Hemoragiile DigestiveHemoragiile Digestive

Hemoragiile Hemoragiile ddigestiveigestive

• Extravazarea sângelui în lumenul TD Extravazarea sângelui în lumenul TD

consecinţă a unei consecinţă a unei boli acute sau croniceboli acute sau cronice

• Severitatea:Severitatea:

– sângerare cu risc vital sângerare cu risc vital

– pierdere de sânge insidioasă ocultă pierdere de sânge insidioasă ocultă

Hemoragiile digestiveHemoragiile digestive

• HDS: SES - unghiul Treitz

. HDM: sângerare a intestinului subţire

< 40 ani: d. Meckel, Dieulafoy, B.Crohn, tumori IS

> 40 ani: angioectazie, enteropatie AINS

• HDI: sub unghiul Treitz

• Abordarea pacientului : Abordarea pacientului :

a)a) intensitatea/severitatea HDintensitatea/severitatea HD

b)b) locul sângerării : locul sângerării :

– HD superioarăHD superioară

– HD inferioarăHD inferioară

– ocultă (necunoscută de pacient)ocultă (necunoscută de pacient)

– obscură (origine necunoscută)obscură (origine necunoscută)

• Mortalitate : Mortalitate :

– HDS = HDS = 77 - - 1414%%

– HDI = 3,6 %HDI = 3,6 %

• Forme clinice de prezentare :Forme clinice de prezentare :

1.1. Hematemeza :Hematemeza : vărsătură cu sânge vărsătură cu sânge

din TDdin TD,, sspecifica pecifica

HDSHDS

– roşu cu chiaguri (masivă)roşu cu chiaguri (masivă)

– zaţ de cafea (digerat de acid)zaţ de cafea (digerat de acid)

2.2. Melena :Melena : scaune negre, moi, urât mirositoare, lucioase scaune negre, moi, urât mirositoare, lucioase

• peste 50peste 50 –– 100100 ml sângerare/digerat intestinalml sângerare/digerat intestinal

• sângerare acută superioară/intestin subţiresângerare acută superioară/intestin subţire//colocolon drn dr

• sângerările mari = sângerările mari = intermitentintermitentăă mai multe zile sau mai multe zile sau

episoade multiple episoade multiple îîntr-o singurntr-o singurăă zi zi

3.3. Hematochezia Hematochezia : sângerare rectală: sângerare rectală = = roşu-roşu-

strălucitor/chiaguristrălucitor/chiaguri

• HDI sau HDS masivă (10%)HDI sau HDS masivă (10%)

• poate fi sânge amestecat cu scaunpoate fi sânge amestecat cu scaun

• Rectoragia Rectoragia : sângerare cu provenienţă : sângerare cu provenienţă

rectalărectală

4.4. HH.. ocultă :ocultă : necunoscuta de pacientnecunoscuta de pacient

• eliminare de sânge inaparentă, cantităţi micieliminare de sânge inaparentă, cantităţi mici

• evidenţiată prin microscopie/teste de evidenţiată prin microscopie/teste de

laboratorlaborator

5.5. HH.. obscură obscură: 5% din hemoragiile digestive: 5% din hemoragiile digestive

• FOBT +FOBT + anemieanemie//deschisdeschisăă (M, H-kez) (M, H-kez)

• dificil de localizat la examinarea obişnuitădificil de localizat la examinarea obişnuită

Consecinţele HDConsecinţele HDA.A. Sistemice :Sistemice : depind de depind de

• gravitatea HDgravitatea HD

• viteza pierderii de sângeviteza pierderii de sânge

• durata HD/recidivadurata HD/recidiva

• vârsta înaintatăvârsta înaintată

• preexistenţa altor bolipreexistenţa altor boli

• Consecinţele Consecinţele hemodinamicehemodinamice (hipovolemia) : (hipovolemia) :

• în orstastism : hipoTA, tahicardie, în orstastism : hipoTA, tahicardie,

lipotimie, oligurilipotimie, oliguriee

• şoc hemoragic : insuficienţă multiplă de şoc hemoragic : insuficienţă multiplă de

organ (IMac, IRen, I cir. cer.)organ (IMac, IRen, I cir. cer.)

