Antianginosos y antiarrítmicos. Dr. Arguedas.

Antianginosos.

Más importante que combatir la angina es combatir lo que está detrás de ella, que sería la isquemia, ya que en realidad la angina es una de las múltiples manifestaciones de esta.

Fisiopatología de la isquemia del miocardio.

Trata de un desbalance entre lo que sería el aporte y el consumo de O 2 a nivel cardiaco, la isquemia ocurre cuando hay un aumento del consumo, una disminución del aporte o ambas a la vez, entre los principales factores para la generación de ambos parámetros tenemos:

Figura 1. Factores que participan en el balance demanda /oferta.

Del aporte:

Que el paciente tenga un fenómeno aterosclerótico, lo cual a pesar de ser lo más frecuente no siempre ocurre, hay pacientes que teniendo un corazón sano se pueden infartar (por ejemplo una predisposición o uso de drogas que causen espasmos coronarios severos como la cocaína).

La diferencia entre procesos agudos/crónicos, en los primeros no se da tiempo a la formación de colaterales y se dan infartos masivos.

Del consumo, determinado por 3 factores:

La fuerza de contracción cardiaca.

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La frecuencia de contracción cardiaca.

La presión que se ejerce sobre la pared del ventrículo, que a su vez depende de la precarga y de la poscarga.

Se debe entender que este proceso no consta de una simple obstrucción, es un fenómeno dinámico, donde puede haber obstrucciones y además se agregan fenómenos funcionales como la disfunción del endotelio que puede llevar a espasmos y formación de trombos.

En el manejo de la isquemia de miocardio también existen lo que son los procedimientos invasivos como los bypass, angioplastias, stent coronarios, etc., se podría pensar en ese contexto que la farmacología resulta innecesaria, pero esto no es así porque a pesar de que los procedimientos invasivos son capaces de remover el elemento estático no van a corregir ese problema funcional que lo originó, mucho menos impedir la formación de trombos, por lo tanto más que ser terapias alternativas son terapias complementarias, muy útiles para pacientes seleccionados pero donde casi todos ellos requieren de terapia farmacológica, estos procedimientos invasivos pueden remover un evento agudo a nivel de coronarias pero no trata todas la demás lesiones en otros sitios, ni las que podría llegar a formar, debemos recordar que la gente no se infarta por placas que cubren el 90% de la luz, sino por placas pequeñas que se ulceran y estos procedimientos se centran sobre las placas grandes.

Por otro lado tenemos a los pacientes que no son candidatos a las terapias invasivas y su manejo descansa exclusivamente en la opción farmacológica.

Tenemos varios ejemplos de drogas fundamentales en el manejo de la isquemia del miocardio, ente ellos están:

a) Bloqueadores β.

Los bloqueadores β son fundamentales en el manejo de isquemia ya que modifican varios de los parámetros, por ejemplo sobre el inotropismo actúan disminuyéndolo, lo mismo sobre la frecuencia cardíaca y la poscarga, en cuanto al flujo coronario podríamos pensar que no, pero si se disminuye la frecuencia cardiaca la diástole aumenta y con esto el tiempo de llenado coronario también, teniendo de manera indirecta un mejoramiento del flujo coronario, trabajando así de ambos lados de la balanza (directo sobre demanda e indirecto sobre la oferta). En el mundo real se ha comprobado que los β-bloqueadores son muy útiles al evitar el síntoma angina pero más importante que eso está el que reducen la probabilidad de que el paciente que ya tuvo un infarto, vaya a tener un nuevo evento coronario.

Prácticamente todo paciente que tenga isquemia en el miocardio y no tenga contraindicación para usar estas drogas, lo va a estar utilizando. A todo β-bloqueador que se requiera para este fin solo se pide una característica obligatoria y es que no tenga actividad simpática intrínseca (ISA), o sea que no sea un agonista parcial sino más bien que sea un bloqueador puro.

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b) Bloqueadores de canales de Ca++.

Trabajan sobre el inotropismo cardiaco disminuyéndolo, algunos disminuyen frecuencia cardiaca y otros no (la bajan las no dihidropiridinas), disminuyen la presión arterial y por tanto la poscarga, si se bloquea la entrada de Ca++ al músculo liso va a provocar que los espasmos coronarios disminuyan, por lo tanto es un fármaco que también trabaja a ambos lados de la balanza pero en comparación voy a preferir los β-bloqueadores (debido al efecto de reducción de nuevos eventos isquémicos).

c) Nitratos.

d) Otras drogras:

Entre las varias que existen hay 2 que son muy importantes, una es la Ivabradina y la Ranolazina.

