sangrados de la segunda mitad del embarazo y hemorragia postparto

Sangrados de la segunda mitad del

Embarazo y

Hemorragia Postparto

Ginecología y Obstetricia - 2010

Definición

Hemorragia Obstétrica grave

• Pérdida sanguínea de origen obstétrico con presencia de alguno de los siguientes criterios:• Pérdida del 25% de la volemia• Caída del hematocrito > 10 puntos• Presencia de cambios

hemodinámicos o pérdida mayor de 150 mL/min

Hemorragia Postparto

• Pérdida sanguínea de mas de 500 mL posterior a un parto vaginal o la pérdida de mas de 1000 mL posterior a una cesárea.

• Disminución del hematocrito > 10% (ACOG 2006)• Temprana: Dentro de las primeras

24 horas después del nacimiento• Tardía: Ocurre entre 24 horas a 6

semanas después del parto

Causas de muerte materna por hemorragia

Desprendimiento prematuro de placenta

Desgarro o rotura uterina

Atonia uterina

Coagulopatías

Placenta previa

Hemorragia uterina

Mal implantación de placenta

Placenta retenida

Factores de riesgo• Placentación anormal– Placenta previa– Desprendimiento prematuro de placenta– Placenta accreta/increta/percreta– Embarazo ectópico– Mola hidatiforme• Traumatismo durante trabajo de parto y

parto– Episiotomía– Parto vaginal complicado– Parto con fórceps bajos o medios– Cesárea o histerectomía– Rotura uterina• Volumen sanguíneo materno pequeño– Mujeres pequeñas– Hipervolemia propia del embarazo

constreñida• Preeclampsia grave• Eclampsia

• Otros factores– Obesidad

– Grupo étnico indio estadounidense• Hemorragia posparto previa• Atonia uterina– Útero distendido en exceso – Anestesia o analgesia– Miometrio agotado– Atonia uterina previa• Defectos de la coagulación: Intensifican

otras causas– DPP– Retención prolongada de óbito– Embolia de líquido amniótico– Aborto inducido por solución salina– Síndrome de sepsis– Hemólisis intravascular grave– Transfusiones copiosas– Pleeclampsia grave y eclampsia– Coagulopatías congénitas– Tratamiento anticoagulante

Hemorragia Preparto

Hemorragia prepartoLa hemorragia vaginal leve es frecuente durante el TDPA.La hemorragia uterina a partir de un sitio por arriba del cérvix antes del parto es motivo de preocupación.

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de

placentaVasos previos

Desprendimiento prematuro de placenta

Desprendimiento prematuro de placenta

Desprendimiento y separación de ésta, antes de la salida del feto

La hemorragia puede ser externa u oculta

El desprendimiento puede ser total o parcial

ABRUPTIO PLACENTAE SIGNIFICA: Desprendimiento de la placenta a trozos

Causas Se desconoc

e la causa

primaria pero se ha visto

relacionada con:

•Edad y pariedad aumentadas•Preeclampsia•Hipertensión gestacional •Hipertensión crónica•Rotura de membranas pretérmino•Gestación multifetal•Hidramnios•Tabaquismo•Trombofilias•Consumo de cocaína•Traumatismo externo•Desprendimiento prematuro de placenta previo•Leimioma uterino

Anatomía patológica

• Se inicia por hemorragia hacia las deciduas basales– Formación de un hematoma decidual– Causa separación, compresión y destrucción de la

placenta adyacente - Formación de hematoma retroplacentario por ruptura de una arteria espiral decidual

Este se va expandiendo, va rompiendo más vasos y separa más placenta

Hemorragia oculta – Desprendimiento prematuro de placenta crónico – Hemorragia fetomaterna

Manifestaciones clínicas

Sangrado uterino

externo u oculto

Hipertonia o hiperactivida

d uterina

Sufrimiento fetal o

muerte fetal

Hemorragia transvaginalHipersensibilidad uterina

Sufrimiento fetalTrabajo de parto pretérmino

Contracciones de frecuencia altaFeto muerto

GradosGRADO I:

Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina La PA materna no se ve alterada, fibrinógeno es normal, FCF normal

GRADO II:

Sangrado de Leve a Moderado, útero irritable, contracciones frecuentes o tetania PA normal pero existe taquicardia materna, fibrinógeno disminuído, FCF con compromiso

GRADO III:

Sangrado moderado a severo, útero tetánico y doloroso, hipotensión materna, feto muerto, fibrinógeno abajo de 150