• Gravitate HDGravitate HD

Semne vitale Semne vitale Pierdere sângePierdere sânge

Severitate HDSeveritate HD

• Şoc hemoragicŞoc hemoragic 20 20 -- 60 60% % masivă (peste 1,5 – 3L) masivă (peste 1,5 – 3L)

(hipoTA, în decubit)(hipoTA, în decubit)

• Posturală Posturală 10 - 10 - 20%20% moderată (0,5 – 1L) moderată (0,5 – 1L)

(hipoTA ortostatică tahicardie orto)(hipoTA ortostatică tahicardie orto)

• NormalNormal < < 10% 10% minoră (sub 500minoră (sub 500 mL)mL)

Consecinţele prezenţei Consecinţele prezenţei sângelui în TDsângelui în TD

• ↑↑ peristaltismulperistaltismul

• ↑↑ absorbţia de NHabsorbţia de NH33, uree (NU creatinina), uree (NU creatinina)

• EH la ciroEH la cirotticiici

Abordarea pacientului cu HDAbordarea pacientului cu HD

1.1. Aprecierea severităţii sângerăriiAprecierea severităţii sângerării

• paloare, hipotensiunepaloare, hipotensiune,, tahicardi tahicardiee = pierdere = pierdere

importantăimportantă;; hipo hipoTATA orto/decubit = orto/decubit =

ATIATI

2.2. Stabilizarea pacientuluiStabilizarea pacientului

• instabilitate hemodinamică = 2 instabilitate hemodinamică = 2

catetere i.v. largicatetere i.v. largi

• perfuziperfuziii cu sol. coloidale (SF, Riger) cu sol. coloidale (SF, Riger)

adaptate c-vadaptate c-v

• 0022 sondă nazală sondă nazală

• Stratificarea riscului: comorbiditStratificarea riscului: comorbidităţăţi, i,

tratament tratament anticoaglulant anticoaglulant

(refacerea coagularii)(refacerea coagularii)

• monitorizare : diureză/semne vitale/PV centrală monitorizare : diureză/semne vitale/PV centrală (50 – (50 –

100 mm 100 mm (30 ml/h) (30 ml/h)

HH22OO

• transfuzii sânge izogrup :transfuzii sânge izogrup : Hb Hb = 7 – 9 g%= 7 – 9 g%

– cei cu semne vitale de instabilitatecei cu semne vitale de instabilitate (TA < (TA <

100mmHg, 100mmHg,

AV > 100/min) AV > 100/min)

– sângerare masivă, Hsângerare masivă, Htt sub 20 - sub 20 - 25%25%

– obiective : creştere Ht : obiective : creştere Ht :

• peste 30% vârstinicipeste 30% vârstinici

• peste 20 - 25% tineripeste 20 - 25% tineri

• sub 20 % HTpsub 20 % HTp

– masă eritrocitară/sânge integral (sângerare rapidă)masă eritrocitară/sânge integral (sângerare rapidă)

– plasmă proaspătă congelată/trombocite (plasmă proaspătă congelată/trombocite (tt. .

coagulare)coagulare)

3.3. AnamnezaAnamneza + + ex. fizicex. fizic (după stabilizare (după stabilizare

hemodinamică)hemodinamică)

4.4. Laborator :Laborator :

• Ht, hemogramă (24 – 72h exact)Ht, hemogramă (24 – 72h exact)

• uree, creatinină specifice : AST/ALT, BT etcuree, creatinină specifice : AST/ALT, BT etc

5.5. Localizarea clinică a sângerării :Localizarea clinică a sângerării :

• anamneză/ex. clinic – forma anamneză/ex. clinic – forma

(hematemeză/melenă)(hematemeză/melenă)

• ssunete intestinale active/unete intestinale active/↑ uree↑ uree

6.6. Teste diagnostice :Teste diagnostice :

• EDS – EDS – colonoscopiecolonoscopie

• Rx baritatRx baritat

• Scintigrafie hematiiScintigrafie hematiixx

• AngiografieAngiografie

• TC TC , , - altele- altele

7.7. Tratamentul : Tratamentul :

• ffarmacologicarmacologic: IPP leziuni cu risc ↓: IPP leziuni cu risc ↓

• eendoscopicndoscopic: UG/D, VE/G, eroziune Dieulafoy: UG/D, VE/G, eroziune Dieulafoy

• aangiografic ngiografic ((emboliembolizzareare – imposibilitatea – imposibilitatea

chirurgiei)chirurgiei)