Nitratos.

Hay varios, pero existen 3 muy conocidos que son la Nitroglicerina y 2 sales de Isosorbide (dinitraro y mononitrato, el segundo es metabolito del dinitrato).

El mecanismo de acción es muy simple, el nitrato entra a la célula endotelial y dentro se transforma en óxido nítrico y de ahí es pura fisiología, óxido nítrico → guanilato ciclasa → GMPc aumenta → difunde a músculo liso vascular → vasodilatación.

Uno de los componentes iniciales del proceso de disfunción endotelial es la incapacidad para sintetizar óxido nítrico, por lo que esta droga brindaría la capacidad de recuperar la función endotelial, sin embargo esto no es tan simple, básicamente por 2 razones, primero se necesita que la célula endotelial no esté lo suficientemente dañada que no pueda llevar a cabo el proceso (o sea si la célula ya posee una deficiencia tal que ya no puede responder al óxido nítrico, pues por más que se le meta no va a responder), lo segundo se ve si la arteria coronario ya ha sufrido cambios severos tipo calcificaciones pues tampoco se va a dilatar, o sea que para casos avanzados su utilidad de respuesta puede estar disminuida.

En el proceso de conversión de nitrato a óxido nítrico, los grupos sulfihidrilo participan facilitando la reacción, lo cual anteriormente se investigó como de gran importancia clínica, aunque ahora se ha visto que no es como se pensaba.

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Figura 2. Mecanismo de acción de los nitratos.

La forma de actuar de estas drogas es fácil de deducir a través de la curva Dosis/Respuesta.

Figura 3. Curva Dosis/Respuesta de los nitratos.

La curva roja hace referencia a las venas, la curva verde a una arteria coronaria, el mensaje práctico que obtengo al comparar estas 2 es que se necesita más dosis para conseguir efecto sobre la coronaria, en otras palabras el territorio vascular en responder primero son las venas, lo cual significa, al relacionarlo con la balanza de aporte/consumo, que la primer acción que ejercen los nitratos es la de bajar la precarga, esto quizá sea suficiente para aliviar la isquemia pero si no lo fuera podríamos requerir dosis mayor lo cual trae consigo mayor vasodilatación a nivel coronario si se llega hasta dosis de arteriolas y desde el punto de vista práctico si yo quiero bajar la presión arterial requeriré dosis mayores, al ser estos los vasos fundamentales en la presión arterial (los vasos de resistencia), por esta razón es que la nitroglicerina y los nitratos en general

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no se usan en el tratamiento de la hipertensión arterial, porque trabajan en vasos anteriores a los que nos interesan en dicha patología, excepto en situaciones de emergencia hipertensiva.

Desde el punto de vista isquémico el tercer lecho vascular representado por la curva azul, contribuye a disminuir la poscarga y al bajarla bajo la presión sobre la pared del ventrículo y así el consumo de oxígeno, por lo tanto se tienen diferentes posibilidad dependiendo de la dosis de conseguir distintos efectos que me ayuden a mejorar la isquemia del miocardio, esto nos podría llevar a pensar en ¿por qué no utilizar dosis altas desde un comienzo?, se ha visto que al utilizar dosis altas paradójicamente el efecto se puede revertir.

Cinética.

Tabla 1. Farmacocinética de los fármacos tipo nitratos.

Droga Vía de administración

Inicio de la acción (minutos)

Efecto máximo (minutos)

Duración de la acción

Nitroglicerina

Sublingual 2-5 4-8 10-30 minOral 20-45 45-120 2-6 hTD en ungüento 15-60 30-120 3-8 hTD en parche 30-60 60-180 12-24 hIntravenoso 1 Dosis dependiente Minutos

Isosorbide dinitrato

Sublingual 5-20 15-60 45-120 minOral 15-45 45-120 2-8 h

5-mononitrato de isosorbide

Oral 5 60 8 hOral (acción larga) 240 12 h

La nitroglicerina es altamente eliminada por el hígado, tiene un alto metabolismo hepático de primer paso, lo cual implica una biodisponibilidad oral baja, por lo cual las tabletas orales son prácticamente algo anecdótico, mientras que por vía sublingual se brinca el metabolismo hepático y rápidamente alcanza niveles sanguíneos y así un efecto pico muy rápido, lo cual en el contexto isquémico es sumamente útil ya que estamos hablando de episodios agudos serios que puede traducir muerte y requieren de acción rápida, el cuadro isquémico no se limita solo a la presencia de dolor, sino que este dolor conlleva a la liberación de catecolaminas que causan incremento de la frecuencia cardiaca, esto a un aumento del consumo y también una disminución del llenado coronario con disminución del aporte, además de elevación de la poscarga y también esto a un aumento del consumo, por lo tanto el paciente no es que simplemente tenga dolor si no que ese dolor per se puede agravar todavía más la isquemia.

