hemoragiile obstetricale amg 2014 bacau

5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau

1/43

Hemoragiile obstetricale

Nemescu Dragos

2014


2/43

Hemoragia obstetrical

Principala cauz de mortalitate matern, chiar nsocietile dezvoltate economic

Se impune rapid recunoaterea severitii hemoragiei

instituirea terapiei Reducerea pierderilor

Sngerare vaginal asociat unei sarciniintrauterine

Nu se efectueaz niciodat un examen vaginaldigital n prezena unei sngerri vaginale nsarcin fr excluderea iniial a placenteiprevia


3/43

Hemoragia obstetrical

Iminen de avort: 24 sptmni travaliu

Hemoragie intra-partum: debut natere expulzia ftului

Hemoragie post-partum: delivrena -lehuzie


4/43

Hemoragia antepartum

0.4% din sarcini la termen, 5% n T1 Cauze

Placentare Placenta previa, 30%

Decolare prematur de placent normal inserat (apoplexieutero-placentar, hematom retroplacentar), 35%

Locale, 5% Vulv, vagin Colprovocat de activitatea sexual

Ectopie cervical Cancer cervical

Eliminare dop gelatinos la nceputul travaliului

Tulburri de coagulare,


5/43

Placenta previa

Placenta inserat la nivelul segmentului inferior uterin Segmentul inferior uterin Definit arbitrar, ecografic, pn la 5 cm n jurul OI Istmul uterin nainte de T2 Nu se contract n travaliu, dar se ntinde sub aciunea

contraciilor Etiologie

Necunoscut Implantarea joas a embrionului

Factori de risc Vrsta crescut matern Multiparitate Sarcina multipl Operaie cezarian (risc crescut de placenta acreta, increta,

percreta)


6/43

Clasificare

Clasic Lateral placenta ajunge la nivelul segmentului

inferior, dar nu la OI

Marginal placenta ajunge la nivelul OI

Central parial acoper parial OI Central complet acoper complet OI

Modern Marginal (minor)

Major Vrst gestaional 24 sptmni placent previa


7/43

Placenta previa - clasificare


8/43

Placenta previa - clasificare


9/43

Clinic

Frecvent, iniial asimptomatic Diagnostic ecografic (TV) Frecvena placentei jos inserate scade cu vrsta

gestaional La termen, persist

2% din cazurile de placent jos inserat diagnosticat30 spt. Reprezint consecina creterii uterine i nu a

migraiei placentei Necesit reevaluare eco periodic, la 34 spt.


10/43

Clinic

Sngerare vaginal spontan Intermitent Deschis la culoare Fr durere asociat

abundent, catastrofic

Examen clinic Prezentaie anormal (pelvin, transvers) Cap fetal neangajat, sus situat n T3 n sarcin, este interzis examenul vaginal digital pn

ce este exclus placenta previa Examen uor cu valvele pentru a preciza originea

cervical a sngerrii


11/43

Investigaii

Grup snge, Rh

Hemoglobin, hematocrit, hemoleucogram

Teste de coagulare

Ecografie Diagnostic pozitiv

Diagnostic n T2 i repetat la 34 spt.

ATENIE la placenta acreta, percreta Evaluarea strii fetale

CTG


12/43

Eco


13/43

Eco


14/43

Complicaii

Hemoragie Anemie Hemoragie n postpartum Necesitate histerectomie de hemostaz

Prematuritate Prezentaii anormale / neangajare cap fetal

Operaie cezarian

Placenta acreta, percreta Placenta implantat la nivelul cicatricii de cezarian Hemoragie sever la natere


15/43

Tratament

Placenta previa asimptomatic(antepartum) Reevaluare eco la 34 spt i ulterior la 2 spt. Urmrire ambulatorie Internare la 37 spt. ? Repaus sexual

Placenta previa hemoragic

Sngerare redus, paciente din vecintateaspitalului, complianteurmrire ambulatorie

Sngerare abundent, paciente din regiunindeprtate - internare


16/43

Tratament (cont.)

Placenta previa hemoragic Cale venoas (flexul larg)

Steroizi (Dexametazon, Betametazon)

Tratamentul anemiei Fe intravenos (Venofer)

Transfuzie snge


17/43

Naterea

Vaginal Posibil n variantele laterale (minore)Angajarea capului fetalesenial

Cezarian nainte de termen n caz de hemoragie sever Electiv la 39 spt. n formele uoare

Asociat cu pierderea unei mari cantiti desngetransfuzie Obstetrician experimentat


18/43

DPPNI

Separarea placentei (parial sau total)de uter nainte de naterea ftului, >24spt.