• chirurgicalchirurgical

HDS acutăHDS acută

• peste peste 48 48 -- 117272 HDS/100 000 bolnavi/an HDS/100 000 bolnavi/an

• ↑ ↑ la vârstnici (peste 30% au la vârstnici (peste 30% au > > 65 ani65 ani))

• 43% dintre cei internati necesita transfuzie43% dintre cei internati necesita transfuzie

• Factori prognostici negativi :Factori prognostici negativi :

– vârsta înaintatăvârsta înaintată

– comorbiditate comorbiditate ↑↑

– cauze HDS (VE maximal )cauze HDS (VE maximal )

– sânge roşusânge roşu

– hipoTA/şoc la internarehipoTA/şoc la internare

– nr. ↑ de unităţi transfuzatenr. ↑ de unităţi transfuzate

– sângerare activă în timpul EDSsângerare activă în timpul EDS

– sângerare din UG/D peste 2sângerare din UG/D peste 2 cmcmØØ

– debutul în spital al sângerării debutul în spital al sângerării

– necesitatea chirurgiei de urgenţănecesitatea chirurgiei de urgenţă

Cauze de HDS acutăCauze de HDS acută

A.A. Cauze Cauze comunecomune : :

• UG/UDUG/UD

• VEVE

• S. Mallory - WeissS. Mallory - Weiss

B.B. Mai Mai puţin frecvente :puţin frecvente :

• ggastrite/gastropatii (AINS, stres, astrite/gastropatii (AINS, stres,

chimicale)chimicale)

• ggastropatia portal-hipertensivăastropatia portal-hipertensivă

• nneoplasmeeoplasme

• eectazie vasculară/angiodisplaziectazie vasculară/angiodisplazie

• eeroziune Dieulafoyroziune Dieulafoy

C.C. Cauze Cauze rare :rare :

• sursă pancreaticăsursă pancreatică

• B. CrohnB. Crohn

• leziune neidentificatăleziune neidentificată

• esofagite/ulcer Eesofagite/ulcer E

• fistulă aortoentericăfistulă aortoenterică

• hemobiliahemobilia

• Abordarea diagnostică şi terapeuticăAbordarea diagnostică şi terapeutică

– EDSEDS după stabilizare hemodinamică : 90%* după stabilizare hemodinamică : 90%*

• - - precedatprecedatăă deIPP dac deIPP dacă ă se temporizeazse temporizeazăă EDS; EDS;

- - prokinetice cprokinetice câând sunt chiaguri mari nd sunt chiaguri mari îîn n

lumen/slumen/sâângenge

• Terapeutică - leziuni cu risc crescutTerapeutică - leziuni cu risc crescut

– Angiografie selectivăAngiografie selectivă în HD mari (peste în HD mari (peste 1100 cl/min)cl/min)

Aspectul EDS al hemoragieiAspectul EDS al hemoragiei

1.1. În timpul sângerării :În timpul sângerării :

• sângerare punctiformăsângerare punctiformă

• pată sângerândă pe mucoasă (1pată sângerândă pe mucoasă (1 –– 55 cmcmØØ))

• sângerare localizată (sângerare localizată (ØØ 5cm) 5cm)

• sângerare difuză (mucoasa plânge)sângerare difuză (mucoasa plânge)

2.2. După oprirea sângerării :După oprirea sângerării :

• chiaguri :chiaguri :

• în lumenîn lumen

• aderente la pereteaderente la perete

• santinelă :santinelă :

• aderent de vasaderent de vas

• în baza ulceruluiîn baza ulcerului

• peteşiipeteşii

• sufuziuni (sângerare submucoasă)sufuziuni (sângerare submucoasă)

• eroziuni hemoragiceeroziuni hemoragice

• vas vizibil – nu dispare la spălarevas vizibil – nu dispare la spălare

3.3. Factori predictivi de recurenţă :Factori predictivi de recurenţă : Forrest Forrest

I.I. a) sângerare activă în jet, pulsatilă, a) sângerare activă în jet, pulsatilă,

arterialăarterială

b) prelingere lentă, nepulsatilă a sângelui b) prelingere lentă, nepulsatilă a sângelui

arterialarterial

II.II. Stigmate de sângerare recentăStigmate de sângerare recentă

a) vase vizibile – curate, translucide (risc a) vase vizibile – curate, translucide (risc ↑)↑)