Al paciente si le da angina se le recomienda utilizar una tableta sublingual y además guardar reposo, este reposo recomendado se basa en 2 razones, una es para bajar el consumo de oxígeno y la segunda es debido al posible efecto hipotensor al ser un vasodilatador, se está bajando la precarga, si la persona no guarda reposo y se levanta puede hacer una hipotensión ortostática y esto un problema, además se le explica a los pacientes que si en un tiempo de 5-10 min la angina no ha aliviado, puede usar una segunda tableta sublingual esto debido a que probablemente el

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fármaco ya pasó por el pico máximo y si ya con esto no se alivió probablemente no se va a aliviar, al tener un efecto máximo en cuestión de minutos (4-8) si se espera mucho para usar una segunda tableta pues la curva de efecto que se consigue será igual a la primera (la cual no causó el efecto que se buscaba) y no se mejorará, la idea será entonces que se administre la siguiente antes de que los niveles sanguíneos caigan para que entonces tengamos niveles sanguíneos aún más altos y empezar a actuar sobre otros territorios vasculares.

Al paciente se le puede aplicar una segunda y hasta tercera vez en teoría, pero no en la práctica ya que podría ser que no sea solo angina y esté haciendo ya un síndrome coronario agudo y se debe atender en hospital par desinfartarlo poniéndole trombolíticos pronto, en la casa solo perdería tiempo (si con la segunda no alivió, buscar atención médica inmediata).

Además decíamos que con dosis altas se ha visto que paradójicamente se puede obtener el efecto contrario, por lo tanto no se le puede decir al paciente que tome nitroglicerina cada 5-10 min hasta que alivie, la razón de esto está en por ejemplo si nos excedimos en la dosis de nitroglicerina sublingual, alcanzamos vasodilatación venosa, también dilatación de las grandes arterias y además de las arteriolas, todo esto puede llevar a una baja de la presión arterial lo cual afecta al llenado coronario disminuyéndolo, donde además están los mecanismos compensadores que aumentan la frecuencia cardiaca causando así aumento del consumo de O2, entonces no se puede exceder en la vasodilatación porque se puede pasar al otro lado de la balanza , se compromete la perfusión coronaria y se desencadena taquicardia refleja lo cual no es nada bueno, por lo que no se le puede decir al paciente que siga poniéndose la nitroglicerina sublingual, ahora, si se va con el paciente en la ambulancia y se le está tomando la presión y el pulso, se le puede seguir poniendo la nitroglicerina, sino no está taquicárdico ni hipotenso y sigue con dolor pues se le pone otra, siempre y cuando se esté vigilando el paciente, porque si se deja al paciente solo que se lo haga se puede invertir la balanza. La duración del efecto es breve porque pasa rápido por el hígado, bajo esta cinética este fármaco solo sirve para manejo agudo de síntomas.

Un segundo uso potencial es la prevención inmediata de la angina, esto significa que hay pacientes que tienen un patrón de angina muy establecido, predecible, por lo que una posibilidad es que el paciente se premedique antes con la nitroglicerina para prevenir la angina.

El ungüento dejo de usarse porque es muy difícil ajustar la dosis, poco práctico, por otro lado el parche es muy práctico, el paciente se lo pega y se desentiende del parche, además la duración del efecto es muy larga, el problema es que es muy lento para empezar el efecto, muy lento para alcanzar el pico, sirve para prevenir pero para el evento agudo no sirve, por aquí el paciente tiene un alternativa ante la queja del efecto breve que tiene la anterior. Se puede combinar con la nitroglicerina sublingual, el paciente puede usar el parche como tratamiento de base para prevenir y si a pesar de esto le da el síntoma recurre al otro tratamiento, cinéticamente el parche da un nivel bajo más o menos constante, sino es suficiente en determinado momento se sube el nivel un rato con una sublingual y luego vuelve a bajar, es la misma idea por ejemplo de las insulinas que se combina una insulina de acción lenta con una de acción rápida.