DiagnósticoHemorragia vaginal de leve a profusa

Dolor abdominal

Hipersensibilidad uterina

Contracciones uterinas

Hipertonia uterina persistente

Sufrimiento Fetal

Óbito

Diagnóstico diferencial

Placenta previa

Traumatismos vaginales y cervicales

Trabajo de parto

Neoplasias

Complicaciones

Coagulación intravascular diseminada

Insuficiencia Renal Shock hipovolémico

Útero de Couvelaire

Útero de Couvelaire

Tratamiento

DPP

Separación de placenta

Hemorragia materna Hemorragia fetal Hipotonía

uterina

Sufrimiento fetal

Parto

expedito

Transfusión vigorosa y parto

expedito

Parto inmediato y transfusión

del lactante

Parto

expedito

Placenta Previa

Placenta previa• Cuando la placenta esta localizada sobre el

orificio interno o muy cerca del mismo.• Existen 4 grados:

Placenta Previa Total:

• El orificio cervicouterino

interno esta cubierto por

completo por la placenta

Placenta Previa Parcial:• La placenta cubre

parcialmente el orificio interno

Placenta Previa Marginal:

• El borde de la placenta está en el margen del orificio

interno

Implantación Baja de la Placenta:• La placenta esta

implantada muy cercana al orificio

interno

Causas

Edad materna

Multiparidad

Embarazo MúltipleCesárea previa

Tabaquismo

Datos clínicos

Accreta

Percreta

Clínica: Hemorragia uterina indolora en el final de 2do trimestre o después

Placenta previa

Diagnóstico

ManejoConsiderar:

• Mujeres en las cuales el feto es pretérmino y no hay indicación para el parto

• Mujeres en las cuales el feto esta razonablemente maduro

• Mujeres en trabajo de parto• Mujeres en quienes la

hemorragia es tan copiosa que exige parto a pesar de inmadurez fetal

Manejo

Manejo del feto inmaduro, sin sangrado, consiste en una observación cercana.

Pacientes correctamente seleccionadas, parece no haber beneficio en el manejo de la placenta previa dentro del hospital en comparación con el manejo ambulatorio.

Parto

Cesárea necesaria en todos los casos.

Mayoría de la veces se realiza una incisión transversal en el útero.

El sangrado fetal puede ser la consecuencia de una incisión en una placenta anterior, por lo que se recomienda la Incisión vertical.

PartoWard (2003) ha descrito una técnica quirúrgica alternativa que evita la incisión de la placenta.

Después de la incisión del útero, se crea un plano de división con el dedo índice entre el útero y la placenta, lo suficiente grande como para extraer al lactante.

Se socava la placenta hacia le borde más cercano a la incisión en el útero hasta que las membranas son palpables y pueden romperse.

Parto

Placenta previa complicada por placenta acreta:

• Sobrecosido del sitio de implantación con sutura crómica 0 puede asegurar la hemostasia.

Ligadura bilateral de arteria uterina es útil.

El sangrado cesa con la ligadura de la arteria ilíaca interna.

Fallo de métodos conservadores

• Histerectomía.

Diferencias entre Placenta previa y Desprendimiento Prematuro de

MembranasPlacenta previa DPM

Dolor No SiTono Normal Generalmente

elevado; hipertónico

Hemorragia Rutilante sin coágulos

Escasa Sin coágulosOscura

Feto Generalmente vivo Habitualmente muerto

Vasos Previos

Vasa previa

INCIDENCIA: 1/1000-5000 PARTOS. Poco

común. Tiene alta mortalidad

perinatal (> 75%).

Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario

Atraviesan el segmento uterino más inferior por delante de la presentación, en contacto con el OCI o en su región circundante.

Vasos p

revios

Se asocia con la inserción velamentosa del cordón umbilical, a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio.

El riesgo ocurre en el momento de la ruptura de las membranas con hemorragia fetal.

• Gestante en Trabajo de Parto, con pérdida de LA sanguinolento.• Compromiso fetal agudo.

Sintomatología:

Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual

marginal

Rara complicación en placentas de inserción normal.

Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta, lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial.

Hematoma

Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual

marginalLa morbilidad fetal depende del volumen del hematoma.

Si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero.

Suelen asociarse a tabaquismo materno.

Hemorragia Postparto

La hemorragia post parto (HPP) es la causa directa principal de muerte materna en países en desarrollo.

La mayoría de casos de HPP ocurren dentro de las 24 horas después del alumbramiento.

Alrededor del 70% de casos de HPP se deben a la atonía uterina, la que se puede prevenir con el Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto.

Todas las mujeres tienen riesgo de morir por hemorragia postparto.

Las mujeres con anemia son particularmente vulnerables debido a que es posible que no resistan una pérdida de sangre incluso moderada.

El MATEP reduce la incidencia de la HPP, la cantidad de sangre perdida, la necesidad de transfusión de sangre y la necesidad de intervención médica para detener la hemorragia.

Hemorragia Postparto

Factores de Riesgo

Por el sitio de implantación

•Historia de HPP •Macrosomía fetal •Embarazo múltiple •Parto prolongado•Parto rápido•Inducción del TP•Paridad alta•Atonia previa•Corioamnioitis•Retención de placenta•Analgesia de conducción

Traumatismo del canal de parto

•Episiotomía•Desgarro •Laceraciones

Atonia uterina

Fracaso del útero para contraerse

después del parto

Tratamiento

Identificar causa

Masaje uterino

Oxitocina

Prostaglandinas

Metergin

Llevar a Quirófano

Ligadura de arteria uterina

Ligadura de iliaca interna

Puntos compresivos

Histectomía obstétrica

Anomalias placentarias

Adherencia extraordinaria de la placenta al sitio de implantación, con deciduas escasas

o nulas.