- opace (risc ↓)- opace (risc ↓)

b) chb) cheeag aderentag aderent

c) bază de culoare neagră a leziuniic) bază de culoare neagră a leziunii

III.III. Leziuni cu potenţial hemoragicLeziuni cu potenţial hemoragic

CauCauze specifice de HDSze specifice de HDS

1.1. Esofagite Esofagite / ulcer esofagian : 8%/ ulcer esofagian : 8%

• RGE, RGE, ccandida, AINS, scleroterapie, andida, AINS, scleroterapie,

herpesherpes

• ulceraţii extinse + tulb. coagulareulceraţii extinse + tulb. coagulare

• Tratament : IPPTratament : IPP

2.2. S. Mallory-WeissS. Mallory-Weiss : 5 - 10% : 5 - 10%

• ruptură mucoasă gastrică la joncţiunea E-Sruptură mucoasă gastrică la joncţiunea E-S

• oprire spontană 80 -oprire spontană 80 - 90%90%

• Terapia : Terapia :

• EDS, la cei cu sângerare în timpul EDSEDS, la cei cu sângerare în timpul EDS

• angiografică (embolizare/vasopresină i.a.)angiografică (embolizare/vasopresină i.a.)

3.3. HTp : HTp :

• VE, VG = CHVE, VG = CH

• gastropatia portalhipertensivăgastropatia portalhipertensivă: : ββ blocant + Fe/transfuzie + blocant + Fe/transfuzie +

TIPSTIPS

• EVG: coagulare plasma- argon/crioterapieEVG: coagulare plasma- argon/crioterapie

• 10% din HDS = VE (1/3 din HDS internate)10% din HDS = VE (1/3 din HDS internate)

• Hemoragia variceala acuta: - terapie vasoactivaHemoragia variceala acuta: - terapie vasoactiva

– –

antibioterapie profilactica antibioterapie profilactica

– terapie endoscopica / TIPS – terapie endoscopica / TIPS

4.4. UG şi UDUG şi UD : 50% din HDS ( D/G = 3/1) : 50% din HDS ( D/G = 3/1)

30% din HDS ale C.H. (alcool)30% din HDS ale C.H. (alcool)• sângerare din vasele peretelui cratersângerare din vasele peretelui crater,,

dilataţie dilataţie anevrismală în fundul anevrismală în fundul crateruluicraterului

• frecvent UG mică curbură/UD perete frecvent UG mică curbură/UD perete posteriorposterior

• factori predispozanţi :factori predispozanţi :• hiperaciditate (Z-E)hiperaciditate (Z-E)• Hp+Hp+• AINS + alcool, anticoagulanteAINS + alcool, anticoagulante• altele :altele :

• boli vasculare (cord, cerebrale) boli vasculare (cord, cerebrale) • alendronatalendronat• spitalizare prelungităspitalizare prelungită

• Factori prognostici risc de sângerare sub 72h:Factori prognostici risc de sângerare sub 72h:

– generali generali

– ØØ peste 1 peste 1 –– 22 cmcm

– vas vizibil/chiag aderentvas vizibil/chiag aderent

• Tratament :Tratament :

a)a) Farmacologic : Farmacologic :

- - ↓pH : ↓pH :

– ↑↑T de coagulareT de coagulare

– ↑ ↑ dizolvarea chiagului dizolvarea chiagului

(proteoliză pepsină)(proteoliză pepsină)

– IPP : pre- IPP : pre- şişi post-EDS terapeutic post-EDS terapeuticăă

– Eradicarea infecEradicarea infecţţiei cu H.pylori iei cu H.pylori

(dupa oprirea sangerarii) la cei +(dupa oprirea sangerarii) la cei +

– Sistarea AINSSistarea AINS/IPP la cei cu ASA c-v/IPP la cei cu ASA c-v

b)b) EDSEDS : cel mai eficient (după : cel mai eficient (după 24 h de la 24 h de la internareinternare)): 90%: 90%

• TTermocoagulare:ermocoagulare:

• laser NDYAGlaser NDYAG

• electrocoagulare bipolarăelectrocoagulare bipolară

• cap cald (lez. risc I de resângerare)cap cald (lez. risc I de resângerare)

• ccoagulare plasmoagulare plasmăă - argon - argon

• TTerapie injectabilăerapie injectabilă : :

• adrenalină 1/10 000adrenalină 1/10 000

• agenţi sclerozanţiagenţi sclerozanţi

• TTehnici ED :ehnici ED :

• clipsuri metaliceclipsuri metalice

• ligatură bandă elasticăligatură bandă elastică

• HemosprayHemospray

- IPP - IPP ivp (80 mg bolus apoi 8mg/h x 3 zile) ivp (80 mg bolus apoi 8mg/h x 3 zile) dupa dupa

terapia EDSterapia EDS

cc) ) Terapie angiograficăTerapie angiografică : :

• vasopresină ivasopresină i..aa..pp..