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La nitroglicerina intravenosa tiene acción casi inmediata, un efecto muy breve ya que es altamente extraída por el hígado, por lo tanto debe administrarse en infusión intravenosa continua, la ventaja es que se puede ajustar la dosis, se sube o se baja, para mantener la presión arterial donde se desee que esté, entonces esto se usa para el manejo de crisis hipertensivas, se supone que el paciente es hipertenso, esta acostado en el hospital por lo que no se debería tener el problema de que se maree por que la dosis es muy alta y está vasodilatado arterial y venoso, también sirve para tratar la angina rebelde al tratamiento, es el paciente que llego al hospital, ya lleva dos nitroglicerinas sublinguales y sigue con angina, entonces se le monta una infusión.

Isosorbide dinitrato: sublingual y oral.

La sublingual tarda más en llegar al pico por lo que tarda más en hacer el efecto, debido a esto para manejar los síntomas se prefiere la nitroglicerina sublingual, la ventaja que tiene este es que tiene una mayor duración, desde el punta de vista práctico este es mejor en la prevención de la angina inducida por ejercicio o por otras cosas, tiene 2 horas de duración. El oral por la cinética es para manejo crónico y preventivo y su duración del efecto es muy variable.

El mononitrato se usa por la vía oral, es de acción larga pero inicia rápido, en algunos pacientes esto es muy apropiado.

El primer incoveniente de estos fármacos es la tolerancia (significa que con el uso continuo del fármaco la eficacia disminuye, la tolerabilidad por otro lado se refiere a que tan bien tolera el paciente el fármaco, como están los efectos adversos como lo toleró), esta tolerancia ocurre en momentos variables, la mayoría de la gente la hace en las primeras 24 horas de uso continuo.

La tolerancia varía dependiendo de cuál preparado se esté usando y el común denominador es entre más constante sea el nivel sanguíneo por más tiempo más posible que ocurre tolerancia. Las que son peores ya que generan más tolerancia son los parches, las tabletas de acción larga, está es una de las razones por las que se prefiera la nitroglicerina sublingual ya que estas dan menos tolerancia y la peor es la intravenosa en donde el nivel sanguíneo es continuo, gota o gota la misma dosis, estos son los tres peores en cuanto a tolerancia.

¿Por qué ocurre la tolerancia? Por mucho tiempo se manejó que al estar dando un nitrato se consumen los grupos sulfidrilos en las células, al gastarse los grupos sulfidrilos el nitrato no se transforma en óxido nítrico y no funciona, se probó con donadores de grupos sulfidrilos pero no pasó nada, no sirvieron. En la actualidad hay 4 teorías de porque ocurre la tolerancia (esto significa que no sabe, que todas las teorías participan un poco o son necesariamente excluyentes):

Depleción intracelular de grupos sulfihidrilo; se consumen al transformar nitratos en NO. Activación de mecanismos vasoconstrictores neurohormonales. Expansión del Volumen Intravascular (porque los nitratos llevan a mecanismos que

neutralizan sus efectos). Producción aumentada de superóxido.

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El problema es que si se tienen 4 factores que están influyendo va a ser muy difícil combatirlos, antes era muy simple pues se creían que eran solo los sulfridrilos, pero ahora son cuatro factores y algunos son dependientes de la actividad del fármaco. Una droga que parecía muy buena de pronto está amenazada de no servir más de 24 horas, a menos que se haga algo.

Lo que se puede hacer es prevenir la tolerancia, se ha visto que si se suspende el uso de nitratos por varias horas al día esto previene la aparición de tolerancia, al menos 8 horas al día sin nitratos, el porqué de esto no se sabe, quizá sea porque se permite la formación de grupos sulfidrilo o porque se paran mecanismos compensadores, pero el hecho es que funciona, si no se dan por lo menos 8 horas al día el fármaco vuelve a funcionar.

Para los preparados, orales si usa isosorbide dinitrato, en donde la duración del efecto es muy variable de 2-8h (la razón para esta variabilidad es precisamente tolerancia), se dosifica cada 6 horas pero solo 3 dosis al día, cada 6 horas tres dosis, se dejan unas horas sin fármaco para ver si disminuye la tolerancia. En el caso de isosorbide mononitrato el efecto es más largo, entonces se administra cada 8 horas por dos dosis al día y si es la mononitrato de acción larga se administra una vez al día.

Si se tienen parches la forma de prevenir la tolerancia es quitarlo, si el efecto dura 24 pues que se lo quite a las 12 horas. Los parches no se ponen en sitios donde haya mucha vellosidad porque la adherencia es muy pobre, no se ponen en sitios distales en las extremidades porque si tiene enfermedad aterosclerótica coronaria puede tener periférica y la absorción va a ser pobre, no se ponen en sitios donde la lógica dice que no hay que ponerlos, generalmente se le dice al paciente que se lo ponga en la parte anterior del cuerpo y la razón de esto es para que lo vea y se acuerde que debe quitárselo, se suspende 12horas por lo menos .