Hemoragie retroplacentar Consecine

Suferin fetal, deces fetal Propagare ntre membrane i uter i evideniere n

vagin Propagare n miometru, fr hemoragie extern

20%

Activare factori de coagulare - CID


19/43

DPPNI


20/43

Factori de risc

Abseni n majoritatea cazurilor ntrziere de cretere intra-uterin Preeclampsie, HTA preexistent Afeciuni autoimune (LES) Fumat, cocain Antecedente de DPPNI Sarcina multipl Traumatisme Versiunea extern Reducerea rapid a volumului uterin (RSM la

polihidramnios)


21/43

Clinic

Sngerare vaginal Poate lipsi

Snge nchis la culoare

Durere Datorat aciunii sngelui retroplacentar

asupra miometrului

Constant, cu exacerbri, adesea sever


22/43

Clinic

Semne disproporionate cu sngerareavaginal (ascuns) Tahicardiesugereaz pierderea de snge

Hipotensiune, rar

Semne de oc, neasociate cu sngerareaextern

Uter dur, intens sensibil, se declaneaznaterea

Suferin fetal sau deces fetal


23/43

Abruptio placentaeforma sever

Colaps matern

Coagulopatie

Suferin fetal / deces fetal Uter de lemn

Oligurie, insuficien renal


24/43

Investigaii

Evaluarea strii fetale CTG, ECO

Evaluare stare matern

Hemoleucogram Teste coagulare Grup sg, Rh Uree, creatinin

Sond vezical urmrire diurez orar Ecografie exclude placenta previa Evalueaz dimensiuni hematom retroplacentar


25/43

Eco


26/43

Complicaii

Deces fetal (30%)

Hemoragie masiv Transfuzie

Coagulare intravascular diseminat

Insuficien renal

Deces matern


27/43

Tratament

Internare n condiiile durerii i sensibilitiiuterine

Form sever Resuscitare matern transfuzie snge, soluii

coloidale Analgezie opiacee Ac anti Rh

Suferin fetal CST n urgen

Fr suferin fetal, >37 spt. induceretravaliu. Monitorizare fetal continuu. Deces fetal: inducere travaliu, transfuzie. Risc

coagulopatie.


28/43

Tratament (cont.)

Forme minore,


29/43

Hemoragia ante-partum

Cauze locale Carcinom cervical asociat sarcinii

Sngerare vaginal repetat dup contact sexual

Ex. valve, FCD, biopsie, colposcopie

Ectopie cervical

Polip cervical

Leziuni vaginale


30/43

Hemoragia intra-partum

Ruptura uterin Vasa previa

Pot apare i ante-partum


31/43

Vasa previa

Foarte rar Vasele ombilicale sunt ataate de membrane

inserie velamentoas - i trec la nivelul OI, nfaa prezentaiei

RSM asociat cu ruptura vaselor Hemoragie masiv fetal

Sngerare vaginal moderat, nedureroas laRA sau RS membrane + suferin fetal sever

Cezarian de urgen frecvent ineficient Diagnostic retrospectivexamen placenta i

membrane


32/43

Vasa previa


33/43

Ruptura uterin

Foarte rar

Urgen obstetrical

Poate apare i ante-partum Brusc sau gradat, n travaliu

Uter malformat, cicatricial (cezarian,miomectomie)


34/43

Ruptura uterin


35/43

Epidemiologie

Necunoscut la primipare

Rar la multipare dup natere vaginal

0.6% din naterile dup o cezarian Ruptura la nivelul inciziei pentru cezarian Risc crescut pentru inciziile longitudinale,

corporeale


36/43

Factori de risc

Antepartum Malformaii

congenitale uter

Traumatisme externe

CST clasic CST segmentar Chirurgie uterin

miomectomie

Versiune extern

Intrapartum Inducerea travaliului

pe uter cicatricial

Oxitocina la marimultipare

Natere precipitat Prob de natere

negativ

Forceps Distocie umeri Extracia ftului,

pelvin


37/43

Patogenie

Expulzia ftului din uter

Contracie uter + sngerare de la nivelulrupturii

Hipoxie acut fetal

Hemoragie intern matern Extinderea rupturii, lateral artere uterine,

ligament larg


38/43

Clinic

Suferina fetal CTG70% Sngerare vaginal 4% Durere abdominal 8%

Dispariia contraciilor Palparea trans-abdominal a prilor fetale

mici

Colaps matern Dehiscena, ruptura redus examen

vaginal pentru hemoragie postpartum


39/43

Ruptura uterin


40/43

Status fetal


41/43

Forme

Complet cavitatea uterin comunicdirect cu cavitatea peritoneal

Incomplet cavitatea uterin esteseparat de cea peritoneal prinmembrana amniotic


42/43

Complicaii

Mortalitate neonatal ridicat Ruptura uterin complet 75%

Deces matern prin hemoragie masiv intra-peritoneal

infecie


43/43

Conduit

Resuscitare matern

Transfuzie sg

Teste de coagulare, hemoglobin Laparotomie de urgen Extracie ft

Oprirea hemoragiei Repararea / ndeprtarea uterului(histerectomie)

hemoragiile obstetricale amg 2014 bacau

Documents