• embolizare embolizare cu microsfere gelatinăcu microsfere gelatină

c)c) Terapia chirurgicalăTerapia chirurgicală : HD mari/recurente : HD mari/recurente

d)d) Risc resangerare:Risc resangerare: -- instabilitate hemodinamicinstabilitate hemodinamicăă

(15 - 25% dupa 24h)(15 - 25% dupa 24h) - s - sâângerare activngerare activăă la EDS la EDS

- ulcer de mari dimensiuni- ulcer de mari dimensiuni

- nivelul Hb- nivelul Hb

- ncesitatea transfuziei- ncesitatea transfuziei

Tratamentul chirurgical în ulcerul sângerând

Indicaţii:• Lipsa de răspuns la hemostaza endoscopică• Resângerare care nu mai poate fi stopată

endoscopic• Vârsta > 60 ani• Comorbiditate cu risc• Necesar de > 5 – 8 unit. de sange/24 ore• Ulcer > 3 cmØ

5.5. Eroziunile gastriceEroziunile gastrice : 16% : 16%

• AINS, stres, alcoolAINS, stres, alcool

• tratament medical conservatortratament medical conservator

II. HD inferioară acutăII. HD inferioară acută• Diferă de HDS :Diferă de HDS :

– eepidemiologiepidemiologie (20% din HDac.) (20% din HDac.)– patogenezăpatogeneză– tratamenttratament– eevoluţievoluţie

. . HDI ac.:HDI ac.: durata recenta(< 3zile)+/-necesar durata recenta(< 3zile)+/-necesar

transfuzii (21%)transfuzii (21%)

. . HDI cr.:HDI cr.: pierdere prin rect de sange mai pierdere prin rect de sange mai multe zile multe zile sau o perioada sau o perioada indelungataindelungata

Manifestare: H oculta, anemie feripriva/H Manifestare: H oculta, anemie feripriva/H vizibila: vizibila: ocazional melena, ocazional melena, hematochezie, mici hematochezie, mici cantitati cantitati vizibile de sange prin rectvizibile de sange prin rect

• Clinica Clinica : : – hematochezie – H masivă + şochematochezie – H masivă + şoc (11%) (11%)– frecvent autolimitatăfrecvent autolimitată– rar spitalizare ( 1/3 din HDS)rar spitalizare ( 1/3 din HDS)– mai frecvent B, mai frecvent B, ↑ cu vărsta↑ cu vărsta

• Prognostic de severitatePrognostic de severitate : :– ASA, ≥ 2 boli concomitente, AV > ASA, ≥ 2 boli concomitente, AV >

100/min, TA < 115 mmHg100/min, TA < 115 mmHg• Risc deces în spital: > 70 a, ischemie intestinala,

≥ 2 boli concomitente, ≥ 2 boli concomitente,

II. HD inferioară acutăII. HD inferioară acută

• Abordare diagnostică şi terapeuticăAbordare diagnostică şi terapeutică

– AnamnezaAnamneza : :

•diverticuli = vârstinici, sângerare cu diverticuli = vârstinici, sângerare cu chiagurichiaguri

•inflamaţii/infecţii = tineri (BIIinflamaţii/infecţii = tineri (BII, , HIV – CMV)HIV – CMV)

•AINS + diverticuli, frecvent dureroaseAINS + diverticuli, frecvent dureroase

•colita ischemică, polipectomie recentăcolita ischemică, polipectomie recentă

•iradiere, constipaţie, boală anorectalăiradiere, constipaţie, boală anorectală, CH, CH

– SângeSânge : :

•roşuroşu = frecv. sursă distală/ sângerare = frecv. sursă distală/ sângerare înaltă rapidă înaltă rapidă (15% hematokezie)(15% hematokezie)