La vía intravenosa, porque la CCSS no tiene parches, se utiliza cuando el paciente tiene angina inestable refractaria al tratamiento o crisis hipertensiva por lo que no es tan sencillo como cerrar el suero. Por esta vía no se previene la tolerancia si no que se enfrenta mediante el aumento de la dosis dependiendo de la respuesta del paciente. Siempre pensando en que hay que darle algo más oral para poder quitarle la infusión.

Preguntan: ¿si el paciente tuvo una crisis hipertensiva y recibió nitro sublingual, en otra crisis ya no podría utilizarla por la tolerancia?

R/ La tolerancia desaparece después de unas horas de haber quitado el fármaco entonces si el paciente recibió nitro IV 24h por una crisis hipertensiva y en ese lapso se aprovechó para darle un bloqueador, un IECA o un diurético con lo que la presión se estabiliza. Si llega a necesitar nitro después se le puede dar.

Preguntan: ¿si al aumentar las dosis los efectos pueden ser contrarios a los deseados, hasta cuando se puede aumentar en el caso de la vía intravenosa, sin que pase eso?

R/ Recordar que tolerancia es la disminución de la respuesta ante la acción del fármaco. Entonces si el fármaco está perdiendo eficacia debido a la tolerancia, tengo menos probabilidades

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de que al aumentar la dosis el balance se me vaya hacia los efectos contrarios. Pero si es algo que se debe tomar en cuenta.

Cuando se quita los nitratos la idea es no dar el fármaco cuando el paciente no tiene angina, es decir eliminar las dosis en los momentos en los que el paciente no tiene angina, esto se hace conociendo el patrón de angina del paciente (si le da en las noches o en el trabajo, etc). Sin embargo, al quitar algunas dosis el paciente podría pasar hasta 8 horas sin fármaco, es por esto que los nitratos NUNCA se usan solos. En esas horas sin nitrato algún otro fármaco tiene que cubrirlo. Esto aplica para todas las formas de administración.

Si existe nitroglicerina sublingual eficaz y rápida para quitar el dolor, ¿cuál es la necesidad de dar tratamiento crónico preventivo? Hay muchas razones:

1. Puede ser que no la tenga a mano en el momento de la crisis.

2. Porque puede aparecer sin ningún aviso o sin realizar las actividades que usualmente generaban las crisis.

3. Porque NO siempre da síntomas, entonces si solo esperamos a que aparezca el síntoma de angina se van quedar muchos episodios de isquemia sin tratar.

Inconvenientes

Cefalea: casi inevitable debido a la vasodilatación, es importante explicarle al paciente que es casi seguro que va a tener dolor de cabeza pero que debe aguantarlo o tomar acetaminofén si es muy fuerte, pero nunca dejar de tomar el tratamiento. Incluso si no duele la cabeza se podría sospechar que la nitroglicerina no está funcionando como debería. Generalmente desaparece después de unos días debido a la tolerancia.

Hipotensión ortostática: misma razón, para efectos prácticos es importante que si es una nitroglicerina que va a brindar un nivel sanguíneo muy rápido se le debe indicar al paciente que se acueste unos minutos cuando se lo toma.

Taquicardia refleja: ya se discutió anteriormente.

Cuando el paciente suspende el nitrato para que no haga tolerancia eso se llama hora cero, el síntoma puede aparecer y exacerbarse debido al retiro súbito del fármaco que mantenía la vasodilatación.

En caso de que el paciente quiera hacer ejercicio físico, antes de indicarle que puede hacer ejercicio con nitroglicerina se le debe realizar una prueba de esfuerzo para ver el comportamiento del corazón ante el estrés pero en un ambiente controlado. En estos casos se utilizan los - bloqueadores, los bloqueadores de canales de calcio que son mejor toleradas.

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RECORDAR QUE SI HAN SIDO SEDENTARIOS, FUMADORES, CON SOBREPESO U OBESIDAD POR VARIOS AÑOS, NO ES RECOMEDABLE QUE DE REPENTE SE LES OCURRA CAMBIAR DE ESTILO DE VIDA Y EMPEZAR A CORRER DE UNA VEZ… PORQUE SE PUEDEN MORIR! PRIMERO CAMINAR… :P

Entonces, resumiendo todo lo que hemos visto, el paciente con nitratos tiene que combinar terapia.

