Hemorragia Variceal

2015

HOJA DE RUTA

•  Fundamentos •  Ligadura de V. Esofágicas

–  Montar Elásticos –  Como se coloca el equipo de ligadura

•  Escleroterapia –  MEA – Alcohol – Polidocanol –  Cianoacrilato

•  Cuándo usar? •  Cómo preparar? •  Cómo inyectar?

•  Prótesis Esofágica

HDA variceal

Constituye el 15% de los casos de H.D.A.

50% recidiva en la primera semana

Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año

Costo anual 750 millones de dólares al año

Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 % Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %

Hemorragia Digestiva Alta Epidemiología

ICEBERG DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

várices hipertensión portal subclínica

e.p.s.

g.h.p p.b.e.

ascitis hemorragia

0 5

10 12

25

GPVH (mmHg)

HISTORIA NATURAL

•  50% de los pacientes con CH presentan VE en el momento del diagnóstico.

•  Incidencia primer episodio HDA: 20%/año. •  Incidencia hasta 40% pac. con factores de

riesgo elevado: –  Varices grandes –  Signos rojos abundantes –  Presión variceal > 16 mmHg –  Insuficiencia hepática avanzada

HISTORIA NATURAL

•  1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias masivas

•  20-30 % de mortalidad del primer sangrado y 20 - 30% en sangrados subsiguientes

•  S o l a m e n t e e l 5 0 % d e j a n d e s a n g r a r espontáneamente

•  Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día. Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron

HISTORIA NATURAL

•  Complicación frecuente y grave. •  Elevada mortalidad (35%) Unidad cuidados

intensivos. •  Elevado riesgo de recidiva:

–  Recidiva precoz (1° semana 30-50%). –  Recidiva tardía 60-70% al primer año. –  Imprescindible tratamiento que reduzca riesgo.

Hemostasia 85 - 92 %

Complicaciones 7 - 13 %

Mortalidad 18 -23 %

Nuestros resultados del tratamiento endoscópico en los pacientes con HDA varicosa

HISTORIA NATURAL

¿ Cómo cambiar la historia natural?

1. Profilaxis de la HDA por VE. 2. Tratamiento episodio agudo hemorrágico. 3. Prevención recidiva hemorrágica.

HISTORIA NATURAL

¿ Cómo cambiar la historia natural?

1. Profilaxis de la HDA por VE. 2. Tratamiento episodio agudo hemorrágico. 3. Prevención recidiva hemorrágica.

CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS

Grado I Grado II Grado III

Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.

CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS

•  Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflación.

•  Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación.

•  Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.

•  Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.

CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS

•  Várices Pequeñas: cordones que desaparecen con la insuflación.

•  Várices Grandes: cordones que no desaparecen con la insuflación.

CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS

A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástricas) –  Tipo I (GEV I): se extienden hacia la curvatura

menor. –  Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura

mayor hacia el fundus. B- Várices gástricas aisladas -  Tipo I (IGV I): localizadas en el fundus -  Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización

Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992

ü  Sangrado activo por várices.

ü  Presencia de estigmas de sangrado reciente. (tapón de fibrina ó coágulo adherido)

ü  Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente

sangrante.

¿Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en pacientes con HDA y várices esofagogástricas ?

TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES

•  Estabilización hemodinámica: - Una ó dos vías venosas. Catéter PVC. - Reposición volemia cuidadosa y no excesiva Hto. 25% - 30%

•  Profilaxis infecciones: - Riesgo infecc.bacterianas (sistémicas, PBE). Riesgo recidiva hemorrágica precoz. - Antibióticos profilácticos Riesgo infecciones Norfloxacino VO o SNG - 7 d

Antib. IV. 7 d. : Cefotaxime, Ceftriaxona, otros. •  Profilaxis EH:

- Lactulosa. Enema evacuante 2 l una vez. - EH grado III-IV Intubación orotraqueal. Debido a la masividad y al tipo de pacientes preferimos intubar a todos los pacientes en el curso de una hemorragia variceal aguda

TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES

•  Control hemorragia: •  Trat. farmacológico con drogas vasoconstrictoras

Primer escalón terapéutico antes EDA: SMT, TER, OCT

•  Trat. endoscópico Siempre, temprano (6-12 h) y asociado a trat. farmacológico: VE Ligadura (ó escleroterapia) VG Inyectoterapia con sustancias adhesivas (cianocrilato)

•  Derivaciones porto-sistémicas Sólo si no control de

HDA tras 2 sesiones de trat.endoscópico: Cirugía derivativa ó TIPS Child A TIPS Child B y C (puente a TOH) B-RTO (mejora el flujo hepático) – B-ATO - PTO

•  Compresión Mecánica : Balones - Prótesis Terapia rescate. Consenso Baveno IV - V

TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES

•  Profilaxis recidiva hemorrágica precoz:

- Trat. farmacológico 2 -5 días.

Consenso Baveno IV - V

PROFILAXIS RECIDIVA HDA POR VARICES

•  Riesgo recidiva HDA 80 % a los 2 a. •  Trat. 1° línea: Endosc. = Beta-bloqueador

Ligadura Trat. endoscópico de elección •  Trat. Combinado (beta-bloqueadores+ lig):

Aconsejable (no evidencias suficientes) Inicio lo antes posible (6º d. post-hemorragia aguda?)

TRATAMIENTOS

1.  Tratamiento Farmacológico 2.  Tratamiento Endoscópico:

  Escleroterapia   Ligadura

3.  Taponamientos Mecánicos 1.  Balón de ST BM 2.  Prótesis

4.  Tratamientos Descompresivos 1.  TIPS – BRTO – BATO - PTO 2.  Quirúrgicas

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

1. ESCLEROTERAPIA

Inyección agente esclerosante trombosis + inflamación úlcera cicatriz

2. LIGADURA

Colocación elástico Necrosis mucosa y submucosa úlcera cicatriz

Complicaciones menos frecuentes con ligadura.

NO REDUCEN PRESIÓN PORTAL

LIGADURA ENDOSCÓPICA

REMONTAJE DE LAS BANDAS

ESCLEROTERAPIA

Sangrado variceal Inyección Post-Inyección

ESCLEROSIS CIANOACRILATO Cuándo, Cómo?

HOJA DE RUTA

•  Fundamentos •  Ligadura de V. Esofágicas

–  Montar Elásticos –  Como se coloca el equipo de ligadura

•  Escleroterapia –  MEA – Alcohol – Polidocanol –  Cianoacrilato

•  Cuándo usar? •  Cómo preparar? •  Cómo inyectar?

•  Prótesis Esofágica