PLACENTA ACRETA: placenta fija al miometrio

PLACENTA INCRETA: las vellosidades invaden el

miometrioPLACENTA PERCRETA: las vellosidades penetran el

miometrio

Causas

Cirugias Previas en útero

Legrados previosMultiparidad

Cirugias Previas en útero

Legrados previosMultiparidad

Atonia uterina

Manejo

• Asistencia de anestesiólogo• Útero invertido recientemente – Presionar con la mano en

dirección al eje longitudinal del útero• Contar con 2 vías permeables con solución Ringer lactato y

sangre para revertir hipovolemia.• Si la placenta esta adherida no se le extrae hasta contar con las

vías, se haya comenzado con la administración de fluidos y se haya administrado un anestésico.

• Después de extraer la placenta se coloca la palma sobre el centro del fondo con los dedos extendidos y se empuja hacia arriba.

• No se administra oxitocina hasta después de haber reestablecido la configuración normal del útero.

• Continuar monitoreando por vía transvaginal.

Manejo Qx

Laparotomía

• Empujar el fondo y tirar por arriba.• Se puede colocar un punto de tracción en el

fondo.

Si no funciona:

• Se incide posteriormente para exponer el fondo

Ruptura Uterina Riesgo mayor: cirugía uterina previa

• Incisiones clásicas previas

Ocurre en 0.6% de intentos de VBAC • Ausencia de historia de parto vaginal previo • Intervalos cortos entre embarazos • Inducción• >1 cesárea anterior

Usualmente la bradicardia fetal es el primer signo

El defecto/dehiscencia asintomática puede tener seguimiento expectante

Aumento significativo del riesgo:

Aumento leve del riesgo:

ClasificaciónLesión

anómala

uterina antes

del embara

zo actual

Cirugía de miometrio• Cesá

rea• Rotu

ra reparada previamente

• Miomectomía a través del endometrio

• Resección profunda en cuernos de trompas de falopio

• Metroplastía

Trauma uterino• Abor

to con instrumentación

• Trauma penetrante o no penetrante

• Rotura silente en un embarazo previo

Anomalía congénita• Emb

arazo en cuello uterino subdesarrollado

Lesión o

anormalidad

uterina durante

el embara

zo actual

Antes del parto• Contracciones

espontáneas intensas y persistentes

• Estimulación del trabajo de parto

• Instilación intraamniótica

• Perforación por catéter interno

• Trama externo penetrante o no penetrante

• Versión externa

• Distensión uterina excesiva

Durante el parto• Versión

interna• Parto con

fórceps difícil• Difícil

extracción pelviana

• Anomalía fetal que distiende el segmento inferior

• Presión uterina enérgica durante el parto

• Extracción manual de la placenta

Adquirida• Placenta

increta o percreta

• Neoplasia trofoblástica gestacional

• Adenomiosis • Saculación del

útero atrapado en retroversión

Shock hipovolémico en obstetricia

• Estado de disminución en el transporte de oxígeno a los tejidos, que si persiste, se hace irreversible, y que se va a dar en una pérdida masiva de la volemia

Causas en obstetricia

Hemorragia anteparto:

• A. Desprendimiento prematuro de placenta• B. Placenta previa• C. Embarazo ectópico• D. Aborto

Hemorragia anteparto:• A. Desprendimiento prematuro de placenta• B. Placenta previa• C. Embarazo ectópico• D. Aborto

Cuadro clínico

• Palidez extrema• Sudoración profusa• Hipotermia• Hipotensión• Taquicardia• Taquipnea• Síncope o lipotimia

Clasificación de la hemorragiaClase Pérdidas PorcentajeI 900 mL 15%II 1200 – 1500 mL 20 – 25%III 1800 – 2100 mL 30 – 35%IV >2400 mL >40%

Manejo

Monitoreo de signos vitales de la paciente

Monitoreo de equilibrio ácido-base

Monitoreo de ingesta/excreta

Monitoreo de PVC

Monitoreo constante de Hb, Hto

TratamientoQUIRÚRGICO:

• a. Histerectomía• b. Exploración

Vascular• c. Control de Daños

REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS:

• Cristaloides y Coloides

REPOSICIÓN SANGUÍNEA:

• Sangre Completa• Células Empacadas• Plaquetas• Plasma

Shock profundo• Presión Sistólica menor de 80 mmHg– a. Ventilación Mécanica– b. Reposición de Líquidos hasta 5000 ml– c. Reposición Hemática hasta 6 unidades

GraciasFIN