Interacciones

Tienen múltiples interacciones con todos los vasodilatadores, con todos los taquicardizantes pero hay una que es especialmente importante que son los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (PDE5). Estas drogas se usan para el tratamiento de la disfunción eréctil y básicamente son vasodilatadores. Funcionan inhibiendo la enzima que degrada al GMPc, que es la fosfodiesterasa y específicamente la isoenzima 5 que es la que hay en mayores cantidades en los plexos cavernosos del pene. Entonces al inhibirse esta enzima, se acumula GMPc y se produce la vasodilatación.

Ahora qué pasa cuando se combinan los dos fármacos: con el nitrato aumenta la producción de óxido nítrico a través de GMPc y tenemos a los inhibidores de la PDE5 que inhiben la degradación de GMPc. Entonces si se dan juntos puede haber una gran acumulo de GMPc con la consecuente vasodilatación y puede traer todas las consecuencias que ya se mencionaron anteriormente (taquicardia refleja con lo que se empeora la perfusión cardíaca, etc, etc, etc…)

Al inicio los inhibidores de la PDE5 fueron creados como posibles fármacos antianginosos pero no funcionaron y de manera accidental los pacientes reportaban que funcionaba muy bien para obtener erecciones por lo que se cambió el perfil del fármaco y ahora es un gran negocio :P. Es importante que muchos de los pacientes que tienen disfunción eréctil lo que tienen es enfermedad vascular de fondo. De hecho, la disfunción eréctil se considera un marcador temprano de enfermedad vascular arteriosclerótica. Entonces muchos de estos pacientes tienen enfermedad coronaria solapada, así que muchas veces ya toman nitratos.

Ahora, resulta que estos pacientes utilizan los inhibidores de la PDE5 para cierta actividad que aumenta el gasto cardiaco, aumenta la frecuencia cardiaca, que aumenta el consumo de oxígeno en el miocardio lo que hace que la angina empeore y si la combina con los nitratos es peor.

Entonces si tenemos un paciente que toma nitratos es importante decirle: “vea señor, si ud toma esta droga y por esas cosas de la vida siente que va a necesitar de esta otra pastillita azul (Sindenafil: Inhibidor de la PDE5), lo mejor es que NO LOS COMBINE, tiene que pasar 24h sin nitrato para poder tomarse la otra pastillita, o sea de aquí en adelante tiene que planear las cosas, nada de improvisaciones!”

Son 24horas porque aunque la duración del efecto del nitrato es más corta, los niveles celulares de GMPc no se normalizan hasta muchas horas después. Solo que son niveles insuficientes para dar una respuesta clínica significativa a nivel coronario.

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Qué le puede pasar al paciente: tenemos un paciente que probablemente tiene enfermedad coronaria porque toma nitratos es decir isquemia al miocardio potencial. Lo combina con inhibidores de PDE5. Los mecanismos de acción convergen hacia el aumento excesivo de GMPc, es como si se estuviera recibiendo una dosis excesiva de nitratos, lo que inclina la balanza hacia efectos contrarios: vasodilatación excesiva no perfunde bien las coronarias, taquicardia refleja aumento de la isquemia al miocardio.

A pesar de que los fármacos para la disfunción eréctil funcionan más en los plexos cavernosos del pene, existe PDE5 en todo el sistema, así que hay efectos generalizados que se combinan con los de los nitratos. Por eso dentro de los efectos adversos de estos medicamentos están: cefalea, enrojecimiento de la cara.

En un paciente sano que utilice Sindenafil, el riesgo de que haga un evento coronario es muuuy bajo. El riesgo es en el coronariópata y peor en el que toma nitratos. Entonces en personas sanas es bastante seguro, en coronariópata estable está en medio y en el coronariópata en tx con nitratos es de alto riesgo.

Usos de los Nitratos:

– Prevenir y tratar angina

– Síndrome coronario agudo

– Insuficiencia cardiaca: los nitratos bajan la precarga y eso es lo que ayuda. Podemos agregar un tercer uso para la Nitroglicerina IV, los dos anteriores eran: angina rebelde, crisis hipertensivas y ahora: insuficiencia cardiaca aguda. Entonces vasodilato disminuyo precarga ayudo al corazón.

– Hipertensión arterial pulmonar: acá hay pocas drogas que funcionan, los nitratos algo hacen, los inhibidores de la PDE5 también.

