEI SUPRAAD UGATEFACTORI CARE POT DETERMINA RECIDIVA I AGRAVAREA HEMORAGIEI vrsta > 60 ani; HTA; ciroza hepatic ; insuficien a respiratorie; tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie; vasodilatatoare;

4. PROGNOSTICUL HDS

FACTORI CU PROGNOSTIC FAVORABIL: reluarea tranzitului cu scaune normale; hematemeza nu se mai repet ; TA i puls normale; diurez orar normal ; cre terea valorilor Ht. i Hg. cu tendin la normalizare; criterii endoscopice (Forrest IIb,c i III);

FACTORI CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL:reluarea snger rii; men inerea i agravarea semnelor de hipovolemie acut ; accelerarea pulsului (120 b./min., filiform); TA sc zut cu tendin la colaps; Ht. i Hg. scad; diureza orar sub 40 ml. cu tendin la oligurie; ureea sanguin cre te; se men in semnele Forrest FI i FII ;

*** prognostic ndep rtat: natura leziunii, caracterele hemoragiei, vrsta, starea bolnavului premerg toare hemoragiei;

TRATAMENTUL HDS

OBIECTIVE: 1. Oprirea snger rii 2. Compensarea pierderilor 3. Prevenirea recidivelor

*** internare obligatorie n terapie intensiv