•negru negru = aspect melenic (= aspect melenic (IS, IS, ↑ colon dr. )↑ colon dr. )

• Dgs +Dgs +::

– anoscopie : hemoroizi/fistule/dilaceraţie anoscopie : hemoroizi/fistule/dilaceraţie

rectosigmoidoscopie : rectosigmoidoscopie : RRCUCUHH, hemoroizi, , hemoroizi,

proctită, proctită, ulcer rectalulcer rectal

– colonoscopie în urgenţă (optim)colonoscopie în urgenţă (optim)

– scintigrafie hematii scintigrafie hematii x x (HDI cu sângerare (HDI cu sângerare

↑)↑)

– angiografie viscerală (HD activă )angiografie viscerală (HD activă )

– angiografie CT : ectazii vasculare colonangiografie CT : ectazii vasculare colon

Cauze specifice de HDICauze specifice de HDIA.A. ComuneComune : :

• ddiverticuliiverticuli (30%) (30%)

• ectazia vascularăectazia vasculară (3 - 9%) (3 - 9%)

B.B. Mai puţin frecvente Mai puţin frecvente ::

• nneoeo - cr./recurent- cr./recurentă ă (6%)(6%)

• hhemoroiziiemoroizii (14%) (14%)

• colita ischemică/colita ischemică/iradiere/ nespecificăiradiere/ nespecifică (12%)(12%)

• BIIBII, telangiectazia Rendu – Osler (tineri), telangiectazia Rendu – Osler (tineri)

• intestin subţireintestin subţire (2 - 9%) – categorie (2 - 9%) – categorie separatseparatăă

• absenţa identificării leziuniiabsenţa identificării leziunii

C.C. Rare Rare ::

• ulcer rectalulcer rectal

• ulcer coloniculcer colonic

• llezeziuneiune Dieulafoy Dieulafoy

1.1. Diverticulii coloniciDiverticulii colonici – cea mai frecventă cauză – cea mai frecventă cauză

• sângerare acută/hematochezie sângerare acută/hematochezie nenedureroasă dureroasă

(semnificativă la vârstinici(semnificativă la vârstiniciii cu alte cu alte

boli )boli )

• sânge roşu – maroniusânge roşu – maroniu

• dgs+ : frecv. prin excludere/colonoscopiedgs+ : frecv. prin excludere/colonoscopie

• Tratament :Tratament :

• oprire spontană oprire spontană (80%),(80%), frecvent recurenţă frecvent recurenţă

(25%(25%))

• colonoscopic/angiografie/chirurgicalcolonoscopic/angiografie/chirurgical

2.2. EctaziEctaziaa vasculară colonică (angiodisplazia) vasculară colonică (angiodisplazia)

• sângerare ac./cr./ocultă – hematochezie sângerare ac./cr./ocultă – hematochezie

nedureroasă (roşu – melenic)nedureroasă (roşu – melenic)

• multiple,multiple, colon dr (3/4) – oriunde pe TD colon dr (3/4) – oriunde pe TD

(comunicare a-v submucoasă)(comunicare a-v submucoasă)

• frecv. vârstnici (2/3 peste 70frecv. vârstnici (2/3 peste 70 ani), IRcr., după ani), IRcr., după

anticoagulante anticoagulante, AINS, ASA, AINS, ASA

• Dgs+: colon + angioDgs+: colon + angio

• Tratament : Tratament :

– EDED (leziune mucosala circumscrisa): (leziune mucosala circumscrisa):

• risc perforaţierisc perforaţie; hemoclips; hemoclips

•electrocoagulare ter. injectabilă/ cap electrocoagulare ter. injectabilă/ cap

caldcald//

plasmă argonplasmă argon

– chirurgical ( HD necontrolată)chirurgical ( HD necontrolată)

– farmacologicfarmacologic

3.3. NeoplasmeleNeoplasmele : HDI ac. rar (36%)/ frecv : HDI ac. rar (36%)/ frecventent

recurentărecurentă (cea mai frecventa (cea mai frecventa

HDI cr.)HDI cr.)

