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FARMACOLOGIA CLINICA ANTIANGINOSOS

ngel David Vsquez Villar Cardilogo Hospital G. Almenara I. - EsSalud

ANGINADolor torcico tipo isqumico Origen: Receptores perifricos: nociceptores a travs de nervios perifricos tipo A delta: fibras mielinicas pequeas, transmiten impulsos de temperatura y dolor. Dolor anginoso: Aparece cuando existe un deficit de aporte de oxigeno Aumento de demanda, disminucion de la oferta Angina Estable Angina Inestable Angina Variante (Prinzmetal)

ANGINAEs un sntoma que se caracteriza por dolor u opresin retroesternal o precordial, a veces irradiado a otras localizaciones; se presenta generalmente con el esfuerzo, de pocos minutos de duracin, cede espontneamente con el reposo o la medicacin. Clasificacin clnica del dolor torcico (Diamond 1983) Criterios 1. Molestia opresiva en zona torcica anterior, cuello, maxilar o brazos 2. Desencadenada por el esfuerzo o el estrs fsico 3. Alivio claro con el reposo o con nitroglicerina Definiciones 1. Angina tpica: cumple los tres criterios 2. Angina atpica: cumple dos critterios 3. Dolor torcico no anginoso: cumple un crietrio

ANGINA ESTABLEAngina Estable Angina Inestable IAM no Q IAM Q

SCA sin elevacin del ST

Elevacin ST

Cannon CP. 1999

ANGINA ESTABLECLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE (CCS) Clase I Aparicin de la Angina con ejercicio intenso, rpido o prolongado en el trabajo o recreacin. Clase II Limitacin mnima de la actividad diaria (subir escaleras rpido, caminar cuesta arriba, caminar ms de dos cuadras). Clase III Limitacin marcada para la actividad fsica ordinaria (subir ms de un piso, caminar una cuadra). Clase IV Incapacidad para realizar cualquier actividad sin dolor. Puede haber angina de reposo.

FARMACOS ANTIANGINOSOSCarecen de actividad antalgica pero restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxgeno en el miocardio. Reduciendo la demanda de O2: disminuyendo la contractilidad, frecuencia cardaca, la precarga, la presin y el volumen telediastlico, el tamao ventricular, la tensin intramiocrdica y el factor poscarga.

Incremento de la oferta de O2: inhiben el vasoespasmo coronario, incrementan la duracin de la distole y/o reducen la presin telediastlica ventricular.

ANTIANGINOSOS

1. 2. 3. 4. 5.

BETABLOQUEADORES NITRATOS CALCIOANTAGONISTAS IVABRADINA RANOLAZINA

FARMACOS ANTIANGINOSOS

Mecanismos bsicos para dilatar el msculo liso

FARMACOS ANTIANGINOSOS

FARMACOS ANTIANGINOSOS

a) Vasodilatadores: Nitritos / nitratos (donantes de NO) Antagonistas de canales de calcio b) Disminuir el trabajo cardaco: Bloqueadores b-adrenrgicos Estas drogas se caracterizan porque disminuyen los requisitos de oxgeno al disminuir la resistencia vascular perifrica, el dbito cardiaco o ambos. Por esta razn son la estrategia preferente en el tratamiento de enfermos anginosos.

NITRATOS

Philip J. Kadowitz, et al Cardiology in Review, July/August 2010

NITRATOS

nitroglicerina nitroglicerina Los nitratos orgnicos son steres polilicos del cido ntrico

NITRATOS

NTG: nitroglierina 1 mg, solucion 5 mg/dl ISDN : isosorbide dinitrato 5mg SL, Isosorbide dinitrato 10 mg VO isosorbide dinitrato 1mg/ml

5 MN : isosorbide mononitrato liberacin prolongada 20mg, 40 mg

NITRATOS

Accin vasodilatora V >> A Predominio coronario (no exclusivo) Reduccin importante de DEMANDA Precarga Tensin miocrdica telediastlica Demanda de O2 Aumento de OFERTA Vasodilatacin coronaria Otros Efectos: Redistribucin de flujo: colaterales Antiagregante plaquetario: clnicamente no importante

NITRATOSVASODILATACIN

Dosis pequeas: venodilatacin con redistribucin del volumencirculante hacia las piernas y reas esplcnica y mesentrica (Disminuyen la precarga)

Dosis mayores: dilatacin arterial primero (Disminuyen la

postcarga) y posteriormente, dilatacin de arteriolas y vasos coronarios (Aumento flujo coronario).