Ivabradina

Es un fármaco que empezó a usarse en Europa hace bastantes años y luego pasó a América. Lo que hace es inhibir la corriente iónica Funny. La idea es que disminuye la descarga del Nodo Sinusal baja frecuencia cardiaca. Si baja la frecuencia cardiaca, reduce el consumo de oxígeno del miocardio.

Generalmente se deja para pacientes que no toleren el -bloqueador. Los beta bloqueadores no solo controlan el síntoma, si no que reducen la probabilidad de un nuevo infarto en el paciente que ya tuvo uno. La ivabradina no ha demostrado ese efecto. También se usa en insuficiencia cardiaca por la disminución de la frecuencia cardiaca.

Es bastante bien tolerado, pero dentro de los efectos adversos que puede dar están:

– Fenómenos luminosos en los ojos: la razón es que también hay corriente Funny a nivel ocular.

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– Bloqueo atrioventricular o bradicardia.

No combinarlo con inhibidores del CYP3A4.

Ranolazina

Es un fármaco todavía más nuevo. La isquemia del miocardio activa ciertos canales de sodio y la activación del sodio produce un intercambio por calcio. De manera que el resultado final es un aumento de calcio intracelular, que lleva a problemas eléctricos, mecánicos y metabólicos a nivel cardiaco, que no favorecen para nada la isquemia.

Entonces surgió la idea de bloquear esta cadena de eventos. La Ranolazina bloquea directamente el canal de sodio inhibe selectivamente la corriente iónica tardía de sodio reduce acumulación de calcio. Es el fármaco más recientemente aprobado para el tratamiento de la isquemia al miocardio.

Se usa dos veces al día, VO y los principales efectos adversos son a nivel gastrointestinal. Debido a este perfil de efectos adversos tan noble está ganando auge, no por encima de los -bloqueadores pero si por encima de otros fármacos.

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Antiarrítmicos

Hay varias fases del potencial de acción y son distintas dependiendo si son células sin actividad marcapaso o con actividad marcapaso. El comportamiento es distinto.

Tenemos una fase 0 de despolarización donde ocurre entrada masiva de Na, una fase 1 de repolarización donde el principal catión es k, fase 2 de meseta controlada por calcio, una fase 3 de repolarización donde vuelve a actuar el K y una fase 4 importante en las células marcapaso (corriente de Na) por que tiene un poco de pendiente, se comienza a despolarizar lentamente y pueden llegar más fácil al potencial de umbral.

Los antiarrítmicos lo que hacen es modular el movimiento de iones en alguna o algunas de esas fases. Eso significa que modifican el potencial transmembrana, esta modificación es la responsable de que sean eficaces como antiarrítmicos PERO en el momento en el que estamos modificando el potencial transmembrana puede ocurrir la aparición de arritmias. Esto es lo que se llama el Potencial Proarritmogénico de los Fármacos Antiarrítmicos.

El problema radica en usar antiarrítmicos sin saber mucho del asunto, no conocer bien el fármaco, no saber lo que hace, no saber cual es la arritmia que tiene el paciente, cual es la historia natural de esa arritmia, que le va a pasar al paciente. Puede ser una arritmia con la que iba a vivir 20 años y si le dan un fármaco que le quita la arritmia pero le provoca otra que 5 días después lo mata. Lo que quiere que quede claro es que con estos fármacos no se juega y que resistan a la tentación de prescribir un antiarrítmico si no están seguros de lo que están haciendo.

Se agrupan en varias clases, la clasificación es tan vieja como mala pero es la que se continúa usando

Clase I: Bloqueadores de los canales de Na

Trabajan en despolarización, pueden afectar los marcapasos, se subdividen dependiendo de que tan intenso es el bloqueo de la fase 0: moderado, intenso, poco y además se le agrega que le hacen a la repolarización.

IA) Deprimen moderadamente la fase 0 y prolongan la repolarización: Quinidina es el más conocido pero nosotros no lo vamos a usar

IB) Son los que menos afectan la fase 0 y acortan la repolarización: Lidocaína la van a usar para infiltrar heridas, su función anestésica es xq bloquea canales de Na, tejidos excitables,

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como antiarrítmico trabaja sobre la corriente de Na tardía que es la que se activa más en presencia de isquemia (recuerden lo de la Ranolazina). En internado vamos a tener que ponerla a los pacientes que llegan infartados con arritmia ventriculares, es el atiarrítmico con el que se comienza en este contexto, además es muy noble, es de los más seguros, de los tiene menos potencial proarritmogénico. Segundo (no sé si aquí señalo algo tal vez Mexiletina) por IV hay que dar una dosis de carga (para alcanzar niveles rápidos) y por que es altamente metabolizado por el hígado. Solo sirve para arritmias ventriculares.