• polipii : sângerare redusă, nedureroasă polipii : sângerare redusă, nedureroasă

intermitentă, volum intermitentă, volum ↓↓ (3 - 11%) (3 - 11%)

• ↓ ↓ G, hematochezie intermitentă G, hematochezie intermitentă ,,modificare modificare

calibru bol fecalcalibru bol fecal,, anemie feriprivăanemie feriprivă

4.4. HemoroiziiHemoroizii : : 22 - - 99% din HDI ac% din HDI ac

• episodice, rare ori se identifică sediulepisodice, rare ori se identifică sediul

• roşu, neamestecat cu fecaleleroşu, neamestecat cu fecalele,,

accentuat de accentuat de constipaţie, la constipaţie, la

sfîrşitul scaunuluisfîrşitul scaunului

• ColonColonoscopie - oscopie - obligator peste 50 aniobligator peste 50 ani

• tratament : tratament :

• bandarebandare

• terapie de coagulareterapie de coagulare

• chirurgicalchirurgical

III. Sângerarea ocultăIII. Sângerarea ocultă• cea mai frecventă formă de hemoragie digestivăcea mai frecventă formă de hemoragie digestivă

• teste pentru sângerare fecală ocultă :teste pentru sângerare fecală ocultă :

a)a) T. de culoareT. de culoare : guaiacul devine albastru după : guaiacul devine albastru după oxidarea de către oxidarea de către peroxidază/pseudoperoxidazperoxidază/pseudoperoxidazaa Hb – ică în Hb – ică în prezenţa de peroxid de Oprezenţa de peroxid de O22

– pt – hemoragii TD inferior mai ales pt – hemoragii TD inferior mai ales (Hemocult II)(Hemocult II)

– ↓ ↓ sensibilitatea/specificitatea (carne roşie, sensibilitatea/specificitatea (carne roşie, vegetale cu peroxidaze, hidratarea vegetale cu peroxidaze, hidratarea fecalelor)fecalelor)

– NU terapie cu Fe p.o.NU terapie cu Fe p.o.

b)b) T. imunochimiceT. imunochimice : ac anti-globină umană : ac anti-globină umană

(utilizare (utilizare dificilă)dificilă)

c)c) T. hem-porfirinăT. hem-porfirină : spectrofluorometria : spectrofluorometria

porfirineiporfirinei

• influenţat de mioglobinăinfluenţat de mioglobină

• reacţie fals +++reacţie fals +++

• Abordare diagnosticăAbordare diagnostică : :

1.1. Atenţie la anticoagulante/medicamente (AINS)Atenţie la anticoagulante/medicamente (AINS),,

anomalii anomalii

vasculare/coagulopatiivasculare/coagulopatii

– Polipii peste 2 cm = AK colon Polipii peste 2 cm = AK colon

2.2. TRTR

3.3. Colonoscopie / irigo + Fischer (20% negativeColonoscopie / irigo + Fischer (20% negative))

4.4. Capsulă video endoscopică – Capsulă video endoscopică –

enteroclizăenterocliză/enteroscopie/enteroscopie(IS)(IS)

5.5. EDSEDS

6.6. Scintigrafie + Scintigrafie + angiografie CT angiografie CT cu contrastcu contrast

7.7. Anemie feriprivă : 5 - 11% F /1 - 4% B Anemie feriprivă : 5 - 11% F /1 - 4% B

hiposideremie hiposideremie

fără-anemie = TDfără-anemie = TD

IV. Sângerare digestivă IV. Sângerare digestivă obscurăobscură

• SSăngerare dintr-un loc necunoscut dupa o EDS şi ăngerare dintr-un loc necunoscut dupa o EDS şi

ileocolonoscopie negative ileocolonoscopie negative

Cauze Cauze : :

- - Investigatii:Investigatii:

– ectazie vasculară (IS)ectazie vasculară (IS) . EDS/ . EDS/ileoileocolono = colono =

negativenegative

– neo ISneo IS . CVE . CVE

– hhemobilieemobilie . Enterografia CT multi- . Enterografia CT multi-

– sursă pancreaticăsursă pancreatică fazic fazicăă

– diverticul Meckeldiverticul Meckel

– varice extraesofagienevarice extraesofagiene

– diverticuli ISdiverticuli IS

CVE – în HDI

HDI – puncte cheieHDI – puncte cheie

•Severitatea HDI acute este variabila, iar mortalitatea este în general redusa.

•In multe cazuri sîngerarea acută se opreşte spontan

• Mortalitatea este mare la vârstnici, la cei cu ischemie şi comorbiditaţi

•Colonoscopia este obligatorie pentru dgs./tratament

•Colonoscopia şi EDS negative = VCE