NITRATOSEfecto antianginoso: Disminuye el retorno venoso, reduccin de la presin de llenado intraventricular, el volumen ventricular y la presin telediastlica, reduciendo la tensin miocrdica y el consumo de O2. Alivia el espasmo coronario y origina una redistribucin del flujo miocrdico ( flujo por colaterales) aumentando la PO2 subendocrdica. Gasto cardaco mantenido por la taquicardia refleja inducida por la hipotensin. Relaja la fibra lisa de otras estructuras: vas biliares, bronquios, aparatos gastrointestinal y genitourinario

NITRATOSDINITRATO DE ISOSORBIDA: Accin ms prolongada y gran variabilidad individual Se puede dar sublingual, v.o., i.v.. Abundante fenmeno de primer paso (mayores dosis por v.o. que por va sublingual) En el organismo se convierte en mononitrato de isosorbida, activo y con mayor biodisponibilidad

NITRATOS reacciones adversas

ToleranciaRelacionados con vasodilatacin sistmica Cefalea Rubor Hipotensin (en ancianos) Volumen depletados Sildenafil

BETABLOQUEADORESResumen de Efectos: Demanda: disminuye la contractilidad y FC Oferta: disminuye la FC y aumenta duracin de distole Reduccin de Mortalidad

BETABLOQUEADORES

Mejoran IC Estable El ms empleado

BETABLOQUEADORES Frecuencia cardaca, Contractilidad y gasto cardaco consumo de O2 Pueden disminuir flujo coronario total... pero acompaado de redistribucin del flujo favoreciendo irrigacin de las zonas con mayor riesgo de isquemia Dosis altas: contractilidad y gasto cardaco el volumen ventricular teledistolico y prolongan el tiempo de eyeccin sistlica requerimiento de O2 y contrarrestan su accin antianginosa Pueden el flujo coronario total y la resistencia vascular coronaria: responsable del fracaso en angina de reposo Al el gasto cardaco, elevacin refleja de la resistencia vascular perifrica, mxima con los no selectivos, y que se intent evitar con bloqueantes con actividad antagonista 1

BETABLOQUEADORES

Nombre Propanolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol

Propiedad No selectivo B1 selectivo B1 selectivo No selectivo

Frecuencia 3-4 veces al dia Diario Diario 1-2 veces al dia

dosis 80 320 50 200 2.5 10 12.5 - 50

BETABLOQUEADORES

Nombre Propanolol Atenolol Bisoprolol

T (h) 1-6 6-7 9-12

Proteinas 90 10 10

Excrecion Hepatica Renal Hep/renal

Carvedilol

6

95

hepatica

BETABLOQUEADORES Reacciones adversas

Hipotensin Depresin/Pesadillas Disfuncin sexual Bradicardia Importante del Gasto Cardaco Fatiga Mareo Letargo

CALCIOANTAGONISTAS

1CI II III IV

2NH3+ COONH3+

COONH3+

d

COO-

NH3+COO-

Canal de calcio tipo-L

CALCIOANTAGONISTAS

Resumen de Efectos: Demanda Contractilidad Postcarga FC Diltiazem/Verapamil

Oferta Tono vascular Distole

CALCIOANTAGONISTASGrupo heterogneo de frmacos capaces de inhibir el flujo de Ca2+ a travs de los canales voltaje-dependientes tipo L (CVD-L) especficos de las membranas de las clulas excitables. FENILALQUILAMINAS: VERAPAMILO Depresin cardaca Reduccin de la fuerza de contraccin cardaca y de la conduccin aurculoventricular Vasodilatacin moderada

BENZOTIAZEPINAS: DILTIAZEM Propiedades intermediasDIHIDROPIRIDINAS: NIFEDIPINO, AMLODIPINO, FELODIPINO, NICARDIPINO, ISRADIPINO, Vasodilatacin potente Sin efecto sobre la conduccin o contraccin cardaca

CALCIOANTAGONISTAS

Verapamilo 80 mg, diltiazem 60 mg Nifedipino 10 mg, Nifedipino 30 mg (liberacion prolongada) Amlodipino 10 mg

CALCIOANTAGONISTAS

Verapamilo 80 mg, diltiazem 60 mg Nifedipino 10 mg, Nifedipino 30 mg (liberacion prolongada) Amlodipino 10 mg

CALCIOANTAGONISTASVERAPAMIL: Fenmeno de primer paso muy importante. Biodisponibilidad del 2025%, que aumentan en insuficiencia heptica y con administracin repetida, posiblemente por saturacin enzimtica. Unin a protenas plasmticas >90%

NIFEDIPINO: Buena absorcin oral. Biodisponibilidad 50%. Debido a su breve vida media se utilizan preparados de liberacin retardada. Unin a protenas plasmticas 97% Metabolismo heptico

CALCIOANTAGONISTAS Reacciones adversas

15 20% secundarias Vasodilatacin Sistmica Cefalea Mareo Palpitaciones Rubor Hipotensin Edema tobillos 5% Gastrointestinales leves

ANGINA ESTABLE TRATAMIENTONEMOTECNIA DEL TRATAMIENTO / EDUCACIN DE LA ANGINA CRNICA

A.-Aspirina y Terapia antianginosa B.-Betabloqueadores y Antihipertensivos C.-Cigarro y Colesterol D.-Dieta y Diabetes E.-Educacin y Ejercici

2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina JAC of Cardiology Vol. 50, No. 23, 2007