IC) Son los que más deprimen la fase 0, son los más proarritmogénicos, no los usen a menos que se hayan entrenado el más conocido Flecainide.

Clase II: β-Bloqueadores

Usados en taquiarrítmias supraventriculares, trabajan en los nodos. Sin embargo también tienen acciones indirectas en el ventrículo, hay pacientes que hacen extrasístoles ventriculares por actividad catecolaminérgica, ejemplo un sujeto joven, sano, súper ansioso, comienza una extrasístole, se evalúa, se le hace un eco, lo estudian y está todo normal, puede ser un paciente tratable por β-Bloqueador. Pacientes con arritmias ventriculares por isquemia porque combate la isquemia. Cualquier β-Bloqueador sin actividad simpática intrínseca y preferiblemente sin efecto vasodilatador.

Clase III: bloqueadores de los canales de potasio

Prolongan repolarización como la Amiodarona, no lo vamos a usar, pero va a llegar mucha gente que lo toma. Es un fármaco súper bueno, súper eficaz, sirve para arritmias supraventriculares, ventriculares, del nodo AV y de la unión, sirve para todo. Muchísimo efecto adverso entre ellos: lesiones pulmonares serias, infiltrados alveolares, fibrosis, cambios irreversibles, puede ser hepato y neurotóxico, puede dar hipo o hipertiroidismo. Agudamente por niveles altos produce bloqueos atrio ventriculares, a largo plazo es dosis total acumulada, es decir, cuanta dosis por día por cuanto tiempo lo ha tomado.

Clase IV: Bloqueadores de canales de Ca

Nordihidropiridinas, que tienen efectos inhibitorios sobre el nodo SA y el nodo AV, por lo que sirven para taquiarritmias supraventriculares. Verapamilo y Diltiazem

No incluidos en está clasificación:

Digoxina se discute en la clase de IC

Adenosina

Es una droga para uso intravenoso, lo que hace es inhibir selectivamente el nodo SA y el AV, los bloquea, los apaga. Se pone solo en vía central, en una vena cuando llega ya no sirve. La idea es

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resetear el corazón, está arrítmico, apáguelo y que empiece de nuevo. Es riesgoso, se usa por que la acción es ultracorta, es un paro cardiaco súper leve.

Hasta Aquí la clase lo que sigue es para los que quieren profundizar un poco más:

Usos terapéuticos.

Las principales indicaciones de los antiarrítmicos más empleados en terapéutica se

presentan a continuación:

1. Los antiarrítmicos de la clase IA, pueden indicarse en el Flutter y fibrilación

auricalar. En este caso la Quinidina. Cuando otros fármacos no se toleran o están

contraindicados. En la taquicardia o arritmias ventriculares sostenidas en el infarto

agudo del miocardio, la Procainamida puede utilizarse como droga de segunda línea.

2. Los antiarrítmicos de la clase IB, se indican en el tratamiento agudo de arritmias

ventriculares particularmente de origen isquémico, como en el postinfarto del

miocardio y en este caso la lidocaína es el medicamento de elección, en las arritmias

por digital, se puede utilizar la Difenilhidantoina.

3. Los antiarrítmicos de la clase IC, pueden indicarse en la fibrilación auricular

reciente, en las taquicardias por reentradas Intranodal, en el síndrome de Wolff

Parkinson White si no es posible hacer la ablación por catéter, en la taquicardia

ventricular sostenida con peligro para la vida. La Propafenona y Flecainida miembros de este grupo, aumentan la mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica,

infarto previoalteraciones estructurales, por lo que su uso está contraindicado en

estos pacientes.

4. Los antiarrítmicos de la clase II, los Betabloqueadores se indican en taquiarritmias

supraventriculares, arritmias ventriculares no sostenidas en infarto agudo del

miocardio y arritmias ventriculares sostenidas asociados con otros antiarrítmicos.

5. Dentro de los antiarrítmicos de la clase III, se destaca la Amiodarona

que puede utilizarse en arritmias ventriculares y supraventriculares, provoca reacciones adversas de importancia pero su administración no se asocia a aumento de

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la mortalidad, se utiliza en el Flutter y fibrilación auricular, en arritmias ventriculares no sostenidas y sostenidas, en las taquicardias supraventriculares, en la angina variante

complicada por arritmias ventriculares graves.

6. Los antiarrítmicos de la clase IV, los bloqueadores de los canales de calcio se

indican en las taquicardias supraventriculares por reentrada, en el Flutter y fibrilación auricular

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